BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ LỜI CẢM ƠN TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI Với kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Hồng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc), người thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, bảo, tạo TRẦN điều kiệnNGỌC thuận lợi, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp PHÂN HÌNH DỤNG KHÁNG Tơi xin TÍCH chân thànhTÌNH cảm ơn TS Vũ Đình SỬ Hòa (Giảng viên Bộ mơn Dược lâm sàng) giúp đỡ tơi nhiều q trình làm luận văn SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến Dược sĩ Nguyễn VIỆN DO VI KHUẨN GRAM ÂM TẠI KHOA Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia Thơng tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc người nhiệt tình hướng dẫn tơi suốt q trình hồn HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC, BỆNH thiện luận văn VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, tồn thể nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu LUẬN THẠC SĨ DƯỢC Tôi xin gửi lời cảm ơnVĂN tới Ban giám hiệu, phòng SauHỌC đại học – trường Đại học Dược Hà Nội giúp đỡ chúng tơi hồn thành trình học tập luận văn tốt CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG nghiệp MÃ SỐ: 8720205 Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè người người bên cạnh động viên, giúp đỡ suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Hoàng Anh Trần Ngọc HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Hoàng Anh (Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia Thơng tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc), người thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, bảo, tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vũ Đình Hòa (Giảng viên Bộ mơn Dược lâm sàng) giúp đỡ nhiều trình làm luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Thị Tuyến Dược sĩ Nguyễn Mai Hoa, chuyên viên Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc người nhiệt tình hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thiện luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, tồn thể nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp Khoa xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Tây Ninh tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học – trường Đại học Dược Hà Nội giúp đỡ hồn thành q trình học tập luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè người người bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Học viên Trần Ngọc MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY NKBV 1.1.1 Tình hình NKBV vi khuẩn Gram âm 1.1.2 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 1.1.3 Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa 1.1.4 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 1.2 TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM ÂM 12 1.2.1 Giải pháp giám sát dịch tễ đề kháng 12 1.2.2 Biện pháp chống nhiễm khuẩn 13 1.2.3 Một số phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 15 1.3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂY NINH 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu .25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu cách lấy mẫu 26 2.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn 27 2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 28 2.4 Phương pháp xử lý số liệu .30 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 3.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn 31 3.1.1 Loại vi khuẩn phân lập mẫu nghiên cứu .31 3.1.2 Vi khuẩn phân lập theo bệnh phẩm 32 3.1.3 Vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn .33 3.1.4 Độ nhạy cảm vi khuẩn theo kháng sinh đồ .34 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 36 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36 3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 40 3.2.3 Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu 43 3.2.4 Đặc điểm phác đồ kháng sinh 45 3.2.5 Đặc điểm chế độ liều dùng kháng sinh 46 3.2.6 Phân tích việc sử dụng kháng sinh 47 3.2.7 Sự phù hợp liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016 49 3.2.8 Hiệu điều trị 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn 51 4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh 54 4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 56 4.2.2 Đặc điểm phác đồ KSBĐ 57 4.2.3 Đặc điểm phác đồ KSTT 58 4.2.4 Đặc điểm chế độ liều dùng kháng sinh 59 4.2.5 Phân tích việc sử dụng kháng sinh 60 4.2.6 Sự phù hợp liều dùng kháng sinh với khuyến cáo Sanford Guide 2016 chế độ liều 63 4.2.7 Hiệu điều trị 65 4.3 Hạn chế nghiên cứu 65 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện CLSI Viện chuẩn thức lâm sàng xét nghiệm Hoa Kỳ KSĐ Kháng sinh đồ HSTCCĐ Hồi sức tích cực chống độc PĐBĐ Phác đồ ban đầu PĐTT Phác đồ HDĐT Hướng dẫn điều trị PK/PD Dược động học/Dược lực học CDC Centers for Disease Control and Prevention WHO World Health Organization C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ CRE Enterobacteriaceae kháng carbapenem IDSA Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ ESBL Men beta lactam phổ rộng A.baumannii Acinetobacter baumannii K pneumoniae Klebsiella pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa E coli Escherichia coli S aureus Staphylococcus aureus DANH MỤC BẢNG Bảng Tên Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh A.baumannii Bảng 1.2 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh P.aeruginosa Bảng 1.3 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh K.pneumoniae 11 Bảng 3.1 Số lượng tỷ lệ loại nguyên vi sinh 31 Bảng 3.2 Căn nguyên phân lập theo bệnh phẩm 32 Bảng 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn phân lập theo loại nhiễm khuẩn 33 Bảng 3.4 Đặc điểm chung người bệnh mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh mắc kèm người bệnh 38 Bảng 3.6 Các can thiệp y tế thường gặp bệnh nhân 39 Bảng 3.7 Phân bố loại nhiễm khuẩn 39 Bảng 3.8 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 40 Bảng 3.9 Số lượng kháng sinh tỷ lệ bệnh án kê 40 Bảng 3.10 Tỷ lệ đường dùng kháng sinh bệnh nhân 41 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh PĐBĐ 43 Bảng 3.12 Số lượng kháng sinh PĐBĐ 43 Bảng 3.13 Đặc điểm thay đổi PĐ KSBĐ 44 Bảng 3.14 Số lượng kháng sinh PĐTT 45 Bảng 3.15 Chế độ liều kháng sinh nhóm cephalosporin 46 quinolon Bảng 3.16 Sự phù hợp PĐKS với kết KSĐ 47 Bảng 3.17 Sự phù hợp PĐ KSBĐ với khuyến cáo IDSA 2016 48 Bảng 3.18 Sự phù hợp PĐ KSTT với khuyến cáo IDSA 2016 49 Bảng 3.19 Chế độ liều dùng kháng sinh so với Sanford Guide 49 Bảng 3.20 Kết điều trị 50 DANH MỤC HÌNH Hình Tên Trang Hình 3.1 Các loại bệnh phẩm có vi khuẩn thử nghiệm KSĐ 32 Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh Acinetobacter 34 Hình 3.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh P.aeruginosa 35 Hình 3.4 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh K.pneumoniae 36 Hình 3.5 Lưu đồ lựa chọn bệnh án nghiên cứu 37 Hình 3.6 Tỷ lệ kê đơn nhóm kháng sinh 42 Hình 3.7 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh PĐBĐ 44 Hình 3.8 Tỷ lệ phối hợp kháng sinh PĐTT 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thách thức mối quan tâm hàng đầu Việt Nam toàn giới, làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng phát sinh đề kháng kháng sinh tăng chi phí điều trị bệnh viện Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) ước tính NKBV chiếm 3,5-10%, theo thời điểm giới có 1,4 triệu người mắc NKBV [93] Tại Việt Nam, theo kết điều tra Cục Quản lý khám - chữa bệnh năm 2010, tỷ lệ NKBV mắc 3-7% tùy theo tuyến hạng bệnh viện [13] Nếu sở khám chữa bệnh không tuân thủ nghiêm ngặt quy định thực hành vơ khuẩn chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh sở mà nhân viên y tế hạn chế kiến thức, thái độ kiểm sốt nhiễm khuẩn tỷ lệ NKBV cao [3] Các nguyên gây NKBV có mức độ đa kháng kháng sinh cao nguyên gây nhiễm khuẩn cộng đồng, đứng hàng đầu vi khuẩn Gram âm (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae) chiếm tỷ lệ 78% [2] NKBV trực khuẩn Gram âm đa kháng kháng sinh trở thành gánh nặng thực cho bệnh viện Tốc độ kháng kháng sinh vi khuẩn với nhóm kháng sinh carbapenem aminoglycosid tăng nhanh lan rộng khắp châu lục, có Việt Nam [13] Việc sử dụng kháng sinh tràn lan xuất ngày nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tăng tỷ lệ thất bại điều trị Nhiều nghiên cứu chứng tỏ việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ NKBV, tăng tỷ lệ kháng thuốc vi khuẩn, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Vì vậy, NKBV vi khuẩn Gram âm đa kháng mang tính thời sự, ln quan tâm nhà y học Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn gây NKBV khu vực khác nhau, mốc thời gian khác giúp ta hiểu nét đặc thù riêng NKBV khu vực đó, từ xây dựng phác đồ riêng biệt, đặc trưng giúp khống chế, giảm thiểu tác hại NKBV Tại bệnh viện đa khoa Tây Ninh, thời gian qua, chưa có nghiên cứu, báo cáo thực trạng NKBV hay việc sử dụng kháng sinh điều trị NKBV để có biện pháp quản lý, nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh kiểm sốt nhiễm khuẩn, chúng tơi tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn Gram âm khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh” với hai mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae phân lập khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện đa khoa Tây Ninh Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vi khuẩn Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae mẫu nghiên cứu PHỤ LỤC CHẾ ĐỘ LIỀU THAM CHIẾU CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH TỪ SANFORD GUIDE 2016 Tên thuốc Cefoxitin Đường dùng Truyền TM Clcr (ml/p) Chức Liều dùng thận 2g bình thường Cefuroxim Truyền TM >50 - 90 2g 10 - 50 2g 8-12 50 - 90 0,75–1,5g 10 - 50 0,75–1,5g 8-12 50 - 90 2g 8-12 10 - 50 2g 12-24 50 - 90 2g 8-12 10 - 50 2g 12-24 50 - 90 1-2g 12-24 10 - 50 1-2g 12-24 50 - 90 2g 8-12 10 - 50 2g 12-24 50 - 90 >60: 2g 8-12 10 - 50 30-60: 2g 12 11-29: 2g 24 50 - 90 750mg 24 10 - 50 20-49:750mg 48