BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THOẠI BẢO ANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THOẠI BẢO ANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đào Thị Vui HÀ NỘI 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn người Thầy PGS TS Đào Thị Vui – Trưởng môn Dược Lực – trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực luận văn Chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Phòng Kế hoạch tổng hợp - nơi trực tiếp thực đề tài tạo điều kiện giúp đỡ, ủng hộ suốt thời gian qua Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học, Thầy Cô chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng dạy dỗ, quan tâm tạo điều kiện cho suốt khoảng thời gian học tập thực luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đồng nghiệp – người bên hỗ trợ, động viên để tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2018 Học viên Nguyễn Thoại Bảo Anh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh yếu tố nguy 1.1.4 Triệu chứng chẩn đoán 1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh VPMPCĐ 1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 1.2.1 Nguyên tắc chung 1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ Bộ Y tế ban hành năm 2015 1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPMPCĐ người lớn Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS) 12 1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPMPCĐ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) 14 1.2.5 Tóm tắt phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm khuyến cáo HDĐT 15 1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 18 1.3.1 Nhóm β – lactam 18 1.3.2 Nhóm macrolid 24 1.3.3 Nhóm aminoglycosid (aminosid) 25 1.3.4 Nhóm quinolon 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29 2.2.4 Một số định nghĩa tiêu chuẩn để phân tích kết nghiên cứu 31 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 36 3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ 42 3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 48 3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh phác đồ điều trị ban đầu 48 3.2.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ 49 3.2.3 Phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc 50 3.2.4 Đánh giá hiệu điều trị 52 3.2.5 Phân tích tương tác thuốc gặp phải mẫu nghiên cứu 53 Chương BÀN LUẬN 56 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 56 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính mức độ nặng bệnh 56 4.1.2 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 57 4.1.3 Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm 58 4.1.4 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước vào viện 58 4.1.5 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh 59 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 61 4.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ 61 4.2.2 Đặc điểm lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu 63 4.2.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 64 4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ 65 4.3.1 Tỷ lệ phù hợp phác đồ ban đầu so với HDĐT Bộ Y tế 65 4.3.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ 67 4.3.3 Đánh giá liều dùng nhịp đưa thuốc 68 4.3.4 Đánh giá liều dùng nhóm aminosid 69 4.3.5 Đánh giá hiệu điều trị 70 4.3.6 Đánh giá tương tác thuốc mẫu nghiên cứu 71 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 72 KẾT LUẬN 72 ĐỀ XUẤT 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BVĐK: Bệnh viện đa khoa BYT: Bộ Y Tế COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C1G: Cephalosporin hệ C2G: Cephalosporin hệ C3G: Cephalosporin hệ HDĐT: Hướng dẫn điều trị ICU: Intensive care unit (đơn vị hồi sức chăm sóc tích cực) KS: Kháng sinh KSBĐ: Kháng sinh ban đầu KSĐ: Kháng sinh đồ NCVK: Nuôi cấy vi khuẩn PĐ: Phác đồ VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN B fragilis: Bacteroides fragilis E coli: Escherichia coli H influenzae: Hemophylus influenzae K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae M catarrhalis: Moraxella catarrhalis M tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa P carinii: Pneumocystis carinii S aureus: Staphylococcus aureus S epidermidis: Staphylococcus epidermidis S pneumoniae: Streptococcus pneumoniae DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ HDĐT .16 Bảng 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình ĐT 17 Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng HDĐT .17 Bảng 2.1 Thang điểm CURB65 31 Bảng 2.2 Các PĐKS khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm dành cho VPMPCĐ mức độ nhẹ, trung bình nặng theo thang điểm CURB65 … 32 Bảng 2.3 Chế độ liều lần/ngày tobramycin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Sanford 34 Bảng 3.1 Độ tuổi giới tính đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 37 Bảng 3.3 Sự liên quan tuổi mức độ nặng bệnh nhân 37 Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện 38 Bảng 3.5 Các yếu tố nguy bệnh lý mắc kèm 38 Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước vào viện 39 Bảng 3.7 Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 40 Bảng 3.8 Mức độ nhạy cảm vi khuẩn 41 Bảng 3.9 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh .42 Bảng 3.10 Tổng hợp kháng sinh sử dụng đường dùng… .43 Bảng 3.11 Đặc điểm chung phác đồ kháng sinh ban đầu 45 Bảng 3.12 Các loại kháng sinh sử dụng phác đồ ban đầu 45 Bảng 3.13 Phân bố thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 46 Bảng 3.14 Phân bố phác đồ ban đầu có kiểu thay đổi bớt kháng sinh 47 Bảng 3.15 Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu .47 Bảng 3.16 Đánh giá lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị Bộ Y tế năm 2015 .48 Bảng 3.17 Lý không phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn điều trị Bộ Y tế .49 Bảng 3.18 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ 49 Bảng 3.19 Sự phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.20 Sự phù hợp liều tobramycin theo chế độ liều lần/ngày so với hướng dẫn Sanford .52 Bảng 3.21 Hiệu điều trị VPMPCĐ mẫu nghiên cứu 52 Bảng 3.22 Các cặp tương tác thuốc tra cứu mức độ nghiêm trọng tương tác 53 Bảng 3.23 Tóm tắt hậu tương tác thuốc số cặp tương tác thường gặp mẫu nghiên cứu 54 nên việc sử dụng đủ liều nhịp đưa thuốc để đạt tới hiệu điều trị điều quan trọng cần lưu ý Tobramycin không tính liều theo cân nặng khơng có hiệu chỉnh liều cho đối tượng suy giảm chức thận Vì vậy, chúng tơi tiến hành đánh giá cụ thể liều dùng nhóm aminosid 4.3.4 Đánh giá liều dùng nhóm aminosid Trong mẫu nghiên cứu, aminosid nhóm kháng sinh sử dụng với tỷ lệ cao phối hợp với beta-lactam nhóm kháng sinh có phạm vi điều trị hẹp với nguy xảy độc tính cao tai thận [37] Do tài liệu khuyến cáo liều dùng nhóm KS cần tính theo cân nặng hiệu chỉnh liều theo chức thận Tuy nhiên, kháng sinh nhóm aminosid sử dụng mẫu nghiên cứu tobramycin sử dụng mức liều 160mg 24 cho tất trường hợp Điều chứng tỏ vấn đề liều dùng nhóm thuốc chưa quan tâm đến Để đánh giá tính hợp lý liều dùng aminosid chế độ liều lần/ngày, vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh Sanford Lý HDĐT sử dụng phương pháp tính liều cách: giữ nguyên khoảng cách đưa liều 24 giảm dần liều theo mức độ giảm thải creatinin; độ thải creatinin < 30 ml/phút, bệnh nhân giảm liều đồng thời giãn khoảng cách đưa liều [28] Trong đó, "Hướng dẫn sử dụng thuốc dùng đường tiêm" Anh Mỹ áp dụng phương pháp tính liều aminosid ban đầu toán đồ Hartford toán đồ Barnes-Jewish, hai toán đồ dựa nguyên tắc: cố định liều dùng đồng thời điều chỉnh khoảng thời gian đưa thuốc theo độ thải creatinin [29] [43] Trong nghiên cứu chúng tôi, aminosid (cụ thể tobramycin) sử dụng mức liều cố định với chế độ liều lần/ngày đồng thời nhịp đưa thuốc 24h không thay đổi khoảng cách đưa liều Với tình trạng HDĐT Sanford thích hợp để đánh giá tính hợp lý liều dùng aminosid mẫu nghiên cứu Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh Sanford, có bệnh nhân dùng liều tobramycin phù hợp với khuyến cáo Sanford (chiếm 3,2%) Còn lại bệnh nhân dùng liều khơng phù hợp với khuyến cáo, có phân nửa dùng liều thấp (71,0%) 25,8% dùng liều cao Với kết số bệnh nhân dùng liều không phù hợp cao đến 96,8% cho thấy việc sử dụng công thức Cockcroft Gault 69 xác định liều theo chức thận chưa bác sĩ bệnh viện áp dụng Thực tế bệnh viện, liều sử dụng tobramycin liều chẵn ống, cụ thể liều ống x 80mg sử dụng lần/ngày Cách tính liều dẫn đến việc liều bệnh nhân suy thận không đủ liệu đạt hiệu điều trị bệnh nhân chức thận bình thường Vì vậy, bác sĩ cần ý đến việc tính liều dùng nhóm aminosid cho bệnh nhân, đặc biệt với tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi nhiều mẫu nghiên cứu 4.3.5 Đánh giá hiệu điều trị Mặc dù kháng sinh sử dụng điều trị VPMPCĐ phác đồ khởi đầu nghiên cứu có tỷ lệ phù hợp so với HDĐT Bộ Y tế chiếm 4,7% bảng 3.21 cho thấy hiệu điều trị cao, vào kết luận cuối bác sĩ bệnh nhân xuất viện Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,3%), có trường hợp bệnh không tiến triển tốt trường hợp bệnh nặng hơn, trường hợp xin viện Có trường hợp bệnh nhân điều trị không khỏi bệnh chuyển lên bệnh viện tuyến điều trị tiếp tục Kết giải thích nhiều bệnh nhân viện triệu chứng lâm sàng thuyên giảm chưa khỏi hoàn toàn tiếp tục điều trị ngoại trú Kết nghiên cứu tương tự với kết số nghiên cứu thực bệnh viện Bãi Cháy [13], bệnh viện Hữu Nghị [12] bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang [14] Lý tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với HDĐT thấp kết luận hiệu điều trị lại cao giải thích bác sĩ định kháng sinh phổ rộng trường hợp bệnh nhẹ khuyến cáo, việc lạm dụng kháng sinh làm tăng nguy xuất kháng thuốc, làm lượng kháng sinh dùng trường hợp bệnh nặng sau Bên cạnh đó, việc sử dụng đơn độc kháng sinh thay phối hợp kháng sinh đem lại hiệu điều trị làm kéo dài thời gian điều trị Vấn đề cần khuyến cáo nhiều cho bác sĩ để có cân nhắc sử dụng hạn chế kháng sinh phổ rộng, ưu tiên lựa chọn kháng sinh Hướng dẫn phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo để làm tăng hiệu điều trị bệnh nhân VPMPCĐ 70 4.3.6 Đánh giá tương tác thuốc mẫu nghiên cứu Số cặp tương tác mẫu 29 cặp, có mức độ nghiêm trọng trung bình, tương tác mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao (70,7%) Cặp tương tác thường gặp ceftazidim – tobramycin (16,4%), levofloxacin – salbutamol (11,2%) tobramycin – omeprazol (11,2%) Nhìn chung, cặp tương tác với kháng sinh thường gặp phải mẫu nghiên cứu tương tác số thuốc nhóm: fluoroquinolon + glucocorticoid, fluoroquinolon + chất chủ vận beta-2 adrenergic, cephalosporin + aminosid, aminosid + PPIs Mặc dù cặp tương tác có đơi khó tránh khỏi phải phối hợp với (như fluoroquinolon + glucocorticoid hay cephalosporin + aminosid), bác sĩ cần lưu ý cân nhắc lợi ích nguy cho bệnh nhân định phối hợp thuốc cặp tương tác này, đặc biệt tương tác có mức độ nghiêm trọng 71 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT KẾT LUẬN 1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ Về đặc điểm mẫu nghiên cứu: - Bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tuổi ≥ 65 tuổi chiếm 80,1%, giới tính nam nữ khơng chênh lệch nhiều - Theo phân loại mức độ nặng bệnh bệnh nhân mắc VPMPCĐ mức độ nhẹ chiếm phân nửa tỷ lệ, bệnh nhân nặng có tỷ lệ Có tới 96% bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm Mức độ nặng bệnh tăng theo độ tuổi: nhóm tuổi < 65 có 89,8% VPMPCĐ mức độ nhẹ mức độ nhẹ nhóm tuổi ≥ 65 chiếm 40,1% - Bệnh nhân có thời gian nhập viện điều trị vòng tuần kể từ mắc bệnh chủ yếu Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước nhập viện chiếm 62,2%, hầu hết không ghi nhận loại thuốc dùng Tiền sử dị ứng kháng sinh ghi nhận ít, đa số khơng có thông tin - Chỉ định làm xét nghiệm vi sinh xác định nguyên gây bệnh 8,1% bệnh nhân Vi khuẩn Gram (-) chiếm đa số, 85%, Gram (+) chiếm 15% trường hợp ni cấy vi khuẩn có kết dương tính Về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị: - Tổng hợp kháng sinh sử dụng cho thấy có tất 13 hoạt chất kháng sinh sử dụng với 383 lượt định điều trị VPMPCĐ khoa Nội - bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang thời gian nghiên cứu, hồn tồn tập trung vào nhóm kháng sinh beta-lactam, fluoroquinolon, aminoglycosid Trong đó, kháng sinh betalactam chiếm tỷ lệ cao (78,9% lượt định) với hoạt chất, phân bố chủ yếu phân nhóm cephalosporin hệ (43,1%) - Đa số phác đồ khởi đầu phác đồ đơn độc kháng sinh, chiếm 82,8%, lại phác đồ phối hợp kháng sinh Các kháng sinh dùng phổ biến phác đồ đơn độc C3G (ceftazidim) Các kiếu phối hợp phổ biến phác đồ kháng sinh C3G + aminoglycosid C3G + fluoroquinolon 72 - Trong tổng số 296 lượt sử dụng phác đồ ban đầu, có 57 trường hợp phải thay đổi phác đồ điều trị, chiếm tỷ lệ 19,3% Trong đó, tỷ lệ phải thay đổi chủ yếu nằm phác đồ kháng sinh, chiếm 64,7% tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh 9,8% 1.2 Phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị - Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu đánh giá phù hợp chiếm 4,7% tổng phác đồ so với hướng dẫn điều trị Bộ Y tế năm 2015 Sự phù hợp nhóm bệnh nhân VPCĐ mức độ nặng thấp nhóm bệnh nhân khác - Lý lựa chọn không phù hợp với khuyến cáo có lý do, chủ yếu số lượng kháng sinh phác đồ phác đồ khuyến cáo (51,8%) loại kháng sinh lựa chọn chưa tương ứng mức độ nặng bệnh nhân (34,0%) - Có 16/20 trường hợp ( 80%) đánh giá phù hợp với kháng sinh đồ, có 12 trường hợp phác đồ phải thay đổi kháng sinh - Trong 383 lần dùng thuốc, có 342 lần liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất HDĐT, chiếm 89,3% - Chỉ có bệnh nhân dùng liều tobramycin phù hợp với khuyến cáo Sanford (chiếm 3,2%) Còn lại bệnh nhân dùng liều khơng phù hợp với khuyến cáo, có phân nửa dùng liều thấp (71,0%) 25,8% dùng liều cao - Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi, đỡ cao (97,3%) - Số cặp tương tác thuốc với kháng sinh mẫu 29 cặp, có mức độ nghiêm trọng trung bình, tương tác mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao (70,7%) Cặp tương tác thường gặp ceftazidim – tobramycin (16,4%), levofloxacin – salbutamol (11,2%) tobramycin – omeprazol (11,2%) ĐỀ XUẤT Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh nói chung việc điều trị VPMPCĐ nói riêng bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, từ phân tích chúng tơi xin đưa số đề xuất sau: 73 - Cần thực nhiều xét nghiệm vi sinh tìm biện pháp định danh vi khuẩn để có hình ảnh vi khuẩn gây bệnh mức độ đề kháng kháng sinh riêng bệnh viện - Liều dùng kháng sinh nhóm aminoglycosid nên tính tốn theo cân nặng hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy giảm chức thận - Cần cân nhắc việc phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo điều trị, đặc biệt việc phối hợp với kháng sinh nhóm macrolid - Với phối hợp thuốc có xảy tương tác bất lợi cần theo dõi chặt chẽ có biện pháp giải kịp thời 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y Tế, BV Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học, tr 89 – 94 Bộ Y Tế (2012), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hô hấp, ban hành kèm theo định số 4235/QĐ – BYT ngày 31 tháng 10 năm 2012, NXB Y học, tr 34-39 Bộ Y Tế (2007), Dược Lý học, tập 2, NXB Y học , tr 130-175 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Ban hành kèm theo định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 Bộ Y Tế, NXB Y học, tr.76-80 Bộ Y tế (2011), Dược động học – kiến thức bản, NXB Y học Ngô Quý Châu, Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Đạt Anh cộng (2012), Viêm phổi, Nhà xuất Y học, tr 14-41 Nguyễn Thị Hương (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội - bệnh đa khoa tỉnh Quảng Trị, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội Hoàng Thị Kim Huyền, J.R.B.J Brouwers (2014), Dược lâm sàng - Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, NXB Y học, tr 29-30 Trần Văn Ngọc (2005), “Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập số 1, tr 10-11 10 Nguyễn Kỳ Nhật, Hoàng Thị Kim Huyền (2012), “ Nghiên cứu việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nội – bệnh viện Trung Ương Huế từ 1/2009 đến 8/2010”, Tạp chí Dược học, 435, tr.22 - 26 11 Nhóm nghiên cứu trường Đại học Dược Hà Nội (2012), Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh số bệnh viện Việt Nam, Dự án quỹ toàn cầu 12 Đồng Thị Xuân Phương (2013), Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện Hữu Nghị, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 75 13 Hồng Thanh Quỳnh (2015), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nội - Bệnh viện Bãi Cháy tỉnh Quảng Ninh, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Thị Phương Thúy (2013), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng, khoa nội- bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 15 Trường đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa, tập 1, NXB Y học Hà Nội, tr 14-28 16 Phạm Hùng Vân cộng (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh S pneumoniae H influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010 – 2011", Y học thực hành (855), số 12/2012 ………………………………………… Tiếng Anh 17 Adesoji AT, Onuh JP and Okunye OL (2016), "Bacteria Resistance to Cephalosporins and its Implication to Public Health", Journal of Bacteriology and Mycology, 3: 1021 18 Albertson TE, Dean NC, El Solh AA, Gotfried MH (2010), "Fluoroquinolones in the management of community-acquired pneumonia", International journal of clinical practice; 64.3: 378-388 19 Almirall J, Boixeda R, Bolibar I, Bassa J, Sauca G, Vidal J et al (2007), "Differences in the etiology of community-acquired pneumonia according to site of care: a population-based study", Respir Med.;101:2168–2175 20 British Thoracic Society (2009), BTS Guidelines for the management of community acquied pneumonia in adults, Thorax, Vol 64 Supplement III, iii1–iii55 21 Broulette J., Yu H., et al (2013), "The incidence rate and economic burden of community-acquired pneumonia in a working-age population", Am Health Drug Benefits, 6(8):494-503 22 Caballero J, Jordi Rello (2011), "Combination antibiotic therapy for communityacquired pneumonia", Annals of intensive care, 1.1: 48 76 23 Cillóniz C., Ewig S., Polverino E., (2011), Microbial aetiology of communityacquired pneumonia and its relation to severity; Thorax, 66:340–346 24 European Medicines Agency (EMA), "The European public assessment reports (EPAR) for human medicines", http://www.ema.europa.eu 25 File TM Jr, Marrie TJ (2010), “Burden of community-acquired pneumonia in North American adults”, Postgrad Med, 122(2):130-41 26 Fine M.J., Auble T.E (1997), "A prediction rule to identify low – risk patients with community-acquired pneumonia", N Engl Med, 336, pp.243 – 250 27 Geneva: World Health Organization (2015), The top 10 causes of death 28 Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM et al (2016), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 46th edition, USA, pp 118-215 29 Gray A., Wright J et al (2011), Injectable Drugs Guide, Pharmaceutical Press 30 Harrison CJ, Bratcher D (2008), "Cephalosporins: A Review", Infectious Diseases 31 Holter JC et al (2015), " Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway", BMC Infectious Diseases 32 Horita N., Otsuka T., et al (2016), "Beta-lactam plus macrolides or beta-lactam alone for community-acquired pneumonia: A systematic review and metaanalysis", Respirology 33 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (2007), IDSA/ATS Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, Supplement article, pp 27-72 34 Kensuke Takahashi, et al (2013), "The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam", BMC Infectious Diseases, 13:296 35 Kolditz M., et al (2013), "Management-based risk prediction in communityacquired pneumonia by scores and biomarkers", European Respiratory Journal 77 36 Konstantinos Z Vardakas, Ilias I Siempos, Alexandros Grammatikos et al (2008), "Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials", PubMed 37 Mcevoy G.K., et al (2004), Aminoglycosid in AHFS Drug Information, American Society of Health System Pharmacist, pp 63-89 38 Murphy SL, Xu J, Kochanek KD (2015), " Mortality in the United States, 2014", NCHS Data Brief 39 Postma DF., Cornelis H., Leontine J.R et al (2015), "Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults", The New England Journal of Medicine 40 Prina E, Ranzani OT, Torres A (2015), "Community-acquired pneumonia", The Lancet, Supplementary appendix 41 Torres A and Cillóniz C (2015), Clinical Management of Bacterial Pneumonia, Springer International Publishing Switzerland, pp 8-23 42 Torres A., Peetermans WE, Viegi G., Blasi F., (2013), "Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review"; Thorax, 68:1057–1065 43 Trissel LA, et al (2007), Handbook on Injectable Drugs 14th edition, American Society of Health-System Pharmacists 44 U.S Food and Drug Administration (FDA), FDA Approved Drug Products, www.fda.gov 45 Wispelwey B., Schafer KR (2010), "Fluoroquinolones in the management of community-acquired pneumonia in primary care", Expert review of antiinfective therapy, 8.11: 1259-1271 46 Yayan J (2014), "The comparative development of elevated resistance to macrolides in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae", PubMed Central 78 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG STT: …………… Mã bệnh án: ………………………… I Đặc điểm bệnh nhân Họ tên:…………………………………………… Cân nặng: ……… Tuổi:……… Giới tính: □ Nam Ngày nhập viện: ……………… □ Nữ Ngày xuất viện:……………… Số ngày nằm viện: …………… Số ngày sử dụng kháng sinh: ………… Nơi chuyển đến: □ Tuyến □ Tự đến □ Khác 10 Chẩn đoán vào viện:……………………………………………………………… 11 Chẩn đoán viện: ……………………………………………………………… 12 Thời gian bị bệnh trước vào viện: …ngày □ Không rõ □ Trong vòng 24 13 Tiền sử: a, Bệnh tật: ………………………………………………….……………….……… b, Yếu tố nguy (uống rượu/ hút thuốc/suy nhược):……………………………… c, Dùng thuốc trước nhập viện: □ Có □ Khơng □ Khơng biết Thuốc dùng (nếu có): …………………………………… Số ngày dùng kháng sinh (nếu có): ……………………… d Tiền sử dị ứng với kháng sinh □ Có □ Không □ Không rõ 15 Các tiêu CURB65 thu từ bệnh án a Ure huyết > mmol/l □ Có □ Khơng b Thở ≥ 30 lần/phút □ Có □ Khơng c HA tâm thu < 90 HA tâm trương ≤ 60 mmHg □ Có □ Khơng d Thay đổi ý thức □ Có □ Khơng e Tuổi ≥ 65 □ Có □ Khơng 16 Điểm CURB65 nhập viện mức độ nặng viêm phổi □ Nhẹ : – điểm □ Nặng: – điểm 79 □ Trung bình: điểm □ Khơng tính 17 Các kết cận lâm sàng Ure huyết: ………………… Creatinin/huyết tương: ………………… Khác: ………………….………………… 18 Thời gian lấy mẫu bệnh phẩm, trả kết nuôi cấy vi khuẩn kháng sinh đồ □ Có lấy mẫu bệnh phẩm □ Không lấy mẫu bệnh phẩm Ngày lấy mẫu bệnh phẩm: …………………… Ngày trả kết NCVK KSĐ: …………… 19 Mẫu bệnh phẩm □ Đờm □ Dịch màng phổi □ Dịch phế quản □ Máu 20 Kết ni cấy vi khuẩn □ Dương tính □ Âm tính Loại vi khuẩn: □ Cầu khuẩn Gram (+) □ Trực khuẩn Gram (-) 21 Kết kháng sinh đồ □ Ampicilin/sulbactam □ Pefloxacin □ Amoxicilin/acid clavulanic □ Ofloxacin □ Cephalexin □ Levofloxacin □ Cefuroxim □ Gentamicin □ Cefotaxim □ Amikacin □ Ceftazidim □ Netilmicin □ Ceftriaxon □ Vancomycin □ Cefoperazon/sulbactam □ Meropenem □ Cefepim □ Colistin □ Ciprofloxacin II Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị Số phác đồ (PĐ) sử dụng: ……… phác đồ Trong có: □ PĐ đơn độc KS □ PĐ phối hợp KS 80 □ PĐ phối hợp KS KS Đặc điểm KS KS KS Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Số ngày sử dụng KS Hàm lượng Liều dùng x số lần dùng/ngày Đường dùng Lý sử dụng KS Theo kinh nghiệm Theo kết NCVK/KSĐ Dị ứng với KS khác Sự thay đổi KS Đổi sang KS khác Phối hợp thêm KS khác Thay đổi liều (tăng/ giảm) Không Hiệu điều trị □ Khỏi □ Đỡ □ Không tiến triển □ Nặng □ Tử vong □ Chuyển viện Tương tác thuốc STT □ Có Cặp tương tác □ Khơng Mức độ 81 Hậu PHỤ LỤC 2: QUY ĐỊNH LIỀU DÙNG CỦA CÁC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ Nhóm Kháng sinh Amoxicilin/ sulbactam Cefazolin Đường Liều khuyến cáo dùng 1g/0,5g (1 lọ) - BN suy IV IV giảm chức thận phải giảm liều [9] 0,5 - 1g - Cần giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [3] [4] Liều thông thường người lớn 0,5 – 1g 12 Nếu nhiễm trùng nặng có Cefmetazol IV thể tăng đến 1g – Cần giảm liều BN suy giảm chức thận [3] [4] 250 - 500 mg 12 Bệnh nhân suy Cefuroxim OR giảm chức thận phải giảm liều [1] [2] [3] [4] – 2g – 12 Tối đa 6g/ngày Beta-lactam Ceftazidim IV Cần giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [2] [3] [4] – 2g – 12 Tối đa 2g Ceftizoxim IV Cần giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [3] - 2g 24 (hoặc chia liều lần/ngày) tùy thuộc vào loại mức độ Ceftriaxon IV nghiêm trọng nhiễm trùng Tổng liều hàng ngày không vượt 4g, phải giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [2] [3] [4] Imipenem/ IV 0,5g/0,5g 1g/1g – 82 Liều tối đa không 4g/4g cilastatin ngày Phải giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [3] [4] Meropenem IV 0,5 – 1g Bệnh nhân suy giảm chức thận phải giảm liều [1] [3] [4] 400mg – 12 Cần giảm liều Ciprofloxacin IV BN suy giảm chức thận [1] [2] [3] [4] Fluoroquinolon 500 – 750mg 24 Cần giảm liều Levofloxacin OR, IV BN suy giảm chức thận [1] [2] [3] [4] Moxifloxacin IV 400mg 24 Cần giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [2] [3] [4] 1mg/kg/ngày giờ, tối đa 5mg/kg/ngày chia liều hay Aminoglycosid Tobramycin IM lần tiêm Cần lấy trọng lượng thể trước điều trị bệnh nhân để tính liều lượng Phải giảm liều BN suy giảm chức thận [1] [3] [4] Ghi chú: Kí hiệu: OR: đường uống IV: đường tĩnh mạch IM: đường tiêm bắp Tài liệu tra cứu: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc nhà sản xuất đăng trang web https://dailymed.nlm.nih.gov/ http://emc.medicines.org.uk/ Hướng dẫn điều trị Bộ Y Tế Martindale 36 AHFS Drug Information 2008 Tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất loại biệt dược sử dụng mẫu nghiên cứu 83 ... Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang với mục tiêu chính: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tình hình sử dụng kháng sinh. .. sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang thời gian nghiên cứu Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. .. TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THOẠI BẢO ANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC