BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THU HÀ PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THU HÀ PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG ĐỀ CƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:TS Nguyễn Thị Hồng Hà PGS TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng, ngƣời thầy chia sẻ, hƣớng dẫn giúp đỡ từ ngày đầu bỡ ngỡ bƣớc chân vào đƣờng nghiên cứu khoa học nhƣ thực hành dƣợc lâm sàng bệnh viện Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến TS DS Nguyễn Thị Hồng Hà, ngƣời chị, ngƣời thày quan tâm dìu dắt, giúp đỡ tơi từ ngày đầu đƣợc làm việc cống hiến Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Minh Điển, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng, ngƣời thày cho ý kiến đóng góp quý báu thời gian thực nghiên cứu Tôi xin dành lời cảm ơn thân thƣơng đến thày cô, anh chị em Bộ mơn Dƣợc lâm sàng, ngƣời đồng chí đƣờng phát triển Dƣợc lâm sàng, hỗ trợ, giúp đỡ nhiều không thời gian học cao học thực đề tài mà công việc hàng ngày Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban quản lý sử dụng kháng sinh, Phòng Kế hoạch-Tổng hợp tồn anh chị em gia đình Khoa Dƣợc Bệnh viện Nhi Trung ƣơng ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành nghiên cứu Cuối cùng, tơi dành lời cảm ơn tới gia đình thân thƣơng ngƣời bạn nguồn động lực, tiếp sức cho tơi q trình học tập cơng tác Hà nội, tháng năm 2018 Học viên Phạm Thu Hà MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Căn nguyên 1.1.3 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ 1.1.4 Lựa chọn kháng sinh điều trị .10 1.2 Tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh VPCĐ trẻ em .13 1.2.1 Tình hình tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 13 1.2.2 Các yếu tố ảnh hƣởng 15 1.2.3 Biện pháp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh 16 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng BVNTW .18 2.2 Khảo sát quan điểm bác sỹ việc áp dụng HDSDKS thực hành kê đơn 23 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng BVNTW .27 3.2 Khảo sát quan điểm bác sỹ việc áp dụng HDSDKS thực hành kê đơn 36 BÀN LUẬN 41 4.1 Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng BVNTW .41 4.2 Khảo sát quan điểm bác sỹ việc áp dụng HDSDKS thực hành kê đơn 45 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .49 TÀI LIỆU THAM KHẢO 51 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tên đầy đủ Tên viết tắt WHO Tổ chức y tế giới VPCĐ Viêm phổi cộng đồng BVNTW Bệnh viện Nhi Trung ƣơng NC Nghiên cứu RLLN Rút lõm lồng ngực T Tiêm TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch U Uống KS Kháng sinh VP Viêm phổi VK Vi khuẩn C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ KĐH Khơng điển hình HDSDKS Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh HDĐT Hƣớng dẫn điều trị A.baumannii Acinetobacter baumannii C pneumoniae Chlamydia pneumoniae E coli Escherichia coli H influenzae Haemophillus influenzae K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae M catarrhalis Moraxella catarhalis M pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S pneumoniae Streptococcus pneumoniae DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em Việt Nam Bảng 1.2.Mức độ đề kháng số vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Bảng 1.3 Phân loại cấp độ nặng bệnh viêm phổi trẻ em [59] Bảng 1.4 Tóm tắt hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em số tổ chức giới Bảng 1.5.Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu Việt Nam 11 Bảng 1.6.Các rảo cản làm giảm tỷ lệ tuân thủ 15 Bảng 2.1 Tóm tắt khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng từ « Nguyên tắc, hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng » [4] 20 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng viêm phổi trẻ em [8] .22 Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Mức độ nặng viêm phổi 28 Bảng 3.3 Các đặc điểm vi khuẩn học 29 Bảng 3.4 Kết kháng sinh đồ 30 Bảng 3.5 Một số đặc điểm chung kháng sinh đƣợc sử dụng 31 Bảng 3.6 Thực trạng lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu phù hợp với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện .32 Bảng 3.7 Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến phù hợp 34 Bảng 3.8 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 36 Bảng 3.9 Một số quan điểm việc tuân thủ HDSDKS bệnh viện 39 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trƣớc [58] Hình 2.1 Chọn mẫu nghiên cứu khảo sát bệnh án 19 Hình 3.1 Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu so với HDSDKS nhóm bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng viêm phổi nặng 33 Hình 3.2 Kết phân tích đa biến phƣơng pháp Bayes 35 Hình 3.3: Tần suất sử dụng số hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh thơng dụng 37 Hình 3.4 Tỷ lệ tn thủ HDSDKS bệnh viện theo nhận định bác sỹ 38 Hình 3.5 Quan điểm bác sỹ Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng bệnh lý đƣờng hô hấp chủ yếu trẻ em, đặc biệt nƣớc phát triển Tổ chức y tế giới (WHO) xác định viêm phổi nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ dƣới tuổi [35] Sử dụng kháng sinh chiến lƣợc đƣợc Tổ chức y tế giới nhấn mạnh quản lý viêm phổi cộng đồng trẻ em, với nội dung tăng cƣờng biện pháp để đảm bảo kháng sinh đƣợc dùng cách hợp lý, an toàn nhằm nâng cao hiệu điều trị, giảm tác dụng không mong muốn, giảm chi phí y tế ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh [60] Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh chƣơng trình đƣợc xây dựng với mục đích tăng cƣờng việc sử dụng kháng sinh cách an toàn, hợp lý hiệu Các sách cốt lõi Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc đƣa khuyến cáo điều trị cho bác sỹ lâm sàng thực can thiệp để tăng cƣờng tuân thủ theo khuyến cáo Để bắt đầu thực chƣơng trình, bƣớc khơng thể thiếu phải xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bao gồm khuyến cáo bệnh lý nhiễm khuẩn chính, sau tiến hành can thiệp tập huấn giáo dục, theo dõi giám sát song song với việc cập nhật, cải tiến hƣớng dẫn để đảm bảo hƣớng dẫn đƣợc thực hành lâm sàng [6], [23], [41] Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, ba bệnh viện đầu ngành nhi khoa Việt Nam, "Nguyên tắc, hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng" đƣợc xây dựng từ năm 2016 Cuốn hƣớng dẫn đƣa khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh số bệnh nhiễm khuẩn, bệnh lý thƣờng gặp viêm phổi cộng đồng Sau hƣớng dẫn phát hành, theo kế hoạch chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, Bệnh viện cần nhìn nhận lại việc tuân thủ khuyến cáo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng, từ góc độ quan điểm bác sỹ từ quan sát thực hành lâm sàng, từ xác định yếu tố ảnh hƣởng đến việc tuân thủ đề xuất can thiệp Xuất phát từ lý nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành thực đề tài « Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi trung ƣơng » với hai mục tiêu : Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Khảo sát quan điểm bác sỹ việc áp dụng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành kê đơn Từ đƣa đề xuất cho Ban quản lý sử dụng kháng sinh vấn đề cần tập trung kế hoạch Chƣơng trình Quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mơ phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực, đau ngực,…Các triệu chứng thay đổi theo tuổi [8] Đây tình trạng viêm phổi xuất ngồi cộng đồng 48h sau nhập viện [9] Ở trẻ em, bệnh lý có tỷ lệ mắc tỷ lệ gây tử vong cao, đặc biệt trẻ dƣới tuổi Số liệu thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai số nguyên nhân gây tử vong trẻ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5% trƣờng hợp, sau biến chứng trẻ đẻ non [36] Việt Nam đƣợc xếp vào 15 nƣớc có số ca viêm phổi mắc hàng năm cao giới, ƣớc tính khoảng 2,9 triệu ca năm tỷ suất gặp viêm phổi khoảng 0,35 đợt/trẻ-năm [50] 1.1.2 Căn nguyên Viêm phổi cộng đồng trẻ em xuất phát từ nhiều nhóm nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng nấm, nguyên nhân thƣờng gặp vi khuẩn Các nhóm ngun gây bệnh thay đổi theo tuổi Theo thống kê WHO, vi khuẩn thƣờng gặp Streptococcus pneumoniae Đây nguyên nhân gây khoảng 1/3 trƣờng hợp viêm phổi trẻ < tuổi Tiếp đến Haemophilus influenzae (10-30% trƣờng hợp), sau loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, ) Ở trẻ nhỏ < tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn khơng điển hình lệ tƣơng đối thấp so sánh với 39,5% kháng sinh kê tuân thủ theo hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện viêm phổi cộng đồng nghiên cứu Kreitmeyr K cộng [31] hay ¾ bệnh nhân đƣợc kê đơn kháng sinh phù hợp với phác đồ nghiên cứu rộng rãi Úc [40] Ngồi số lý nhƣ trình bày trên, việc HDSDKS bệnh viện chƣa đƣa khuyến cáo bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc vào viện (chiếm đến 30% mẫu nghiên cứu) dẫn đến hƣớng xử trí khác bác sỹ điều phần lý giải cho tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu với hƣớng dẫn Tỷ lệ phù hợp định kháng sinh ban đầu HDSDKS bệnh viện thấp đặt mục tiêu cho chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện giai đoạn Các can thiệp tích cực từ Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm cập nhật hƣớng dẫn sử dụng, hoạt động thƣờng quy nhóm giám sát sử dụng kháng sinh, đào tạo tập huấn nhân viên y tế,… chứng minh hiệu việc giảm rào cản nói giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh thực tế lâm sàng [31], [28], [52] Khi so sánh nhóm với tình trạng viêm phổi khác nhau, nhóm nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với HDSDKS thấp nhóm bệnh nhân viêm phổi (dƣới 10%) nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng nặng, tỷ lệ đạt lần lƣợt khoảng 50% 70% Có thể lý giải tỷ lệ phù hợp thấp phần hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện đƣa khuyến cáo hạn chế cho định kháng sinh đối tƣợng trẻ tháng – tuổi mắc viêm phổi, đối tƣợng chiếm đến gần 50% mẫu nghiên cứu, phác đồ kháng sinh đƣa kháng sinh đƣờng uống trẻ độ tuổi nhập viện viêm phổi cộng đồng gặp khó khăn việc dùng thuốc đƣờng uống 44 Từ kết này, thấy kế hoạch Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, Bệnh viên nên tập trung sách can thiệp đối tƣợng bệnh nhân viêm phổi  Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn : Nghiên cứu ghi nhận yếu tố thuộc bệnh nhân bao gồm tuổi < tháng, mắc viêm phổi có liên quan đến tỷ lệ phù hợp thấp định kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh Trên nhóm bệnh nhân < tuổi, phần lớn mắc viêm phổi nặng, kháng sinh đƣợc khuyến cáo penicilin phối hợp với aminosid thực tế phần lớn bệnh nhân đƣợc kê kháng sinh penicilin đơn độc Với nhóm bệnh nhân mắc viêm phổi, đa phần bệnh nhân tháng - tuổi, kháng sinh đƣợc khuyến cáo thuốc đƣờng uống trẻ độ tuổi nhập viện lại đƣợc kê kháng sinh đƣờng tiêm, có lẽ thực tế lâm sàng, có trẻ gặp khó khăn việc dùng thuốc đƣờng uống điều dẫn đến tỷ lệ phù hợp thấp Đây vấn đề cần đƣợc xác định mục tiêu kế hoạch hành động chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm việc cập nhật hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện nhƣ tiến hành can thiệp nhƣ tập huấn đào tạo, giám sát chủ động, 4.2 Khảo sát quan điểm bác sỹ việc áp dụng HDSDKS thực hành kê đơn  Nguồn tài liệu tra cứu kháng sinh Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao bác sỹ sử dụng HDSDKS bệnh viện để tra cứu kháng sinh thực hành kê đơn thay sử dụng tài liệu chung Bộ y tế hay hƣớng dẫn quốc tế Việc phát hành sử dụng hƣớng dẫn riêng bệnh viện chứng minh đƣợc hiệu việc làm tăng tỷ lệ kê 45 đơn hợp lý bệnh lý viêm phổi cộng đồng trẻ em nghiên cứu [43], [51], [54] Kết tƣơng đồng với kết câu hỏi vai trò HDSDKS bệnh viện chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện có đến gần 80% bác sỹ cho việc xây dựng HDSDKS bệnh viện tốt việc sử dụng hƣớng dẫn chung quốc gia hay hƣớng dẫn quốc tế cho thấy ủng hộ bác sỹ với việc xây dựng hƣớng dẫn  Tỷ lệ bác sỹ có quan điểm tuân thủ HDSDKS bệnh viện Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao bác sỹ cho họ thƣờng xuyên/luôn tuân thủ theo HDSDKS bệnh viện cho thấy thái độ tích cực bác sỹ với hƣớng dẫn So sánh với nghiên cứu Lugenberg cộng nghiên cứu Wright cộng sự, nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ bác sỹ tuân thủ nghiên cứu cao [38], [61] Điều đƣợc lý giải qua cách thiết kế nghiên cứu Trong nghiên cứu Wright cộng sự, câu hỏi đƣợc thiết kế dựa ca lâm sàng cụ thể nghiên cứu Lugenberg đƣợc thực khuyến cáo hƣớng dẫn điều trị dẫn đến nhiều dao động phản hồi bác sỹ Trong nghiên cứu chúng tôi, với mục tiêu khảo sát thái độ bác sỹ với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện sau khảo sát thực tế kê đơn mục tiêu 1, nhóm nghiên cứu đƣa câu hỏi đóng đơn giản để bác sỹ tự nhận định thái độ tuân thủ thân với HDSDKS bệnh viện  Quan điểm việc tuân thủ khuyên cáo HDSDKS bệnh viện Với tỷ lệ bác sỹ có quan điểm tuân thủ HDSDKS bệnh viện đến 90%, tỷ lệ phù hợp định kháng sinh ban đầu HDSD kháng sinh bệnh viện quan sát đƣợc từ thực tế đạt 30% cho thấy cần phải xác định rào cản dẫn đến giảm tỷ lệ tuân thủ thực tế Trong mục tiêu 1, phân tích yếu tố ảnh hƣởng đến tỷ lệ phù hợp thấp gợi ý số rào cản bao gồm yếu tố thuộc nội dung khuyến cáo HDSDKS bệnh viện 46 số nhóm đối tƣợng bệnh nhân bao gồm trẻ < tuổi trẻ mắc viêm phổi Trong mục tiêu 2, nhóm nghiên cứu tập trung nhiều vào rào cản bao gồm yếu tố thuộc thân bác sỹ yếu tố ngoại sinh nhƣ yếu tố thuộc hình thức nội dung HDSDKS bệnh viện sẵn có thuốc qua câu hỏi gợi mở nguyên nhân dẫn đến việc HDSDKS bệnh viện khó áp dụng thực hành lâm sàng Kết cho thấy ý kiến bác sỹ dao động nguyên nhân, tập trung nhiều vào việc HDSDKS bệnh viện đƣợc trình bày dạng khó tiếp cận thiếu hƣớng dẫn tình lâm sàng cụ thể Các nguyên nhân tập trung vào yếu tố khách quan liên quan đến HDSDKS bệnh viện, thuốc, việc tập huấn yếu tố chủ quan bác sỹ bao gòm tâm lý ngại thay đổi việc thiếu niềm tin Về hậu việc không tuân thủ hƣớng dẫn, phần lớn bác sỹ thấy việc không tuân thủ HDSDKS bệnh viện dẫn đến khơng thống kê đơn gia tăng vi khuẩn đề kháng Các bác sỹ trình bày thêm số hậu gặp phải HDSDKS bệnh viện khơng đƣợc tuân thủ Điều cho thấy quan tâm nhận thức bác sỹ việc tuân thủ HDSDKS bệnh viện Các bác sỹ đƣa biện pháp để nâng cao tính tuân thủ hƣớng dẫn Cùng với gợi ý từ nguyên nhân không tuân thủ hƣớng dẫn, gợi ý quan trọng cho Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện để có thay đổi phù hợp với HDSDKS bệnh viện giai đoạn chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện  Quan điểm chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Tỷ lệ cao bác sỹ có thái độ tích cực với Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện nói chung việc xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện nói riêng cho thấy mối quan tâm bác sỹ với vấn đề Các 47 hoạt động nhận đƣợc > 80% ủng hộ từ bác sỹ bao gồm việc đào tạo kháng sinh tình trạng kháng thuốc, yêu cầu phê duyệt trƣớc sử dụng số loại kháng sinh chiến lƣợc gợi ý cho Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện cho kế hoạch hành động 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ I Kết luận Thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng - Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đạt 30,14%, nhóm bệnh nhân viêm phổi 8,00%, nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng 48,48% bệnh nhân viêm phổi nặng 70,00% - Có 52,15% bệnh nhân đƣợc định kháng sinh nhóm penicilin ± chất ức chế betalactamase - Các yếu tố ảnh hƣởng có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện bao gồm tuổi < tháng mắc viêm phổi (không nặng) Khảo sát thái độ bác sỹ việc áp dụng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh thực hành kê đơn - Gần 80% bác sỹ cho họ thƣờng xuyên - luôn tuân thủ HDSDKS bệnh viện - > 90% bác sỹ sử dụng HDSDKS bệnh viện tra cứu kháng sinh thực hành lâm sàng - Các nguyên nhân chủ yếu cho việc khó áp dụng HDSDKS bệnh viện thực hành theo quan điểm bác sỹ bao gồm HDSDKS bệnh viện khó tiếp cận, thiếu hƣớng dẫn tình lâm sàng, thiếu cập nhật, - Hơn 95% bác sỹ đồng ý việc quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện cấp thiết, gần 80% đồng ý việc xây dựng HDSDKS bệnh viện tốt việc áp dụng hƣớng dẫn chung 49 II Kiến nghị Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện nên tiến hành đồng thời hoạt động để nâng cao tỷ lệ tuân thủ HDSDKS bệnh viện bao gồm : - Một mặt cập nhật, cải tiến HDSDKS bệnh viện : thêm nội dung hƣớng dẫn tình lâm sàng cụ thể, xuất dạng tiếp cận hơn, - Mặt khác, cần xây dựng kế hoạch hoạt động bao gồm nội dung đào tạo, phê duyệt số kháng sinh « hạn chế » trƣớc sử dụng 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Bang Nguyễn Văn Bàng cộng (2009), "Khảo sát kháng sinh dùng điều trị viêm phổi tác dụng ngoại ý trẻ em khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai 10/07-3/08", Y học Việt Nam, Tháng 4(2/2009), pp 253-259 Bệnh viện Nhi đồng (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa, Nhà xuất y học Bệnh viện Nhi đồng (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa, Nhà xuất y học Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2016), Nguyên tắc, hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ương., Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất y học Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện, Ban hành kèm theo Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 03 năm 2016 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/08/2015), Bộ Y tế Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất y học Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em (Ban hành kèm Quyết định 101/QĐ-KCB ngày 09/01/2014), Bộ Y tế Hanh Lê Thị Hồng Hanh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn viêm phổi thùy trẻ em", Y học Việt Nam, Tháng 10(Số 2/2013), pp 53-59 Hien Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, Đại học Dƣợc Hà Nội Hien Phạm Thu Hiền cộng (2015), "Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em tuổi điều trị bệnh viện", Tạp chí nhi khoa, 8(3), pp 1-6 Ngan Quách Ngọc Ngân cộng (2014), "Đặc điểm lâm sàng vi sinh viêm phổi cộng đồng trẻ từ tháng đến tuổi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ", Y học TP Hồ Chí Minh, 18(1/2014), pp 294-300 Tho Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện sản nhi Nghệ An, Đại học Dƣợc Hà Nội Tuan Đào Minh Tuấn (2013), "Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi trẻ em tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ tháng đến 15 tuổi", Tạp chí y học Việt Nam, 411(2), pp 14-20 Tuong Huỳnh Văn Tƣờng (2012), "Đặc điểm lâm sàng vi sinh viêm phổi cộng đồng nặng trẻ 2-59 tháng tuổi", Y học TP Hồ Chí Minh, 16(1/2012), pp 76-80 Vinh Nguyễn Thị Vinh cộng (2005), "Báo cáo hoạt động theo dõi đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp Việt Nam 2004", Tạp chí Dược lâm sàng, pp Agdestein B., Lindbaek M., Gjelstad S (2011), "[Do general practitioners follow the national guidelines for treating urinary tract infections with antibiotics?]", Tidsskr Nor Laegeforen, 131(17), pp 1641-4 Bowen S J., Thomson A H (2013), "British Thoracic Society Paediatric Pneumonia Audit: a review of years of data", Thorax, 68(7), pp 682-3 Bradley J.S et al (2011), "The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than months of age: clinical practice guidelines by the 51 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseasses Society of America", Clinical Infectious Diseases, 53(7), pp 25-76 British Medical Association (2016-2017), British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press Canadian Paediatric Society ID (2015), "Uncomplicated pneumonia in healthy Canadian children and youth: Practice points for management.", Paediatric Child Health, 20(8), pp 441-50 Centers for Disease Control and Prevention (2014), Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs, da Fonseca Lima E J., Lima D E., Serra G H., Abreu E Lima M A., de Mello M J (2016), "Prescription of antibiotics in community-acquired pneumonia in children: are we following the recommendations?", Ther Clin Risk Manag, 12, pp 983-8 Donà Daniele, Luise Dora, Da Dalt Liviana, Giaquinto Carlo (2017), "Treatment of Community-Acquired Pneumonia: Are All Countries Treating Children in the Same Way? A Literature Review", Int J Pediatr, 2017, pp 4239268 Galli L., Montagnani C., Chiappini E., de Martino M (2013), "Treating paediatric community-acquired pneumonia in the era of antimicrobial resistance", Acta Paediatr, 102(465), pp 25-33 Gerber J S., Kronman M P., Ross R K., Hersh A L., Newland J G., Metjian T A., Zaoutis T E (2013), "Identifying targets for antimicrobial stewardship in children's hospitals", Infect Control Hosp Epidemiol, 34(12), pp 1252-8 Gerber J S., Prasad P A., Fiks A G., Localio A R., Grundmeier R W., Bell L M., Wasserman R C., Keren R., Zaoutis T E (2013), "Effect of an outpatient antimicrobial stewardship intervention on broad-spectrum antibiotic prescribing by primary care pediatricians: a randomized trial", JAMA, 309(22), pp 2345-52 Harris M et al (2011), "British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children", Thorax 2011, 66 Suppl:(ii1-23), pp IDSA & SHEA (2016), Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America, Oxford University Press Kreitmeyr K., von Both U., Pecar A., Borde J P., Mikolajczyk R., Huebner J (2017), "Pediatric antibiotic stewardship: successful interventions to reduce broad-spectrum antibiotic use on general pediatric wards", Infection, pp Launay E., Levieux K., Levy C., Dubos F., Martinot A., Vrignaud B., Lepage F., Cohen R., Grimprel E., Hanf M., Angoulvant F., Gras-Le Guen C., Gpip (2016), "Compliance with the current recommendations for prescribing antibiotics for paediatric community-acquired pneumonia is improving: data from a prospective study in a French network", BMC Pediatr, 16(1), pp 126 Leroy J., Patry I., Faure C., Ariskina E., Gaume J P., Henon T., Ruyer O., Faller J P., Hoen B., Bertrand X., Talon D (2011), "[Regional audit on fluoroquinolones usage in the hospital and the community: are these antibiotics over-used?]", Pathol Biol (Paris), 59(5), pp e103-7 Leyenaar J K., Lagu T., Shieh M S., Pekow P S., Lindenauer P K (2014), "Variation in resource utilization for the management of uncomplicated communityacquired pneumonia across community and children's hospitals", J Pediatr, 165(3), pp 585-91 Liu L., Oza S., Hogan D., Chu Y., Perin J., Zhu J., Lawn J E., Cousens S., Mathers C., Black R E (2016), "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 52 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals", Lancet, 388(10063), pp 3027-3035 Liu Li, Oza Shefali, Hogan Dan, Chu Yue, Perin Jamie, Zhu Jun, Lawn Joy E., Cousens Simon, Mathers Colin, Black Robert E "Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals", The Lancet, 388(10063), pp 3027-3035 Livorsi D., Comer A R., Matthias M S., Perencevich E N., Bair M J (2016), "Barriers to guideline-concordant antibiotic use among inpatient physicians: A case vignette qualitative study", J Hosp Med, 11(3), pp 174-80 Lugtenberg M., Burgers J S., Besters C F., Han D., Westert G P (2011), "Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners", BMC Fam Pract, 12, pp 98 McGlynn E A., Asch S M., Adams J., Keesey J., Hicks J., DeCristofaro A., Kerr E A (2003), "The quality of health care delivered to adults in the United States", N Engl J Med, 348(26), pp 2635-45 National Centre for Antimicrobial Stewardship (2016), Antimicrobial prescribing practice in Australia hospitals: Results of the 2015 Hospital Antimicrobial Prescribing Survey, Australian Commission on Safety and Quality in Health Care National Quality Partners - Antibiotic Stewardship Action team (2016), National Quality Partners Playbook: Antibiotic Stewardship in Acute Care, Neuman M I., Hall M., Hersh A L., Brogan T V., Parikh K., Newland J G., Blaschke A J., Williams D J., Grijalva C G., Tyler A., Shah S S (2012), "Influence of hospital guidelines on management of children hospitalized with pneumonia", Pediatrics, 130(5), pp e823-30 Newman R E., Hedican E B., Herigon J C., Williams D D., Williams A R., Newland J G (2012), "Impact of a guideline on management of children hospitalized with community-acquired pneumonia", Pediatrics, 129(3), pp e597-604 Nguyen C T., Gandhi T., Chenoweth C., Lassiter J., Dela Pena J., Eschenauer G., Nagel J L (2015), "Impact of an antimicrobial stewardship-led intervention for Staphylococcus aureus bacteraemia: a quasi-experimental study", J Antimicrob Chemother, 70(12), pp 3390-6 Queen M A., Myers A L., Hall M., Shah S S., Williams D J., Auger K A., Jerardi K E., Statile A M., Tieder J S (2014), "Comparative effectiveness of empiric antibiotics for community-acquired pneumonia", Pediatrics, 133(1), pp e23-9 Radošević Quadranti Nives, Popović Branislava, Škrobonja Ivana, Skočibušić Nataša, Vlahović-Palčevski Vera (2015), "Assessment of adherence to printed guidelines for antimicrobial drug use in a university hospital", European Journal of Hospital Pharmacy, 22(2), pp 113-117 Rodrigues C M C (2017), "Challenges of Empirical Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Children", Curr Ther Res Clin Exp, 84, pp e7e11 Ross R K., Hersh A L., Kronman M P., Newland J G., Metjian T A., Localio A R., Zaoutis T E., Gerber J S (2014), "Impact of Infectious Diseases Society of America/Pediatric Infectious Diseases Society guidelines on treatment of communityacquired pneumonia in hospitalized children", Clin Infect Dis, 58(6), pp 834-8 Royal College of paediatrics and child health (2016), Manual of Childhood Infections: The Blue Book, Oxford University Press 53 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 Rudan I., Boschi-Pinto C., Biloglav Z., Mulholland K., Campbell H (2008), "Epidemiology and etiology of childhood pneumonia", Bull World Health Organ, 86(5), pp 408-16 Smith M J., Kong M., Cambon A., Woods C R (2012), "Effectiveness of antimicrobial guidelines for community-acquired pneumonia in children", Pediatrics, 129(5), pp e1326-33 Son NT et al (2017), "Antimicrobial Stewardship Program at a tertiary teaching hospital in Vietnam: A longitudinal observational study", Clin Microbiol Infect Dis, pp Thomson J., Ambroggio L., Murtagh Kurowski E., Statile A., Graham C., Courter J D., Sheehan B., Iyer S., White C M., Shah S S (2015), "Hospital outcomes associated with guideline-recommended antibiotic therapy for pediatric pneumonia", J Hosp Med, 10(1), pp 13-8 Williams D J., Edwards K M., Self W H., Zhu Y., Ampofo K., Pavia A T., Hersh A L., Arnold S R., McCullers J A., Hicks L A., Bramley A M., Jain S., Grijalva C G (2015), "Antibiotic Choice for Children Hospitalized With Pneumonia and Adherence to National Guidelines", Pediatrics, 136(1), pp 44-52 Williams D J., Hall M., Gerber J S., Neuman M I., Hersh A L., Brogan T V., Parikh K., Mahant S., Blaschke A J., Shah S S., Grijalva C G., Pediatric Research in Inpatient Settings Network (2017), "Impact of a National Guideline on Antibiotic Selection for Hospitalized Pneumonia", Pediatrics, 139(4), pp Williams D J., Hall M., Shah S S., Parikh K., Tyler A., Neuman M I., Hersh A L., Brogan T V., Blaschke A J., Grijalva C G (2013), "Narrow vs broad-spectrum antimicrobial therapy for children hospitalized with pneumonia", Pediatrics, 132(5), pp e1141-8 World Health Organization (2016), Antibiotic Use for Community Acquired Pneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update, World Health Organization (2014), Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilites, WHO Press World Health Organization (2005), Pocket book of Hospital care for children, WHO Press World Health Organization/The United Nations Children's Fund (2013), Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025, WHO library Cataloguing in Publication Data Wright H., Skinner A C., Jhaveri R (2016), "Evaluating Guideline-Recommended Antibiotic Practices for Childhood Respiratory Infections: Is It Time to Consider Case-Based Formats?", Clin Pediatr (Phila), 55(2), pp 118-21 54 Số phiếu:…………… PHIẾU KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Họ tên BN:…………………………………………Ngày sinh:…./…./……Giới:…… Mã y tế:…………… Ngày nhập viện:…./…./………Ngày xuất viện:…./…./……… Khoa:………………………………………………Ngày chuyển khoa:…./…./……… Đặc điểm lâm sàng Mức độ viêm phổi:  Nhẹ  Nặng  Rất nặng Sốt Ho Thở Đặc điểm Viêm phổi Có Có Nhanh khó thở nhẹ Tiếng ran Phập phồng cánh mũi Rút lõm lồng ngực Ran ẩm không Khơng Có Tím tái Co giật mê Trạng thái Khơng Khơng Kích thích nhẹ Viêm phổi nặng Có Có Nhanh khó thở Trẻ 2-11 tháng : thở ≥ 50 lần/phút Trẻ 1-5 tuổi : thở ≥ 40 lần/phút Ran ẩm khơng Có Dấu hiệu suy hơ hấp nặng (khò khè, RLLN nặng) Tím tái tồn thân, SpO210 năm Khoa phòng làm việc Anh/Chị Bệnh viện trực thuộc khối lâm sàng nào?  Cấp cứu Điều trị tự nguyện  Truyền nhiễm Sơ sinh  Hô hấp Xin Anh/Chị cho biết nguồn tài liệu kháng sinh mà Anh/Chị thường xuyên sử dụng nhất? “Nguyên tắc, hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” ban hành năm 2016 Các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh khác Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp Bộ Y tế Uptodate Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy Antibiotic Essentials/Bản dịch “Hƣớng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm” PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Không sử dụng Hiếm Đôi Thƣờng xuyên Luôn                               Các nguồn tài liệu tra cứu khác mà Anh/Chị thường xuyên dùng? Anh/Chị có thường tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh “Nguyên tắc, hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ương” cho viêm phổi cộng đồng Bệnh viện ban hành không?  Không  Thƣờng xuyên  Hiếm  Luôn  Đôi  Không biết hƣớng dẫn Việc cán y tế không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện dẫn tới kết nào? (có thể lựa chọn nhiều phương án)  Không thống kê đơn kháng sinh cho định  Gia tăng vi khuẩn kháng kháng sinh  Thiếu kháng sinh phận Dƣợc khơng ƣớc tính đƣợc số lƣợng kháng sinh sử dụng để lên kế hoạch mua thuốc Số phiếu:……………  Khác (vui lòng nêu rõ) 10 Theo Anh/Chị, nguyên nhân khuyến cáo hướng dẫn Bệnh viện khó áp dụng vào thực hành gì? (có thể lựa chọn nhiều phương án)  Hƣớng dẫn chƣa đƣợc xuất dạng dễ tiếp cận (sách bỏ túi, poster, ứng dụng điện thoại)  Bệnh viện chƣa tổ chức hoạt động tập huấn, đào tạo phù hợp  Tâm lý ngại thay đổi bác sỹ  Bác sỹ không tin vào hƣớng dẫn  Thuốc khuyến cáo khơng có sẵn Khoa Dƣợc  Khác (vui lòng nêu rõ) 11 Theo Anh/Chị, để nâng cao khả áp dụng khuyến cáo hướng dẫn cần thay đổi gì? 12 Việc Quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện cấp thiết  Rất không đồng ý  Đồng ý  Không đồng ý  Rất đồng ý  Trung lập 13 Theo Anh/Chị, vấn đề nên lưu tâm kế hoạch tới Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện: Việc xây dựng Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh riêng bệnh viện tốt theo hƣớng dẫn quốc gia, quốc tế Giải trình định, liều dùng, liệu trình điều trị vào bệnh án sử dụng kháng sinh giúp bảo đảm kháng sinh đƣợc sử dụng cách hợp lý Hội chẩn với bác sỹ truyền nhiễm giúp bảo đảm việc sử dụng kháng sinh đƣợc hơp lý Tăng cƣờng đào tạo kháng sinh tình trạng kháng thuốc giúp cải thiện thực hành kháng sinh bệnh viện Yêu cầu phê duyệt trƣớc sử dụng sô loại kháng sinh hạn chế biện pháp hiệu để giảm sử dụng kháng sinh không hợp lý Hội chẩn kịp thời với dƣợc sỹ lâm sàng định liều kháng sinh phù hợp (ví dụ, bệnh nhân có suy thận số bệnh lý khác ảnh hƣởng đến chuyển hóa kháng sinh) biện pháp hiệu để giảm sử dụng kháng sinh không hợp lý Rất không đồng ý Không đồng ý Trung lập Đồng ý Rất đồng ý                               ... « Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi trung ƣơng » với hai mục tiêu : Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi Trung. .. Tóm tắt khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng từ « Nguyên tắc, hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng » [4] Lứa Viêm phổi tuổi Sơ sinh &trẻ< tháng Amo/Cla... sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng từ « Nguyên tắc, hƣớng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng » [4] 20 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng viêm