Đang tải... (xem toàn văn)
Theo Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em vẫn còn rất cao, thay đổi tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội của từng quốc gia. Tại Mỹ và các nước phát triển tỷ lệ này khoảng từ 10% đến 50%. Tại châu Á như Trung quốc tỷ lệ tử vong do SNK khoảng 60% 70%, nghiên cứu tại Pakistan ghi nhận tỷ lệ tử vong là 24%. Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây tại một số bệnh viện trong nước cho thấy tỷ lệ tử vong do SNK ở trẻ em vẫn còn khá cao. Để góp phần hiểu rõ hơn về cách chẩn đoán, các phương pháp điều trị SNK ở trẻ em tại một bệnh viện tuyến tỉnh chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NGUYỄN PHƯỚC SANG, PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN NỘI DUNG ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế giới tỷ lệ tử vong SNK trẻ em cao, thay đổi tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội quốc gia Tại Mỹ nước phát triển tỷ lệ khoảng từ 10% đến 50% Tại châu Á Trung quốc tỷ lệ tử vong SNK khoảng 60% - 70%, nghiên cứu Pakistan ghi nhận tỷ lệ tử vong 24% Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhiên nghiên cứu gần số bệnh viện nước cho thấy tỷ lệ tử vong SNK trẻ em cao Để góp phần hiểu rõ cách chẩn đoán, phương pháp điều trị SNK trẻ em bệnh viện tuyến tỉnh thực nghiên cứu ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhi từ tháng – 15 tuổi nhập khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ thời gian từ 01/01/2012 đến 30/04/2016 chẩn đoán SNK ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK: phải thỏa tiêu chuẩn 1) Tụt huyết áp theo tuổi 2) Có tình trạng viêm 3) Bằng chứng nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán SNK điều trị tuyến trước chuyển viện lên tuyến Hồ sơ bệnh án không đủ liệu Sốc nguyên nhân khác Các bước thực nghiên cứu Tham khảo BA tất trẻ nhập khoa HSTC-CĐ chẩn đoán SNK Xem xét tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ Không đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu Xử lý phân tích số liệu Loại KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Đặc điểm Giới Tuổi Bệnh lý kèm theo Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) Nam 36 49,3 Nữ 37 50,7 < 60 tháng 61 83,6 > 60 tháng 12 16,4 Có 26 35,6 Không 47 64,4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các triệu chứng lâm sàng Dấu hiệu Nhịp thở Tri giác Thân nhiệt Tần suất (n=73) Tỷ lệ Thở nhanh/ co lõm 46 63 Thở nấc/ ngưng thở 27 37 Rối loạn tri giác 56 76,7 Hôn mê 21 28,8 360 - 38,50 C 23 31,5 > 38,50 C 50 68,5 P.N.T.Nguyên (2011): Thở nhanh 72,3%, RLTG 86,2%; T>38,50C 67,7% P.V.Quang (2010): 100% RLTG, 60% SHH nặng Dấu hiệu huyết động Dấu hiệu Tần suất (n=73) Tỷ lệ Mạch Không bắt 36 49,3 Huyết áp Không đo 37 50,7 3-5 giây 71 97,3 Chi lạnh 58 79,5 Thiểu niệu 33 45,2 Thời gian đổ đầy mao mạch P.N.T Ngun (2011): Sốc bù 87,7%, 30,8% khơng có mạch, HA không đo 52,3% T.M Điển (2010): 64,7% chi lạnh, 94,1% CRT > giây, 92,2% thiểu niệu Vị trí ổ nhiễm khuẩn 60.0% 56.2% 50.0% 40.0% 27.4% 30.0% 20.0% 11.0% 10.0% 2.7% 2.7% 0.0% Tiêu hóa Hơ hấp Tiết niệu Da, mô mềm Không rõ Đặc điểm công thức máu lúc vào sốc Đặc điểm Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) Tăng 27 37,0 Giảm 11,0 Thiếu máu 33 45,2 Tiểu cầu < 150.000 18 24,7 Bạch cầu máu Đ.T.M Hoàng (2014): tăng bạch cầu lệ 37,8% (đa nhân trung tính 82,7%), 52,8% thiếu máu Trị số Lactate máu lúc vào sốc Lactate (mmol/l) Tần suất (n=48) Tỷ lệ (%) 2,2 - 16,7 >4 40 83,3 Tổng 48 100 Đ.T.M Hoàng (2014): 79,4% trẻ có lactate máu > mmol/l P.N.T Nguyên (2011): lactate máu lúc vào sốc cao, TB 6,32 ± 4,09 mmol/l Kết vi sinh Kết cấy Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) Âm tính 48 65,8 Dương tính 25 34,2 Máu 6,8 Phân 14 19,2 Dịch nội khí quản 8,2 Đ.T.M Hồng (2014): cấy máu dương tính 24,3% T.M Điển (2010): cấy máu dương tính 14,7%, dịch nội khí quản 48% Tác nhân xác định qua cấy bệnh phẩm Tác nhân Máu Phân ETA Tổng Escherichia coli - 11 - 11/25 Pseudomonas aeruginosa - - 1/25 Stenotrophomonas maltophilia - - 1/25 Staphylococcus aureus - - 2/25 Streptococcus pneumoniae - 2/25 Đ.T.M Hoàng (2014): chủ yếu vi khuẩn Gram âm, tác nhân gây bệnh chủ yếu Acinetobacter spp T.M Điển (2010): Klebsiella pneumonia 22,4%, Staphylococcus aureus 17,2% Các phương pháp điều trị Các biện pháp hỗ trợ hô hấp 35.6% 63.0% P.V Quang (2010): 42,6% trẻ SNK đặt NKQ thở máy 1.4% Thở oxy qua cannula NCPAP Thở máy P.N.T Nguyên (2011): 54,5% cần thở máy Loại dịch sử dụng 1.4% 42.5% 56.1% P.N.T Nguyên (2011): 53,3% trường hợp điện giải đơn thuần, 47,7% kết hợp Đ.T.M Hoàng (2014): 41% sử dụng dung dịch điện giải đơn thuần, 49,6% kết hợp Điện giải Kết hợp Keo Lượng dịch truyền đầu Lượng dịch (ml/kg) Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) 20 28 38,4 > 20-40 30 41,1 > 40 15 20,5 Trung bình: 34,1 ± 13,9 P.V Quang (2010): 28,5 ± 17,2 ml/kg, 58,7% ≤ 20ml/kg/giờ Đ.T.M Hoàng (2014): 37,1 ± 17,1 ml/kg , 29,9% chống sốc với tốc độ thấp ≤ 20 ml/kg/giờ Tỷ lệ thuốc vận mạch sử dụng 100.0% 90.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 94.5% 43.8% Dopamin Dobutamin 53.4% Epinephrin 43.8% Norepinephrin SSC 2012 SNK không đáp ứng sau bù dịch -> vận mạch sớm (dopamin epinephrin) Loại kháng sinh sử dụng 70.0% 60.5% 60.0% 22.1% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 30.3% 23.3% 18.6% 16.4% 11.6% 77.9% 10.0% 0.0% loại loại P.V Quang (2010): Cefotaxime 89,4% Gentamycin 48,9% SSC 2012: phối hợp KS để có loại có tác dụng Kết hồi sức sốc Kết Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) Thoát sốc ≤ 28 38,4 Thoát sốc > 18 24,6 Sốc không hồi phục 27 37,0 Kết điều trị 23.3% 76.7% P.V Quang (2010): 70,2% Sống Tử vong Đ.T.M Hoàng (2014): 57,5% T.M Điển (2010): 65,7% KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Phần lớn trẻ có tình trạng sốc nặng: 49,3% mạch khơng bắt được, 50,7% huyết áp không đo được, 28,8% hôn mê 54,8% trẻ có trị số Lacate máu > mmol/l Ổ nhiễm khuẩn gặp hàng đầu quan tiêu hóa 57% 34,2% có kết vi sinh dương tính E coli tác nhân thường gặp nhất KẾT LUẬN Các phương pháp điều trị kết 63% đặt nội khí quản thở máy, tổng lượng dịch TB/1 đầu: 34,1 ± 13,9 ml/kg Dopamin epinephrin thuốc vận mạch dùng nhiều KS kinh nghiệm sử dụng nhiều Imipenem Vancomycin Tỷ lệ tử vong 76,7% ... pháp hỗ trợ hô hấp 35.6% 63.0% P.V Quang (2010): 42,6% trẻ SNK đặt NKQ thở máy 1.4% Thở oxy qua cannula NCPAP Thở máy P.N.T Nguyên (2011): 54,5% cần thở máy Loại dịch sử dụng 1.4% 42.5% 56.1%... 48,9% SSC 2012: phối hợp KS để có loại có tác dụng Kết hồi sức sốc Kết Tần suất (n=73) Tỷ lệ (%) Tho t sốc ≤ 28 38,4 Thốt sốc > 18 24,6 Sốc khơng hồi phục 27 37,0 Kết điều trị 23.3% 76.7% P.V Quang