Vai Trò Furosemide điều trị phù phổi cấp Case lâm sàng Bệnh nhân nam 55 tuổi tiền sử suy tim sung huyết tăng huyết áp, biểu khó thở tăng dần ngày gần Các dấu hiệu sống: HR 132, HA 210/110, RR 35 lần/phút, SpO2 83% Bệnh nhân có suy hơ hấp nặng Siêu âm giường thấy có nhiều đường B lines Hỗ trợ oxy bắt đầu SpO2 tăng lên 86% Một đường truyền IV lập ECG thấy nhịp nhanh xoang Điều dưỡng bắt đầu chuẩn bị dùng furosemide bạn cân nhắc lựa chọn điều trị khác Đại Cương Suy tim sung huyết tình trạng bệnh lý thường gặp US với triệu bệnh nhân chẩn đoán khoảng 500,000 bệnh chẩn đoán năm Phù phổi cấp tim xảy máu ứ giật lùi vào mạch máu phổi dẫn đến tăng áp lực thủy tĩnh thoát dịch vào khoảng phế nang Thực chất, bệnh nhân đuối nước Những bệnh nhân phù phổi cấp phải chịu tăng hậu gánh: làm giảm chức thất trái thêm, tăng tiền gánh Vì vậy, mục tiêu điều trị phải hướng đến gồm vấn đề làm giảm áp lực đổ đầy tim (tiền gánh) giảm hậu gánh Ngoài ra, hoạt động thần kinh – thể dịch làm giảm khả làm việc tim, tăng thể tích nội mạch tăng trương lực mạch máu Khoảng vài thập kỉ gầy đây, điều trị đầu tay phù phổi cấp thuốc lợi tiểu quai: chủ yếu furosemide Vai trò trung tâm liên tục thuốc cho thấy thiếu hiểu biết chế bệnh sinh bên bệnh Cơ chế bệnh sinh phù phổi cấp Những năm 1940, chế tim thận lần đưa giải thích ưu tiên phù phổi cấp Cơ chế giải thích: có giảm lưu lượng máu đến thận dẫn đến giảm chức thận gây ứ dịch, cuối dẫn đến tải thể tích Đây chế tảng mà thuốc lợi tiểu quai khuyến cáo Tuy nhiên, rõ ràng chế chưa đủ khơng giải thích bệnh tiến triển dấu hiệu tăng co mạch ngoại vi từ thăm dò xâm phạm Cơ chế tuần hồn đựa vào năm 1970 Cơ chế cho rằng, co mạch ngoại vi dẫn đến giảm chức tim, tăng tiền gánh hậu gánh trung tâm tình trạng Cơ chế giải thích hầu hết xảy phù phổi cấp mà thấy Cuối cùng, năm 1990, nhà nghiên cứu công bố thần kinh – thể dịch Trong chế này, hormone (norepinephrine, renin, angiotensin, aldosterone) tăng lên phù phổi cấp Những chất có đặc tính hoạt mạch dẫn đến co mạch làm tăng thể tích nội bào Các khuyến cáo điều trị APO dựa phối hợp chế tuần hồn thần kinh thể dịch Xử trí Tại Sao Không Phải Lợi Tiểu Quai ? Ý tưởng sử dụng lợi tiểu quai dựa quan điểm bệnh nhân có sung huyết mạch máu bị tải thể tích Hãy xem đoạn văn đây: Thuyết trước đây: Những bệnh nhân có APO bị tải thể tích Zile MR et al chứng minh hầu hết bệnh nhân có APO có tăng áp lực đổ đầy tim, hầu hết khơng có tăng đáng kể trọng lượng khô 50% bệnh nhân có tăng cân nhẹ có biểu APO.3 Fallick C et al Cho khơng phải có tăng dịch mà có chuyển dịch từ khoang khác, đặc biệt chuyển từ tuần hồn lách.4| Dòng cuối: sung huyết mạch không tương đương với tải thể tích Trên 50% case APO khơng liên quan đến q tải thể tích Tuy nhiên, số ý kiến cho rằng, khơng có q tải thể tích, có tác dụng phụ dùng liều furosemide, nên dung Thuyết trước đây: Lợi tiểu quai khơng nguy hiểm APO dùng chúng Hoffman JR Reynolds bệnh nhân dùng furosemide và/hoặc morphin APO có nhiều biến chứng Tuy nhiên, nghiên cứu nhỏ (n = 57) có nhiều nhánh điều trị Francis GS et al mô tả điều trị furosemide thực tế dẫn đến giảm chức thất trái, tăng áp lực đổ đầy thất trái, tăng MAP, SVR, hoạt động rennin nồng độ norepinephrine huyết tương Thực chất, furosemide dẫn đến hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch thay ức chế Kraus PA et al chứng minh PCWP tăng 20 phút đầu sau dùng furosemide Cuối cùng, Marik PE et al tóm tắt chứng: Furosemide làm giảm GFR, hoạt hóa hệ RAA, giảm cung lượng tim, tăng hậu gánh sau điều trị Dòng cuối: Lợi tiểu quai có nguy hiểm giai đoạn sớm điều trị APO Trong 10 phút đầu điều trị bệnh nhân chìa khóa có tăng tiền gánh, hậu gánh gây nguy hiểm đáng kể Và không quên rằng, nhiều bệnh nhân APO có bệnh thận giai đoạn cuối, lợi tiểu quai khơng có tác dụng lợi tiểu Nếu không sử dụng lợi tiểu quai, nên làm ? Thơng Khí Áp Lực Dương Không Xâm Phạm (NIPPV) NIPPV hoạt động với nhiều lợi ích APO Nó làm giảm cơng thở, mở thơng phế nang tồn chu kì hơ hấp, làm cải thiện trao đổi khí trường hợp dùng NIPPV mức, làm giảm hậu gánh Một số nghiên cứu giảm tỷ lệ đặt đống nhập ICU sử dụng NIPPV Hầu hết nghiên cứu gần giảm tỷ lệ nhập ICU từ 92% xuống 38%.9 Từ khóa NIPPV bắt đầu có biểu khoa cấp cứu, Ngay khơng giúp tránh phải đặt ống, giúp thở oxy dự phòng (preoxygenation) Nitroglycerin Có nhiều nghiên cứu đề cập việc sử dụng nitroglycerin10, so sánh sánh với fuorsemide11 đề cập đến điều trị liều cao12 Dòng cuối nitro khuyến cáo tất bệnh nhân APO Nó làm giảm tiền gánh liều cao (> 100 mcg/min) làm giảm hậu gánh, dẫn đến tăng cung lượng tim giảm SVR.8 ACEI Nhìn chung, ACEI nghiên cứu APO Vai trò cho cắt đứt hế thống reninangiotensin-aldosterone làm giảm tác động neurohormonal Hamilton RJ et al thấy bệnh nhân nhận captopril lưỡi kết hợp với liệu pháp điều trị chuẩn bệnh nhân cảm thấy thoải mái giảm tỷ lệ suy hơ hấp (khơng có ý nghĩa thống kê).13 Haude M et al nghiên cứu nhỏ captopril lưỡi làm cải thiện số tim thể tích nhát bóp so với nitroglycerin.14 Lời nhắn nhủ Có khơng có vai trò lợi tiểu quai giai đoạn đầu xử trí APO Phần lớn bệnh nhân khơng có q tải thể tích Xử trí nên hướng đến NIPPV điều trị nitroglycerin Những bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối, lọc máu việc cuối để ổn định lại bệnh nhân References / Further Reading Chung P, Hermann L Acute Decompensated Heart Failure: Formulating an Evidence Based Approach to Diagnosis and treatment Mt Sinai J of Med 2006; 73(2): 506-27 Zile MR, Bennett TD, St John Sutton M, et al Transition from chronic compensated to acute decompensated heart failure: pathophysiological insights obtained from continuous Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, Gill TM, Krumholz HM Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure Circulation 2007;116:1549 –54 Fallick C, Sobotka PA, Dunlap ME Sympathetically mediated changes in capacitance: redistribution of the venous reservoir as a cause of decompensation Circ Heart Fail 2011; 4: 669-75 Hoffman JR, Reynolds S Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema Chest 1987; 92: 586-93 6 Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, Olivari MT, Levine B, Cohn JN Acute vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure Ann Int Med 1985; 103(1): 1-6 Kraus PA, Lipman J, Becker PJ Acute preload effects of furosemide Chest 1990; 98: 124-8 Marik PE, Flemmer M Narrative review: the management of acute decompensated heart failure J Intensive Care Med 2012; 27: 343-53 Liesching T, Nelson DL, Cormier KL, Sucov A, Short K et al Randomized trial of bilevel versus continuous positive pressure for acute pulmonary edema J of EM 2014: 46(1): 130-40 10 Bussmann W, Schupp D Effect of sublingual nitroglycerin in emergency treatment of severe pulmonary edema Am J Card 1978; 41: 931-936 11 Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z et al Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema Lancet 1998: 351: 389-93 12 Levy P, Compton S, Welch R, Delgado G, Jennett A et al Treatment of severe decompensated heart failure with high-dose intravenous nitroglycerin: a feasibility and outcome analysis Ann of EM 2007; 50: 144-52 13 Hamilton RJ, Carter WA, Gallagher JE Rapid Improvement of acute pulmonary edema with sublingual captopril Acad Emerg Med 1996; 3: 205-12 14 Haude M, Steffen W, Erbel R, Meyer J Sublingual administration of captopril versus nitroglycerin in patients with severe congestive heart failure Intl J Card 1990; 27: 351-9 15 Mantuani D, et al Three-view bedside ultrasound for the differentiation of acute respiratory distress syndrome from cardiogenic pulmonary edema Am J Emerg Med 2012 Sep;30(7):1324 16 Lobo V, et al Thoracic ultrasonography Crit Care Clin 2014 Jan;30(1):93-117  ... tăng hậu gánh sau điều trị Dòng cuối: Lợi tiểu quai có nguy hiểm giai đoạn sớm điều trị APO Trong 10 phút đầu điều trị bệnh nhân chìa... morphin APO có nhiều biến chứng Tuy nhiên, nghiên cứu nhỏ (n = 57) có nhiều nhánh điều trị Francis GS et al mô tả điều trị furosemide thực tế dẫn đến giảm chức thất trái, tăng áp lực đổ đầy thất trái,... Thực chất, furosemide dẫn đến hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch thay ức chế Kraus PA et al chứng minh PCWP tăng 20 phút đầu sau dùng furosemide Cuối cùng, Marik PE et al tóm tắt chứng: Furosemide