BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: XÉT NGHIỆM SINH HÓA: CÁC XÉT NGHIỆM THÔNG THƯỜNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Xét nghiệm Sinh hóa: Các xét nghiệm thơng thường đánh giá chức gan”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Các xét nghiệm thơng thường đánh giá chức gan; Một số bệnh gan xét nghiệm sinh hoá NỘI DUNG I CÁC XÉT NGHIỆM THÔNG THƯỜNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN Enzym GOT, GPT huyết GOT, GPT enzym trao đổi amin (transaminase), có nhiều tổ chức thể Trong enzym trao đổi amin, GOT GPT có hoạt độ cao có ứng dụng nhiều lâm sàng GOT có nhiều tế bào tim, GPT có nhiều tế bào nhu mô gan GOT (glutamat Oxaloacetat Transaminase, AST (Aspartat transaminase), GPT (Glutamat pyruvat transaminase), ALT (Alanin transaminase) Chúng xúc tác phản ứng trao đổi amin sau: GOT Aspartat + (-cetoglutarat Glutamat + Oxaloacetat GPT Alanin + (-cetoglutarat Glutamat + Pyruvat Xác định hoạt độ GOT, GPT cho phép đánh giá mức độ tổn thương (hủy hoại) tế bào nhu mô gan * Viêm gan virut cấp: - GOT, GPT tăng cao so với bình thường (có thể > 1000U/l), mức độ tăng GPT cao so với GOT, tăng sớm trước có vàng da, tuần đầu vàng da (tăng kéo dài viêm gan mạn tiến triển) - Hoạt độ GOT, GPT tăng 10 lần, điều cho biết tế bào nhu mô gan bị hủy hoại mạnh GOT tăng >10 lần bình thường cho biết tế bào nhu mơ gan bị tổn thương cấp tính Nếu tăng xảy với dạng chấn thương gan khác GOT, GPT tăng cao tuần đầu giảm dần sau 7- tuần * Viêm gan nhiễm độc: GOT, GPT tăng chủ yếu tăng GPT, tăng gấp 100 lần vo với bình thường Đặc biệt tăng cao nhiễm độc rượu cấp có mê sảng, nhiễm độc tetrachlorua carbon (CCl4), morphin nhiễm độc chất độc hóa học Mức độ LDH cao enzym khác: LDH > GOT > GPT Tỷ lệ GOT/GPT > 1, với GOT tăng khoảng - lần so với bình thường, thường gặp người bị bệnh gan viêm gan rượu * Viêm gan mạn, xơ gan rượu nguyên nhân khác: GOT tăng từ 2- lần, GPT tăng hơn, mức độ tăng GOT nhiều so với GPT * Tắc mật cấp sỏi gây tổn thương gan, GOT, GPT tăng tới 10 lần, sỏi không gây tổn thương gan GOT, GPT khơng tăng Vàng da tắc mật GOT, GPT tăng nhẹ, mức độ tăng không đáng kể kết hợp với alkaline phosphatase tăng lần so với bình thường GOT, GPT tăng chậm đến cao (có thể 2000 U/l), sau giảm đột ngột vòng 12 - 72h coi tắc nghẽn đường dẫn mật cấp tính - GOT tăng nhồi máu tim cấp bệnh cơ, GPT bình thường - GPT đặc hiệu bệnh gan - GOT tăng cao, tới 1000 U/l, sau giảm dần đến 50% vòng ngày, giảm xuống 100 U/l vòng tuần gợi ý sốc gan với hoại tử tế bào nhu mơ gan Ví dụ: xơ gan, loạn nhịp, nhiễm khuẩn huyết * Ngoài GOT, GPT tăng nhẹ gặp số trường hợp có điều trị dùng thuốc tránh thai, thuốc chống đông máu Trước xác định hoạt độ GOT, GPT theo phương pháp Reitman, Frankel Severa cải tiến biểu thị (mol acid pyruvic tạo thành tác dụng xúc tác enzym có ml huyết Bình thường: GOT = 1,5(mol acid pyruvic/1ml/1h GPT = 1,3(mol acid pyruvic/1ml/1h Trong lâm sàng người ta thường sử dụng số De Ritis (GOT/GPT) để xem xét thay đổi GOT, GPT chẩn đoán, tiên lượng bệnh gan Hiện nay, việc xác định GOT, GPT kit máy bán tự động tự động rút ngắn thời gian nhiều (3 - phút) Hoạt độ GOT, GPT xác định (theo khuyến cáo IFCC- Tổ chức Hóa lâm sàng Quốc tế = International Federation Clinical Chemitry) dựa phản ứng sau: GOT (- cetoglutarat + Aspatat < > Glutamat + Oxaloacetat MDH Oxaloacetat + NADH + H+ < > Malat + NAD+ MDH malatdehydrogenase, đo độ giảm NADH bước sóng 340 nm, từ tính hoạt độ enzym Do hãng có kit thuốc thử, máy khác nên kết hoạt độ GOT, GPT (ở 370C) khác gần tương tự Ví dụ hoạt độ GOT, GPT 370C có giá trị bảng (bảng 1.1) Bảng 1.1: Trị số bình thường GOT,GPT huyết tương với kit số cơng ty khác Bilirubin tồn phần, bilirubin trực tiếp huyết Bilirubin sản phẩm thoái hóa hemoglobin lưới nội mạc võng mơ gan, lách, tuỷ xương * Bình thường: Bilirubin tồn phần huyết thanh, gồm bilirubin gián tiếp (70%) bilirubin trực tiếp (30%), viết sau: Bilirubin TP = Bilirubin GT + Bilirubin TT) ( 50% tắc nghẽn bên gan bệnh tế bào gan + Bilirubin gián tiếp tăng cao máu, bilirubin TP tăng có tới 30-40 lần, chí tới 80 lần so với bình thường Bilirubin niệu âm tính (có urobilinogen niệu) Vàng da tan máu gặp vàng da hủy huyết trẻ sơ sinh (vàng da sinh lý), sốt rét ác tính, rắn độc cắn (hổ mang) nọc rắn có nồng độ enzym phospholipase A cao biến đổi lecithin thành lysolecithin chất làm giảm độ bền màng, màng hồng cầu gây tan máu, gây rối loạn chuyển hóa, nặng tử vong - Vàng da tổn thương gan: + Trong viêm gan virut cấp (viêm gan truyền nhiễm điển hình) bilirubin tăng sớm xuất nước tiểu trước có vàng da; Có urobilinogen niệu + Do gan tổn thương làm giảm chuyển hóa bilirubin thành bilirubin LH (TT) nên bilirubin TP tăng cao máu bilirubin TT giảm + Trong suy gan, xơ gan nặng bilirubin LH giảm chức gan giảm, làm giảm trình liên hợp bilirubin với acid glucuronic tạo bilirubin liên hợp gan + Trong ung thư gan bilirubin TP huyết tăng cao từ 10 đến 20 lần so với bình thường (171- 342 (mol/l) Định lượng protein tồn phần, albumin huyết tương * Bình thường: Protein huyết tương = 60 - 80 g/l, albumin = 38 - 54 g/l, globulin = 26 - 42 g/l Người ta dùng phương pháp điện di để phân tích định lượng thành phần protein huyết tương Xét nghiệm định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương có ý nghĩa để đánh giá chức tổng hợp gan Suy gan nặng, xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, từ làm giảm protein huyết tương, giảm áp lực thẩm thấu ảnh hưởng đến trao đổi nước, muối huyết tương dịch gian bào * Chú ý: Để có kết xác cần xét nghiệm huyết khơng bị hủy huyết, bị hủy huyết GOT, bilirubin tăng cao cho kết sai, ví dụ GOT tăng tới 10 lần so với bình thường Có thể tham khảo thêm trị số hoạt độ enzym trẻ em nam, nữ niên theo bảng 1.2 Bảng 1.2: Trị số bình thường GOT, GPT huyết trẻ em (Theo Jacques Wallach M.D, 1994) Xét nghiệm định lượng amoniac (NH3) máu Bình thường, amoniac sinh từ chuyển hóa, với CO2, ATP tổng hợp nên urê gan, urê theo máu qua thận đào thải qua nước tiểu Bình thường: Nồng độ NH3 máu = - 30 (mol/l) NH3 máu tăng cao gặp số bệnh gan như: - Suy gan - Xơ gan nặng - Hôn mê gan Xét nghiệm NH3 máu động mạch xác máu tĩnh mạch, phản ánh nồng độ NH3 máu đưa tới tổ chức, mô gây nhiễm độc, đặc biệt gây nhiễm độc hệ thống thần kinh (não) Hiện nay, xét nghiệm thường làm enzym để đánh giá chức gan là: (1) GPT (Glutamat pyruvat transaminase): Đánh giá tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan (2) GGT (Gamma glutamyl transferase): GGT enzym màng tế bào, có nhiều thận, tụy, gan, lách, ruột non Hoạt độ GGT tế bào ống thận lớn gấp 12 lần tụy, 25 lần gan, có huyết tương * Vai trò: - Có giá trị đánh giá tình trạng ứ mật gan nhạy cảm với tình trạng ứ mật - Vận chuyển aminoacid qua màng tế bào (tốn ATP để vận chuyển aminoacid với cường độ cao, đặc biệt acid glutamic cystein) Hiện nay, nhiều nghiên cứu chứng minh GGT với GOT, GPT có tác dụng chẩn đoán sớm, theo dõi điều trị bệnh gan-mật, đánh giá mức độ tổn thương tế bào nhu mô gan 10 * GGT tăng cao bệnh gan-mật, mức độ tăng cao so với GOT, GPT Trong viêm gan mạn tiến triển, GGT tăng cao, GOT GPT tăng mức độ tăng GGT cao với GOT, GPT * Trong viêm gan, xơ gan nhiễm độc rượu, GPT alkaline phosphatase tăng cao số cho biết trình trạng tổn thương tế bào nhu mơ gan, tình trạng nhiễm độc rượu * Tỷ lệ GGT/ALP > 5, thường gặp người bị bệnh gan rượu GGT tăng cao, độc lập xét nghiệm nhạy, thường dùng để kiểm tra nhiễm độc rượu (3) CHE (Cholinesterase) huyết thanh: đánh giá chức tổng hợp gan Cholinesterase (CHE) xúc tác phản ứng thủy phân acetylcholin tạo cholin acid acetic * Trong bệnh gan (như suy gan, xơ gan) hoạt độ CHE giảm nhiều so với bình thường * Ngoài đánh giá chức tổng hợp gan, người ta thấy CHE thay đổi số bệnh khác như: - CHE tăng cao số bệnh thần kinh (như trầm uất, tâm thần phân liệt) - Giảm mạnh ngộ độc cấp mạn chất độc thần kinh Tabun, Sarin, Soman (chất độc hóa học quân )… Nếu hoạt độ enzym GPT, GGT CHE bình thường khẳng định 98% không mắc bệnh gan Nếu có loại enzym enzym khơng bình thường làm thêm xét nghiệm enzym sau: GOT, GLDH, ALP 11 (4) GOT: đánh giá mức độ tổn thương ty thể tế bào nhu mô gan Tăng cao viêm gan mạn tiến triển, nhiễm độc hóa chất (5) GLDH (Glutamat dehydrogenase): Nó enzym hoạt động mạnh, xúc tác phản ứng khử amin-oxy hóa trực tiếp acid glutamic tạo NH3 (-cetoglutarat GLDH khu trú ty thể tế bào nhu mô gan Kết hoạt độ GLDH đánh giá mức độ tổn thương nặng, hủy hoại lớn tế bào nhu mô gan (6) ALP (Alkaline phosphatase): đánh giá mức độ ứ mật gan Trong ứ mật, ALP tăng cao so với bình thường Bình thường: Hoạt độ ALP < 280 U/l (37OC) (7) Ngồi làm số xét nghiệm khác như: - Bilirubin TP, trực tiếp huyết tương - 10 tiêu nước tiểu - Định lượng amoniac, fibrinogen - Định lượng HBsAg , anti HBV, anti HCV II MỘT SỐ BỆNH GAN VÀ CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA Viêm gan cấp * Viêm gan virut cấp: Viêm gan virut bệnh truyền nhiễm phổ biến, nhiều để lại hậu nặng có ung thư gan + Các xét nghiệm sinh hóa cần làm gồm: - GOT, GPT huyết tương tăng nhanh, GPT tăng sớm trước có vàng da, mức tăng tới 2000- 3000 U/l GOT, GPT giảm nhanh vài ngày sau vàng da xuất trở bình thường khoảng - tuần sau Trong viêm gan kết hợp với nhiễm 12 khuẩn (bạch cầu tăng), GOT GPT tăng cao thường < 200 U/l, đạt cực đại sau - tuần từ lúc bệnh khởi phát trở bình thường tuần thứ - GGT tăng cao, nhiều mức tăng cao GPT Điều nói lên GGT có ý nghĩa chẩn đốn sớm bệnh gan, mật - Trong viêm gan virut cấp, hoạt độ GPT > GOT > LDH - ALP GGT tăng ít, chúng phản ánh tình trạng ứ mật nhẹ gan - CHE giảm từ tuần thứ đến tuần thứ - Bilirubin tăng: giai đoạn vàng da cấp, bilirubin trực tiếp tăng, chiếm 50 - 70% (bình thường 25 - 30%), sau bilirubin gián tiếp tăng cách tương xứng - Sắt huyết tương tăng - Điện di protein huyết tương, kết thay đổi sau (Hình 1.1): Albumin giảm (1, (2- globulin tăng giai đoạn đầu, sau giảm dần (-globulin tăng kéo dài (-globulin tăng thường xuyên Sau - tuần điều trị, GOT GPT trở bình thường, GGT trở bình thường chậm nhất, GGT trở bình thường cho biết tế bào nhu mô gan ổn định - điều có gợi ý xét nghiệm GGT có ý nghĩa tiên lượng, điều trị bệnh viêm gan virut Sau giai đoạn vàng da bệnh viêm gan virut cấp, điều trị tốt chuyển sang giai đoạn lui bệnh Đây giai đoạn khởi đầu cho hồi phục Các biểu giai đoạn là: - Tăng niệu - Bilirubin niệu giảm dần biến bilirubin huyết tương cao so với bình thường 13 - Urobilinogen nước tiểu tăng - Bilirubin huyết tương tăng Nếu theo dõi điều trị không tốt, viêm gan virut cấp dễ chuyển sang viêm gan mạn * Viêm gan rượu: - Tăng GGT kết hợp với MCV (thể tích trung bình hồng cầu) > 100 tăng riêng lẻ có giá trị chẩn đoán viêm gan rượu - GOT tăng (1 kết hợp với GOT tăng ( GOT GGT thay đổi bất thường viêm gan rượu, chí người có tiền sử bệnh gan bình thường - Alkaline phosphatase, bilirubin huyết tương bình thường tăng nhẹ khơng có giá trị chẩn đoán Tuy nhiên, bilirubin tiếp tục tăng suốt tuần điều trị cần xem xét lại chẩn đoán Viêm gan mạn Trong viêm gan mạn có - 10% nguyên nhân có viêm gan virut B cấp Nhìn chung viêm gan virut B cấp chia làm giai đoạn: + Giai đoạn viêm gan cấp: Thường kéo dài - tháng với triệu chứng: - GOT, GPT tăng 10 lần so với bình thường - Bilirubin bình thường tăng nhẹ + Giai đoạn viêm gan mạn: 14 Enzym gan tăng 50% kéo dài tháng, đến năm nhiều Đa số trường hợp bệnh điều trị không tốt dẫn đến xơ gan suy gan Hoạt độ GOT, GPT tăng 2-10 lần so với mức bình thường + Giai đoạn hồi phục: - Bệnh nhân ổn định, khoẻ mạnh hết triệu chứng - GOT, GPT huyết tương giảm bình thường giảm đến giới hạn thấp * Viêm gan mạn ổn định: Các enzym thường định lượng để theo dõi viêm gan mạn GOT, GPT, GGT CHE Các xét nghiệm enzym cho biết diễn biến, mức độ tổn thương tế bao nhu mô gan - GOT, GPT GGT tăng vừa phải (vì nhu mơ gan tổn thương nhẹ) - ALP, GLDH, CHE giá trị bình thường - Bilirubin TP tăng nhẹ, lớn 17,1 (mol/l) Nếu không uống rượu, bia chế độ làm việc nhẹ nhàng bệnh có tiên lượng tốt * Viêm gan mạn tiến triển (hoạt động): + GOT GPT tăng nhẹ; GGT GLDH tăng mạnh phản ánh tổn thương nặng tế bào nhu mô gan + CHE enzym đông máu giảm + Bilirubin máu tăng Nếu điều trị không tốt, viêm gan mạn tiến triển dễ chuyển thành xơ gan; tiên lượng bệnh xấu 15 Xơ gan - Bilirubin thường tăng, tăng dài nhiều năm, chủ yếu tăng bilirubin tự (trừ trường hợp xơ gan tắc mật tăng bilirubin liên hợp) Sự dao động tăng, nhiều hay bilirubin phản ánh tình trạng chức gan Nồng độ bilirubin tăng cao gặp xơ gan sau hoại tử - Hoạt độ GOT tăng cao (( 300 u/l) 65- 75% số bệnh nhân xơ gan GPT tăng, mức tăng thấp (< 200 u/l) 50% số bệnh nhân Mức độ thay đổi GOT GPT phản ánh hủy hoại tế bào nhu mô gan - ALP tăng 40- 50% số bệnh nhân - Protein huyết tương bình thường giảm nhẹ Albumin huyết tương bình thường có hủy hoại nhẹ tế bào gan Sự giảm albumin huyết tương phản ánh tiến triển cổ trướng hay xuất huyết - Cholesterol TP huyết tương bình thường giảm nhẹ Giảm cholesterol este phản ánh tình trạng giảm chức gan tế bào nhu mô gan bị hủy hoại nhiều - Bilirubin niệu tăng, urobilinogen bình thường tăng - Acid uric huyết tương thường tăng - Cân điện giải cân ằng acid-base phản ánh rối loạn kết hợp khác vào thời điểm suy dinh dưỡng, nước, xuất huyết, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm toan hô hấp * Xơ gan rượu: - GOT, GPT tăng tới - lần bình thường, mức độ tăng GOT > GPT - GGT tăng cao - GLDH tăng nhẹ - ALP, bilirubin bình thường 16 - CHE giảm Trong xét nghiệm trên, ý xét nghiệm GGT, GLDH chúng phản ánh mức độ nhiễm độc rượu mức độ tổn thương tế bào gan * Xơ gan sau viêm gan: Tiên lượng bệnh nặng so với xơ gan rượu Các xét nghiệm sinh hóa thường thấy kết sau: + GOT GPT tăng, mức tăng GPT > GOT + GGT tăng, mức tăng so với xơ gan rượu + ALP tăng + CHE giảm + Có thể có vàng da bilirubin máu tăng + GLDH tăng mạnh phản ánh hủy hoại mạnh tế bào nhu mô gan + Nghiệm pháp galactose niệu: dương tính + Bilirubin giảm số trường hợp viêm gan hay xơ gan Đối với xơ gan sau viêm gan cần phải kiểm tra theo dõi tháng/1 lần enzym ALP, GLDH, LDH, GGT Nếu bệnh tiến triển xấu - tháng cần kiểm tra lần * Xơ gan mật: Xơ gan mật có loại: xơ gan mật nguyên phát xơ gan mật thứ phát + Xơ gan mật nguyên phát: - Các triệu chứng lâm sàng ứ mật điển hình khoảng thời gian dài (có thể kéo dài vài năm) kết hợp với tăng kháng thể IgM Người ta dựa vào kháng thể (của IgM) để phân biệt xơ gan mật nguyên phát xơ gan thứ phát 17 - Bilirubin bình thường giai đoạn sớm ứ mật tăng 60% bệnh nhân trình bệnh dấu hiệu cho chẩn đoán chắn Bilirubin trực tiếp tăng: 80% bệnh nhân có mức tăng cao 85,5 (mol/l (5mg/dl) 20% bệnh nhân có tăng cao 171 (mol/l (>10 mg/dl) Bilirubin gián tiếp bình thường tăng nhẹ - ALP huyết tương tăng rõ rệt 50% trường hợp, mức tăng > lần so với bình thường - ALP, GGT tăng mạnh phản ánh tình trạng ứ mật gan - GLDH, GOT, GPT tăng cao - 5’-nucleotidase, GGT tăng song song với ALP (5’-nucleotidase bình thường: 2-15 U/l); ngồi tăng tắc đường dẫn mật gan, tăng viêm gan, chủ yếu tăng trường hợp có ứ mật gan - CHE giảm giai đoạn muộn bệnh - Cholesterol tăng rõ rệt + Xơ gan mật thứ phát: Xơ gan mật thứ phát có kết hợp với viêm đường mật ứ mật, xét nghiệm sinh hóa thường có kết sau: - GOT, GPT, GLDH tăng cao so với bình thường - ALP, GGT tăng cao - CHE giảm bình thường + Hội chứng tắc mật: - Bilirubin TT tăng cao, bilirubin TP máu tăng - Phosphatase kiềm tăng - Cholesterol TP tăng 18 - Bilirubin niệu dương tính, urobilinogen giảm, stercobilinogen giảm =====HẾT===== 19