BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: THẦN KINH HỌC: HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Thần kinh học: Hội chứng tiền đình”, người học nắm kiến thức có liên quan đến hội chứng như: Định nghĩa chóng mặt Phân biệt chóng mặt với trường hợp khác Phân biệt hội chứng tiền đình trung ương hội chứng tiền đình ngoại biên Biết nguyên nhân thường gặp hội chứng tiền đình ngoại biên hội chứng tiền đình trung ương NỘI DUNG Hội chứng tiền đình biểu chủ yếu triệu chứng chủ quan, chóng mặt kèm với dấu hiệu lâm sàng thường gặp rung giật nhãn cầu (nystagmus) Đối với người bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt: - Chóng mặt thật sự: cảm giác đồ vật xoay quanh bệnh nhân bệnh nhân xoay quanh đồ vật Chóng mặt thật ln ln tổn thương tiền đình (trung ương ngoại biên) - Cảm giác chóng mặt: cảm giác bị dịch chuyển không gian, khơng rõ nét chóng mặt thật xảy chi quay đầu nặng lên rõ rệt quay đầu tổn thương thường có nguồn gốc từ tiền đình - Cảm giác thăng bằng: cảm giác không kèm theo cảm giác khác lạ đầu Nó có nguồn gốc từ tiền đình, có nguồn gốc từ tiểu não, từ cảm giác sâu (cảm giác thể), từ hệ thị giác - Cảm giác sợ hãi muốn té xuống đa số trường hợp có nguồn gốc từ tâm lý - Cảm giác choáng váng, cảm giác hoa mắt thường tương ứng với bệnh lý tim mạch bệnh tâm thần Vì vậy, mục đích chủ yếu lâm sàng đặc biệt hỏi bệnh là: - Nhận biết cảm giác mà bệnh nhân mô tả danh từ “chóng mặt” có có nguồn gốc từ tiền đình hay khơng; - Phân biệt rối loạn có nguồn gốc từ tiền đình có biểu lộ tổn thương tiền đình ngọai biên (đây mặt mạnh bác sĩ tai mũi họng), có nguồn gốc từ thần kinh ảnh hưởng dây thần kinh tiền đình (tổn thương tiền đình ngoại biên), nhân tiền đình đường tiền đình trung ương (tổn thương tiền đình trung ương) I GIẢI PHẪU Cơ quan tiền đình gồm có: - Mê đạo màng: nằm mê đạo xương tai trong, chúa nội dịch Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang ống bán khuyên - Ống bán khuyên: tai có ống bán khuyên: bên, trước sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ống đổ vào soan nang gọi bóng (ampulla) chứa thụ thể kích thích xoay đầu Ví dụ xoay đầu sang trái ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nhanh - Soan nang, cầu nang: có thụ thể cho cảm giác trọng lực gia tốc thẳng Ví dụ: đầu nghiêng bên, thụ thể báo góc nghiêng, đầu có nghiêng trước sau klhông; Khi chạy xe gia tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ thụ thể cho cảm tưởng gia tăng tốc độ - Cơ quan nhận cảm: + Mào: nằm bóng, cấu tạo tế bào lơng, phía tế bào phủ lớp gelatin gọi đài (cupula), lông tế bào nằm đài gồm có lơng rung (kinocilium) lơng lập thể (stereocilia), đáy tế bào tiếp xúc với nơ-rơn nhánh tiền đình + Vết: soang nang cầu nang cấu tạo tế bào lông, phủ lên tế bào lông sỏi tai (otoliths) Nhân tiền đình: Các phận nhận cảm tiền đình ngoại biên nằm mê đạo màng, thân tế bào hạch tiền đình, nhánh tiền đình dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đến nhân tiền đình nẵm cầu não hành não Chức nhân tiền đình: (1) đồng thông tin đến từ bên đầu (2) nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới tiểu não (3) nhận tín hiệu tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức giác quan vị trí vận động (4) gởi mệnh lệnh đến nhân vận động nằm thân não tủy sống, lệnh đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực ngoại biên bổ sung vận động đầu cổ Đường dẫn truyền: thân tế bào khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào vết bên tập trung hạch tiền đình chấm dứt nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) thùy nhung nút tiểu não Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) xuống tủy sống theo bó tiền đình sống lên thân não theo bó dọc đến nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC KHẢO SÁT 1/ Triệu chứng chủ quan Chóng mặt triệu chứng chủ yếu Bệnh nhân có cảm giác bị dịch chuyển, vật xung quanh xoay tròn, thân bệnh nhân xoay tròn so với vật xung quanh Trong trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rõ, xảy mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng đứng ngang Tuy nhiên, vài trường hợp chóng mặt khơng rõ ràng, BN có cảm giác dịch chuyển lắc lư thân mình, cảm giác bay lên, rớt xuống cảm giác thăng Các dấu hiệu kèm thường định: Bệnh nhân thường có cảm giác khó chịu, thường sợ hãi, thăng Té ngã xảy lúc chóng mặt, lúc bệnh nhân khơng thể đứng Ngồi ra, bệnh nhân có rối loạn dáng Buồn nơn, ói mửa xuất làm cử động nhẹ nhàng thường kèm rối loạn vận mạch da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim * Chúng ta cần lưu ý tất đặc điểm chóng mặt: - Kiểu xuất chóng mặt: xuất đột ngột có tính chất xoay tròn, xuất từ từ với chóng mặt nhỏ nối tiếp thăng nhẹ lúc lại sau triệu chứng trở thành mãn tính - Chóng mặt xảy lúc thay đổi tư từ nằm sang ngồi khơng, chóng mặt có lệch bên không? - Các dấu hiệu kèm: quan trọng dấu hiệu thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), dấu hiệu thần kinh thực vật (buồn nơn, nơn ói, lo lắng) Lưu ý bệnh nhân hồn tồn khơng ý thức - Tiền sử bệnh nhân tai mũi họng (viêm tai kéo dài), thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt khgáng sinh độc với tai), mạch máu, dị ứng - Đặc điểm diễn tiến tần số chóng mặt * Chóng mặt sinh lý: Xảy khi: - Não có cân đối ba hệ thống giữ thăng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác thể hay gọi hệ cảm giác sâu) Ví dụ chóng mặt xe, chóng mặt độ cao, chóng mặt thị giác nhìn loạt cảnh chuyển động nối tiếp (do cảm giác thị giác ghi nhận cử động môi trường bên ngồi khơng với biến đổi hệ tiền đình hệ cảm giác thể); - Hệ tiền đình gặp vận động đầu mà chưa thích nghi cả, ví dụ say sóng; - Tư bất thường đầu cổ, ví dụ ngửa đầu mức sơn trần nhà Chóng mặt khơng gian (space sickness) chóng mặt thoáng qua thường gặp, vận động chủ động đầu mơi trường khơng có trọng lực ví dụ chóng mặt sinh lý * Chóng mặt bệnh lý: tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác thể hệ tiền đình - Chóng mặt thị giác thấy hình ảnh hình ảnh khơng thích hợp, xuất liệt đột ngột vận nhãn kèm theo song thị; trường hợp hệ thần kinh trung ương nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt - Chóng mặt rối loạn cảm giác sâu triệu chứng đơn độc Chóng mặt lúc thường bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm xung động cảm giác cần thiếtđến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức hệ tiền đình hệ thị giác - Chóng mặt rối loạn chức hệ tiền đình ngun nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng Do chóng mặt tăng lên cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm n khơng nhúc nhích 2/ Triệu chứng khách quan a) Rung giật nhãn cầu (nystagmus): triệu chứng chủ yếu Rung giật nhãn cầu nhãn cầu ngun nhân tiền đình thường đánh theo nhịp Đó cử động nhãn cầu theo nhịp gồm nối tiếp hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang phía (do tác động hệ tiền đình), pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt vị trí nghỉ ngơi (do tác động chất lưới cầu não) Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, cần xác định hướng, chiều mức độ - Hướng (direstion): Rung giật nhãn cầu tiền đình gọi tên theo hướng đánh nhanh chiều thấy rõ khám lâm sàng Có thể rung giật nhãn cầu ngang, dọc xoay tròn (cùng chiều kim đồng hồ ngược chiều kim đồng hồ), rung giật nhãn cầu hỗn hợp (ngang – xoay tròn) Hướng rung giật nhãn cầu phụ thuộc vào vòng bán khuyên bị kích thích, tức phụ thuộc vào vị trí đầu lúc khám bệnh Rung giật nhãn cầu tạo lúc đầu di chuyển nội dịch: pha chậm rung giật nhãn cầu đánh theo hướng dòng nội dịch Chóng mặt tượng bù trừà theo hướng ngược lại: hướng pha nhanh rung giật nhãn cầu - Chiều (sens): sang (P), sang (T) nystagmus ngang, lên trên, xuống nystagmus dọc, chiều kim đồng hồ ngược chiều kim đồng hồ nystagmus xoay tròn - Mức độ: + Độ I: xuất nystagmus có chiều đánh chiều với phía mà mắt liêc sang bên Ví dụ nystagmus đánh sang (P) mắt liếc sang (P) + Độ II: nystagmus xuất mắt đường + Độ III: nystagmus đánh sang chiều ngược lại với phía mà mắt liếc sang Ví dụ nystagmus đánh sang (T) mắt liếc sang (P) b) Rối loạn thăng * Các rối loạn tĩnh trạng: ý đến di lệch thân, trục thể: di lệch theo hướng dòng nội dịch Dấu Romberg: bệnh nhân đứng, hai chân khép lại, ta thấy thân BN nghiêng bên, nghiêng phía trước phía sau thuờng phía bệnh nhân Rối loạn tăng lên bệnh nhân nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình) Nếu nặng hơn, bệnh nhân bị té ngã, xảy đột ngột, lúc đứng thực Nghiệm pháp (Unterberger test): bệnh nhân điểm phút, hai tay đưa thẳng trước mặt, đầu gối chân co lên phải đưa lên cao, cần thiết cho bệnh nhân đếm lúc để tránh tập trung, có tổn thương tiền đình bệnh nhân khởi đầu quay trục theo hướng đặc biệt, quay 450 50 bước bệnh lý Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay: Bệnh nhân tư đứng thẳng, hai mắt nhắm, hai tay đua thẳng trước, hai ngón trỏ nhắm vào hai ngón trỏ tương ứng người khám, ta ghi nhận có di lệch chậm mặt p[hẳng ngang theo hướpng bên tiền đình bị bệnh bênh lý tiền đình ngoại biên * Rối loạn động trạng: di lệch chi theo hướng dòng nội dịch Nghiệm pháp bước hình (Test Babinski-Weil): yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bước tới bước sau lùi lại bước lập lại nhiều lần khoảng 30 giây Nêu giảm chức tiền đình bên bệnh nhân có khuynh hướng lệch bên (bên bệnh) tiến lên lệch theo hướng ngược lại lùi sau vẽ nên hình ngơi Nghiệm pháp past pointing: Bệnh nhân giơ thẳng hai tay trước, ngón trỏ chạm vào ngón trỏ người khám, sau yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, đưa tay lên hạ xuống chạm vào tay người khám lần Đối với người có rối loạn tiền đình hai ngón trỏ khơng chạm tay người khám mà bị di lệch sang bên, ghi nhận độ di lệch Càng làm nhiều lần, góc độ di lệch tăng Trong khám ln ý chiều hướng lệch, hướng tay lệch chiều chậm nystagmus xem có tương hợp, hài hòa hay khơng c) Nghiệm pháp nhiệt: nghiệm pháp dễ thực hiện, giúp đánh giá hoạt động quan tiền đình riêng biệt Cho BN nằm ngửa, đầu nâng cao góc 300 độ, giữ ống bán khuyên bên vị trí thẳng đứng, bơm vào tai bệnh nhân nước lạnh 330 nước nóng 440 thời gian khoảng 40 giây, thời gian tối thiểu hai lần thử phút, nước ấm gây khó chịu nước lạnh Chú ý khám xem màng nhĩ có bị tổn thương trước làm nghiệm pháp nhiệt (thủng màng nhĩ chống định) Ở bệnh nhân tiền đình bình thường, kích thích nước lạnh xuất rung giật nhãn cầu với chiều chậm hướng tai kích chiều nhanh theo hướng ngược lại Ở bệnh nhân tổn thương tiền đình bên: kích thích khơng có rung giật nhãn cầu, hay xuất rung giật nhãn cầu chậm, có biên độ yếu thời gian ngắn so với bên lành d) Nghiệm pháp ghế quay (Bárány): cho bệnh nhân ngồi ghế quay, đầu cúi phía trước góc 30 độ, cho ghế quay 10 vòng 20 giây, sau ngưng lại, quan sát phản ứng xuất Nếu chiều quay 10 ghế sang bên phải sau ngưng quay bệnh nhân có rung giật nhãn cầu đánh ngang sang trái, đứng ngã bên trái, ngón tay lệch bên trái Thường nghiệm pháp dùng để khảo sát chức tiền đình hai bên bệnh nhân bị điếc hoàn toàn e) Nghiệm pháp Nylen-Bárány: bệnh nhân có chóng mặt tư lành tính, nghiệm pháp có mục đích làm tăng triệu chứng Cho bệnh nhân ngồi quay đầu sang phải, nhanh chóng cho bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp mặt phẳng ngang góc 300, quan sát có rung giật nhãn cầu chóng mặt Sau đưa bệnh nhân ngồi dậy đầu tiếp tục dược giữ tư quay (P) quan sát xem bệnh nhân có chóng mặt rung giật nhãn cầu Nghiệm pháp lập lại với đầu mắt quay sang trái nằm xuống nhìn thẳng nằm xuống Ngồi phải khám thêm thần kinh xem bệnh nhân có tổn thương dây VIII thính lực, dây VII, dây V, tổn thương tiểu não, tổn thương vận động, cảm giác III CÁC HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH 1/ Hội chứng tiền đình ngoại biên: tổn thương phận cảm nhận dây thần kinh tiền đình Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dội, xảy Triệu chứng khách quan mang tính chất tồn diện hòa hợp: - Tồn diện: tất rối loạn tiền đình diện rung giật nhãn cầu (ngang-xoay tròn), lệch ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối loạn dáng - Hòa hợp: triệu chứng phía thường bên bệnh Thường kèm theo rối loạn thính giác ù tai, giảm thính lực 11 2/ Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình đường liên hệ nhân tiền đình với hệ thần kinh trung ương Triệu chứng không điển tổn thương tiền đình ngoại biên, có khác biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên - Trước hết tổn thương nằm xa đường ốc tai dây VII nên ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VII kèm Thêm vào chóng mặt khơng triệu chứng chủ yếu mà triệu chứng thứ yếu: chóng mặt hơn, khơng rõ hội chứng tiền đình ngoại biên Trong thăng triệu chứng quan trọng - Các dấu hiệu khách quan thường định: rung giật nhãn cầu thường tự phát đơn thuần: đứng dọc tổn thương cuống não, ngang tổn thương cầu não xoay tròn tổn thương hành não - Triệu chứng khơng tồn diện khơng có đủ lúc dấu hiệu - Cuối hòa hợp ro rung giật nhãn cầu có nhiều hướng (multidirectionnel: đưa mắt sang (P), rung giật nhãn cầu đáng sang (P), : đưa mắt sang (T), rung giật nhãn cầu đáng sang (T), : đưa mắt lên trên, rung giật nhãn cầu đáng lên trên) chiều chậm rung giật nhãn cầu khơng chiều với ngón tay lệch, với chiều ngã bên nghiệm pháp Romberg - Ngồi có diện tổn thương thần kinh dấu hiệu tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận nhãn) III CĂN NGUYÊN CÁC HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH 1/ Hội chứng tiền đình ngoại biên 1.1 Cơn chóng mặt dội xuất cấp tính Trong trường hợp chẩn đốn tổn thương tiền đình khơng có khó khăn cả: chóng mặt rõ, thường xoay tròn nặng lên cử động đầu 12 Chóng mặt kèm với buồn nơn, ói mửa rối loạn thăng (chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân chệnh choạng khơng thể được) Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu ngón tay lệch a) Hội chứng tiền đình ngoại biên kèm với điếc tai Bệnh Ménière hay hội chứng Menière bệnh lý gồm chóng mặt lập lập lại phối hợp với ù tai điếc tai bên bệnh Lúc đầu ù và/hoặc điếc tai khơng xuất đầu bệnh Nhưng bệnh tiến triển triệu chứng xuất đặn cường độ tăng dần lên chóng mặt Cơn chóng mặt thường xảy đột ngột, kéo dài nhiều phút đồng hồ Chóng mặt thường theo kiểu xoay tròn mức độ nặng làm bệnh nhân đứng lại Chóng mặt thường kèm với buồn nơn, ói mửa, ù tai, cảm giác đầy tai, giảm thính lực (cường độ tăng dần cơn) Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu có hướng ngang (có kèm thêm xoay tròn) Pha chậm rung giật nhãn cầu hướng ngón tay lệch, hướng nghiêng người nghiệm pháp Romberg phía với tai bệnh Bệnh nhân có khuynh hướng nằm nghiêng, tai bệnh hướng lên (nằm áp tai lành xuống mặt giường) khơng thích nhìn sang bên lành động tác làm nặng thêm tình trạng chóng mặt rung giật nhãn cầu Các thay đổi nhiều mức độ nặng nhẹ tần số xuất Cơn xảy nhiều lần tuần nhiều tuần liên tiếp, có tái phát sau nhiều năm khơng có 13 Trong thể nhẹ bệnh, bệnh nhân thường có cảm giác nặng đầu, tập trung khơng phải chóng mặt nghĩa, bị chẩn đoán lầm lo lắng trầm cảm Bệnh thường gặp lứa tuổi 20 đến 50, nam nữ mắc bệnh * Tiêu chuẩn chẩn đốn: Có tương tự trước Tuổi thường gặp từ 30-50 tuổi Trong có chóng mặt dội kem với giảm thính lực bên, ù tai cảm giác đặc tai Khám lâm sàng ghi nhận rung giật nhãn cầu đánh chiều ngược với bên tai bệnh, nghiệm pháp ngón tay lệch nghiệm pháp Romberg nghiêng tai bệnh Khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương Thính lực đồ ghi nhận điếc tiếp nhận bên tai, chủ yếu tần số cao có tượng chọn lọc Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, tăng thể tích hệ thống nội dịch giảm hấp thu tắc nghẽn ống dẫn * Điều trị: Điều trị cấp: nằm giường phương pháp điều trị tốt bệnh nhân tìm tư thích hợp để chóng mặt xảy Trong kéo dài dùng dimenhydrinate, cyclizine, meclizine Chế độ ăn giảm muối nên dùng hiệu chế độ ăn khó mà đánh giá Có thể điều trị phẫu thuật 14 b) Hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có điếc tai kèm Khi khơng có điếc tai kèm cần phân biệt hội chứng tiền đình ngoại biên hội chứng tiền đình trung ương xảy đột ngột Trong hội chứng tiền đình ngoại biên khơng có dấu hiệu tổn thương thân não hay tiểu não kèm * Viêm thần kinh tiền đình: Cơn xảy kịch phát, thường có chóng mặt, khơng có ù tai, điếc tai kèm Thường gặp tuổi trung niên, xảy hai phái Cơn chóng mặt xảy sau bị nhiễm trùng đường hơ hấp trên, nghĩ nhiều đến nhiễm siêu vi Chóng mặt tự thuyên giảm vòng vài giờ, vài ngày Việc điều trị ủ ấm Nếu kéo dài sử dụng thuốc điều trị triệu chứng Cơn chóng mặt đợt có tái tái lại nhiều lần (gọi bệnh lý tiền đình mãn tính), ln có tiên lượng tốt khơng ảnh hưởng đến ốc tai 1.2 Chóng mặt ngoại biên xuất mãn tính Trong trường hợp chóng mặt thường khơng rõ, xảy thời gian ngắn thường gặp cảm giác chóng mặt, cảm giác thăng thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt a) Chóng mặt tư Tất trường hợp chóng mặt nặng lên có cử động đầu, nhiên gọi chóng mặt tư mà chóng mặt xuất tư định sẵn khơng gian 15 Chóng mặt tư lành tính (Benign Positional Vertigo): Bệnh có đặc điểm chóng mặt kịch phát rung giật nhãn cầu xảy tư đặc biệt đầu, nằm xuống, lật qua lật lại giường, ngóc đầu lên đứng dậy, ngửa đầu sau Mỗi kéo dài chưa đầy phút, có nhiều lập lại nhiều ngày, nhiều tháng nhiều năm Khám lâm sàng hồn tồn khơng phát bất thường thính lực, tổn thương tai, bất thường nơi khác Chẩn đoán nhờ nghiệm pháp Nylen-Barany Khi cho làm nghiệm pháp, bệnh nhân xuất chóng mặt kịch phát (sau vài giây), bệnh nhân sợ hãi, nắm chặt tay người khám thành giường ngồi dậy Chóng mặt thường kèm theo cử động đong đưa mắt rung giật nhãn cầu, chủ yếu theo kiểu ngang-xoay tròn, hướng xuống nhà Chóng mặt rung giật nhãn cầu kéo dài khơng 30-40 giây (thường không 15 giây) Khi chuyển từ tư nằm sang tư ngồi thường bệnh nhân chóng mặt rung giật nhãn cầu Lập lại nghiệm pháp này, chóng mặt rung giật nhãn cầu rõ ràng hơn, sau 3-4 lần khơng thấy xuất chóng mặt rung giật nhãn cầu Tuy nhiên, sau cho bệnh nhân nghỉ thời gian, làm lại nghiệm pháp, chóng mặt rung giật nhãn cầu nhãn cầu xuất lại với mức độ trầm trọng lúc đầu Lưu ý nghiệm pháp Nylen-Barany âm tính khơng thể loại trừ chẩn đốn Ở số bệnh nhân khơng có chóng mặt rung giật nhãn cầu làm nghiệm pháp này, nhiên dựa vào bệnh sử yếu tố khác phải nghĩ đến chóng mặt tư lành tính 16 Một biến thể khác chóng mặt tư lành tính chóng mặt xuất vài giây đột ngột xoay đầu Những chóng mặt kịch phát vật đến xảy nhiều năm, người già mà không cần điều trị b) Chóng mặt khơng theo tư thế: viêm tai, u thần kinh thính giác (neurinome) 1.3 Chóng mặt ngoại biên xảy tình đặc biệt Chóng mặt thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào nhận cảm tổn thương mang tính chất khơng hồi phục * Thuốc thường gặp nhóm kháng sinh aminoglycoside (đặc biệt streptomycine, gentamycine, kanamycine) Biểu lâm sàng hội chứng tiền đình ngoại biên cấp tính Sử dụng kháng sinh 2-4 tuần gây nên tổn thương vĩnh viễn hai bên mê đạo (mất tính kích thích) Cách điều trị phòng ngừa, khơng để xảy tổn thương phụ thuộc vào liều lượng, địa bệnh nhân có suy thận hay không * Hai loại thuốc lợi tiểu - furosemide (Lasix) acide étacrynic (Edecrine) - gây nên rối loạn tiền đình - ốc tai (chóng mặt, ù tai, điếc tai) Các rối loạn thường hồi phục, số trường hợp không hồi phục Tổn thương thường xảy dùng liều cao, dường tĩnh mạch, chức thận suy giảm · Quinine salicylate liều cao gây chóng mặt kèm ù tai 2/ Hội chứng tiền đình trung ương 2.1 Cơn chóng mặt dội cấp tính Cơn chóng mặt kịch phát xảy mà khơng có tổn thương thính lực kèm, giúp phân biệt với hội chứng tiền đình ngoại biên 17 Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng Wallenberg), nhồi máu tiểu não biểu hội chứng tiền đình cấp tính chóng mặt, buồn nơn, ói mửa Chẩn đốn dựa xuất dấu thần kinh khác (ví dụ trtiệu chứng tiểu não), nhiên khơng phải lúc có dấu hiệu thần kinh Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis): có chóng mặt cấp tính dội Tuy nhiên nghĩ đến chẩn đốn bệnh nhân có dơn chóng mặt mà khơng kèm tổn thương thần kinh khác (kiểu đa ổ) triệu chứnt tiểu não, liệt nhân, triệu chứng tháp 2.2 Chóng mặt trung ương xuất mãn tính a) Chóng mặt tư có nguồn gốc trung ương: gặp chóng mặt tư ngoại biên Khác với chóng mặt tư ngoại biên chóng mặt xảy tư khác làm nghiệm pháp NylenBarany; khơng có tượng quen dần lập lkại nghiệm pháp nhiều lần Rung giật nhãn cầu nhãn cầu đánh nhiều hướng Thường thiếu máu não động mạch cột sống thân u hố sau b) Chóng mặt khơng theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường u não, bệnh xơ cứng rải rác 2.3 Chóng mặt xuất tình đặc biệt Do sử dụng thuốc làm tổn thương đường tiền đình trung ương ví dụ thuốc chống động kinh (carbamazepine, phenytoin), thuốc hạ áp, thuốc giảm đau, thuốc an thần 18 Chóng mặt Migraine: chóng mặt xảy lúc đầu migraine Chóng mặt triệu chứng đơn độc kèm với dấu hiệu tổn thương hệ động mạch cột sống thân V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác thăng bằng, cảm giác choáng váng nguyên nhân tâm lý Dưới danh từ “chóng mặt” bệnh nhân mơ tả số biểu tâm lý mà dễ dàng chẩn đốn phân biệt với rối loạn tiền đình Để nhận dạng nguyên nhân tâm lý cần lưu ý: - Khi cảm giác bất thường cảm giác sợ té ngã, bệnh nhân sợ ngã không bệnh nhân bị té ngã Ngược lại, bệnh nhân có tổn thương tiền đình thật có cảm giác sợ té ngã thực tế té ngã nhiều lần - Khi cảm giác bất thường kèm với rối loạn tri giác: choáng váng, hoa mắt, xỉu nguyên nhân tâm lý Phân biệt chóng mặt hoa mắt: Hoa mắt gồm cảm giác bệnh nhân thường mô tả đầu óc quay cuồng, xỉu, hay chống váng, khơng kết hợp ảo giác vận động (trái ngược với chóng mặt) Những cảm giác xảy điều kiện não bị rối loạn cung cấp máu, ví dụ: kích thích thần kinh X mức, hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu tim, hạ oxy máu, hạ đường máu lên đến cực điểm ý thức, choáng Chúng ta gặp khó khăn phải chẩn đốn phân biệt chóng mặt với cảm giác thăng bằng, đứng không vững, cảm giác đầu trống rỗng Các yếu tố giúp nghĩ đến nguyên nhân tâm lý là: - Xảy nơi công cộng, đông người, không xảy có 19 - Khơng có thay đổi làm động tác xoay đầu - Khi làm nghiệm pháp Romberg, xuất sau cho bệnh nhân nhắm mắt tượng chao đảo lắc lư Những biểu thường xảy tình trng lo lắng, căng thẳng thần kinh kèm với bệnh tâm thần (loạn thần…) VI ĐIỀU TRỊ Tùy vào nguyên nhân mà cách điều trị khác Đối với điều trị triệu chứng chóng mặt, có nhóm sau: - Antihistamine: Meclizine (Antivert, Bonine): 25-50mg 4-6 Dimenhydrinate: 50mg uống, tiêm, bắp 4-6 - Anticholinergic: Scopolamine: 0,6mg uống 4-6 Sympathomimetic: Amphetamine, Ephedrine =====HẾT===== 20