BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: TÂM THẦN HỌC: RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Tâm thần học: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực”, người học nắm kiến thức có liên quan đến đến bệnh như: Các quan niệm bệnh loạn thần hưng trầm cảm; Các biểu đặc điểm lâm sàng; Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt rối loạn cảm xúc lưỡng cực; Điều trị Phòng bệnh Rối loạn cảm xúc lưỡng cực NỘI DUNG I KHÁI NIỆM Khái niệm ban đầu loạn thần hưng trầm cảm sử dụng chủ yếu từ đồng nghĩa với rối loạn cảm xúc lưỡng cực * Các quan niệm khác bệnh loạn thần hưng trầm cảm: - Từ thời thượng cổ Hypocrate mô tả hai trạng thái hưng cảm trầm cảm, sau Hypocrate nhiều tác giả lên mối liên quan trạng thái - 1899, Kraepelin (Đức) mô tả đầy đủ bệnh đề nghị đặt tên PMD (Psychose Maniaco Deressve) - Khuynh hướng chung nhà tâm thần học đại thu hẹp bệnh lại theo tiêu chuẩn chặt chẽ sau đây: + Các trạng thái hưng cảm trầm cảm xuất tự phát chiếm vị trí trung tâm bệnh cảnh, thời gian kéo dài có giới hạn rõ rệt + Các trạng thái bệnh lý không dựa đến dị tật tâm thần tái phát nhiều lần, giai đoạn thuyên giảm trở lại gần bình thường + Trạng thái hưng cảm trầm cảm xen kẽ hay khơng xen kẽ + Rối loạn khí sắc phải bật lên hàng đầu, giới hạn rõ rệt thời gian, khơng kèm theo triệu chứng q trình thực thể hay phân liệt - Theo ICD.10 rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31 Bipolar affective Desorder): giai đoạn lặp lặp lại (ít lần) mức độ khí sắc hoạt động bệnh nhân bị rối loạn đáng kể Trong số trường hợp rối loạn biểu tăng khí sắc tăng lượng tăng hoạt động hưng cảm hưng cảm nhẹ số trường hợp khác tự hạ thấp khí sắc giảm lượng giảm hoạt động (trầm cảm) + Điểm đặc trưng bệnh thường hồi phục hoàn toàn + Tỷ lệ mắc bệnh hai giới gần + Các giai đoạn hưng cảm hay trầm cảm thường xảy sau stress tâm lý xã hội + Các giai đoạn hưng cảm thường bắt đầu đột ngột kéo dài trung bình khoảng tháng trầm cảm có khuynh hướng kéo dài khoảng tháng - Tỷ lệ mắc bệnh khác tuỳ theo quan niệm thu hẹp hay mở rộng Liên Xô cũ 0,04%, Anh (Slater) 0,4%, Pháp 0,5% Ở Việt Nam chưa có tỷ lệ thống kê bệnh Tỷ lệ mắc bệnh giới (theo WHO) gần II CÁC BIỂU HIỆN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Trầm cảm  Một giai đoạn trầm cảm theo ICD.10 (Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10) Dù mức độ nặng, vừa hay nhẹ giai đoạn trầm cảm phải có biểu đặc trưng sau: - Khí sắc trầm - Mất quan tâm thích thú - Giảm lượng, tăng mệt mỏi, dù cố gắng nhỏ  Thường có triệu chứng phổ biến khác là: - Giảm tập trung ý - Giảm sút tính tự trọng lòng tự tin - Có ý tưởng bị tội khơng xứng đáng - Nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan - Ý tưởng hành vi tự huỷ hoại tự sát - Rối loạn giấc ngủ - Ăn ngon miệng  Thể nặng thường có triệu chứng sinh học sút cân, 5% trọng lượng thể/1tháng Giảm dục năng, ngủ, thức giấc sớm a Trầm cảm nhẹ: - Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng trầm cảm - 2/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trầm cảm - Khơng có triệu chứng sinh học trầm cảm - Kéo dài tuần b Trầm cảm vừa: - Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng trầm cảm - Có 3/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trầm cảm - Gây nhiều trở ngại sinh hoạt gia đình, xã hội nghề nghiệp - Kéo dài tuần c Trầm cảm nặng: - Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng trầm cảm - Có 3/7 triệu chứng phổ biến khác hay gặp trầm cảm - Có triệu chứng sinh học trầm cảm - Ít khả tiếp tục cơng việc gia đình, xã hội, nghề nghiệp Hưng cảm  Hưng cảm nhẹ: - Tăng khí sắc nhẹ dai dẳng nhiều ngày - Tăng lượng hoạt động - Cảm giác thoải mái, làm việc có hiệu suất, dễ chan hồ, ba hoa, suồng sã, cáu kỉnh, tự phụ, thơ lỗ - Tăng tình dục - Ít ngủ (giảm nhu cầu ngủ) - Khả tập trung ý giảm - Tiêu tiền nhiều - Không gián đoạn công việc  Hưng cảm vừa (Hưng cảm triệu chứng loạn thần): - Khí sắc tăng cao khơng tương xứng với hồn cảnh bệnh nhân - Có thể thay đổi từ vui vẻ đến kích động gần kiểm tra - Tăng lượng, hoạt động thái quá, nói nhanh - Giảm nhu cầu ngủ - Mất khả kiềm chế xã hội thơng thường - Chú ý khơng thể trì được, đãng trí rõ rệt - Tự cao mức, khuếch đại, lạc quan - Đánh giá màu sắc rực rỡ đẹp nhạy cảm chủ quan ranh giới - Lao vào mưu đồ ngông cuồng, không thực tế - Tiêu tiền liều lĩnh - Cơng kích, đam mê, si tình, đùa đến khơng thích hợp - Có thể cau có ngờ vực - Thời gian tuần - Gián đoạn cơng việc xã hội, gia đình  Hưng cảm nặng có triệu chứng loạn thần: - Khí sắc tăng cao - Hoạt động thể lực mạnh, kéo dài dẫn đến kích động xâm phạm bạo - Tự đánh giá mức dẫn đến ý tưởng tự cao dẫn đến hoang tưởng tự cao hay tơn giáo vè nguồn gốc hay vai trò bật Đơi có hoang tưởng bệnh nhân - Tư phi tán, nói nhanh làm cho người khác không hiểu bệnh nhân - Sao nhãng ăn uống, vệ sinh cá nhân dẫn đến nước - Có thể có hoang tưởng ảo giác có khơng phù hợp với khí sắc III CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định Tuỳ theo giai đoạn bệnh mà người ta phân thành: 1.1 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giai đoạn hưng cảm nhẹ F31.0 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Hypomanic) Để chẩn đốn xác định: a Giai đoạn phải có đầy đủ tiêu chuẩn cho hưng cảm nhẹ (F30.0) b Phải có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hỗn hợp) trước 1.2 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm khơng có triệu chứng loạn thần F31.1 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Manic Without Psychotic Symptoms) a Phải có đầy đủ tiêu chuẩn hưng cảm khơng có triệu chứng loạn thần (F30.1) b Ít có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hỗn hợp) khứ 1.3 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F31.2) (Bipitar affective Disorder, curent Episode Manic With Psychotic Symptoms) a Giai đoạn phải có đầy đủ tiêu chuẩn hưng cảm có triệu chứng loạn thần (F30.2) b Phải có giai đoạn rối loạn cảm xúc khác (hưng cảm nhẹ, hưng cảm, trầm cảm hỗn hợp) khứ 1.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm nhẹ vừa F31.3 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Mild or Moderate Depression) a Giai đoạn phải có đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nhẹ vừa (F32; F32.1) b Phải có giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm hỗn hợp thời gian khứ 1.5 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng loạn thần F31.4 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Severe Depresion Without Psychotic Symptoms) a Giai đoạn phải có đầy đủ tiêu chuẩn giai đoạn trầm cảm nặng khơng có triệu chứng loạn thần F32.3 b Phải có giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hỗn hợp thời gian trước 1.6 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần F31.5 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Severe Depresion With Psychotic Symptoms) a Giai đoạn phải có đầy đủ tiêu chuẩn cho giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3) b Phải có giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm nhẹ, hưng cảm, hỗn hợp khứ 1.7 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hỗn hợp F31.6 (Bipitar affective Disorder, curent Episode Mixed) Bệnh nhân có giai đoạn rối loạn cảm xúc hưng cảm, hưng cảm nhẹ hỗn hợp khứ biểu lộ pha trộn thay đổi nhanh chóng triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ trầm cảm Mặc dù hình thái điển hình rối loạn cảm xúc lưỡng cực bao gồm giai đoạn trầm cảm hưng cảm thay cách thời kỳ khí sắc bình thường, giai đoạn thường thấy khí sắc trầm kèm theo hoạt động thái nói nhiều vào ngày hay tuần cuối, khí sắc hưng cảm ý tưởng tự cao, kèm theo kích động, lượng giảm dục Triều chứng trầm cảm hưng cảm nhẹ hưng cảm chuyển đổi cách nhanh chóng từ ngày sang ngày khác từ sang khác Chỉ làm chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hỗn hợp hai nhóm triệu chứng bật phần lớn giai đoạn bệnh giai đoạn kéo dài tuần Chẩn đoán phân biệt 2.1 Rối loạn phân liệt cảm xúc F25 - Là rối loạn giai đoạn triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt bật giai đoạn bệnh thường đồng thời cách khoảng vài ngày Mối liên quan chúng với rối loạn cảm xúc điển hình (F30-F39) với rối loạn phân liệt (F20-F24) không chắn, chúng coi thể loại riêng, chúng phổ biến nên không bỏ qua - Hoạt động hưng cảm: + Rối loạn cảm xúc lưỡng cực: lơi cuốn, hữu ích + Tâm thần phân liệt: vơ lý, si dại, khó hiểu, phá hoại - Ngôn ngữ: + Rối loạn cảm xúc lưỡng cực: ngôn ngữ có mục đích, có ý nghĩa sát thức + Tâm thần phân liệt: ngôn ngữ xa rời thực tại, khó hiểu - Cảm xúc: * Hưng cảm: RLCX lưỡng cực khoan khoái, dễ chịu: TTPL đơn điệu, nghèo nàn, di động * Trầm cảm: RLCX lưỡng cực buồn sinh thể: TTPL vô cảm xúc, bàng quan - Thời gian cơn: rối loạn cảm xúc hồn tồn bình thường Giữa TTPL nhiều biến đổi nhân cách, thiếu hoà hợp, tự kỷ, tâm thần giảm sút - Tiến triển bệnh: TTPL tiến triển, nét phân liệt ngày rõ rệt Theo số tác giả sau thứ TTPL làm biến đổi nhân cách rõ rệt 2.2 Trạng thái sa sút trí tuệ - Khối cảm, giải thể năng, hoang tưởng tự cao rõ rệt - Lâm sàng: rối loạn cảm xúc lưỡng cực trí tuệ khơng sa sút, bệnh nhân khơng hồn tồn khả tự kiểm sốt hành vi tác phong Sa sút trí tuệ: Trí tuệ sa sút, bệnh nhân khả tự kiểm soát hành vi, tác phong - Cận lâm sàng: Sa sút trí tuệ: Dịch não tuỷ BW (+) - Triệu chứng thần kinh: bệnh nhân sa sút trí tuệ có biểu tay run, nói khó, lưỡi thập thò 10 IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Điều trị triệu chứng: Nhằm mục đích điều trị giai đoạn (hưng trầm) Nếu giai đoạn nặng phải nhập viện - Trầm cảm: nhập viện để phòng ngừa nguy tự sát cao - Hưng cảm: nhập viện để đối phó với hậu kích động gây Điều trị giai đoạn trầm cảm Hoá dược: * Lựa chọn thuốc: - Nếu lo âu, kích thích chiếm ưu nên dùng thuốc chống trầm cảm gây êm dịu Amitriptyline liều từ 50-150 mg/ngày - Nếu tình trạng ức chế chiếm ưu dùng chống trầm cảm hoạt hoá Survector 100-250 mg/ngày chống trầm cảm trung gian Anafanil 50-150 mg/ngày - Nếu lo âu chiếm ưu dùng thuốc chống trầm cảm khơng vòng, khơng IMAO Prozac 20-60 mg/ngày Stablon 12,5-37,5 mg/ngày * Thời gian điều trị: điều trị thuốc chống trầm cảm thường phải điều trị thời gian dài 4-6 tháng trầm cảm mức độ trung bình, tháng đến năm hội chứng trầm cảm nặng Việc chấm dứt điều trị cần tiến hành đến tháng Điều trị giai đoạn hưng cảm 3.1 Thuốc an thần kinh: thuốc an thần kinh định để điều trị hưng cảm - Chống loạn thần làm yên dịu: + Aminazine 50-300 mg/ngày 11 + Levomepromazin 50-300 mg/ngày + Tercian 50-300 mg/ngày + Thioridazine 50-300 mg/ngày - Chống loạn thần mạnh, có tác dụng tối đa loại hoang tưởng, ảo giác: + Haloperidol 5-20 mg/ngày Thuốc an thần kinh luôn phải điều chỉnh tuỳ theo dung nạp hiệu 3.2 Thuốc điều chỉnh khí sắc - Muối Lithium: Muối Lithium có hiệu điều trị tác dụng sau khoảng ngày sử dụng, phải kết hợp với thuốc an thần kinh lúc khởi đầu Sự kết hợp cần phải có theo dõi lâm sàng cận lâm sàng chặt chẽ, đặc biệt phải theo dõi nồng độ tập trung Lithium máu, khoảng cho phép từ 0,5-1,2 mEq/lít - Carbamazepin (Tegretol): Hiệu điều trị Carbamazepin xảy nhanh so với Lithium khoảng ngày, ưu tiên sử dụng trường hợp bệnh hưng trầm cảm có chu kỳ ngắn kết hợp với thuốc an thần kinh lúc khởi đầu điều trị Cần ý theo dõi lâm sàng chặt chẽ để đề phòng dị ứng Liều dùng: 200-800 mg/ngày - Valpromide (Depamide): Depamide chế phẩm acide dipropylacetique (Depakin) sử dụng điều chỉnh rối loạn khí sắc bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực từ 1965 - Thuốc có tác dụng: + Làm ổn định cảm xúc + Yên dịu tăng hiệu lực yên dịu thuốc hướng thần khác 12 Được định: - Depamid + An thần kinh giai đoạn cấp tính giảm nhanh tình trạng loạn thần hưng cảm tâm lý vận động dùng an thần kinh đơn - Dự phòng tái phát bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực giảm số thời gian kéo dài + Giảm số lần tới nhập viện từ 60-80% + Giảm cường độ (nếu xuất hiện) Liều lượng: - Liều cao: 900-1200 mg - Trung bình: 600-900 mg - Liều thấp trì: 300-600 mg Sử dụng liều lượng thuốc tuỳ thuộc vào khả dung nạp cá thể điều trị "đa trị liệu" liều cần sử dụng "đơn trị liệu" Thuốc chia làm lần ngày sáng tối V PHÒNG BỆNH - Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường hay tái phát người bệnh có nhiều giai đoạn phát bệnh suốt đời giai đoạn bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh, việc điều trị dự phòng cần thiết - Chỉ định dự phòng: người bệnh bị năm cơn, năm Thuốc dự phòng: Các muối Lithium, Carbamazepin, Depamide với liều lượng trì - Cần ý đến chế độ sinh hoạt, công tác nghỉ ngơi người bệnh, đặc biệt tránh tình trạng căng thẳng cảm xúc Cần ý theo dõi người bệnh vào mùa thu, mùa hè mùa hay phát bệnh Điều trị sớm từ 13 có triệu chứng như: Rối loạn giấc ngủ, suy nhược, giảm hoạt động hay tăng hoạt động rõ rệt so với trạng thái thông thường =====HẾT===== 14