BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SIÊU ÂM THÔNG LIÊN THẤT VÀ THƠNG LIÊN NHĨ Biên soạn: TS.Hồng Anh MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Siêu âm Thông liên thất Thông liên nhĩ”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Các dấu hiệu Siêu âm 2D TM, Siêu âm Doppler, Siêu âm cản âm, Đánh giá mức độ bệnh, Siêu âm qua thực quản NỘI DUNG I SIÊU ÂM THƠNG LIÊN THẤT Thơng liên thất vách liên thất có hay nhiều lỗ thơng Đây bệnh tim bẩm sinh hay gặp (chiếm tới 20% bệnh tim bẩm sinh) Sở dĩ mặt phơi thai học q trình hình thành vách liên thất phức tạp nhiều nguồn gốc phơi thai khác nên dễ có sai sót mà hậu để lại thơng liên thất Trong hầu hết trường hợp siêu âm tim chẩn đốn xác tổn thương thơng liên thất Tuy nhiên, có trường hợp phức tạp cần kết hợp với phương pháp khác thơng tim để định Hình ảnh hai lỗ thông liên thất siêu âm màu Các dấu hiệu Siêu âm 2D TM Trong trường hợp thông liên thất lỗ nhỏ thông thường khó quan sát thấy lỗ thơng, bệnh nhân kích thước buồng tim thay đổi, nên siêu âm TM 2D khơng phát điều đặc biệt, dễ bị bỏ sót khơng nghe tim cẩn thận trước làm siêu âm Những ca nặng thấy giãn buồng tim, lần lượt: nhĩ trái, thất trái, thất phải nhĩ phải - Khuyết phần vách liên thất Đây dấu hiệu nhìn thấy siêu âm 2D, tuỳ theo vị trí lỗ thơng quan sát khuyết vách liên thất mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua gốc động mạch lớn, trục dài cạnh ức trái, mặt cắt buồng tim Đồng thời đo kích thước lỗ thơng siêu âm 2D, Nhưng xác kết hợp với siêu âm màu Căn vào vị trí lỗ thơng ta chia thông liên thất làm loại - Thông liên thất phần quanh màng: thấy thiết đồ cạnh ức trục ngắn vị trí tương ứng với vị trí từ - 12 trục dài, mặt cắt mũi ức Đây loại thơng liên thất thường gặp lâm sàng Hình ảnh siêu âm màu lỗ thông liên thất phần quanh màng shunt trái phải - Thông liên thất phần phễu: thiết đồ cạnh ức trục ngắn vị trí khuyết điểm từ 12- từ cửa sổ mũi ức, buồng tim thấy lỗ thơng liên thất - Thơng liên thất phần buồng nhận: mặt cắt buồng tim từ mỏm tim mũi ức trục ngắn cạnh ức trái mức ngang nhú - Thơng liên thất phần Loại tương đối gặp hay có nhiều lỗ thơng nên dễ sót tổn thương, thơng liên thất phần quan sát thấy qua mặt cắt buồng tim, trục dài ngắn cạnh ức trái Nhiều kèm theo thông liên thất thấy phình vách phần màng tổ chức phụ thêm từ van ba - cấu trúc hình thành để giúp lỗ thơng liên thất đóng lại với thời gian Ngồi siêu âm 2D siêu âm TM đo đạc kích thước buồng tim, đánh giá chức thất trái Siêu âm Doppler - Doppler xung: phát xác định dòng shunt qua lỗ thơng liên thất - dòng chảy rối tâm thu đặt cửa sổ Doppler hai mép lỗ thơng liên thất Nhưng dòng chảy thơng liên thất thường với tốc độ lớn nên siêu âm Doppler xung xác định vị trí lỗ thông không đo gradient áp lực qua lỗ thơng Tính tốn lưu lượng shunt cách tính tỷ lệ lưu lượng dòng chảy qua động mạch phổi động mạch chủ - Doppler liên tục: Đặt cửa sổ Doppler vào vị trí lỗ thơng xác định qua siêu âm 2D hay siêu âm màu, xác định hướng shunt dựa chiều dương hay âm phổ Doppler Đồng thời đo độ chênh áp thất trái thất phải qua lỗ thơng liên thất để ước tính áp lực động mạch phổi ALTTĐMP = HATTh - MaxPG (qua lỗ thông) ALTTĐMP: áp lực tâm thu động mạch phổi HATTh : Huyết áp tâm thu MaxPG : Độ chênh áp tối đa qua lỗ thông Phổi Doppler liên tục thông liên thất - Doppler màu: Phát dòng shunt qua lỗ thơng liên thất chiều qua phổ màu quan sát Có thể dùng phương pháp màu TM để dễ phân tích Đo độ rộng lỗ thơng qua dòng màu “vena contracta”, thông thường cách đo cho kết lớn cách đo siêu âm 2D, Nhưng xác Phát lỗ thông, đặc biệt trường hợp lỗ thơng nhỏ có nhiều lỗ thơng liên thất phần Siêu âm cản âm Hình ảnh “rửa” bọt cản âm thất phải trường hợp thơng liên thất shunt trái - phải Trong thơng liên thất có tăng áp lực động mạch phổi nặng thông liên thất đảo hướng shunt, thấy bọt cản âm tràn từ thất phải sang thất trái qua lỗ thông liên thất Trước chưa có siêu âm Doppler siêu âm cản âm sử dụng rộng rãi để đánh giá tình trạng tăng áp lực thất phải qua quan sát di chuyển chất cản âm Nhưng ngày thường dùng siêu âm màu siêu âm Doppler chưa xác định chắn thông liên thất Đánh giá mức độ bệnh * Thông liên thất shunt nhỏ: - Vena contracta < mm - L-u l-ượng shunt nhỏ: Qp / Qc < 1,2 - Không có tăng áp lực động mạch phổi * Thơng liên thất shunt lớn: - Vena contracta > 3,5 mm - Lưu lượng shunt lớn: Qp / Qc > 1,3 - Tăng áp lực động mạch phổi - Shunt hai chiều Tóm lại: Trong thơng liên thất siêu âm tim phải trả lời câu hỏi sau: - Vị trí lỗ thơng liên thất - Kích thước lỗ thông - Giới hạn hay biên giới lỗ thông - Mối liên quan van tim với lỗ thơng liên thất - Có lỗ thơng - Tính chất shunt, Max PG qua lỗ thông - Các bệnh kết hợp chức thất trái II SIÊU ÂM THƠNG LIÊN NHĨ Thơng liên nhĩ bệnh tim bẩm sinh thường gặp, chiếm tỷ lệ vào khoảng 10% dị tật tim mạch bẩm sinh, với tỷ lệ nữ nhiều nam (2/1) Ngày nay, chẩn đốn thơng liên nhĩ chủ yếu dựa vào siêu âm tim Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng nên việc chẩn đốn khơng phải lúc dễ dàng Nhiều phải kết hợp nhiều phương pháp lâm sàng, điện tim, X quang với kiểu siêu âm từ TM, 2D, Doppler màu siêu âm cản âm siêu âm với đầu dò thực quản Trong siêu âm đầu dò qua thực quản tốt Dựa vào vị trí lỗ thơng vách liên nhĩ người ta chia thông liên nhĩ làm loại: - Thông liên nhĩ lỗ thứ (Ostium primum), lỗ thông nằm sát van nhĩ thất - Thông liên nhĩ lỗ thứ hai (Ostium secundum): phần vách liên nhĩ, loại chiếm tới 80 - 90% trường hợp thông liên nhĩ - Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch (Sinus venosus): cao, gần chỗ tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải, thể thấp, gần chỗ tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải - Thông liên nhĩ phần xoang tĩnh mạch vành Các dấu hiệu siêu âm TM 2D - Giãn buồng tim phải Thất trái thường có xu hướng nhỏ mức bình thường - Khuyết phần vách liên nhĩ Thường quan sát thấy mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái liên sườn 3-4, với đầu dò chếch lên để nhìn rõ vách liên nhĩ, cho hướng chùm tia siêu âm gần vng góc với vách liên nhĩ tốt Mặt cắt mũi ức có giá trị chẩn đốn cao Thơng thường đầu mút lỗ thơng hay có dấu hiệu tăng âm Thiết diện buồng tim nghi ngờ lỗ thơng, Nhưng giá trị chẩn đốn khơng chắn lúc chùm tia siêu âm song song với vách liên nhĩ (phần mỏng) nên nhiều khơng hình lên (hiện tượng drop out), trường hợp có phình vách liên nhĩ Bằng siêu âm 2D đo gờ lại vách liên nhĩ Thơng liên nhĩ lỗ thứ - Vách liên thất thường vận động đảo ngược giảm vận động tăng gánh thất phải - Động mạch phổi thường dãn có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi siêu âm TM 2D - Hay gặp dấu hiệu sa van hai thông liên nhĩ Siêu âm Doppler 2.1 Doppler xung Siêu âm Doppler giúp xác định shunt qua lỗ thông vách liên nhĩ mặt cắt nhìn rõ lỗ thơng nhất, mũi ức, trục ngắn qua gốc động mạch , thường phổ dương nhiều đỉnh kỳ tâm thu tâm trương Tuy nhiên, điều có khó khăn tốc độ dòng chảy nhỏ thơng thường vào khoảng trên, 1m/s Mặt khác, di động tim q trình co bóp nên đơi cửa sổ Doppler di chuyển ngồi lỗ thơng liên thất dễ bị lẫn với dòng chảy tĩnh mạch chủ vào nhĩ phải dòng Ngược hở van Trên bệnh nhân lớn tuổi, có tăng áp lực động mạch phổi nhiều dòng shunt chậm, hai chiều, chí đổi chiều Cần phân biệt dòng shunt qua lỗ thơng liên nhĩ với dòng chảy khác nhĩ phải: Dòng từ tĩnh mạch chủ nhĩ phải, dòng hở ba dòng từ xoang vành đổ nhĩ phải Siêu âm Doppler kết hợp với siêu âm 2D giúp xác định lưu lượng shunt cách tính tỷ lệ lưu lượng dòng chảy qua van động mạch phổi van động mạch chủ Điều cần thiết để định phẫu thuật, nhiên phương pháp có nhiều sai số Doppler sóng liên tục có vai trò: Ước tính áp lực động mạch phổi qua phổ hở ba hở van động mạch phổi Phổ tâm thu qua van động mạch phổi thường có vận tốc lớn, có tới m/s Đó tăng lưu lượng dòng máu qua tuần hồn phổi hẹp van động mạch phổi thực thể 2.2 Doppler màu Siêu âm màu giúp ích nhiều việc xác định lỗ thông liên nhĩ, qua phổ màu đo kích thước lỗ thơng xác đo siêu âm 2D Thông thường mặt cắt siêu âm 2D nhìn rõ lỗ thơng mặt cắt có phổ màu rõ Ngồi ra, siêu âm màu 10 giúp ta đánh giá chiều shunt, thấy màu đỏ xanh siêu âm màu 2D TM shunt chiều Thông liên nhĩ lỗ nhỏ siêu âm màu Siêu âm cản âm Những trường hợp khó xác định, bệnh nhân lớn tuổi phải dùng siêu âm cản âm để xác định Hình ảnh “rửa” bọt cản âm nhĩ phải - chứng tỏ có shunt trái phải qua lỗ thơng liên nhĩ Bọt cản âm chạy từ nhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ thông liên nhĩ có shunt hai chiều Có thể thấy hình ảnh “rửa” bọt cản âm nhĩ phải dòng chảy từ xoang vành hay tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải gây 30 giây sau bơm vào tĩnh mạch, khơng có shunt tim phải - trái, thấy bọt cản âm buồng tim trái bọt nhỏ vượt qua hệ tuần hồn, Nhưng hình ảnh thường mờ nhạt 11 Khi làm nghiệm pháp Valsalva siêu âm cản âm (+) Nhưng khơng có thơng liên nhĩ thực mà lỗ oval thông, áp lực cao màng ngăn lỗ oval tạo khe nhỏ bọt cản âm lọt sang nhĩ trái Siêu âm qua thực quản Rất nhạy đặc hiệu chẩn đốn thơng liên nhĩ Có thể nói hầu hết trường hợp thơng liên nhĩ chẩn đốn xác phương pháp Ngồi ra, siêu âm qua thực quản phát tốt chiều shunt Siêu âm qua đầu dò thực quản giúp ta đo đạc xác gờ, trên, gờ động mạch chủ vách liên nhĩ Điều có ý nghĩa định phương pháp đóng lỗ thơng dù hay phải phẫu thuật tim mở, gờ ngắn dù khơng bám vững rơi vào tâm nhĩ nguy hiểm, mặt khác đo kích thước lỗ thơng qua siêu âm đầu dò thực quản thường đạt độ xác cao Các yếu tố đánh giá mức độ nặng bệnh: - Kích thước lỗ thơng liên nhĩ Diện tích dòng shunt Doppler màu qua lỗ thơng liên nhĩ 30% diện tích nhĩ phải: thơng liên nhĩ nặng - Lưu lượng shunt Ước tính lưu lượng shunt cách tính tỷ lệ lưu lượng dòng chảy qua động mạch phổi (Qp) động mạch chủ (Qc) Khi Qp/Qc >1,3 shunt lớn Lưu lượng shunt liên quan với kích thước lỗ thơng - Áp lực động mạch phổi cao tiên lượng nặng Chú ý: - Có thể đồng thời tồn 2-3 lỗ thơng liên nhĩ - Thơng liên nhĩ độc lập phối hợp với dị tật bẩm sinh mắc phải khác như: Tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ Hẹp động mạch phổi Hẹp hai hội chứng Lutembacher Đảo gốc động mạch Ba tâm nhĩ 12 Tóm lại: Bằng phương pháp siêu âm hồn tồn chẩn đốn thơng liên nhĩ đánh giá mức độ nặng bệnh, yếu tố giúp cho thầy thuốc lâm sàng dễ dàng lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân Đồng thời, siêu âm Doppler có vai trò đánh giá theo dõi sau biện pháp can thiệp điều trị Gần người ta áp dụng phương pháp bít lỗ thơng dù, siêu âm, siêu âm với đầu dò thực quản giúp ích nhiều cho việc thực kỹ thụât, đồng thời theo dõi sau can thiệp =====HẾT===== 13