BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: RAU BONG NON MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Rau bong non”, người học nắm kiến thức như: - Các dấu hiệu lâm sàng, cân lâm sàng để chẩn đoán xác định rau bong non - Xử trí cho thể lâm sàng rau bong non - Tiến triển biến chứng rau bong non NỘI DUNG ĐẠI CƢƠNG Rau bong non cấp cứu sản khoa, bệnh lý nặng tồn thân, biến chuyển nhanh chóng làm tử vong mẹ Nguyên nhân rau bám chỗ song bị bong trước sổ thai có hình thành khối huyết tụ sau rau Khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau, màng rau khỏi thành tử cung, cắt đứt trao đổi ôxy mẹ Tỷ lệ gặp 0,6% - 1% Rau bong non nguyên nhân gây tử vong 10 15% trường hợp thai chết vòng tháng cuối NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyên nhân trực tiếp phá vỡ mạch máu niêm mạc tử cung nơi rau bám Các yếu tố nguy bao gồm: - Tiền sản giật - Sự căng giãn đột ngột mức tử cung - Những thương tổn mạch máu bánh rau, vùng rau bám, xuất bệnh lý: rau tiền đạo, cao huyết áp, đái tháo đường - Sự thay đổi thể tích đột ngột tử cung trường hợp chọc hút nước ối đa ối, song thai sau thai thứ - Dây rốn ngắn - Sang chấn - Thiếu acide folic, thường gặp sản phụ có mức sống thấp - Hút thuốc, sử dụng Cocain - Có tiền sử rau bong non - Mẹ lớn tuổi GIẢI PHẪU BỆNH 3.1 Đại thể Cần ý tổn thương giải phẫu bệnh lý có khơng phù hợp với thể lâm sàng Trên lâm sàng bệnh cảnh nhẹ tổn thương giải phẫu bệnh lý lại nặng ngược lại - Khối máu tụ sau rau: nhỏ to từ 500 - 1500g, khối huyết tụ làm bong dần bánh rau, khối huyết tụ nhỏ rau bong ít, thai sống Nếu khối huyết tụ lớn làm rau bong hồn tồn thai chết - Bánh rau: mặt phía nội mạc bình thường, mặt phía tử cung khối máu tụ chèn ép bị lõm xuống - Tử cung: Các mạch máu vùng rau bám bị xung huyết vỡ ra, tạo thành mảng nhồi huyết tử cung, nhẹ có mảng nhồi huyết vùng rau bám, nặng nhồi huyết lan toả khắp tử cung, có tổn thương lan đến dây chằng rộng, phần phụ nhiều quan khác, ổ nhồi huyết làm tách sợi tử cung, dịch máu thấm vào ổ bụng, tử cung khả đàn hồi khả co bóp, nên sau đẻ dễ bị đờ tử cung - Các phần phụ phủ tạng khác: trường hợp nặng nặng tổn thương lan toả đến vòi trứng, buồng trứng, thận, gan, tuỵ tạng tổn thương nhồi huyết giống tử cung Hình Rau bong non 3.2 Vi thể Tổn thương vi thể thường tổn thương mạch máu, mao mạch bị căng, vỡ, phù nề xung huyết SINH LÝ BỆNH Sự hình thành khối máu tụ sau rau đưa đến hậu quả: 4.1 Về phía thai Nhanh chóng tạo nên tình trạng thiếu dưỡng khí do: - Nơi rau bong làm cắt đứt phần trao đổi dưỡng khí mẹ - Tử cung co cứng tình trạng hạ huyết áp mẹ làm giảm lưu lượng máu từ tử cung qua rau 4.2 Về phía mẹ Có thể xảy ra: - Chống máu - Tình trạng rối loạn đơng máu: giảm hồn tồn fibrinogen, hội chứng đơng máu rải rác lòng mạch tượng tiêu fibrinogen thứ phát 5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN 5.1 Triệu chứng 5.1.1 Tồn thân - Chống: Bệnh nhân xanh, niêm mạc nhợt nhạt, hốt hoảng, thở nhanh, chân tay lạnh, mạch chậm, huyết áp bình thường hay giảm nhẹ 5.1.2.Cơ - Đau bụng: thường đau nhiều, bắt đầu đau tử cung sau lan khắp bụng, bụng căng cứng, đau nhiều - Chảy máu: âm đạo thường máu lỗng, khơng có máu cục 5.1.3 Thực thể - Dấu hiệu tiền sản giật: 60 - 70% trường hợp rau bong non có tiền sản giật (phù, proteine niệu, cao huyết áp) - Tử cung co cứng liên tục, bề cao tử cung tăng dần theo thể tích khối máu tụ Đo co tử cung thường thấy trương lực tăng - Biến động tim thai tuỳ thuộc vào thể lâm sàng - Máu âm đạo thường máu lỗng, sẫm màu khơng đơng - Khám âm đạo: đoạn căng phồng, cổ tử cung giãn mỏng cứng, có thấy đầu ối phồng căng, bấm ối nước ối màu hồng 5.1.3 Cận lâm sàng - Công thức máu: hồng cầu, tiểu cầu, Hct giảm - Monitoring: Trương lực tử cung tăng lên - lần so với bình thường - Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau - Fibrinogen: giảm khơng có 5.2 Chẩn đốn xác định: dựa theo thể lâm sàng - Thể ẩn: phát lâm sàng trước đẻ, phát kiểm tra thấy cục máu sau rau Đơi tình cờ phát kiểm tra siêu âm trước đẻ - Thể nhẹ: + Toàn trạng bình thường, sản phụ khơng có biểu chống + Chảy máu âm đạo khơng có + Trương lực tử cung tăng nhẹ + Tim thai bình thường + Chưa có biểu rối loạn đơng chảy máu + Siêu âm: có hình ảnh khối máu tụ sau rau - Thể trung bình: + Mạch nhanh, nhỏ, hạ huyết áp + Chảy máu âm đạo có khơng, máu lỗng, sẫm màu, khơng đơng + Trương lực tử cung tăng, co tử cung cường tính + Tim thai biểu suy + Sinh sợi huyết giảm - Thể nặng: Còn gọi phong huyết tử cung - rau hay hội chứng Couvelaire Có đầy đủ triệu chứng điển hình: + Tồn thân biểu biện máu nặng + Thường có tiền sản giật + Chảy máu âm đạo khơng tương xứng với tình trạng máu toàn thân + Tử cung co cứng gỗ và đau liên tục + Khơng có tim thai + Có rối loạn đơng máu, chảy máu phủ tạng phổi, dày, thận, buồng trứng, ruột, chảy máu chỗ tiêm chích + Xét nghiệm sinh sợi huyết giảm khơng có, tiểu cầu giảm, hồng cầu hematocrit giảm Thể Thể ẩn Tiền Trƣơng lực máu sản giật tử cung - - Chống Chảy - Khơng thay đổi Fibrinogen thai Bình thường Giảm nhẹ Thể nhẹ - +  Cường tính Tim bình + + thường Thể trung bình Thể nặng + +++ ++ +++ + Co cứng Cứng +++ gỗ Giảm  Giảm nhiều, chí - khơng Bảng Các thể lâm sàng rau bong non 5.3 Chẩn đoán phân biệt 5.3 Đa ối cấp Thường xảy vào ba tháng giữa, tử cung to nhanh, khơng có chảy máu, thai thường dị dạng Nguy rau bong non cao màng ối vỡ (do giảm nhanh thể tích buồng tử cung) 5.3.2 Rau tiền đạo Tử cung không co cứng, tim thai còn, khơng có rối loạn đơng máu, sờ bánh rau, không đau bụng, máu âm đạo tươi lẫn máu cục 5.3.3 Vỡ tử cung Có dấu hiệu dọa vỡ vỡ tử cung, máu âm đạo tươi kèm triệu chứng chảy máu THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 6.1 Xử trí trƣớc đẻ 6.1.1 Thể ẩn: thường không phát trước nên không xử trí 6.1.2 Thể nhẹ - Tuyến sở: + Sơ cứu: giảm đau, giảm co: Papaverin 40mg (1 - ống tiêm bắp) + Chuyển tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế kèm - Tuyến chuyên khoa: + Giảm đau, an thần, giảm co (Papaverin Dolosal…) + Sản khoa: bấm ối sớm, thúc đẩy đẻ kết thúc nhanh; khó khăn định mổ lấy thai + Ngoại khoa: Trong mổ cần đánh giá sát tổn thương tử cung để có định đắn bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần tử cung thể nhẹ triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, tổn thương tử cung lại nặng (không tương xứng với thể lâm sàng) 6.1.3 Thể trung bình - Tuyến sở: + Cấp cứu: giảm đau, giảm co, lập đường truyền tĩnh mạch (dịch truyền tuỳ điều kiện sở có sẵn) + Chuyển lên tuyến chuyên khoa có nhân viên Y tế kèm - Tuyến chuyên khoa: + Chống choáng: * Bù khối lượng tuần hoàn (truyền máu dịch thay máu) bù điện giải, Cortison (sử dụng Hydrocortison đường truyền tĩnh mạch ) * Kháng Histamin tổng hợp thuốc phong bế thần kinh giao cảm * Trợ tim + Chống rối loạn đông máu: * E.A.C (4 -8g tiêm tĩnh mạch); Transamin (250mg - 1000mg truyền TM) * Fibrinogen (2 - 4g tiêm TM) + Sản khoa: Chỉ lấy thai CTC mở rộng, sau bấm ối thai tiến triển nhanh, thường đẻ dễ dàng Các trường hợp: CTC mở ít, nguy diễn biến nặng lên phải định mổ để cứu mẹ + Ngoại khoa: Sau mổ lấy thai cần đánh giá tổn thương thực thể tử cung để định bảo tồn tử cung hay phải cắt bán phần để cầm máu 5.1.4 Thể nặng - Tuyến sở: Thực song song việc + Cấp cứu bệnh nhân vào: Thở oxy liên tục thiết lập đường truyền tĩnh mạch (bằng loại dịch truyền sở có sẵn) sử dụng thuốc hồi sức, thuốc giảm đau, giảm co qua đường truyền tĩnh mạch + Mời kíp mổ tuyến chuyên khoa hồi sức mổ cấp cứu chỗ, tránh vận chuyển bệnh nhân gây nặng tình trạng sốc - Tuyến chuyên khoa: + Thở oxy liên tục + Chống chống tích cực truyền máu tươi, dung dịch thay máu, bù điện giải, corticoid, kháng Histamin tổng hợp, trợ tim, giảm đau (liều trị thể trung bình) 10 + Chống rối loạn đông máu: E.A.C, Transamin, Fibrinogen liên tục (tất tiêm theo đường tĩnh mạch điều trị thể trung bình) + Chống vơ niệu Lasix tiêm bắp hay tĩnh mạch liều cao + Chống nhiễm khuẩn kháng sinh toàn thân phối hợp + Chỉ đinh mổ lấy thai nhanh (mặc dù chết) cắt TC bán phần thường tử cung tổn thương nặng (phải cắt tử cung tới hết vùng có nhồi huyết bầm tím) Chú ý: Xử trí thể nặng phải nhanh chóng, phải tiến hành song song hồi sức chống sốc tích cực với mổ cắt tử cung 6.2 Xử trí sau đẻ Khơng thực tuyến sở mà thực tuyến chuyên khoa - Tiếp tục điều trị chống sốc cho mẹ hồi sức sơ sinh (nếu sống) - Theo dõi chảy máu sau đẻ, sau mổ đặc biệt để lại tử cung Nếu thấy máu lỗng thẫm màu liên tục chứng tỏ điều trị nội khoa chống đông máu không kết tử cung đờ khơng hồi phục phải định mổ lại cắt TC để cầm máu - Tiếp tục theo dõi chức gan thận để điều trị kịp thời có biến chứng - Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau đẻ sau mổ để kịp thời điều chỉnh liều kháng sinh phối hợp kháng sinh hợp lý DỰ PHỊNG 7.1 Với tuyến sở - Truyền thơng giáo dục SĐKH Bảo vệ sức khoẻ sinh sản - Tuyên truyền tổ chức khám quản lý thai nghén đúng, đầy đủ tuyến sở 11 - Chuyển lên khám, theo dõi đẻ tuyến trờng hợp thai nghén có nguy có yếu tố thuận lợi dễ xảy rau bong non 7.2 Tuyến chuyên khoa Phòng biến chứng nặng rau bong non: - Chẩn đoán sớm phân loại thể lâm sàng rau bong non xử trí nhanh chóng phù hợp tích cực từ đầu - Cần có phận chuyên sâu hồi sức tích cực với đầy đủ phơng tiện: máy móc, thuốc men, dịch truyền, nguồn máu tươi dự trữ nhân lực cấp cứu BIẾN CHỨNG 8.1 Choáng Thường nặng, sau thai vì: - Tử cung căng to giải phóng đột ngột - Chảy máu nhiều 8.2 Chảy máu Do rối loạn đông chảy máu, giảm trầm trọng sinh sợi huyết 8.3 Vô niệu - Do thể tích máu giảm, huyết áp tụt làm giảm tưới máu cầu thận - Thiếu oxy thận: giảm tưới máu co mạch, gây hoại tử vỏ thận 8.4 Biến chứng khác Ngồi rau bong non để lại di chứng sau: - Suy gan cấp - Suy thận mạn - Suy tuyến thượng thận - Cao huyết áp 12 8.5 Tử vong - Tử vong sớm: gặp thể nặng khơng xử trí kịp thời Tử vong 100% - Tử vong muộn mẹ: thường biến chứng loạt rối loạn suy chức tạng (gan, thận), biến chứng tắc mạch =====HẾT===== 13