Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG KHỚP Biên soạn: Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA KHÁM KHỚP I Hỏi: Đau khớp nào? - Vị trí cụ thể:  Ngón cái: gout  Khớp nhỏ bàn tay: viêm khớp dạng thấp (VKDT)  Khớp chậu: viêm cột sống (CS) dính khớp - Tính chất đau:  Viêm: liên tục, tăng đêm, nóng đỏ Đau tăng đêm liên quan tới nồng độ cortisol tuyến vỏ thƣợng thận đƣợc tiết có tác dụng chống viêm, tiêu sƣng  Cơ giới: tăng vận động - Yếu tố ảnh hƣởng: Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối ) - Dấu hiệu khởi phát: Chế độ ăn, tƣ thế, chấn thƣơng - Đối xứng bên Đối xứng vị trí khớp giống - Yếu tố ảnh hƣởng Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối ) Hạn chế vận động Cứng khớp buổi sáng (khớp cổ tay, bàn tay, gối) Cứng khớp 1h biểu VKDT Phá gỉ khớp ( CS, gối) Tiền sử thân: 5.1 Bệnh lý: - Viêm họng (liên cầu tan máu): VKDT Ho máu: Lao, K, Hội chứng Pierre Marie TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com - Béo phì: thối hóa khớp Đợt đau, viêm khớp truớc Khám đâu; chẩn đốn, điều trị, kết quả, 5.2 Sinh lý: - II Cách sống: rƣợu, bia, thuốc Cơ địa dị ứng Nữ: kinh nguyệt, chửa đẻ, mãn kinh, máu trở lại sau mãn kinh Giới:  Nữ: hay gặp VKDT, Collagenase  Nam; Viêm CS dính khớp, Gout Khám: A Triệu chứng khớp Sƣng khớp ( khớp háng khó quan sát) 1.1 Viêm khớp - - Viêm cấp:  Sƣng, nóng, đỏ, đau rõ, mức độ nhiều  Do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), tinh thể, thấp Viêm mạn  Sƣng đau vừa phải, nóng đỏ kín đáo  Gặp bệnh mạn tính 1.2 Khơng viêm - Khớp sƣng to, lồi lõm không đều, không cân xứng, khơng nóng đỏ, đau Do biến đổi khớp:  Mọc them xƣơng thối hóa khớp  Di chứng chấn thƣơng  Rối loạn chuyển hóa (Gout) 1.3 Xếp loại viêm khớp theo số lƣợng khớp tổn thƣơng - Viêm đa khớp: > khớp (VKDT, gout mạn, Lupus) Viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn Viêm – khớp: không đối xứng, thấp khớp cấp TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com 1.4 Xếp loại theo vị trí: - Viêm khớp nhỏ: bàn tay, chân ( VKDT) Viêm khớp nhỡ: khuỷu, cổ chân, gối Khớp lớn: háng, vai 1.5 Diễn biến: - Viêm khớp di chuyển Khớp sang khớp khác ( Thấp khớp cấp) Viêm khớp tiến triển: Nặng dần khớp sang khớp khác ( VKDT) Tái phát đợt Gout cấp, thấp khớp cấp Cố định vị trí: Viêm khớp nhiễm khuẩn (tụ cầu, lao) Dị dạng biến dạng khớp: - Dị dạng (bẩm sinh): Trật khớp háng, khopứ gối quăt hay vào Biến dạng (mắc phải) Đa chấn thƣơng, còi xƣơng, vi khuẩn… Thay đổi động tác (cụ thể khám khớp) - - So sánh bên, so sánh với ngƣời bình thƣờng Khám vận động chủ động thụ động  Hạn chế  Hồn tồn: tổn thƣơng dính khớp hoàn toàn  phần, số động tác: tổn thƣơng khớp, phần mềm quanh khớp, thần kinh (liệt)  Hạn chế vận động chủ động, thụ động bình thƣờng: Tổn thƣơng phần mềm, liệt, đau Khớp lỏng lẻo:  Sinh lý luyện tập  Tổn thƣơng thần kinh (Tabes, Hội chứng tiểu não)  Giãn dây chằng, bao khớp ( VKDT) Tràn dịch khớp Tìm điểm đau: Phân biệt với điểm đau đầu gân, lồi cầu khớp TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com Lỗ tò, chảy dịch Trục khớp Thay đổi màu sắc da Da chuyển mày café → Gai đốt sống Dấu hiệu khác: - Kén Baker khỏe, Hygroma khuỷu Hạt Tophi Gout 10 Sẹo mổ, sẹo chấn thƣơng B Triệu chứng khớp: Toàn thân: - Sốt - Gày sút - Chán ăn - Rụng tóc → Hay gặp đợt tiến triển bệnh tự miễn Da, niêm mạc: Ban cánh bƣớm: Lupus ban đỏ Nam bị nhƣng hay bị nặng - Ban vòng: thấp khớp cấp - Vẩy nến: viêm khớp vảy nến - Dày da, rối loạn sắc tốt: xơ cứng bì Dầu chị hoại tử, da dính sát vào xƣơng - Hội chứng Raynaud  Tiên phát: nam, hút thuốc, tắc mạch  Thứ phát: tự miễn, co mạch đầu chi → Phải giữ ấm bàn tay - Hạt tophi: Gout - Hạt dƣới da; VKDT - U dƣới da: bệnh Kahler - Bàn tay son: VKDT, Collagenase - TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com Tim mạch Thấp khớp cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn dẫn tới tổn thƣơng van tim Phổi: Ngón tay dùi trống Lao, Giãn phế quản, Pierre Marie Gan, lách: Cháy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tƣơng, Hemophilia Thận tiết niệu: Lupus gây tổn thƣơng thận Dạ dày: Thuốc điều trị bệnh khớp nhƣ NSAID, Steroid gây tổn thƣơng dày Nội tiết: Hội chứng Cushing dung Corticoid TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP HÁNG Hỏi: - Đau Hạn chế vận động Đi khập khiễng Tiền sử Khám: 2.1 Nhìn: - - - - Đứng thẳng → Nghiên bên lành Đừng chân (Trendelenburg) Đứng chân bên bệnh khung chậu lệch bên Có khả năng:  Gãy cổ xƣơng đùi (gãy gài)  Cơ lực, trƣơng lực  Tổn thƣơng dây thần kinh tọa  Tổn thƣơng khớp háng Nằm ngửa:  Lƣng cong không sát mặt giƣờng (chân bệnh nhân không duỗi đƣợc nên bù trừ cách cong lên) Ngồi xổm:  Chân bệnh không co sát thành bụng đƣợc  Nếu nặng không ngồi xồm đƣợc Dáng tập tễnh 2.2 Sờ: - - Sƣng, nóng Tràn dịch khớp háng Điểm đau:  Mặt truớc bẹn  Trên mấu chuyển lớn  Mặt bẹn  Vùng mông Hạch to bẹn Cơ quan quanh khớp háng 2.3 Động tác - Gấp duỗi ( duỗi cố): 130o – 0o - 30 o TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com - Dạng khép: 90 – 0o - 300 Khi khám dạng khớp, tay nắm cẳng chân, tay phải đặt lên cánh chậu bên đối diện Xoay trong, xoay ngoài: 35o – 0o – 450 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG - Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP GỐI Hỏi: - Đau Hạn chế vận động Cứng khớp buổi sáng Phá gỉ khớp Tiền sử Khám: 2.1 Nhìn: - - Trục khớp:  Mặt phẳng trán:  Cẳng chân quay vào (vòng kiềng)  Cẳng chân quay (chân chữ bát) → Thối hóa khớp gối sớm  Mặt phẳng trƣớc sau: Lệch trong, lệch ngoài, u cục quanh khớp ( gout), gai xƣơng (thối hóa khớp) Sƣng, tràn dịch khớp Lỗ rò, chảy dịch Thay đổi màu sắc da Sẹo Teo quanh khớp 2.2 Sờ: - Sƣng, nóng - Bập bềnh xƣơng bánh chè, động → Phát tràn dịch khớp gối - Ấn điểm đau: lồi cầu xƣơng chày, xƣơng đùi, lồi củ trƣớc xƣơng chày - Ấn điểm bám gân - Bào gỗ → Phát gai xƣơng (thối hóa khớp) - Rút ngăn kéo, lúc lắc cẳng chân → Phát tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc sau - Kén khoeo chân Baker TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com 2.3 Động tác: Gấp – Duỗi – Duỗi cố: 135o – 0o – 15o 10 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM CỘT SỐNG Hỏi: - Đau - Hạn chế vận động - Hội chứng chèn ép:  Chèn ép rễ Đau tăng ho, rặn, hắt ( áp lực ống sống tăng dẫn tới tăng chèn ép)  Đau cách hồi thần kinh: Bệnh nhân ngồi đỡ đau, lại đau không chịu đƣợc → Hẹp ống sống  Chèn ép tủy cổ → Yếu liệt chi - Tiền sử - Phá gỉ khớp Cột sống cổ 2.1 Nhìn: - Mặt: cân đối hay không Nếu lệch: vẹo cổ tổn thƣơng mặt Đổi màu da (bã café): gai đốt sống Đƣờng cong sinh lý Sẹo 2.2 Sờ: - Cơ ức đòn chum, gai, thang, gai Hạch Hố thƣợng đòn Điểm đau Bệnh nhân cúi tối đa để xuất đốt N1, lên C7 → Sờ lên xem đau đốt sống cổ 2.3 Động tác: - - 11 Cúi nguời tối đa:  tay đặt lên vùng chẩm, tay đặt lên vùng dƣới cằm sau cúi xuống ngửa hết cỡ  Cúi 45o, ngửa 60o Ngjiêng đầu:  Bệnh nhân nghiêng đầu chạm tai vào vai, tay giữ vai bệnh nhân  Nghiêng bên 40o Quay bên:  Bệnh nhân nhìn qua vai TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com -  Quay bên 60o Đo khoảng cách chẩm tƣờng Cột sống ngực: Bệnh nhân đứng dậy 3.1 Nhìn: - - - - Mất đƣờng cong sinh lý  Giai đoạn đầu: Lao, viêm CS dính khớp  Co cứng cạnh sống phản ứng với chấn thƣơng, thoát vị Vẹo CS:  Có bù (cong chữ S): chẩm thẳng cụt  Không bù: chẩm lệch cụt  Nguyên nhân vẹo: tổn thƣơng CS, tổn thƣơng khớp chị dƣới  Bệnh nhân cúi xuống tay chạm đầu gối Nếu CS: vẹo tổn thuơng CS, không vẹo vẹo tƣ ( tổn thƣơng khớp chi diƣới) Đƣờng cong sinh lý: ( bác sĩ đứng nghiêng)  Gù cong: đoạn ngực lồi sau  Gù nhọn: đốt lồi sau Phát gù nhọn: dung ngón tay vuốt dọc sống lung  Ƣỡn truớc: có thai, béo, trƣợt đốt sống trƣớc Lỗ rò, chảy dịch Đổi màu da Sẹo 3.2 Sờ: - Khối cạnh sống Điểm đau CS: Nếu bình thƣờng không sờ đƣợc, yêu cầu bệnh nhân cúi xuống dùng cạnh bàn tay gõ 3.3 Động tác: đo độ giãn CS ngực - 12 Nam: ngang núm vú Nữ : LS Đo hít vào thở Bình thƣờng : cm Nếu < cm: bệnh phổi; tổn thƣơng thành ngực, hô hấp; CS ngực TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com CS thắt liƣng: - - - - - 13 Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng đầu gối, chân đất, tay duỗi thẳng Đo khoảng cách tay đất:  Bệnh nhân cúi ngƣời, đo từ ngón tay dài  Cúi hạn chế: tổn thƣơng thắt lung đau dây thần kinh tọa Đo độ giãn CS thắt lung ( nghiệm pháp Schober)  Vạch đƣờng ngang qua đốt sống thắt lung (ngang mức mào chậu)  Đo ngƣợc lên 10 cm vạch đƣờng ngang thứ cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ thẳng  Khi cúi tối đa, đo lại khoảng cách giãn thành 14 – 16 cm  Giảm khơng giãn viêm dính, co cứng thắt lung Ngửa CS thắt lung:  Bác sĩ đứng sau bệnh nhân, tay giữ vai, tay đặt vùng mông kéo bệnh nhân sau  Ngửa: 30o Nghiên CS thắt lung  Bệnh nhân nghiêng ngƣời tay chạm đầu gối  Bác sĩ tay giữ vai, tay đặt lên cánh chậu  Nghiêng: 20o Xoay:  tay đặt bên cánh chậu, yêu cầu bệnh nhân quay sau  Xoay 15o TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP VAI Hỏi: Tổn thƣơng khớp vai phần lớn tổn thƣơng phần mềm quanh khớp - Đau - Hạn chế vận động - Tiền sử Khám khớp: 2.1 Nhìn: - Biến dạng khớp, thay đổi màu sắc da: gặp tổn thƣơng khớp vai Lỗ rò, chảy dịch Sẹo 2.2 Sờ: Điểm đau: trƣớc khuỷu, rãnh gân nhị đầu, mỏm khớp vai, khớp ức đòn 2.3 Động tác Gấp, duỗi, dạng, xoay Khám phận liên quan: - 14 Teo bả vai, cánh tay: bệnh khớp vai kéo dài Rối loạn vạnh mạch bàn tay: Hội chứng vai tay ( phù nè, teo đét, co) Tổn thƣơng CS cổ, nội tạng lồng ngực TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP BÀN NGĨN TAY Bàn tay có khớp chính: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, ngón xa Hlỏi: - Đau - Hạn chế vận động - Cứng khớp buổi sáng - Tiền sử Khám: 2.1 Nhìn: - Sƣng, tràn dịch khớp Biến dạng khớp Lỗ rò, chảy dịch Màu sắc da Trục khớp Sẹo 2.2 Sờ: - - Sƣng, nóng Tràn dịch khớp Điểm đau: khớp, cạnh khớp Gai xƣơng Biến dạng bàn tay  Cổ tay hình lạc đà: đứt gân duỗi ngón 4,5  Ngón tay cổ cò, ngón tay thơ thùa khuyết → Tổn thƣơng gâp gấp duỗi Hội chứng đừng hầm cổ tay:  Gân gấp duỗi sƣng to  Dây chẳng vòng cổ tay khơng giãn đƣợc → Chèn ép thần kinh giữa, giảm cảm giác vận động 3,5 ngón từ ngón 2.3 Động tác: Gấp duỗi bàn tay, nghiêng trụ, nghiêng quay 15 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP CỔ CHÂN Hỏi: Đau Hạn chế vận động Tiền sử - Nhìn: - Biến dạng khớp Sƣng, tràn dịch khớp Lỗ rò, chảy dịch Thay đổi màu sắc da Sẹo Vị trí xƣơng gót, tình trạng gót chân chõai ngồi, vào Dấu ấn gan bàn chân: xác định bàn chân phẳng ( bẹt), bàn chân lõm Sờ: - Sƣng, nóng Tràn dịch khớp ĐIểm đau Động tác: Sấp ngửa 5o – 0o – o Dạng khép 30o – 0o – 20o 16 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG Ha Noi Medical University English Club Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi E-mail: hmu.englishclub@gmail.com KHÁM KHỚP CÙNG CHẬU Tổn thƣơng khớp chậu có dấu hiẹu chỗ dấu hiệu muộn thần kinh tọa Hỏi: - Đau: mông → Mặt sau đùi → Khoeo Tiền sử Khám khớp: Làm nghiệm pháp ép giãn cánh chậu - Bệnh nhân nằm ngửa sấp, bác sĩ dùng tay áp vào cánh chậu từ từ ép vào làm cánh chậu tách xa xƣơng Đau viêm - Bệnh nhân nằm nghiêng bên, bác sĩ dùng tay đẩy chân dƣới bệnh nhân gấp hết vào bụng, tay kéo chân duỗi hết trƣớc sau làm khớp chậy bị giãn phía Khám thần kinh tọa: - - - - 17 Triệu chứng chèn ép thần kinh tọa:  Tổn thƣơng L5: đau lan mặt đùi, mặt cẳng chân, mu chân  Tổn thƣơng S1: mặt sau đùi, mu chân  Tổn thƣơng :L5 + S1: đau lan mặt sau Rối loạn cảm giác vùng thần kinh tọa chi phối: Dấu hiệu Lassegue: Bệnh nhân tƣ nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân bên một, chƣa tới 70o mà bệnh nhân đau mặt sau đùi hay cẳng chân (+) Điểm đau Vallex: Ấn dọc thần kinh tọa qua hệ thống điểm Vallex: Cách cm từ CS ran gang đốt sống L5, S1 → nếp lằn mông → mặt sau đùi → cổ xƣơng mác → hãm mắt cá Hội chứng chèn ép:  Chèn ép rễ: Đau tăng ho, rặn, hắt  Đau cách hồi thần kinh Bệnh nhân ngồi đỡ đau, lại đau  Chèn ép tủy cổ TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG