BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: ĐA THAI MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Đa thai”, người học nắm kiến thức như: - Sinh đôi đồng hợp tử sinh đôi dị hợp tử - Các nguy cao cho thai nhi thai phụ đẻ sinh đôi - Khám phát trường hợp sinh đơi - Theo dõi xử trí trường hợp sinh đôi NỘI DUNG ĐỊNH NGHĨA Sinh đôi (Song thai) phát triển đồng thời hai thai lòng tử cung người mẹ Sinh đơi chiếm tỷ lệ khoảng 1-1,5% tổng số trường hợp đẻ (1/80 trường hợp) Tuy nhiên tỷ lệ có xu hướng tăng lên với phát triển phương tiện hỗ trợ sinh sản Cũng trường hợp đa thai khác, sinh đôi thai nghén có nguy bệnh lý tử vong chu sản cao Đặc điểm "nguy cao" xảy thời kỳ mang thai chuyển đẻ PHÂN LOẠI Dựa vào nguồn gốc phát sinh có hai loại sinh đơi: 2.1 Sinh đơi hai nỗn (sinh đơi dị hợp tử) - Sinh đơi hai nỗn thường gặp sinh đơi noãn, tỷ lệ khoảng 65% - 70% tổng số sinh đơi Ngun nhân yếu tố dân tộc, di truyền, gia đình, rạ đẻ nhiều lần, ngày sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích rụng trứng hỗ trợ sinh sản nên tỷ lệ sinh sinh đôi tăng lên - Nguồn gốc: Sinh đơi hai nỗn gọi sinh đơi dị hợp tử Là kết thụ tinh hai tiểu noãn với hai tinh trùng riêng biệt để trở thành hai trứng Do nguồn gốc phát sinh khác nhau, trẻ khác giới hay giới Hai thai dù giới khơng hồn tồn giống sinh đơi nỗn - Bánh rau: Hai bánh riêng biệt hay nằm gần với hệ tuần hồn riêng biệt khơng lưu thơng, hai nội sản mạc , hai trung sản mạc, ngoại sản mạc chung cho hai buồng ối riêng biệt 2.2 Sinh đơi nỗn (sinh đơi đồng hợp tử) - Sinh đơi nỗn gặp hơn, khoảng 1/250 trường hợp sinh, khơng có tính chất gia đình di truyền, kết thụ tinh tiểu noãn tinh trùng nhất, trình phân bào trứng đột biến mà phát triển thành hai thai Do có nguồn gốc hai thai mang tính chất di truyền, giới, giống hình thái thể - Bánh rau: tùy theo đột biến trình phân bào trứng sớm hay muộn mà có dạng khác nhau: + Nếu phân bào xảy thời kỳ sau thành lập ni trước thành lập buồng ối (ngày 4) có bánh nhau, trung sản mạc, hai nội sản mạc Một số xảy hai bánh riêng biệt, hai trung sản mạc, hai nội sản mạc (1/10) + Nếu phân bào xảy vào thời kỳ sau thành lập buồng ối (ngày thứ 7) có bánh nhau, trung sản mạc, hai nội sản mạc (25- 30%), hai thai hai buồng ối nhận sư nuôi dưỡng từ bánh chung + Nếu phân bào xảy từ ngày thứ 7-13, có hai thai chung bánh nhau, chung buồng ối + Nếu phân chia xảy muộn có nhiều nguy hai thai dính nhau, chung tạng, quái thai Trường hợp gặp (3%) Bánh sinh đơi nỗn thường có mạch máu nối thơng với Có hai dạng nối thơng loại nối tiếp nông bề mặt nội sản mạc loại mạch nối tiếp sâu bề dày múi nhau, động mạch hệ nối với tĩnh mạch hệ ngược lại Do tính chất mà hai thai liên quan chặt chẽ với theo hình thức cho máu nhận máu Thơng thường truyền máu cho nhận diễn cân hai thai phát triển bình thường Đơi diễn cân tuần hồn, thai cho nhiều ngược lại thai nhận nhiều dẫn đến tình trạng thai teo đét, lưu thai phù to Hình Tóm tắt dạng khác sinh đơi ĐẶC ĐIỂM SINH ĐƠI - Tỷ lệ thai bệnh lý tử vong chu sản cao 7% - 10% - Nguy tử vong chu sản chủ yếu đẻ non - Tỷ lệ dị tật bẩm sinh sinh đôi đồng hợp tử cao sinh đôi dị hợp tử - Trong chuyển dạ, sinh đơi đồng hợp tử có nguy cao sinh đơi dị hợp tử - Có khả xảy bất cân tuần hoàn truyền máu cho nhận TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ CHẨN ĐOÁN Cần phải phát hiện, chẩn đốn sớm tiên lượng phần liên quan đến chẩn đốn 4.1 Hỏi - Tiền sử gia đình bên vợ hay chồng có người sinh đơi đa thai khơng Nếu sản phụ sinh rạ lần trước có lần sinh đơi chưa - Tiền sử sản phụ có sử dụng thuốc ngừa thai, thuốc kích thích rụng trứng điều trị vơ sinh khơng, loại thuốc 4.2 Cơ - Dấu hiệu nghén: Thai phụ có dấu hiệu nghén nhiều bình thường so với lần thai trước so với người có thai Phù sớm nhiều tử cung to chèn ép tuần hoàn chi Sản phụ mệt mỏi, lại khó khăn - Tử cung to nhanh làm thai phụ cảm thấy khó thở hoành bị đẩy lên - Thai máy nhiều nơi tử cung, khắp ổ bụng 4.3 Thực thể - Nhìn thấy bụng to, thành bụng căng, có nhiều vết rạn Hai chân phù to, trắng mọng, phù lên tới bụng - Đo chiều cao tử cung lớn tuổi thai Khi thai đủ tháng chiều cao tử cung tới 35 - 40 cm vệ, vòng bụng tới 100 cm - Nắn khó thấy đủ bốn cực Thường nắn thấy ba cực, hai cực đầu cực mông hai cực mông cực đầu Nếu nắn thấy hai cực hai cực phải hai cực đầu hai mông Đôi không nắn rõ cực mà thấy nhiều chi - Nghe: Nghe hai ổ tim thai riêng biệt, tần số hai ổ tim thai chênh lệch 10 nhịp/1 phút Khoảng cách hai ổ tim thai 10cm - Khám giúp khẳng định kết khám Khám xác định cực thai cực xác định khám Ngoài việc chẩn đốn xác định sinh đơi việc xác định tư hai thai buồng tử cung quan trọng Tỷ lệ thường gặp là: + Hai chỏm: 50% Một chỏm, mông: 35% + Hai mông: 10% Một chỏm, ngang: 3% + Một mông, ngang: 2% Hình Các ngơi kết hợp song thai 4.4 Các phương pháp thăm dò khác - Chụp X quang bụng: Có hình ảnh đầu, cột sống thai nhi Tuy nhiên thai dễ bị nhiễm tia X, nên cần hạn chế chụp phim Chỉ chụp thai nhi tháng - Siêu âm: Có thể phát sinh đơi sớm Chẩn đốn sinh đơi giai đoạn đầu dễ dàng giai đoạn màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng ối mỏng thưa âm vang Thai tuần tuổi: Thấy hai túi ối Thai 10 tuần : Thấy hai túi thai, hai ổ tim thai Thai > 17 tuần: Đo đường kính lưỡng đỉnh thai nhi, siêu âm theo dõi phát triển khác thai Dấu hiệu dư ối thường gặp sinh đôi 4.5 Chẩn đoán phân biệt 4.5.1 Thai to Chỉ nắn thấy hai cực đầu mông, nghe ổ tim thai 4.5.2 Một thai - đa ối Trong sinh đôi, tỷ lệ dư ối khoảng 10%, thành tử cung căng, mềm, khó nắn cực thai, nghe tiếng tim thai nhỏ, xa xăm 4.5.3 Một thai khối u buồng trứng u xơ tử cung Khi nắn dễ nhầm khối u cực thai U xơ tử cung thường có tiền sử rối loạn kinh nguyệt, co phần thai khó xác định u xơ tử cung nắn thấy rõ 4.6 Tiến triển nguy sinh đôi 4.6.1 Trong thai kỳ - Sẩy thai, đẻ non: Là biến chứng thường gặp, nguy đẻ non cao gấp lần thai thường (khoảng 15-30% trường hợp sinh đơi bị đẻ non ïkhoảng 8% trước 32 tuần) Tỷ lệ tử vong chu sản thai bệnh lý cao thai non yếu - Tiền sản giật: Xảy thường xuyên sớm trường hợp thai - Đa ối: Thường xảy vào thời kỳ cuối tháng thai kỳ Hay gặp trường hợp sinh đôi bánh nhau, bất cân tuần hoàn hai thai - Hội chứng truyền máu cho nhận: Chẩn đoán hội chứng truyền máu cho nhận thường tuần thứ 22-24 Thai nhận có tình trạng đa ối, thai cho thiểu ối - Thai chậm phát triển tử cung: Là nguy đứng thứ hai sau đẻ non, tỷ lệ gặp gấp 10 lần thai Hơn 50% trường hợp thai chết tử cung hậu thai chậm phát triển tử cung bất cân tuần hoàn hai thai - Nhau bám thấp: Là tăng bề mặt bánh nhau, làm tăng nguy đẻ non, chảy máu bong nhau, thai bất thường - Thai dị dạng: Nguy thai dị dạng 2% sinh đôi, đặc biệt sinh đôi đồng hợp tử (10%) - Thiếu máu: 3,2% trường hợp 4.6.2 Trong chuyển - Đẻ khó go tử cung - Sa dây rốn - Đẻ khó thai thứ hai - Hai thai mắc - Sang chấn sản khoa - Đờ tử cung sau đẻ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ 5.1 Trong thời kỳ mang thai - Theo dõi, đánh giá phát triển thai định kỳ, phát sớm nguy cho thai người mẹ Bảo đảm vệ sinh thai nghén, chế độ dinh dưỡng, - Dự phòng tượng đẻ non: Phải có chế độ nghỉ ngơi thích hợp cho thai phụ, tránh lao động di chuyển nhiều thời kỳ mang thai 10 - Cần phát sớm điều trị kịp thời có tượng chuyển đẻ non: Theo dõi điều trị bệnh viện, nằm nghỉ tuyệt đối, dùng thuốc giảm co, utrogestan, acid folic, sắt, vitamin D Việc theo dõi thai phụ phát nguy sinh đơi tiến hành tuyến xã, nhiên không nên đỡ đẻ sinh đôi tuyến xã mà phải chuyển lên tuyến 5.2 Khi chuyển 5.2.1 Nguyên tắc chung đẻ sinh đơi - Kíp đỡ đẻ săn sóc phải có hai người trở lên Tốt nên có nhà sản khoa, bác sĩ nhi sơ sinh gây mê hồi sức - Trong q trình chuyển ln theo dõi tình trạng sức khỏe người mẹ hai thai, thai nhi thứ hai Phát kịp thời nguy suy thai có biện pháp xử trí thích hợp Do tử cung căng nên co tử cung thường yếu thưa, cổ tử cung mở chậm Nếu đủ điều kiện bấm ối cho tử cung bớt căng, điều chỉnh co tử cung để chuyển tiến triển tốt 5.2.2 Diễn tiến đẻ Thông thường đẻ diễn qua giai đoạn: - Giai đoạn 1: Đẻ thai nhi thứ Thai thứ thường thuận, ngược Thường lọt chậm, co yếu Nếu ngơi chỏm đỡ đẻ bình thường, khi ối vỡ dễ gây sa dây rốn Sau thai sổ kẹp chặt dây rốn trước cắt để ngăn ngừa máu thai thứ hai có tuần hồn nối thơng - Giai đoạn 2: Sau thai thứ sổ, buồng tử cung trở thành rộng thai thứ hai làm cho thai khơng bình chỉnh tốt, dễ sinh ngơi bất thường ngơi ngang, ngơi ngược Vì vậy, cần kiểm tra ngơi, 11 tình trạng tim thai thai thứ hai Chú ý thai thứ hai bị đe dọa trước nguy thiếu oxy - Giai đoạn 3: Đẻ thai thứ hai Tùy theo thai thứ hai ngơi mà có hướng xử trí thích hợp Nếu ngơi ngang bấm ối, nội xoay thai tìm chân kéo thai Nếu ngơi dọc, ngơi thuận hay ngược, tơn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý chờ có go xuất bấm ối cố định ngơi thai sinh thường Nếu co tử cung yếu truyền oxytocin - Giai đoạn 4: Sổ rau Thường hai bánh sổ lúc liên tiếp sổ sau đẻ thai thứ hai Nhưng có trường hợp hai bánh bong thai thứ hai chưa sổ làm thai thứ hai chết Trong thời kỳ sổ dễ có biến chứng chảy máu đờ tử cung, phải dùng thuốc co bóp tử cung trì nhỏ giọt tĩnh mạch Sau đẻ cần kiểm tra bánh để chẩn đốn sinh đơi noãn hay hai noãn 5.3 Thời kỳ hậu sản Cần theo dõi sát sản phụ đầu sau đẻ dễ xảy chảy máu đờ tử cung thứ phát Bảo đảm tốt chế độ dinh dưỡng để tạo cho sản phụ khả nhanh chóng phục hồi sức khỏe có đủ sữa ni hai VI CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG SINH ĐÔI - Hai cực đầu hai thai xuống lúc, chèn ép - Thai thứ ngược, thai thứ hai thuận (hai thai mắc nhau) - Thai thứ ngang - Thai thứ bị suy thai, sa dây rau không đẩy lên - Sinh đơi hai thai dính 12 - Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, so lớn tuổi =====HẾT===== 13