BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM GAN MẬT MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Chẩn đoán siêu âm gan mật”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Đại cương giải phẫu học; Triệu chứng học siêu âm; Các định siêu âm; Hạn chế sai sót chẩn đoán siêu âm gan mật NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC Gan Gan quan lớn thể, nặng khoảng 1200-1500 gram, nằm 1/4 bên phải cửa bụng Gan che phủ phúc mạc trừ hố túi mật, phần gần sát với tĩnh mạch chủ (inferior Vena Cava) Gan thay đổi kích thước hình vẽ chia thành đoạn thuỳ: - Thùy phải: thùy phải lớn nhất, lớn thùy trái xấp xỉ lần Thùy phải trái phân chia tĩnh mạch gan - Thùy trái: thùy trái thường nhỏ thùy phải hay thay đổi theo kích thước Tĩnh mạch gan trái chia gan trái làm phần: phần phần bên - Thùy đuôi (Caudate Lobe): thùy vị trí phía sau phân thùy trái viền tĩnh mạch chủ phía sau dây chằng tĩnh mạch phía trước Mạch máu Các tĩnh mạch gan tham khảo phải, trái giữa, tĩnh mạch gan qua phân đoạn gan Tĩnh mạch gan rãnh thùy chia thành thùy gan phải gan trái Các tĩnh mạch gan tăng kích thích chúng đổ tĩnh mạch chủ hoành, hướng máu chảy tĩnh mạch gan từ gan tĩnh mạch chủ để tâm nhĩ phải Động mạch gan phát sinh nhánh thân chậu (Coeliac) vào gan rốn gan theo tĩnh mạch cửa ống mật chung Tĩnh mạch cửa hình thành đoạn nối tĩnh mạch mạc treo (Superior Mesenteric Vein) tĩnh mạch lách (Splenic Vein) Tĩnh mạch cửa chia thành nhánh phải trái Các tĩnh mạch cửa phân phối máu từ quan tiêu hóa đến gan, máu chảy bình thường phía gan Đường mật - Túi mật: nằm bờ thùy gan phải áp vào mặt trước thân phải Túi mật lạc chỗ, thấp gan, bờ gan trái hay nằm sâu vào gan Túi mật bị gấp khúc - Ống mật: Các ống mật khắp gan để tạo thành ống gan phải gan trái Các ống gan phải gan trái chắp nối lại thành ống gan chung Ống gan chung nối với ống mật từ túi mật để tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ ngang phía sau đầu tụy sau vào bóng vater đổ vào tá tràng Bình thường OMC nhỏ 7mm, tăng lên theo tuổi, trung bình tờ - mm II TRIỆU CHỨNG HỌC SIÊU ÂM Tình trạng bình thường 1.1 Chất lỏng Chất lỏng chất lỏng đồng chất không chứa hạt rắn, hạt treo mảnh tổ chức mật, nước tiểu, nước ối Trái lại máu tạo thành hình ảnh siêu âm chuyển động dòng máu tuần hồn 1.2 Chất lỏng khơng Khi chất lỏng hạt rắn, mảnh tổ chức hay hạt treo cho hình ảnh siêu âm “vùng có độ đậm khác nhau” Ví dụ mật đặc, abcès, u máu, hoại tử xuất huyết, nang sán 1.3 Tổ chức mềm Tổ chức thường bệnh lý có cấu trúc đại thể là: - Các nhu mô: gan, thận, lách, tụy - Nhau thai 1.4 Tổ chức rắn Đó vùng đậm - đặc có trở kháng âm cao xương, sụn, canxi hóa, sỏi, sẹo 1.5 Chất khí Bình thường gặp chất khí ống tiêu hóa với lượng khí thay đổi Có thể gặp sau nội soi, phẫu thuật ổ bụng, ổ mủ có túi Tình trạng bệnh lý Khi tiến hành khảo sát gan, nhịn ăn yêu cầu thiết khảo sát đường mật cần nhịn ăn trước làm siêu âm tiếng Vì làm căng đầy túi mật giảm tối đa lượng có ống tiêu hóa 2.1 Khảo sát gan a) Kích thước:đánh giá kích thước gan siêu âm có tính chất so sánh, hay dùng đường kính trước sau đo đường xương đòn, bình thường khoảng từ 14-15 cm người trưởng thành b) Các trường hợp bệnh lý: * U ác tính nguyên phát (Hépatome): Khối u ác tính nguyên phát hay gặp u tế bào gan, thơng thường thể dạng vùng sinh siêu âm không đồng nhất, hay nhiều cục, đường kính chúng thay đổi, bờ tròn hay nhiều với giới hạn khơng Hiếm hơn, gặp cấu trúc chúng tương đương với cấu trúc nhu mô gan lân cận Hiếm hơn, chúng sinh siêu âm nhu mơ gan lân cận lại chứa vùng hoại tử * U lành tính hay nguyên phát: - Nang mật: Một hình thành nang đơn độc nang nhiều nang, trước tiên coi nang mật đơn đốn di cho hình ảnh siêu âm tương tự Một hình ảnh dạng siêu âm tròn nhiều thùy gan có bờ có vẽ rõ tổn thương ác tính (nguyên hay thứ phát) mà lành tính (u tuyến, u máu) tăng sinh khối chỗ Chụp động mạch cho phép làm rõ Hiếm gặp, loại u đồng giảm siêu âm so với nhu mô gan bình thường, khó nhận biết tổn thương - Khối u gặp: loại u có cấu trúc mô học phức tạp gồm yếu tố mật, mạch máu tế bào gan theo tỷ lệ thay đổi Các câu trúc khác tạo khối u gần nang mật vùng tăng siêu âm u máu u tế bào gan Chính đa dạng dù không đặc hiệu gợi ý cho chẩn đoán Nang gan * Các khối u thứ phát: Dù hay nhiều u, dạng chúng thay đổi độc lập với bệnh lý gốc Kích thước chúng từ vài đến 15cm Chúng có nhiều loại, đơi phối hợp nhau: - Các di xác định đám máu nốt tròn hay bầu dục sinh siêu âm mạnh thường không đồng - Các dạng đồng siêu âm khó nhận biết dựa vào kích thước tương đối dấu hiệu gián tiếp sau sử lý có chẩn đốn tổn thương nơi khác rõ ràng - Di nghèo siêu âm: khối u có đậm độ siêu âm yếu nhu mô gan xung quanh - Di dạng nang: không tạo siêu âm lòng khối u, dạng gọi ngoại lệ - Các dạng di hỗn hợp: dạng gặp, từ vùng trung tâm sinh siêu âm, bao quanh vòng giảm siêu âm (Halo) đến vùng trung tâm vắng siêu âm bao quanh vòng có đậm độ khơng Dạng trung gian kết hợp cách thay đổi vòng bọc siêu âm tăng hay giảm Các dạng tăng siêu âm tương đương với u nguyên phát ác tính hay lành tính u thứ phát.Trong dạng lan rộng nghèo siêu âm, tính khơng đồng nhu mơ giống với dạng gặp xơ gan, đặc biệt có nốt tái tạo Sự giống làm cho việc tìm kiếm di gan xơ trở nên khó khăn Các dạng nghèo siêu âm, dạng đơn độc, biểu abcès giai đoạn khởi đầu Muốn chẩn đốn xác cần làm xét nghiệm sinh học, lâm sàng soi ổ bụng soi ổ bụng được, siêu âm giúp chọc sinh thiết * Các ổ tụ gan: Dù nguyên nhân nào, vi khuẩn hay amíp, ổ tụ gan thể vùng trống siêu âm, có chất dịch lỏng, đơi rải rác có vùng sinh siêu âm vách ngăn mảnh hoại tử Ở mức bảo hòa siêu âm vùng có cấu trúc siêu âm khơng yếu Kích thước abcès gan thay đổi, bờ chúng khơng đều, tròn hay đa thùy, thường hay gặp dạng tròn Vòng nhu mơ (giới hạn abcès gan) có cấu trúc siêu âm tăng lan rộng có cấu trúc giảm siêu âm lan rộng Một số abcefs lúc khởi đầu, vào giai đoạn viêm chưa có ổ tụ nghèo siêu âm giống với u, khó chẩn đoán Phải dựa vào cảnh lâm sàng sinh học để chẩn đốn Trong trường hợp nghi ngờ, đơi chọc hút thăm dò qua da vào gan kim catheter siêu âm Trong vị trí ngoại biên gan, chẩn đốn vị trí ổ mủ đơi khó khăn ổ tụ nằm gan hoành gan cho dạng hình ảnh tình trạng mà bao gan khơng nhìn thấy * Các u nang: - Các u nang bào sán: số lượng kích thước thay đổi U nang giới hạn rõ, trống siêu âm mức độ bão hòa, vách sinh siêu âm yếu - U nang chứa túi con, vùng nhỏ dạng vòng tạo siêu âm yếu thơng thường vị trí thấp, trũng - U nang cũ, vách đơi hố có võ tạo siêu âm mạnh dày, sinh bóng cản âm - U nang đơn độc, khơng có túi phải phân biệt với u gan có chất nang Trong số dạng phức hợp (vỡ hóa mủ), chẩn đốn u nang bào sán khó khăn, khơng chẩn đốn khối đường viền, bờ trở nên giảm siêu âm thường không nhất, dễ nhầm với abcès u * U đa nang: Dạng đặc biệt Gan to, to, giới hạn gồ ghề tạo nên nhiều nang, khơng có siêu âm, có nhu mơ lành phân biệt Các u nang thường thay đổi gan, to từ vài cm đến 10cm Bệnh đa nang gặp phối hợp gan thận: khoảng 50% 10 * Xơ gan: Siêu âm khơng cho phép chẩn đốn xơ gan Vì hình ảnh siêu âm thay đổi đến mức thường gây nhầm lẫn, dễ nhầm lẫn gặp dạng biến đổi điều chỉnh máy Tuy nhiên phân biệt loại: - Xơ gan phì đại: Đặc biệt gan to có cấu trúc tạo siêu âm nhỏ, nhất, tăng bình thường (đây đánh giá chủ quan) Hơn nhu mơ thể nghèo cấu trúc tĩnh mạch - Xơ gan nốt: gồm nhiều vùng tạo siêu âm kích thước khơng nhau, có bờ khơng đều, tròn đa thùy, thường khơng Nhu mơ gan lại bình thường có vùng giảm siêu âm hơn, tròn hay đa thùy với kích thước thay đổi, nốt tái tạo đơi lớn, nhầm với q trình sinh u - Xơ gan teo: Đặc điểm gan nhỏ, có cấu trúc siêu âm đậm thường đồng khơng đồng (kết hợp với vùng tạo siêu âm với vùng giả siêu âm) Xơ gan mật xơ gan nhỏ, teo khơng có cấu trúc siêu âm đơi hỗn độn loại cách chắn có mặt di u ngun phát Tìm cách hệ thống có mặt ascite triệu chứng phù hợp với tăng áp lực tĩnh mạch cửa 11 * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch cửa dựa siêu âm Một số triệu chứng cho phép gợi ý chẩn đốn Nó biểu to lên thân phần đầu nhánh rốn tĩnh mạch cửa Sự giãn mặt phẳng cắt thẳng góc, thiết lập vòng tròn - bất biến với thủ thuật Valsalva lớn 12mm trừ trường hợp tắc mạch cửa Các tĩnh mạch lách mạc treo tràng cho hình ảnh rõ nét Ngồi gan lách to thấy tĩnh mạch rốn giây chằng tròn, xoang tĩnh mạch vành, hình ảnh bất thường phong phú tĩnh mạch quanh lách * Gan ứ máu: Thăm dò siêu âm hữu ích số bệnh nhân có đau vùng gan, gan to, ascite vàng da, siêu âm cho phép loại trừ bệnh lý nhu mơ, cho thấy gan to hình ảnh cấu trúc bình thường, nang tĩnh mạch gan tĩnh mạch chủ lớn Dạng gan không thay đổi gặp làm thủ thuật Valsalva 12 * Bướu máu bao: Bướu máu bao có đặc điểm lỏng vào lúc khởi đầu, dạng hình hạt đậu, kích thước to hay nhỏ Dần dần bướu sinh siêu âm, siêu âm thường có vai trò chẩn đoán theo dõi bướu 2.2 Khảo sát túi mật a) Hình dạng: Túi mật biểu vùng khơng có siêu âm, có hình dạng trứng, hình lê hay dài hình thuyền thay đổi theo thở thở vào Thành túi mật đường đậm siêu âm có chiều dày khơng q 2mm Túi mật bị nhỏ hay sau tiết hết mật (sau ăn hay làm nghiệm pháp nước đá) b) Những trường hợp bệnh lý: * Sỏi túi mật: - Trong túi mật có sỏi tạo thành khối tăng siêu âm mà phần lưng quay phía đầu dò đậm phần Viên sỏi hình mờ hay sáng có hình chổi phía sau chùm âm gọi bóng râm hay bóng cản âm sau viên sỏi Bóng râm phía sau sỏi xố hết phần nhu mô thành túi mật chỗ có viên sỏi - Một vùng siêu âm mạnh túi mật, sỏi nhỏ điểm siêu âm thường nằm lên thành thấp túi mật Sỏi to thường túi mật xa thành túi mật, thường gặp có phần hướng đầu dò có dội lại âm, tồn sỏi khơng phải lúc thấy Sỏi túi mật di chuyển thay đổi tư bệnh nhân Chẩn đoán sỏi nhỏ, đường kính 3mm khó trường hợp khơng tưởng có sỏi lại có ngược lại gặp nhiều 13 * Viêm túi mật: - Viêm túi mật cấp viêm thành túi mật, gây nên tắc nghẽn túi mật, thường sỏi Thành túi mật dày 2-3 mm, thấy túi mật giãn to, phù mạc làm thành túi mật có hình quầng (2 lớn), người ta gọi quầng giảm siêu âm (Halo) Có thể thấy mật quánh túi mật thường kèm theo dấu hiệu u Murphy - Viêm túi mật mạn tính bệnh thông thường thương hay gặp phối hợp với sỏi nhiều trường hợp Túi mật thường nhỏ so với bình thường Trong túi mật có sỏi bùn mật đặc, thành túi mật dày 14 - Ung thư túi mật: Hiếm gặp, phát có khoảng dày siêu âm khu trú thành, ranh giới khơng hình ảnh hay gặp Tuy nhiên hạch đáy túi mật, viêm túi mật mạn tính di tích sau phẫu thuật túi mật tạo hình ảnh bất thường 2.3 Khảo sát đường dẫn mật a) Hình dạng:ở tình trạng bình thường ống dẫn mật gan khơng nhìn thấy được, thành đường dân mật khơng có siêu âm Đường kính đường dẫn mật bình thường 4-5mm, người có tuổi to Các nhánh gan tụ tạo thành ống gan phải gan trái, ống gan phải trái hợp lại thành ống gan chung Ống gan chung nối với ống mật để tạo thành ống mật chủ Bình thường đường kính OMC ≤ mm, người có tuổi tới 10-12mm b) Bệnh lý: * Dãn đường mật:Trong gan dãn có hình ảnh đặc biệt giống mạng nhện hay hình bạch tuộc, đường mật thường ngoằn ngoèo Khi có dãn đường mật gan phải tìm khối u đường mật K đường mật di căn, nang đường mật nghi ngờ sỏi ống gan chung, ống gan phải hay gan trái; trường hợp túi mật OMC bình thường Nếu dãn ống mật chủ dãn túi mật kèm theo sỏi OMC, nang giả tụy, viêm tụy cấp làm tắc nghẽn lưu thơng mật Trong viêm tụy mạn, xơ hóa teo tụy đưa đến tắc nghẽn lưu thông mật, K đầu tụy Nếu dãn đường mật gan kèm dãn OMC túi mật nhỏ nghĩ tới viêm túi mật mạn tính 15 * Dãn ống mật chủ: Đường kính đường dẫn mật bình thường 7mm Từ 712mm nghi ngờ 12mm bệnh lý Xác nhận chắn dãn OMC phải đồng thời quan sát tĩnh mạch cửa, to gấp tĩnh mạch cửa đồng thời tìm nguyên nhân gây dãn sỏi, bệnh lý tụy phải khảo sát xem túi mật có to hay khơng * Sỏi ống mật chủ: Sỏi ống mật chủ thường gây nên dãn OMC có trường hợp có sỏi OMC đường kính OMC 7mm, mổ thấy có sỏi Nếu lòng đường mật có khối tăng siêu âm, có bóng cản âm, xung quanh bao dịch mật sỏi OMC Trường hợp sỏi nhỏ nằm thấp khó phát đầu tụy cuối OMC Nếu thấy dãn đường mật, túi mật mà khơng tìm thấy sỏi phải kiểm tra thêm tụy chụp đường mật 16 Sỏi ống mật chủ * Nang đường mật: Sự có mặt nang đường mật gan vùng hình tròn khơng có siêu âm bên dù cắt theo mặt phẳng Số lượng kích nang thay đổi Phần lại nhu mơ gan bình thường III CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM Đối với gan - Thăm dò gan to khối u vùng hạ sườn phải - Tìm chỗ di - Chẩn đoán mủ gan theo dõi điều trị nội khoa (ápxe gan amíp) - Tìm u nang gan (Đa nang gan, nang bào sán) - Theo dõi bất thường hoành phải - Tìm u máu bao gan Với đường dẫn mật - Vàng da: Đánh giá dãn đường mật - Đau HSP nghi viêm đường mật, sỏi mật 17 - Khi chụp X quang nghi ngờ, khơng có cản quang, siêu âm phát sỏi IV HẠN CHẾ VÀ SAI SÓT Những nguyên nhân thất bại - Bệnh nhân béo phì: số bệnh nhân nhỏ mà béo, gan họ nằm cao - Teo gan nhiều dịch ổ bụng - Do ruột già chèn vào phần thùy phải - Sau phẫu thuật gan mật nối mật - tá tràng gây sẹo làm rối loạn hình ảnh - Có khơng khí đường dẫn mật gây nhiễu đánh giá hình ảnh Những nguyên nhân sai sót - Ổ tụ chất lỏng gan là: + Túi mật dãn, cần tìm dấu hiệu dãn đường mật nguyên nhân gây dãn đường mật: đường dẫn mật gan hay gan + U thận phải, đa nang thận phải gây nhầm lẫn với nang gan + Abcès gan sát hoành phải dẫn đến bỏ sót + Giả nang đầu tụy, giả nang mật + Ở gan trái cần phân biệt với tụy lách to - Giảm siêu âm bờ gan phải điều chỉnh máy chưa tốt, đầu dò tần số cao độ bão hoà siêu âm lớn - Khơng thấy túi mật lạc chỗ, phải tìm xa - Teo túi mật nằm góc đại tràng phải kiểm tra sau ăn, mật đổ hết vào tá tràng - Không nhầm sẹo sau mổ đường mật, khí ruột với sỏi chúng có hình ảnh tăng siêu âm có bóng cản âm 18