B NHăVI NăB CHăMAIă KHOAă I UăTR ăTệCHăC C C MăNANGă I UăTR TƠiăli uănƠyăđ căchiaăs ămi năphíăt iăwebsite:ă http://chiaseykhoa.com vƠăFanpage:ăChiaăs ătr cătuy nă (https://www.facebook.com/Chiasekienthucykhoa ) nh măm căđíchăph căv ăh căt p,ănghiênăc u.ă HƠăn i-2002 (L uăhƠnhăn iăb ) L iăm ăđ u T păc mănangăđi uătr ăc aăkhoaă i uătr ăTíchăc că( TTC)ăđ ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australiaă(2001)ănh măh căvi tăd aătrênăc ăs ălƠăcu nă ngăd năvƠăgiúpăđ ăcácăbácăs ă lƠmăvi căt iăkhoaătrongăcôngăvi căhƠngăngƠy.ă ơyăkhôngăph iălƠătƠiăli uăchu năápăd ngăchoăt tăc ă cácăkhoaăHSCCă ăVi tănamăvƠăc ngăkhôngăph iălƠăsáchăgiáoăkhoaăv ăHSCC M căđíchăc aătƠiăli uălƠăchu năhốăv ă cơngătácă ch mă sócăvƠăđi uătr ăt iă khoaă TTCă Bvă B chămaiăđ ăđ tăđ căhi uăqu ăt iă uăvƠăanătoƠnăchoăb nhănhơn,ăt ngăc ngăs ăth ngănh tăgi aă cácăthƠnhăviênăc aăkhoaă TTCăvƠăcácăchuyênăngƠnhăkhác.ăTƠiăli uănƠyăc ngăcungăc păm tăn năc ă b năchoăcácăbácăs ăv ăh c t iăkhoa T pătƠiăli uănƠyăbaoăg măcácăprotocolăđ căápăd ngăt iăkhoaă TTC.ăDoăhoƠnăc nhăth căt ă vƠăchiăphíăyăt ăămƠăcácăthơngătină ăđơyăcóăth ăkhácăv iăm tăs ăyăv năvƠăkinhănghi mălơmăsƠngăăc aă m tăs ătácăgi ăho căc aăcácăđ năv ăkhác.ăTrongăt pătƠiăli uănƠyăcóăh ngăd năx ătríălơmăsƠng,ătuyă nhiênăđi uătr ăchoăt ngăb nhănhơnăhoƠnătoƠnăph ăthu căvƠoăt ngăhoƠnăc nhălơmăsƠng ơyălƠăcu năc mănangăl năđ uătiênăđ gianăchu năb ăcóăh nănênăkhơngăth ătránhăđ căxu tăb năđ ăápăd ngătrongăkhoaă TTCăvƠăv iăth iă cănh ngăthi uăxót,ăchúngătơiăr tămongănh năđ căcácă Ủăki năquỦăbáuăc aăcácăquỦăđ ngănghi p Tháng n m 2002 Giáoăs ăV ăV nă ính CH NGăI CÁCăTH ăTHU TăLÂMăSÀNG Gi iăthi u: Cácăbácăs ăth căt păc nătr ănênăthƠnhăth oăv iăcácăth ăthu tădùngătrongăkhoaăđi uătr ătíchăc c KhiălƠmăăth ăthu tăxơmănh păph iăcóăs ăki măsốtăc aăcácăbácăs ăchính R tăc năph iălƠmăquenăvƠăquanăsátălƠmăcácăth ăthu tăch aăbi t V iăt tăc ăcácăth ăthu t,ăph iăcơnănh căc năth năgi aăl iăvƠăh i Khơngăc ăti păt uăg păkhóăkh năkhiălƠmăth ăthu t:ăG iăng iăgiúpăđ S ăchoăphépăv iăcácăth ăthu t: a Cácăb nhănhơnăcònăkh ăn ngăti păxúcăc năcanăthi păth ăthu tăc năcóăm tăm uăgi yăcamă đoanăchoăphépălƠmăth ăthu t b S ăchoăphépăquaăm tăng iăth ăbaălƠăkhơngăc năthi tă ănh ngăb nhănhơnăkhơngăcóăkh ă nưngăti păxúcăkhiăc nălƠmăcácăth ăthu tăth ngăquiă ăICU c Cácăth ăthu tăl nă ăICUănh ăm ăkhíăqu năho căm ăthơngăd ădƠyă-ru tăđòiăh iăcóăm tă ng iăth ăba Cácăch ăđ nh,ăti năhƠnhăvƠăcácăbi năch ngăc aăth ăthu tăc năđ căghiăchépăl iărõărƠngăcùngăv iă t ăgi yăchoăphépăn uăđưăvi t Th oălu năd ăđ nhăti năhƠnhăv iăyătáăvƠădƠnhăđ ăth iăgianăđ ăchu năb ăd ngăc ăB nănh ăr ng:ă cácăyătáăr tăcóăkinhănghi măv iăcácăth ăthu tănƠy Th ăthu tăviênăcóătráchănhi măb ăt tăc ăcácăv tăs cănh năđ cădùngătrongăth ăthu tăvƠăđ mă b oăđ ăchúngăvƠoătrongăthùngăđ ăđ ăs cănh n A B Cácăth ăthu t: Cácăbácăs ăăth căt păph iătr ănênăthƠnhăth oăv iăt tăc ăcácăth ăthu tăth ngăqui Cácăth ăthu tăchuyênăsơuăc năđ căcácăchuyênăgiaăt ăv nălƠmho călƠmăd iăs ăgiámăsátăch tă ch ăc aăh Cácăprotocol th ngăquiăsauăvƠăcácăth ăthu tăchuyênăsơuăđ cănêuăkháiăquátă ăcácăph năti pă theo Các th thu t th ng qui ICU: tăNKQ tăcatheterăt nhăm chăngo iăvi tăcatheterăt nhăm chătrungătơm tăcatheterăđ ngăm ch tăcatheterăđ ngăm chăph i tăsondeăti u Ch căd chănưoătu ăđo năth tăl ng tăd năl uăkínăvƠoăbìnhăn c Ch căkhoangămƠngăph i 10 Ch căkhoangămƠngăb ng 11 tăsondeăd ădƠyăđ ngăm i Các th thu t chuyên sâu ICU M ăkhíăqu năquaăda Soiăph ăqu nă ngăm m T oănh pătimăđ ngăt nhăm ch Ch căkhoangămƠngătim tăsondeăcóăbóngăchènăth căqu n tăcatheterăb măbóngăđ ngăm chăch C Cácăcatheterăt nhăm chăăngo iăvi Ch ăđ nh: a C năđ tăđ ngătruy năt nhăm chăngo iăbiênătr cătiênăđ ăh iăs căbaoăg măcóătruy nămáu b Cácăb nhănhơnăkhơngăcòn c năđ ngătruy nătrungătơmăn a Quiătrìnhăti năhƠnh: a Rútăt tăc ăcácăđ ngătruy năm căđíchăh iăs căđưăđ căđ tătrongăđi uăki năkhôngăvôătrùngă cƠngăs măcƠngăt t b Tránhăs ăd ngăcácăđ ngătruy năngo iăviă ăcácăb nhănhơnăvƠărútăb ăn uăkhơngăcònădùng c Gơyătêăt i ch ăn uăb nhănhơnăcònăt nh d K ăthu tăvơătrùng: - R aătayă+đeoăg ng - Sátătrùngădaă e B ng f Thayăđ iă/rútăb ăt tăc ăcácăđ ngăngo iăviăsauă48ăgi Bi năch ng: a Nhi mătrùng b Huy tăkh i c Thoátăm chăvƠoăt ăch căxungăquanh D tăcatheterăđ ngăm chă Ch ăđ nh a Theoădõiăhuy t ápăđ ngăm chă b L yămáuăđ ngăm chăxétănghi mănhi uăl n Quiătrìnhăti năhƠnh: a Rútăb ăvƠăthayăth ăcácăđ ngătruy năđ căđ tătrongămôiătr ngăkhôngăvôătrùngăcƠngăs mă cƠngăt t b Ph iăthayăđ ngătruy năđ ngăm chăcánhătayăvƠăđ ngăm chăđùiăngayăkhiăcóăth ăđ tăđ că ă đ ngăm chăquayăho cămuăchơn.ă c K ăthu tăvôătrùng: - R aătayă+ăđeoăg ng - Sátătrùngăda d Gơyătêăt iăch ăv iăb nhănhơnăt nh e Canun: - Arrow(k ăthu tăSeldinger):B ăkítăchoăđ ngăm chăquayăho căb n - 20G Jelco - Catheterăt nhăm chătrungătơmă1nòngăc ă18Găchoăđ ngătruy năđ ngăm chăb n f V ătrí:ă(theoăth ăt ă uătiên):ă /măquay,ămuăchơn,ăđ/mătr ,ăcánhătay,ăb n g ngăm chăb năcóăth ălƠă1ăl aăch năchínhă ăb nhănhơnăs c h B ng:ăLo iăopste bít,ăcóăc ăđ nh i Khơngăcóăth iăgianătuy tăđ iăđ ăthayăho cărútă1ăđ ngătruy năđ ngăm ch j Catheterăđ ngăm chăđ căthayăch ătrongănh ngătìnhăhu ngăsau: - Cóăthi uămáuămáuă ăvùngăđ/măđóăniăd ng - Cóătr cătr căv ăc ăh c(d ngăsóngăy uăđi,khơngăth ăhútăđ cămáu) - Cóănhi mătrùngăt iăch ăho cătoƠnăthơnăkhơngăth ăgi iăthíchăđ că(ch ngăh năcácăđ ngă truy nătrungătơm) - Vi căđoăhuy tăápăxơmănh păho căl yămáuăth ngăxunăkhơngăcònăc năthi t k oăhuy tăáp: - B ăph năchuy năđ iăc năđ căđ tăv ă0ăđ iăv iăđ ngănáchăgi a l Duyătrìăs ăthơngăthốngăc aălòngăcatheter: Bi a b c d e Liênăt căb mădungăd chămu iăphaăheparineă(1u/ml)ăcóăáp l că(Intraflow)v iăt căđ ă 3ml/h năch ng: Nhi mătrùng Huy tăkh i Cóăthi uămáuă ăvùngăđ căđ/măđóăniăd T năth ngăm chămáu/phìnhăm ch HITSă(th ăphátăsauătruy năheparin) ng E Cathterăt nhăm chătrungătơm Cácăbácăs ăm iăth căhƠnhăc năquenăthu căv iăvi căđ căvƠăcácăh năch ăc aăcácăthôngăs ăthuăđ căt ă catheterătrungătơmă(c ăđ ngăm chăvƠăt nhăm ch)ă ăcácăb nhănhơnăn ng Ch ăđ nh: a C năcóăm tăđ ngătruy năt/măchu nă ăcácăb nhănhơnăICU: - Truy năd ch(Trongăđóăcóătruy năd chăl aăch n) - Cácădungăd chăTPN, u tr ngă(amiodarone,nimonipine, ) - Cácădungăd chăv năm ch b Theoădõiăápăl cănh ătráiă(CVP) c C năđ ngătruy năt nhăm chăđ : tăcatheterăđ ngăm chăph i(PAC) L cămáuăliênăt c(CVVHDF),ăl căhuy tăt ng tăt oănh pătimăquaăda d H iăs c - Cácăcatheterăt nhăm chătrung tơmă3ănòngăkhơngăthíchăh păv iăvi căđi uăch nhăth ătíchă c p(cơnănh căm tăcatheterăđ/măph i) Quiătrìnhăti năhƠnh:ă(ápăd ngăv iăt tăc ăcácălo iăCVC) a Lo i: Lo iăCVCăchu nătrongăICUăvƠăchoăb nhănhơnăb nhămáuălƠăcatheteră3ănòngădƠiă20cmă cóăch aăkhángăsinhă(rifampicin/minocycline)ăc aăCook Cácăcatheteră1ăho că3ănòngăkhơngăch aăthu căđ cădùngătrongăcácăkhoaăkhơngăchună sơu(nh ăTPN) Catheter Vascath đ cădùngăchoăl cămáuăvƠăl căhuy tăt ng Ph năngoƠiăc aăcatheterăđ/măph i(m tăph nătrongăb ăkítăc aăPAC) b V ătrí: ngăd iăđònălƠăv ătríă aădùngăchoăcácăb nhănhơnă năđ nhăthơngăth ngă,ăsauăđóălƠă đ ngăt nhăm chăc nhătrong ngăb năđ că uătiênăkhi:  ngătruy năt nhăm chăb ăh năch ă(b ng,ătr căđóăđưăđ tănhi uăđ ngăt nhăm chă trungătơm)  ngăng căđ căcoiălƠ nhi uănguyăc : + Suyăhôăh păn ngădoăb tăk ănguyênănhơnănƠo(PaO2/FiO22.0ăho cAPTT>50să uăch nhăb ngăplasmaăt iăđôngăl nh  Ti uăc uăc nhătrongă>ăd iăđòn + S ăl ngănòngăcóătrongăcatheter + B năch tăc aăd chăđ cătruy năquaăcatheter- nuôiăd ngăho căcácădungăd chă đ ng  Huy tăkh i  Ng năm chădoăcatheter/khí  Th tănútăcatheteră(đ căbi tăv iăcatheterăđ/ămăph i)  Nh iămáuăph i(catheterăđ/măph i)  HITSăth ăphátădoăheparin F SondeăbƠngăquang: Chu nă ăt tăc ăcácăb nhănhơnăICU Quiătrìnhăti năhƠnh: a K ăthu tăvôătrùngăkhiăđ t  Sátătrùngăda:ăR aătayăb ngăchlorhexidineătrongă>1ăphút  HƠngărƠoăvôătrùng:ăG ngăvƠăcácăt măch năvôătrùng  Sátătrùngăda:ăchlorhexidineă1% b Gơyătêăb ngăthu cătêălo iăgelăchoăt tăc ăcácăb nhănhơn c DùngăsondeăFoleyătrongă7ăngƠyăăvƠăn uăd ătínhăc năph iăl uăcatheterălơuăh năthìăthayă b ngălo iăSilicon.(ch ngăh năquáă14ăngƠy) d Rútăsondeă ănh ngăb nhănhơnăvơăni uăvƠăđ tăm iătu năm tăl n,ăho uăcóăch ăđ nh G Catheterăđ ngăm chăph i ngăl i: a tăcatheterăđ/măph iăph iădoăchuyênăgiaăt ăv năcóătráchăănhi măqu nălỦ b Ph iăthu călỦăthuy tăđ t,ăch ăđ nh,ăhi uăcatheterăđ/măph iăvƠăcácăbi năch ngăc aănó c Vi căđ tăcatheterănƠyăph iăkhôngăbaoăgi ăđ călƠmăch măvi căh iăs căb nhănhơnăs c d ăyătáăcóăđ ăth iăgianăđ ăchu n b ăkhayăđ tăvƠăh ăth ngă ngăc aăb ăph năchuy năđ i e Rútăcatheterăm tăkhiănóăkhơngăcònăc năđ cădùngăth ngăquiăn a Ch ăđ nh: a ánhăgiáăhuy tăđ ngă(l uăl ngătim,ăth ătíchănhátăbóp,ăSVR)  ánhăgiáăch năđốnătìnhătr ngăs c(doătim,ădoăt ngăđ ng,ădoăgi măth ătích)  ánhăgiáăđápă ngăv iăđi uătr ătrongăcácătìnhătr ngăs cătrên b oăcácăápăl cătimăph iă(RAP,ăPAP)ă:  T ngăápăl căđ ngăm chăph i  Ngh năm chăph i  Épătim c cătínhăti năgánh/đ ăđ yătimăph i  Tìnhătr ngăth ătíchătrongăm ch(PAOP)  LVF  ápă ngăv iăđ aăd chăvƠo d o shuntătrongătim:ă(VSDăc p) e Tínhăraăcácăthơngăs ăoxyă(VO2,DO2):ăkhơngăth ngăquiăđ călƠmătrongăđ năv ănƠy Quiătrìnhăti năhƠnh: a Quiătrìnhăđ tănh ăv iăCVC b Cácăđ căđi măc ăth ăc aăcatheterăđ/măph i:  Quiătrìnhăđ t:  ngăd nă(8.5ăFr)ăv iăc aăbên,ăvanăc nămáuăvƠăm nhăch ngănhi măb năb ngă nh a  ngăd năđ căchiaăđôiăđ ăchoă ngăvƠoănh ăph i(Proximal)ăvƠăôngăđiăvƠoăđ/mă ph i  Ki mătraăkh ăn ngăc aăbóngăvƠăv ătríăđ ngătơm măb oăt tăc ăcácălòngă ngăđ cătrángădungăd chămu iăphaăheparinătr căkhiă đ t  măb oăh ăth ngăđ căchuy năđúngăv ă"0"ăvƠăth căđoăchínhăxácă(0-40 mmHg)ătrênămonitorătr căkhiăđ t  tăcatheterăcóădùngăcácăd ngăsóngăthayăđ iă(nh ătrái th tătrái đ/măph i)ă ă trênămonitorăkhiăbóngăđ căb mălênăvƠăkhốăl iăchoăt iăkhiăcatheterăbi uădi nă chuy năđ oăbítăt căc aăđ ngăm chăph i:ăTh ngă ăm că50ăcmătrênăcatheterăv iă h uăh tăcácăb nhănhơnăđ cădùngăđ ngăd iăđònăvƠăc nhătrongătrái;ăđ ngă c nhătrongăph iălƠă40ăcm  TháoăbóngăvƠăđ măb oăđúngălƠăđiăvƠoăđ/măph i.ă i uăch nhăđ ăsơuăc aăcatheteră choăt iăkhiăd uăhi uăc aăPAOPăxu tăhi năv iă1-1,5ămlăkhíăđ căb mătrongă bóng  Khơuă ngăd năvƠăg nămi ngăch năvƠoăg căc aă ngăd n  B ngălo iăkhơngăbítăkín  măb oăchuy năđ oăc aăđ/măph iălnăhi nătrênămonitor:  Cácăchuy năđ o"ăbít"ăph iăđ căđi uăch nhăcƠngăs măcƠngăt t:  Trángălòngă ngăb ngă2ămlăddămu iăsinhălỦ  Rútăcatheterăt iăkhiănhìnăth yăd ngăsóngăc aăđ/măph i  oăcácăápăl c:  Cácăápăl căđ cătínhăt ăm călƠăđ ngănáchăgi a  oă ăcu iăthìăth ăra  Khơngăđ cătháoămáyăth ăkhiăđo  oăPAOP: + ăcu iăthìăth ăra:ăL yăđi măth pănh tăv iăb nhănhơnăth ămáy,ăđi măcaoănh tă ăb/năt ăth + S ăd ngăconătr ăđi năt ătrênămonitorăMarquetteăsauă2ă- 3ăchuăk ăth   oăcácăthôngăs ăhuy tăđ ng:  Cácăthôngăs ănƠyăth ngăđ căcácăyătáăđo,ătuyănhiênăcácăbácăs ăm iăth căhƠnhă c ngănênăquenăthu căv i cácăvi cănƠy  Ghiăl iăt tăc ăk tăqu ăvƠoătrongăôăk tăqu ă ăb ngătheoădõi + L uăl ngătim: Tiêmă10ămlădextroseă5%ă ănhi tăđ ăphòng Tiêmăliênăt cătrongăc ăchuăk ăth oă>ă3ăl năvƠăkhơngătínhăcácăgiáătr ăv tăqătr ăsóătrungăbìnhă10ă% + Cácăthôngăs ăđ căsuy ra: C/OăvƠăSVRăđ căghiăl iăđ nhăk ă(8ăgi /l năho cătheoăch ăđ nh)ăb ngă theoădõi Cácăthơngăs ăkhácăg măcóăPVRă(I),ăSVă(I),ăL(R)VSWIăđ căghiăl iătrênă b ngătheoădõiăhuy tăđ ng Cácăthôngăs ăv ăoxyăkhôngăđ căđoăđ nhăk ădoăkh ăn ngăs ăd ngăh nă ch ătrênălơm sƠng:ăn uăchúngăđ căđoăthìăđ ăbưoăhoƠăoxyăc năđ căđoă tr căti păb ngăthi tăb ăđoăoxyăđ ngăth i B ngăcácăthôngăs ăhuy tăđ ngăđ căsuyăraă(xemăb ng) Bi năch ng a Liênăquanăt iăvi căđ tăCVCă(xemăph năCVC) b Liênăquanăt iăvi căđ t/s ăd ngăPAC  Nh pătimănhanh  RBBB  Th ngătim         Ngh năm chăhuy tăkh i Nh iămáuăph iă(bítăliênăt că2)  0-1,4 % Th ngăđ ngăm chăph iă 0,06-0,2ă%ă(t ăvongă50ă%) Nhi mătrùngădoăcatheter Viêmăn iătơmăm c Thi uăn ngăvanăđ/măph i Th tănútăcatheter V ăbóngă/ăngh năm chă Cácăthơngăs ăhuy tăđ ngăchu n Thôngăs Ch ăs ătim Côngăth c Giáătr ăbìnhă th ng 2,5-5 L/phút/m2 CI = CO/BSA MAP ậRAP x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m2 x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m2 S căc năm chăh ăth ng SVR = Ch ăs ăs căc năm chăh ăth ng SVRI = Ch ăs ăs căc năm chăph iă PVR = Ch ăs ăth ătíchănhátăbóp SVI = Ch ăs ăcơngăcoăbópăc aăth tătrái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nh p Ch ăs ăcơngăcoăbópăc aăth tă ph i RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 L ngăoxyămáuăđ ngăm ch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml L ngăoxyămáuăt nhăm ch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml CO MAP ậ RAP CO MAP ậ RAP CI CI 33-47 ml/nh p/m2 HR g/m2/nh p Ch ăs ăphơnăph iăoxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Ch ăs ătiêuăth ăoxy VO2I = CI x (CaO2 ậ CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Ch ăs ăchi tăxu tăoxy O2ER = Ph QsăăăăăăăCc’O2ăậ CaO2 = QtăăăăăăăăCc’O2ăậ CvO2 VO2I ngătrìnhăăshunt 0,24 ậ 0,4 DO2I x 100 ậ15% L ngăoxyăcu iămaoăm ch Ph ngătrìnhăkhíăph ănang Cc’O2ă =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 ậ 100 ml/100ml PAO2 = FiO2(760-47)-PaCO2x1,25 100 ậ 650 mmHg H D năl uăkhoangămƠngăph i Ch ăđ nh: - TrƠnăkhíămƠngăph i - TrƠnăkhíămƠngăph iăápăl căcóăth ăc năph iăch căkimăngayăl păt c - TrƠnămáuămƠngăph i - TrƠnăd chămƠngăph iăm căđ ănhi uăcóătri uăch ng Quiătrìnhăti năhƠnh a M màng ph i b ng kim (TKMF áp l c) tă1ăkimăăc ă16Gătrênăđ - ngăgi aăđòn,ăkhoangăLSăII Lnăălnăđ tă1ăd năl uăc tăn căsauăkhiălƠmăth ăthu tănƠy b Ch c d n l u MF : (tràn d ch MF) - Gơyătêăt iăch ăvƠăk ăthu tăvôătrùngă - K ăthu tăđ tăCatheterălo iăt/m: + N iă1ăch căbaăvƠoăcatheterăt/măc ă12-14G,ăb mătiêmăvƠă ngăcaoăsuă(h ăth ngă kín) + Rútăăkimăkh iălòngăcatheterăăvƠăhútăkhoangăMFăt iăkhiăh tăd chă - K ăthu tăSeldingeră:ă + B ăđ tăcatheterăt/mătrungătơmălo iă1ănòngăho căcatheterălo iăd năl uămƠngătimă cóăđ uăxo nă(pigtail)ă + tă1ădơyăd năđiătheoălòngăkimăvƠoătrongăkhoangămƠngăph i + tăcatheterăvƠoăkhoangăMFătheoădơyăd n + Ngayăl păt căhútăb ngăh ăth ngăkínăho iăvƠoăb ădơyătruy năd chăđ ăd năl uă nh ătr ngăl c - Ghiăchépăl iăl - Ki mătraăb ngăch păphimăxquangăsauăth thu tă c D n l u c t n ngăd chăđưăl yăraăvƠăg iăxétănghi măt ăbƠoăvƠăsinhăhoá.ă c - Gơyătêăt iăch ă ăb nhănhơnăcònăt nhă - K ăthu tăvơătrùngăch tăch ăkhiăđ t:ăchu năb ăđ yăđ ăáoăm ,ăg ng,ăkh uătrangăvƠăm ,ă sátătrùngăda - V ătríă:ăđ ngănáchăgi a,ăkhoangăliênăs nă3-4 10