BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: VIÊM GAN VIRUT A, B, C MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Viêm gan virut A, B, C”, người học nắm kiến thức có liên quan như: - Tổng quan, Nguyên nhân, Biểu hiện, Biến chứng, Điều trị, Phòng bệnh Viêm gan virut A - Hư ng qu ết định n h n đo n Viêm gan siêu vi B, Những ng thu , Thu n ứ để điều trị viêm gan B mạn, Ngừng thu c, i n iến - Ti n ượng ệnh nh n ị vi m g n - Tổng quan, Nguyên nhân, Triệu chứng, Biến chứng, Điều trị, Phòng bệnh viêm gan virut C BÀI 1: BỆNH VIÊM GAN VIRUT A I TỔNG QUAN Mỗi n m ó t i 23.000 người Mỹ bị viêm gan A - bệnh nhi m trùng gan virus viêm gan A (HAV) gây Gi ng virus g vi m g n kh HAV làm gan bị viêm, ảnh hưởng t i n ng g n Mỗi n m ó t i 23.000 người Mỹ bị viêm gan A - bệnh nhi m trùng gan virus viêm gan A (HAV) gây Gi ng virus g vi m g n kh HAV làm gan bị viêm, ảnh hưởng t i n ng g n Điều ó ý nghĩ gan thực nhiều nhiệm vụ quan trọng - khử độc, hỗ trợ tiêu hóa sản sinh nhiều chất inh ưỡng t i quan trọng Hầu hết người nhi m HAV từ thực ph m nư c nhi m b n tiếp xúc gần v i người nhi m HAV Bạn đặc biệt ó ngu nư nhi m bạn khách du lịch qu c tế - đến đ ng ph t triển bạn người đồng tính luyến nam May mắn thay, hầu hết trường hợp nhi m HAV, g n thường khỏi hồn tồn mà khơng gây vấn đề nghiêm trọng Những trường hợp nhẹ không cần điều trị, hầu hết người nhi m bình phục hồn tồn mà khơng bị tổn thương g n mạn tính Khơng vi m g n thành viêm gan mạn h ngu C, vi m g n A không tiến triển xơ g n Hơn nữa, ó vắc cin cho người có II NGUYÊN NHÂN Gan nằm vùng bụng bên phải, ng i xương sườn gan thực 500 n ng s ng Bao gồm xử lý hầu hết chất inh ưỡng từ ruột, đào thải thu , rượu chất có hại khác khỏi máu tạo mật - dịch màu xanh lục chứa túi mật để giúp tiêu hóa mỡ G n ũng sản sinh cholesterol, yếu t đông m u s protein khác Vì tính chất phức tạp tiếp xúc gan v i nhiều chất độc, nên gan d bị bệnh Nhưng g n ó khả n ng t i sinh đ ng kinh ngạc - tự lành bệnh cách thay sửa chữa tế bào tổn thương Nó ũng ó thể tạo tế bào m i đảm nhiệm n ng tế bào tổn hại vĩnh vi n hoặ ho đến tổn thương khắc phục, gan v n d bị s bệnh, bao gồm viêm gan virus Viêm gan A chủng gây viêm gan virus đượ x định - loại khác B, C, D, E G Các chủng khác đường lây truyền mứ độ nặng bệnh HAV thường lây truyền theo đường "phân-miệng" Điều có nghĩ người nhi m virus c thứ n ho ạn mà không rử t s u vệ sinh Bạn ũng ó thể nhi m virus u ng nư c nhi m b n, n s ng loại động vật có vỏ (sò, cua, tơm ) từ nguồn nư c bị nhi m nư c thải, tiếp xúc gần v i người bị nhi m bệnh - ho người khơng ó triệu chứng Trên thực tế, bệnh lây lan mạnh trư c triệu chứng xuất III BIỂU HIỆN Lâm sàng Một s người bị viêm gan A mà khơng có triệu chứng Trẻ nhỏ thường bị nhẹ, triệu chứng trẻ l n người l n thường nặng Nhìn chung bạn có vi rút từ đến tuần trư c xuất triệu chứng Các triệu chứng thường xuất hiện, đột ngột bạn d nhầm nhi m úm đường ruột Các triệu chứng hay gặp bao gồm:Một s người bị viêm gan A mà khơng có triệu chứng Trẻ nhỏ thường bị nhẹ, triệu chứng trẻ l n người l n thường nặng Nhìn ạn có vi rút từ đến tuần trư c xuất triệu chứng Các triệu chứng thường xuất hiện, đột ngột bạn d nhầm nhi m úm đường ruột Các triệu chứng hay gặp bao gồm: - Mệt mỏi - Buồn nôn nơn - Đ u ụng cảm giác khó chịu bụng, đặc biệt đ u v ng g n i sườn phải - Ch n n - S t nhẹ - Vàng da mắt Không phải tất bệnh nh n vi m g n A bị vàng da Triệu chứng sảy gan loại bỏ bilirubin máu Bilirubin tích luỹ lắng đọng da gây vàng da - Đ u - Ngứa Bạn thấy khỏe s u hết triệu chứng, gan bạn khỏi hồn tồn vòng 1-2 tháng Khoảng 15% bệnh nhân viêm gan A bị tái phát sau 6-9 tháng Xét nghiệm Bạn n n kh m có triệu chứng viêm gan A nghi ngờ có tiếp xúc v i virus Xét nghiệm ch n đo n hính x ạn có bị nhi m virus hay khơng Trong s trường hợp, sĩ kiểm tr ượng bilirubin máu Bình thường chất cặn hồng cầu chết chuyển hóa g n đào thải qua nư c tiểu Nhưng tình trạng gan viêm cản trở khả n ng hu ển hóa bilirubin, d n đến nồng độ i iru in t ng g n t ng o m u sĩ ũng kiểm tra nồng độ men o m u minotr nfer ses - giải phóng gan bị tổn thương Mặc dù hai xét nghiệm nà gợi ý diện viêm gan A, bạn ũng ần làm mi n dịch phóng xạ để x Xét nghiệm nà x định xác tuýp viêm gan bạn nhi m định kháng thể mà hệ th ng mi n dịch bạn tạo r để đ p ứng v i kháng nguyên - protein đặ trưng virus Kháng thể khơng xuất nhiều tuần, chí nhiều tháng sau bạn bị viêm gan, xét nghiệm s m cho kết âm tính giả Hơn nữa, kháng thể v n tồn máu bạn hồi phục Vì vậy, diện s kháng thể khơng thiết có nhi m trùng hoạt động IV BIẾN CHỨNG Trong hầu hết trường hợp viêm gan A, gan hồi phục hoàn toàn vòng 1-2 tháng mà khơng có tổn thương kéo ài Hơn nữa, vi rút không tồn ưu thể bạn ình phục Ở người già người bị bệnh kh suy tim ứ huyết, tiểu đường thiếu máu, thời gian hồi phục kéo ài di n biến bệnh nặng Trong s trường hợp viêm gan bùng phát - tình trạng đe ọa tính mạng gây suy gan sả r Đặc biệt ó ngu người bị bệnh gan mạn ghép gan Ngoài ra, s nghiên cứu cho trình viêm gây viêm gan A góp phần gây cứng động mạch (xơ mỡ động mạch) V ĐIỀU TRỊ Chư ó iện ph p điều trị đặc hiệu đ i v i vi m g n A Th vào đó, mục tiêu chủ yếu đảm bảo đầ đủ inh ưỡng tránh tổn thương g n vĩnh vi n Nếu buồn nôn, bạn n n n àm nhiều bữa nhỏ ngà th thứ n mềm, d ti u hó súp cháo, sữ ũng ó thể thấy d hu nên ngừng h th ữa l n N n n nh mì nư ng Bạn n vào uổi s ng uổi chiều Ngay sau bạn ch n đo n vi m g n A, hã thu c mà bạn đ ng n ng, kể thu o ho không k đơn sĩ iết sĩ khuyên bạn đổi s thu Cũng n n tr nh u ng rượu gi i đoạn cấp bệnh Ngay sau bạn hồi phụ , ũng không n n ng ph i hợp rượu v i acetaminophen (Tylenol, thu c khác) gây tổn thương g n kể người không bị viêm gan VI PHÒNG BỆNH Ng n ngừa lây lan virus bao gồm bảo Viêm gan siêu vi A d vệ bạn người khác khỏi bị nhi m bệnh Phòng bệnh cho thân Các biện ph p i đ ó thể bảo vệ bạn tr nh nhi m HAV: - Tiêm globulin mi n dịch vaccin viêm gan: cách t t để bảo vệ bạn tiêm globulin mi n dịch - chế ph m kháng thể tiêm vaccin viêm gan Globulin mi n dịch bảo vệ bạn thời gian ngắn vaccin viêm gan bảo vệ bạn t i 20 n m Cơ qu n quản lý thu c thực ph m Mỹ (FDA) hấp thuận v in vi m g n A từ n m 1990 Những loại vaccin Havrix Vaqta chứa dạng HAV bất hoạt an toàn cho trẻ em tuổi ũng ho hầu hết người l n kể người bị tổn thương hệ mi n dịch Trẻ em i tuổi ó ngu ũng n n ti m g o u in mi n dịch Vaccin gây tác dụng phụ nhẹ, phản ứng dị ứng đơi ó thể xảy Vì phải tuần vaccin m i phát huy tác dụng, bạn n n ti m mũi globulin mi n dịch định u ịch t i v ng ó ngu nhi m o trư c bạn có mi n dị h đầ đủ Ngoài r , n n ti m mũi nhắc lại sau 6-12 tháng F A ũng ấp phép cho vaccin viêm gan khác Twinrix vào tháng 5/2001 Twinrix dùng cho người từ 18 tuổi trở lên, có khả n ng ảo vệ ch ng lại virus viêm gan A B Nghiên cứu ho thấy Twinrix có hiệu v in vi m g n A ri ng rẽ Tác dụng phụ thường nhẹ, bao gồm đ u nhẹ nơi ti m, đ u đầu mệt mỏi Những triệu chứng nà thường biến vòng 48 Nếu bạn ó ngu thơng o ho qu n o nhi m viêm gan A khơng có bảo hiểm y tế, tế đị phương Ở hầu hết giá rẻ v ng có vaccin mi n phí - Cần nh bạn nhi m viêm gan A, bạn không cần phải tiêm chủng bạn ó kh ng thể bảo vệ Tuy nhiên, kháng thể không bảo vệ bạn khỏi nhi m loại viêm gan khác Tuân thủ lời khuyên dành cho khách Nếu bạn đ ng u ị h đến vùng có dịch viêm gan A, bạn phòng bệnh cách tự rửa gọt vỏ loại rau tươi, tr nh n thịt cá s ng tái U ng nư tr nh ho đ vào đồ u ng Nếu khơng ó nư đóng h i đóng h i, đun sơi nư c máy 10 phút trư c u ng Đừng quên sử dụng nư đóng h i để đ nh r ng khơng nên vừa tắm vòi hoa sen vừa hát - Vệ sinh cá nhân Rửa tay sạ h thường xuyên bảo vệ bạn không bị nhi m nhiều loại virus vi khu n Rử t hoặ n, s u th s u vệ sinh, trư c chu n bị đồ n tã ho trẻ Ngồi r , khơng ng kh n mặt, dụng cụ n bàn chải đ nh r ng Phòng bệnh cho người xung quanh Nếu bạn bị viêm gan A, biện ph p i đ giúp bạn không truyền virus ho người khác: - Nếu bạn nam gi i đồng tính hoặ ưỡng tính luyến ái, nên tránh sinh hoạt tình dục Vì HAV lan truyền qu đưòng miệng-hậu mơn đường tay-hậu môn, sử dụng bao cao su không thiết bảo vệ bạn tình bạn - Rửa tay c n thận s u vệ sinh Cọ rửa kỹ 10 giây xả nư c Nếu có thể, lau khơ tay kh n ng lần - Để riêng dụng cụ n bạn không để người khác dùng Rử t đĩ ằng máy rửa bát xà phòng nóng - Đừng chu n bị thứ n ho người khác bạn đ ng ị viêm gan hoạt động VII THUỐC BỔ SUNG VÀ THAY THẾ Ở châu Âu, nhựa kế (Si n mn um m ri num) dùng từ hàng tr m để điều trị vàng da r i loạn khác gan Ngày nay, nghiên cứu khoa họ x nhận thành phần nhựa kế silymarin, giúp làm lành phục hồi gan Sylimarin kích thích sản sinh enzym ch ng oxy hó giúp g n trung hồ độc t Nó ũng giúp t ng sinh tế bào gan m i cải thiện sẹo xơ g n Mặc dù, nhựa kế lợi cho gan, khơng chữa khỏi viêm gan không bảo vệ bạn khỏi nhi m virus Nhựa kế bán dạng viên nang cao khơng có cồn N n kh m sĩ trư c thử dùng thảo ượ nà khác để đảm bảo húng không tương t ũng ất kỳ thảo ược v i thu c khác mà bạn đ ng ng BÀI 2: BỆNH VIÊM GAN VIRUT B Bệnh viêm gan virút B viêm gan virút C mạn tính hậu tình trạng nhi m trùng virút viêm gan B (HBV=Hepatitis B virút) virút viêm gan C (HCV=hepatitis C virút) gây Bệnh nhân bị nhi m HBV HCV qua đường m u ti m hí h, tru ền máu, nhổ r ng, h m ứu, làm móng, hay thủ thuật xâm lấn dụng cụ bị nhi m virút Ngoài ra, nhi m trùng HBV HCV xả r qu on đường tình dục, mẹ truyền qua sinh nở Theo thông tin từ Tổ Chức Y Tế Thế Gi ivàmột s nhà nghiên cứu nư c, Việt Nam qu gi đứng hàng đầu tần suất nhi m HBV qua xét nghiệm phát kháng nguyên bề mặt virút (HBsAg) máu, v i tỷ lệ người ình thường ó H sAg ương tính 10-30% I HƯỚNG DẪN TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI B Các dấu ấn phản ánh tình trạng nhiễm HBV - Để tầm so t ệnh nh n ó ị nhi m H V h ần phải àm tất ả ấu ấn hu ết th nh, ví ụ H V (gồm H sAg, nti HBs, HBeAg, nti H e, nti H H sAg nti H khơng, người t khơng ) t n mà húng t hỉ ần tìm - H sAg (+) ti u hu n hính ếu để h n đo n H sAg (-) nti H ũng đủ để hứng minh ệnh ị nhi m H V H sAg nti H (-), húng t - S u x đoạn ủ o đó, ả ó thể nghĩ đến viêm gan siêu vi B định ị nhi m H V, mu n iết ệnh nh n đ ng gi i ệnh m i ần kết hợp th m ấu ấn òn ại - H V NA giúp ho húng t khẳng định iện nh n đôi ủ si u vi ũng tính trường hợp đặ nhi m Ngồi r , òn ó gi trị h n đo n iệt như: + Có iến hủng pre ore H eAg (-) nti H e (+) 10 HBV hồn chỉnh máu lên q cao bệnh viêm gan mạn tính ó ngu di n tiến đến suy gan ,h xơ g n tiến triển hoặ ung thư g n Do vậ , s u đầu điều trị bệnh nhân bị viêm gan virút B mạn tính, nhà điều trị phải thường xuyên theo dõi hiệu điều trị đặc hiệu mà họ ho bệnh nhân cách phải định kỳ tháng cho bệnh nhân làm xét nghiệm qPCR định ượng HBV-DNA (nếu ượng HBV-DNA v n òn định ượng được) h PCR định tính phát HBV-DNA (nếu HBV- NA i ngưỡng phát định ượng) ho đến ượng HBV- NA i ngưỡng phát Qu n điểm củ nhà điều trị phải liên tục trì liệu pháp kh ng virút để kh ng chế ượng virút i mức phát mà phải theo dõi tái xuất virút xét nghiệm PCR phát BV-DNA máu bệnh nh n định kỳ tháng Nếu sau thời gi n điều trị đặc hiệu (thường th ng) mà ượng virút không giảm log (100 lần), h 103/m , h khơng đạt đến ngưỡng qu trình điều trị xét nghiệm HBV- NA ương tính trở lại, bác sĩ điều trị phải nghĩ đến khả n ng virút kh ng thu , đặc biệt kháng lamivudine Lúc xét nghiệm sinh học phân tử mà sĩ n n hỉ định thực bệnh nhân xét nghiệm định genotype phát đột biến kháng lamivudine, adefovir entecavir virút HBV bệnh nh n để tuỳ thuộc vào kiểu gene đột biến mà điều chỉnh liệu pháp kháng virút thích hợp Trư đ , nhà m sàng thường đ nh gi hiệu điều trị đặc hiệu qua xét nghiệm mi n dịch cho biết có dấu hiệu chuyển đảo huyết bệnh nhân, nghĩ H eAg (kh ng ngu n tiết HBV - thông s cho biết có tình trạng virút nhân bản) trở nên âm tính xuất kháng thể kháng HBe Tuy nhiên HBV ó đột biến precore làm cho virút tạo r kháng nguyên HBe mà v n ó kháng thể kháng HBe nên mu n x định chắn có chuyển đảo huyết thật hay khơng nhà lâm sàng phải định xét nghiệm phát đột biến precore bệnh nhân HBeAg [-], có kháng thể kháng HBeAg, mà HBV-DNA v n [+] Ngồi ra, nghiên cứu gần đ 15 ũng cho biết đột biến precore (vị trí 1896) đặc biệt core-promoter (vị trí 1762/64) ó i n qu n đến di n tiến viêm gan mạn tính, xơ g n, ung thư g n tr n bệnh nhân Cụ thể à: + Interferon: Có hiệu n ng t ng ường khả n ng mi n dịch, ngồi kháng virut Thu c bị thủy phân đường tiêu hóa nên ng đường tiêm Khi dùng, s người bệnh gặp triệu chứng s t, rụng tóc, mệt Tuy nhiên, giá thành thu c cao, lại phải dùng lâu dài nên nhiều trường hợp khơng ó điều kiện Vì thế, thu c t t người bệnh lựa chọn - Đ i v i người n: ti m i triệu đv/24h hoặ 10 triệu đv/ ần x ần/tuần - Trẻ em: triệu đv/1m2 x ần/tuần, o 10 triệu đv Thời gi n điều trị: 16 tuần đ i v i vi m g n đ i v i vi m g n mạn tính H eAg (+); 12 th ng mạn tính ó H eAg (-) + Lamivudin: Có hiệu n ng kh ng virut Khi ng đủ liệu trình dấu hiệu lâm sàng đi, ALT trở ình thường, ượng virut (HBVDNA) giảm, hình ảnh mơ học gan cải thiện Thời gi n đạt mục tiêu lệ thuộc vào người, n m, trung ình n m, ó kéo ài t i n m, tái phát dùng lại Trư n m 2000, mivu in xem thu đầu tay (rẻ tiền, dùng đường u ng, tiện lợi) Nhưng tỷ lệ kháng lamivudin lên t i 70% (lamivudin bị kháng thu c theo kiểu gen) nên không đượ ng nhiều Tuy nhi n, ũng ó khoảng 20% người bệnh khơng ị kháng thu c Cần ưu ý điều nà để ng mivu in ho người có khả n ng đ p ứng, v i người kinh tế khó kh n ( mivu in v n thu c có giá rẻ) + Adefovir, entecavi, telbivudin: Thời gi n đạt mụ ti u điều trị ngắn mivu in Tỷ lệ kháng thu c thấp người bệnh kh ng v i lamivudin 16 mivu in ó hiệu v i + Tenofovir: Là thu c m i EU (Mỹ) m i ho nghiên cứu cho thấy tenofovir t t hiệu chư thu trư ng n m 2008 Qu ả mứ đạt ị kháng thu c + Dùng ph i hợp thu c: Mấ n m gần đ , ó s nghiên cứu ph i hợp thu điều trị viêm gan siêu vi B Ph i hợp chất t ng ường mi n dịch (interferon- pegylat) v i chất kháng virut (lamivudin) cho kết t t ng thứ riêng lẻ, ph i hợp hai chất kháng virut cho kết không Chẳng hạn dùng lamivudin+ adefovir v i người ị kh ng ng ó 80% ó đ p ứng, 80% giảm H V mivu in tính tr n người NA đến mức khơng phát được, 84% ALT trở lại ình thường Sau ngừng ng n m khơng nhận thấy có bùng nổ đảo ngược virut hay lâm sàng học, không hình thành đề kháng kiểu gen, khơng bù trừ người xơ g n Nhưng ó trường hợp không cho kết t t Chẳng hạn: dùng lamivudin+ telbivudin t t ại khơng t t ng ri ng mivu in ng ri ng te ivu in Vì ph i hợp hư ổn định, nữ àm t ng hi phí điều trị nên nghiên cứu nà hư p ụng lâm sàng IV KHI NÀO NGỪNG DÙNG THUỐC? ngu Tải ượng HBV cao (s ượng HBV DNA/1ml máu l n) xơ g n, ung thư g n àng n Tải ượng HBV yếu t ti n đo n độc lập cho phát triển xơ g n, ung thư g n Nồng độ ALT àng ung thư g n ũng àng o ngu xơ g n, n Vì thế, điều trị viêm gan siêu vi B mạn, cần đư HBV DNA i ngưỡng đư ALT mứ ình thường m i ngừng thu c (Ngừng điều trị đạt mụ đí h điều trị) Cụ thể: - Xét nghiệm HBeAg (6 tháng lần) men gan ALT (3 tháng lần) Nếu H eAg (+) men ALT ình thường, tiếp tụ điều trị - Nếu HBeAg (-) men ALT ình thường, xem xét khả n ng ngưng thu c Nhưng trư c định ngừng thu c cần xét nghiệm anti-HBe HBVADN Nếu nti H e ương tính tồn kéo dài HBV-ADN âm tính 17 ngừng thu S u th ng đến n m xét nghiệm, kiểm tra lại để s m phát bệnh tái phát Ở bệnh viện tuyến tr n, thường xét nghiệm H V NA Đ hỉ s cho biết tình trạng sinh sản (nh n đôi tế bào) virut HBV DNA (+) chứng tỏ virut đ ng sinh sôi (khi điều trị H V khơng òn H V NA thường giảm, lý tưởng đạt đến mức NA, thực tế đạt mức t i đ , tức v n òn H V NA khơng òn ph t phương ph p thơng thường) Có lúc HBVDNA giảm đến mức định Ví dụ ú đầu, HBVDNA = 200.000 s o/1m m u, s u điều trị 300 sao/1ml máu oi ệnh ổn định, ngừng thu c Hiện ó xuất kháng thu , đặc biệt xuất chủng kháng thu đột biến gen Khi điều trị đủ liệu trình, đạt kết quả, cho ngừng thu c v n theo õi định kỳ để xử lý việc bùng phát virut Khi bị kháng thu c, cần chấp nhận liệu trình khác, khơng bi quan bỏ mặc bột phát nguy hiểm Không tự ý dùng thu ũng tự ý bỏ dở điều trị, tự ý kéo dài thời gi n điều trị Trong qu trình điều trị, cần khám xét nghiệm định kỳ Trong trường hợp không hoặ hư ng thu (trường hợp - - 4) cần tự theo dõi chặt chẽ, cần phải kh m, xét nghiệm ng (trường hợp - 4) V DIỄN BIẾN - TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN BỊ VIÊM GAN B (HAY DỰ HẬU) Thường di n tiến tự nhiên người bị nhi m H V đ s tự khỏi hệ th ng mi n dịch tạo kháng thể bảo vệ kháng thể đặc hiệu HBsAg Chỉ có s hệ th ng mi n dịch củ thể họ nhận diện kháng nguyên bề mặt virút kháng nguyên lạ để tạo đượ đ p ứng mi n dịch; vậ mà người bị m ng H V thể lâu dài lúc xét nghiệm phát H sAg ũng ương tính Nếu khơng ó t nh n ngu ơg tổn hại tế bào g n (như u ng rượu, béo phì, gan nhi m mỡ, hay bị tác nhân lý hố khác) HBV nhân 18 thành virút khơng hồn chỉnh (chỉ có vỏ capsid mà khơng có lõi DNA) tạo s ượng gi i hạn virút hoàn chỉnh, họ người lành mang HBV mà (carrier) không phát triển thành viêm gan mạn tính Tuy nhiên ó ngu thương tổn tế bào gan xảy HBV phát triển nhiều tế bào gan, vậ ượng virút hồn chỉnh phóng thích nhiều vào m u (≥ 105 opies/1m m u) đồng thời gây tổn hại tế bào gan để trở thành bệnh viêm gan mạn tính Nếu khơng kiểm so t nhân HBV viêm gan mạn tính d n đến hậu khó tránh khỏi xơ g n d n đến ung thư g n h thẳng đến ung thư g n Tất ả trường hợp m ng H sAg mạn tính ó tổn thương g n nhẹ h khơng ó tổn thương g n ngu ị ung thư tế g n(HCC) nhóm nà ũng o nhóm ó H sAg(-) từ 15-100 ần Cụ thể à: * Đ i v i người nhi m virus : - Ở người m ng virus n: 90% đượ oại trừ virus ình phụ , 10% ệnh nh n kinh ni n Trong 10% kinh ni n thể tồn 40%, thể hoạt động 30% người ành m ng tr ng 30% Trong s thể tồn hoạt động hậu u ài đư đến xơ g n u i ng ung thư g n ngu n ph t (HCC) - Ở trẻ em: 40% đượ oại trừ virus , òn 60% m ng H V kinh ni n Theo s Ngu n Thị Xu n Tịnh trẻ thường ó iểu rõ, ngu n v i mi n ị h đầ đủ vi m g n ấp mạn tính hỉ khoảng 1% - Trẻ sơ sinh: Nếu bị nhi m viêm gan siêu vi B 90% chắn mang H V kinh ni n người; có 10% loại trừ vi rút siêu vi khỏi thể - Nếu H sAg tồn ưu < n m ti n ượng t t, > n m ti n ượng xấu - Anti H s xuất s u 2-3 th ng H sAg mất, ti n ượng t t, òn không xuất ti n ượng xấu 19 - Anti H giảm ần ti n ượng t t, u trì nồng độ o ti n ượng xấu - H eAg m tính, ti n ượng t t, tồn ưu ti n ượng xấu - Anti H e xuất s u “e” iến mất, ti n ượng t t, òn khơng xuất hiện, ti n ượng xấu - Ở người l n viêm gan B mạn đặ điểm mơ học quan trọng cho tiên ượng, 97% s ng đến n m 77% s ng 15 n m v i thể nhẹ; 86% v i thể vừ đến nặng 55% cho bệnh nhân viêm mạn tiền xơ g n, điều không cho phép lạc quan v i di n tiến thể nhẹ theo õi s u 13 n m ó i n tiến đến thể nặng có khoảng 1/4 d n đến xơ g n - Trong viêm gan mạn, có biểu virut nhân lên bệnh ó xu hư ng nặng hơn; ngược lại virut không nh n n, thường thể viêm gan mạn có tổn thương g n t i thiểu hay viêm gan mạn nhẹ h người mang virut B không hoạt động Tuy nhiên nhân lên củ virut không song song v i tổn thương mô học gan mà có khoảng 10 - 15% trường hợp viêm gan B mạn n m ó chuyển ngược tự nhiên từ pha nhân lên sang ph không nh n n ó iểu t ng tạm thời men tr ns se vi m g n ấp, ó ó nh n n virut mà HBeAg (-) Nhi m HBV mạn đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ nhỏ thường ó ngu o ung thư g n * Đ i v i người nhi m virus C: - Đặ điểm hính ủ vi m g n C h hu ển thành mạn tính (50% s trường hợp T152 tài iệu hu n ngành tru ền nhi m ng ho đào tạo s u đại họ ủ HVQY) - Khoảng 20% vi m g n C mạn tính s u nhiều n m hu ển thành xơ g n ung thư tế g n - HCV không g vi m g n thể kị h ph t 20 Các biến chứng dự hậu viêm gan B: - Khi m i bị nhi m, ta gi i đoạn cấp tính Thường giai đoạn khơng nguy hiểm, có triệu chứng ảm tự hết, s u s chuyển qu gi i đoạn mạn tính (chronic-còn gọi kinh niên) - Tỉ lệ chuyển qua mạn tính phụ thuộc nhiều vào tuổi tác lúc bị nhi m Tỉ lệ 90 phần tr m trẻ sơ sinh, 20 đến 50 phần tr m trẻ từ đến tuổi, i phần tr m người l n - Các biến chứng hính thường xảy ung thư g n trường hợp mạn tính, xơ g n ệnh nhân bị xơ g n trư c (hay khơng) chuyển s ng ung thư g n, bị ung thư g n mà không qu gi i đoạn bị xơ g n - Dự hậu (prognosis- òn gọi ti n ượng) bệnh viêm gan B bị ảnh hưởng nhiều khả n ng sinh sôi nảy nở củ virus vi m g n thể ũng khả n ng h ng trả hệ th ng mi n dị h đ i v i virus Một s yếu t không thuận lợi cho dự hậu bệnh vi m g n à: đàn ông, rượu, bị lây nhi m virus viêm gan khác Một s nghiên cứu thấy ti n ượng người bị lây nhi m từ đường m u thường t t hơn, ti n ượng người bị lây nhi m vùng có nhiều người bị bệnh (endemic-có dịch vùng-như Việt Nam) thường xấu Một s nghiên cứu thấy rằng, bị nhi m vùng có nhiều người bị hoặ vào gi i đoạn mạn tính, vòng n m n m: - Tỉ lệ bị chuyển s ng xơ g n gi i đoạn đầu (compensated cirrhosis-viêm gan òn ) 12 đến 20 phần tr m - Tỉ lệ chuyển từ xơ g n gi i đoạn đầu (compensated cirrhosis) sang giai đoạn tr (hep ti e ompens tion) 20 đến 23% - Tỉ lệ chuyển từ xơ g n gi i đoạn đầu s ng ung thư g n đến 15% Theo s nghiên cứu, tỉ lệ s ng sót ị xơ g n à: 21 - Ở người bị xơ g n gi i đoạn đầu (compensated cirrhosis), 85% s ng s u n m - Ở người bị xơ g n gi i đoạn tr (decompensated cirrhosis), 55-70% s ng sau n m 14-35% s ng s u n m Một yếu t quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ s ng sót người bị viêm gan B mạn tính gi i đoạn sinh sản (replication phase) virus, giai đoạn dài dự hậu xấu - Khi ị ung thư g n, ự hậu xấu Một yếu t quan trọng ảnh hưởng đến việc chuyển s ng ung thư g n diện kháng nguyên HBeAg (thành phần virus cho thấy virus v n gi i đoạn sinh sản bệnh nhân có khả n ng ệnh cao) Việc chữa trị giúp chấm dứt khả n ng sinh sản virus khả n ng ệnh bệnh nhân, tức giúp làm giảm phát triển đến biến chứng kể Còn nhiều yếu t phức tạp khác ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh, s đó, điều cần hú ý rượu bị nhi m virus viêm gan khác 22 BÀI 3: BỆNH VIÊM GAN VIRUT C I TỔNG QUAN Ư c tính có 3% dân s gi i (hơn 170 triệu người) mang loại virus bí n cơng thầm lặng vào gan mà khơng biết Ðó có t i 90% s người nhi m virus viêm gan C (HCV) khơng có triệu chứng Trên thực tế, hầu hết người khơng biết họ có bệnh cho t i hàng chụ n m s u đến xét nghiệm y tế thường qui cho thấy tổn thương g n Ðơi người người bệnh biết bị vi m g n C hiến máu, ngân hàng máu sàng ọ thường qui virus Ư c tính có 3% dân s gi i (hơn 170 triệu người) mang loại virus bí n cơng thầm lặng vào gan mà khơng biết Ðó có t i 90% s người nhi m virus viêm gan C (HCV) triệu chứng Trên thực tế, hầu hết người khơng biết họ có bệnh cho t i hàng chụ n m s u đến xét nghiệm y tế thường qui cho thấy tổn thương g n Ðơi người người bệnh biết bị vi m g n C hiến máu, ngân hàng máu sàng ọ thường qui virus Gan có trọng ượng từ khoảng 1,2-1,6 kg, qu n phức tạp l n thể Nó nằm i xương sườn phải thực nhiều n ng qu n trọng gồm khử độc, lọc máu sản sinh nhiều chất dinh ưỡng t i quan trọng Vi rus gây viêm gan C virus viêm gan xác định, virus A, B, D, E G Tất khiến gan bi viêm, ảnh hưởng đến n ng g n Virus g vi m g n C nằm s virus viêm gan nguy hiểm 23 Trong nhiều trường hợp, HCV d n đến bệnh gan mạn tính xơ g n, tình trạng sẹo gan khơng thể phục hồi có khả n ng g tử vong, ung thư gan suy gan Nó ngu n nh n đứng thứ gây bệnh g n s u rượu lý hàng đầu d n đến ghép gan Mỹ Mặ vi m g n A có vaccin, n hư óv in ho vi m g n C Ngoài r , điều trị chu n cho HCV khơng có hiệu hồn toàn, h điều trị m i đ ng tiếp tục việc tìm kiếm II NGUN NHÂN Nói chung, nhi m vi m g n C thường tiếp xúc v i máu nhi m virus Hầu hết bệnh nhân bị nhi m viêm gan C qua truyền m u trư n m 1992, n m p ụng xét nghiệm sàng lọc máu cải tiến Có thể ũng nhi m virus tiêm chích kim tiêm b n hít cocain qua ng hít nhi m b n hoặc, gặp hơn, từ kim dùng x m xỏ lỗ tr n thể Trong s trường hợp, HCV Yếu t ngu qu đường tình dục ơ: Các qui trình sàng lọc máu hiệu àm giảm mạnh khả n ng nhi m HCV từ truyền m u Nhưng bạn truyền m u trư có ngu n m 1992, ạn nhi m viêm gan C Bạn ũng ó ngu nếu: - Tiêm chích hít loại m tuý (như o in) - Ghép tạng trư hỉ lần n m 1992 - Là nhân viên y tế có tiếp xúc v i máu nhi m virus - Ðược truyền yếu t đông m u trư chả m u truyền m u trư n m 1992 24 n m 1987 bị bệnh III TRIỆU CHỨNG Lâm sàng ình thường, HCV khơng có triệu chứng gi i đoạn đầu Nếu có triệu chứng, húng thường nhẹ gi ng úm o gồm: - Mệt mỏi nhẹ h n n - Buồn nôn hoặ - Ð u kh p - Tức vùng gan Cho dù bạn bị viêm gan C mạn tính, bạn ũng ó triệu chứng Trong nhiều trường hợp, triệu chứng không xuất t i 30 n m Mặc ạn bị hay nhiều triệu chứng sau: - Mệt mỏi - Ch n n - Buồn nôn nôn - Vàng da vàng mắt kéo dài tái phát - S t nhẹ Viêm gan C gây tổn thương g n ho ạn khơng có triệu chứng Bạn ũng ó thể truyền virus ho người khác thân khơng có triệu chứng Ðó lý cần xét nghiệm bạn nghi ngờ tiếp xúc v i viêm gan C hoặ ó hành vi ngu Xét nghiệm Ðề nghị virus hoặ ó ngu sĩ kh m sàng ọc HCV bạn nghĩ tiếp xúc v i ị bệnh Nếu bạn truyền m u trư c 1992 từ người ho mà s u người có xét nghiệm HCV(+), bạn nhận thư bệnh viện ngân hàng m u đề nghị bạn kh m sàng ọc Ðề nghị sĩ kh m sàng ọc HCV bạn nghĩ tiếp xúc v i virus có 25 ngu ị bệnh Nếu bạn truyền m u trư c 1992 từ người cho mà s u người có xét nghiệm HCV(+), bạn nhận thư bệnh viện hoặ ng n hàng m u đề nghị bạn kh m sàng ọc Viêm gan C ch n đo n ằng xét nghiệm máu Ngoài xét nghiệm m u, sĩ ập hồ sơ ệnh án khám thực thể sĩ ũng ó thể khuyên bạn sinh thiết gan, thủ thuật tương đ i đ u người ta lấy m u nhỏ mơ g n để ph n tí h i kính hiển vi Trư c sinh thiết, bạn đượ g t S u sĩ học kim nhỏ vào gan bạn để lấy m u mơ Sinh thiết gan an tồn khơng gây biến chứng, đ u chảy máu hút s u Mặc dù sinh thiết không thiết khẳng định ch n đo n, ó thể giúp x định mứ độ nặng bệnh Nó ũng giúp oại trừ nguyên nhân khác gây bệnh g n, vi m g n o rượu thu c, bệnh gan tự mi n thừa sắt (bệnh nhi m sắc t sắt mô b m sinh) IV BIẾN CHỨNG 15-20% người bị nhi m viêm gan C tự tiêu diệt virus mà không bị tổn thương g n V i s lại, bệnh định cơng gan cách chậm chạp Khoảng 85% s người nhi m HCV bị viêm gan mạn tính 20% bị xơ g n, thường vòng 20 n m đầu sau nhi m Trong s người bị xơ g n, nửa tiến triển thành bệnh g n gi i đoạn cu i ung thư g n Các chuyên gia y tế dự báo tử vong viêm gan C vượt qua s tử vong AIDS Mỹ Hiện nay, n m ó khoảng 10000 người chết n m HCV, on s nà c tính t ng gấp vào n m 2010 Tu nhiên, khả n ng s ng sót cao Hiện n , 99% s người HCV s ng 26 V ĐIỀU TRỊ Ch n đo n HCV khơng ó nghĩ ạn phải điều trị Viện Y tế Qu c gia Mỹ (NIH) khu n n n điều trị HCV có: Ch n đo n HCV khơng ó nghĩ ạn phải điều trị Viện Y tế Qu c gia Mỹ (NIH) khu n n n điều trị HCV có: Xét nghiệm ARN HCV (+), chứng tỏ có virus máu Sinh thiết cho thấy tổn thương g n đ ng kể T ng nồng độ men gan analin aminotransferase máu Cho dù vậ , sĩ v n đ ng tr nh ãi đ i tượng cần điều trị Nếu bạn có bất thường gan nhẹ, sĩ ó thể định khơng điều trị nguy u ài ị bệnh nặng thấp, tác dụng phụ củ điều trị nghiêm trọng Mặt kh , hư h khơng, ó h rõ ràng để biết liệu bạn có bị bệnh g n s u sĩ bạn chọn cách ch ng lại virus Nhiều phương ph p điều trị cải tiến tỷ lệ thành ông g n đôi ú kiến o việc ch ng lại viêm sĩ nghi ng phương ph p tí h ự Cho t i n , vũ khí t t để ch ng lại viêm gan C interferon, thu c ức chế nhân lên virus Các thu c interferon ng để điều trị viêm gan gồm interferon alfa-2b (Intron A), interferon alfa-2a (Roferon-A) interferon alfacon-1 (Infergen) Nhưng interferon hỉ có tác dụng khoảng 20% s trường hợp Hiện n , ti m interferon thường ph i hợp v i u ng ribavirin (Virazole) - thu c kháng virus phổ rộng Ðiều trị thường từ tháng đến n m thành ông khoảng 40% s người bị HCV Các nghiên cứu gần đ ho thấy thu c khác, interferon pegyl hóa (PEG), có hiệu gấp hai lần interferon thông thường Vào th ng n m 27 2001, Cơ qu n Quản lý Thu ược ph m Mỹ (F A) ho phép ng PEG interferon - peginterferon alfa-2B (PEG-Intron) - để điều trị viêm gan C Tác dụng phụ củ điều trị thu c gồm triệu chứng gi ng úm nặng interferon giảm hemoglonbin thời (thiếu máu), giảm bạch cầu tiểu cầu máu Tác dụng phụ lâu dài - xảy khoảng nửa s người điều trị interferon ribavirin - gồm mệt mỏi, lo âu, d kích động trầm cảm Có tỷ lệ nhỏ bị loạn thần có hành vi tự sát Vì ý o nà , khơng n n điều trị interferon có tiền sử trầm cảm nặng bị bệnh tuyến gi p hư đượ điều trị, thiếu máu bị bệnh tự mi n, nghiện rượu ma tuý Không may là, điều trị khơng có hiệu bạn khơng thể dung nạp tác dụng phụ, có cách lựa chọn kh Nhưng nhà kho học đ ng nghi n ứu việc sử dụng chất ức chế protease người viêm gan C Ð ũng thu điều trị ho người nhi m HIV Trong tương i, ũng ó thể điều trị HCV liệu pháp gen VI PHỊNG BỆNH Vì hư óv in vi m g n C C h u để bảo vệ bạn tránh bị nhi m virus Ðiều nà hư óv ó nghĩ ần làm theo d n sau:Vì in vi m g n C C h u để bảo vệ bạn tránh bị nhi m virus Ðiều nà ó nghĩ ần làm theo d n sau: Tránh sinh hoạt tình dục khơng an tồn v i nhiều người v i người hư rõ tình trạng sức khỏe Khơng dùng chung kim tiêm dụng cụ dùng ma tuý khác Các dụng cụ dùng ma tuý nhi m b n gây khoảng nửa s trường hợp viêm gan C m i 28 Tránh hít cocain Tránh xỏ lỗ hoặ x m trừ chắn dụng cụ tiệt trùng ====HẾT==== 29