BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: UNG THƯ THANH QUẢN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Ung thư quản”, người học nắm kiến thức:  Đại cương  Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh  Giải phẫu bệnh lý  Lâm sàng  Chẩn đoán  Phân loại  Điều trị  Phòng bệnh NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG - Ung thư quản loại ung thư hay gặp Việt Nam, phạm vi vùng Tai Mũi Họng ung thư quản đứng vào hàng thứ sau ung thư vòm, ung thư mũi xoang ung thư hạ họng - Căn thống kê nhiều nước giới ung thư quản chiếm khoảng 2% tổng số loại ung thư thường gặp - Nói đến ung thư quản khối u nằm lòng quản bao gồm mặt nhiệt, thất, thất Morgagni, dây hạ mơn, khối u khác vượt ngồi phạm vi vị trí thuộc loại ung thư hạ họng - Tuyệt đại đa số ung thư quản ung thư biểu mơ, ung thư liên kết (sacơm) gặp chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert Petit), nội dung phần chủ yếu đề cập đến ung thư biểu mô quản II NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH Cho đến chưa tìm nguyên nhân gây bệnh, người ta đề cập tới yếu tố có liên quan tới bệnh sinh: - Thuốc lá: Nhiều người cho yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung thư quản ung thư phổi - Các yếu tố kích thích: vi khí hậu, ảnh hưởng nghề nghiệp (phải tiếp xúc với chất khí, bụi bẩn, hoá chất ) viêm quản mạn tính (tiền đề ung thư hố) - Về giới tính: Chủ yếu hay gặp nam giới, chiếm 90%, nhiều tác giả cho phụ nữ bị bệnh tiếp xúc với yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới - Về tuổi: Hay gặp độ tuổi từ: 50-70 (72%), từ 40-50 tuổi (12%) Riêng với phụ nữ bị bệnh độ tuổi sớm - Với thể viêm quản mạn tính tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hố, bạch sản thể dễ bị ung thư hố, thể gọi trạng thái tiền ung thư - Các u lành tính quản dễ ung thư hoá loại u nhú quản người lớn chiếm tỉ lể cao III GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Đại thể Thường hay gặp hình thái sau: - Hình thái tăng sinh: Bề giống u nhú, số trường hợp giống polip có cuống - Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề ngồi niêm mạc ngun vẹn, đơi có núm vú, niêm mạc vùng bị đẩy phồng lên di động bị hạn chế - Hình thái loét thường bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu Nhưng hay gặp thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm Vi thể - Phần lớn ung thư quản thuộc loại ung thư biểu mơ lát, gai có cầu sừng chiếm 93% sừng, sau loại biểu mơ tế bào đáy, loại trung gian biểu mô tuyến - Loại u biệt hố gặp ung thư quản Về lâm sàng, loại tiến triển nhanh lại nhạy cảm với tia phóng xạ IV LÂM SÀNG Vị trí độ lan rộng khối u Ung thư thượng mơn (tầng trên) hay tiền đình quản - Thường phát sinh lúc băng thất mặt thiệt Nó lan nhanh phía đối diện, nẹp phễu thiệt vùng sụn phễu bên bệnh thường to phồng lên bị u thâm nhiễm phù nề Ở giai đoạn đầu, đáy băng thất dây bình thường Mắt thường khó đánh giá xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, cần phải chụp cắt lớp thơng thường tốt chụp C.T.Scan đánh giá hố trước thiệt - Ung thư xuất phát từ thất Morgagni thường thể tăng sinh hay loét thường phía đáy thất hay thiệt, nhìn chung thể loét lan nhanh vào vùng lân cận, xuống dây hạ mơn, lên băng thất, ngồi sụn giáp có sụn phễu Ung thư môn (dây thanh) loại hay gặp thường thương tổn u giới hạn mặt hay bờ tự dây ta phát sớm - Thường gặp thể tăng sinh, gặp thể thâm nhiễm loét - Do triệu chứng khó phát âm xuất sớm nên bệnh nhân thường đến khám sớm loại ung thư khác Ung thư dây tiến triển tương đối chậm, thường sau nhiều tháng, có năm, mơ liên kết niêm mạc dây thường dày đặc màng lưới bạch mạch thưa thớt Mơ u lan từ mặt niêm mạc xuống lớp sâu sau bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ môn lên băng thất - Ung thư biểu mô dây thường khu trú bên lâu lan sang phía dây đối diện Ung thư hạ mơn: Ít gặp so với hai loại khám, phát khó khăn Muốn xác định, phải soi quản trực tiếp chụp cắt lớp - Loại thường gặp thể thâm nhiễm thường phía dây thanh, cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ngồi U thường mặt dây lan rộng xuống phía niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, bờ tự dây bình thường, sinh thiết soi qua gián tiếp, lấy xác thương tổn u mà phải soi quản trực tiếp, chí có phải mở sụn giáp (thyrotomie) - Ung thư thường phát triển nhanh sang phía đối diện vượt qua mép trước quản, sau lan xuống sụn nhẫn Có trường hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn thâm nhiễm phía mặt sụn nhẫn Thường gặp u lan lên sau khớp nhẫn phễu làm cho dây bị cố định Các triệu chứng lâm sàng ung thư quản Tuỳ theo vị trí ung thư khác mà triệu chứng lâm sàng khác nhau, kể thời gian xuất 2.1 Triệu chứng năng: - Khàn tiếng ngày tăng dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, tiếng - Khó thở xuất tăng dần triệu chứng có từ lâu mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng được, sau xuất khó thở, nguy kịch bị kích thích dẫn đến co thắt quản, kèm theo bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp cảm cúm, phù nề tia phóng xạ) khó thở nặng - Ho: Cũng triệu chứng hay gặp kín đáo mang tính chất kích thích, đơi có ho kiểu co thắt - Đau: Chỉ xuất khối u lan đến bờ quản, khối u bị loét Đau thường lan lên tai đau nhói lúc nuốt - Đến giai đoạn muộn xuất nuốt khó sặc thức ăn, xuất tiết vào đường thở gây nên ho sặc sụa Ở giai đoạn này, toàn trạng bị ảnh hưởng 2.2 Khám lâm sàng: - Ung thư biểu mô dây giai đoạn đầu u thường khu trú bên dây hình thái nụ sùi nhỏ thâm nhiễm nhẹ hay gặp nửa trước dây mép trước Di động dây giai đoạn đầu thể tăng sinh chưa bị ảnh hưởng nhiều, thể thâm nhiễm di động bị hạn chế nhẹ Sự đánh giá độ di động dây có ý nghĩa định điều trị - U hạ mơn trước hết dây di động bị hạn chế lan đường nên dễ nhầm với u môn - U thượng mơn phát giai đoạn sớm, băng thất phù nề che lấp dây bên, niêm mạc dày cộm lên, cứng, sau loét lan nhanh nẹp phễu thiệt xoang lê Vì u vùng thường hay gặp giai đoạn muộn hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, kèm theo loét lan vào hố trước thiệt - Nếu ung thư quản không điều trị, thường kéo dài năm 18 tháng, tử vong thường ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ạt Di ung thư quản - Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn u, nên hạch cổ di khác phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch vùng Hệ thống bạch mạch thường có mạng lưới phân giới rõ rệt: mạng thượng môn, mạng hạ môn, mạng phân giới hạn dây Mạng lưới thượng môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình quản đổ thân bạch mạch, chui qua phần bên màng giáp móng tận hạch cảnh Mạng lưới hạ mơn phong phú dày đặc phần thượng mơn Còn vùng ranh giới tức dây hệ bạch mạch bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau nối với mạng lưới tiền đình quản hay hạ mơn Vì vậy, ung thư vùng thượng mơn thường có hạch cổ di sớm, ung thư vùng hạ mơn di xuất muộn Các hạch vùng thường sâu, nên khám phát lâm sàng khó - Di xa ung thư quản gặp ung thư hạ họng, theo nhận xét nhiều tác giả, thường hay gặp di vào phổi (4%) sau cột sống, xương, gan, dày, thực quản (1,2%) Cho đến nay, chưa xác định yếu tố có liên quan u ngun phát di xa vào phổi, phế quản, việc kiểm tra thương tổn phổi trước điều trị ung thư quản cần thiết V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định Ung thư quản chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khỏi với tỉ lệ ngày cao Khác với ung thư thượng môn ung thư hạ họng, triệu chứng ban đầu kín đáo, khơng rầm rộ Nên người bệnh dễ bỏ qua, khơng khám, ung thư môn (dây thanh) thường xuất sớm, triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên người bệnh tự khám sớm Những trường hợp có thương tổn bên quản, thương tổn khu trú, di động dây khác thường phải kiểm tra theo dõi, làm xét nghiệm cần thiết để loại trừ ung thư Chẩn đoán phân biệt - Viêm quản mạn tính phì đại, với viêm quản thể dày da (pachidermic) khu trú, với loét tiếp xúc mỏm sa niêm mạc thất - Trong giai đoạn đầu, lâm sàng cần phân biệt với lao quản (thể viêm dây hay thể u lao tuberculome).Thể thâm nhiễm mép sau giống thương tổn lao, thương tổn lao xuất phát từ vị trí - Với thương tổn lupus, thường hay gặp bờ thiệt tiền đình quản có đặc điểm tồn nhiều hình thái thời điểm (vừa có lt, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đốn phân biệt khơng khó khăn - Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm chưa loét dễ nhầm với loại ung thư thâm nhiễm vùng thất hay băng thất Nếu giai đoạn loét cần phân biệt với u tiền đình quản hay ung thư hạ họng quản Bờ lt khơng lt hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ màu thịt bò, khơng đau đặc điểm loét giang mai - Dây bên không di động cần phân biệt với liệt hồi qui viêm khớp nhẫn phễu - Với u lành tính, cần phân biệt với polip, u nhú u dễ ung thư hố, người có tuổi, nam giới Vì vậy, trường hợp phải khám định kỳ, theo dõi cần thiết phải làm sinh thiết nhiều lần - Ở giai đoạn muộn, triệu chứng tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định rõ ràng, nên chẩn đoán khơng gặp khó khăn lắm, soi quản khối u rõ rệt, to, chốn gần hết vùng quản có trường hợp lan mô lân cận VI PHÂN LOẠI Theo phân loại Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC): độ di động dây thanh, xuất hạch cổ, di xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M T (Tumor): khối u - Ung thư thượng môn: Tis: U tiền xâm lấn T1: U khu trú mặt thiệt, bên nẹp phễu thiệt, bên thất, bên băng thất T2: U thiệt lan đến thất băng thất T3: U T2 dẫ lan đến dây T4: U T3 đẫ lan xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh lưỡi thiệt đáy lưỡi - U môn: Tis: U tiền xâm lấn T1: U bên dây thanh, dây di động bình thường T2: U hai dây thanh, dây di động bình thường hay cố định T3: U lan xuống hạ môn lan lên thượng môn T4: Như T1 T2 T3 phá vỡ sụn giáp lan da, xoang lê sau sụn nhẫn - U hạ môn: Tis: U tiền xâm lấn T1: U khu trú bên hạ môn T2: U lan hai bên hạ môn T3: U hạ môn lan dây T4: Như T1 T2 T3 lan vào khí quản, da vùng sau sụn nhẫn N (Node): hạch cổ N0: Hạch không sờ thấy N1: Hạch bên di động N1a: Đánh giá hạch chưa có di N1b: Đánh giá hạch có di N2: Hạch đối diện hạch hai bên di động N2a: Đánh giá hạch chưa có di N2b: Đánh giá hạch có di N3: Hạch cố định M Metastasis): di xa M0: Chưa có di xa M1: Đã có di xa VII ĐIỀU TRỊ Phương pháp điều trị có hiệu phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ Từ trước đến nay, có phương pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn phối hợp phẫu thuật với tia xạ Những trường hợp đến giai đoạn sớm, khu trú, chưa có hạch cổ di phẫu thuật tia xạ đơn Phương pháp phẫu thuật: nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt phần quản, sau phẫu thuật này, người bệnh phát âm thở theo đường sinh lí tự nhiên, phẫu thuật tiệt hay cắt bỏ quản toàn phần, sau 10 phẫu thuật người bệnh phải thở qua lỗ khí quản trực tiếp khâu nối vùng da cổ phát âm khơng qua đường sinh lí tự nhiên (giọng nói thực quản, qua thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua phẫu thuật để phát âm) Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng u tình trạng hạch cổ di mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật - Cắt bỏ phần quản - Phẫu thuật cắt bỏ thiệt kiểu Huet - Cắt quản ngang môn kiểu Anlonso - Phẫu thuật cắt dây - Phẫu thuật cắt quản trán bên kiểu Leroux-Robert - Phẫu thuật cắt quản trán trước Cắt nửa quản kiểu Hautant - Cắt bỏ quản toàn phần Phương pháp điều trị tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng nguồn tia xạ để điều trị khối u ác tính biện pháp quan trọng bản, u thuộc phạm vi vùng đầu cổ Điều trị tia xạ có nhiều phương pháp khác nhau, có biện pháp chủ yếu sau: - Điều trị tia xạ đơn - Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, trước sau phẫu thuật phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sand-wich) Các phương pháp điều trị ung thư quản khác: Ngoài hai phương pháp hiệu điều trị ung thư quản nêu gần 10 năm lại đây, số tác giả, chủ yếu nước Tây Âu, Hoa Kỳ phối hợp điều trị hoá chất kết bàn cãi Kết điều trị ung thư quản Việt Nam: Ung thư dây thanh, phát sớm điều trị kịp thời, chữa khỏi hồn tồn, đạt tỉ lệ 80% Vì vậy, số tác giả gọi ung thư dây loại ung thư lành tính; nhằm mục đích nhấn mạnh kết điều trị mỹ mãn loại ung thư Mặt khác, để 11 nhắc nhở người thầy thuốc nói chung, thầy thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám theo dõi tỉ mỉ trường hợp nghi ngờ, bỏ sót, để lọt lưới ung thư quản, đặc biệt ung thư dây phải xem sai sót điều trị loại ung thư xuất triệu chứng lâm sàng sớm, việc khám phát dễ dàng, thuận lợi, khơng đòi hỏi nhiều trang thiết bị kĩ thuật phức tạp, đắt tiền Đối với thể ung thư quản khác khu trú lòng quản chưa lan vùng hạ họng kết điều trị ngày đạt tỉ lệ cao, theo nhận xét (từ 1950-1980, tỷ lệ kéo dài tuổi thọ năm đạt 45%) VIII PHÒNG BỆNH Nhiều báo cáo hội nghi quốc tế cho hút thuốc yếu tố có liên quan đến ung thư phổi ung thư quản Vì vậy, cần phải tuyên truyền rộng rãi nhân dân thông qua biện pháp nhà nước để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc Mặt khác, cần thông qua quan thông tin đại chúng để phổ biến kiến thức loại ung thư để người bệnh đến khám sớm hiệu cao Đối với người thầy thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm ung thư quản HẾT 12