Ứng dụng TDM điều trị Aminoglycosid Vancomycin ThS Nguyễn Thị Mai Hoàng BM Dược lâm sàng – Khoa Dược ĐH Y Dược TPHCM ntmaihoang@gmail.com Mục tiêu Sau học xong này, sinh viên phải: Trình bày đặc điểm dược động học kháng sinh aminoglycosid, vancomycin thông số cần theo dõi điều trị với loại kháng sinh Tính toán liều khởi đầu liều hiệu chỉnh kháng sinh nhóm aminoglycosid vancomycin cho bệnh nhân cụ thể Nội dung  AMINOGLYCOSID o Đặc điểm o Dược động học o Theo dõi điều trị o Tính liều khởi đầu o Hiệu chỉnh liều  VANCOMYCIN o Đặc điểm o Dược động học o Theo dõi điều trị o Tính liều khởi đầu o Hiệu chỉnh liều AMINOGLYCOSID ‒ ‒ ‒ Phân tử lượng nhỏ Phân cực, tan nước Tính kiềm yếu Đặc điểm  Dược lực học o Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ o Ức chế sinh tổng hợp protein tiểu đơn vị 30S ribosom o Hiệu ứng hậu kháng sinh (0,6 – 7,5 h) o Phổ kháng khuẩn  Chủ yếu diệt vi khuẩn G(-) hiếu khí  Serratia nhạy với gentamicin  Pseudomonas aeruginosa nhạy với tobramicin > gentamicin  Amikacin thường ưu tiên điều trị nhiễm trùng đề kháng  Vi khuẩn kỵ khí đề kháng tự nhiên với aminoglycosid Đặc điểm  Chỉ định Đặc điểm  Độc tính o Thận  Hồi phục ngưng thuốc  Ít xuất trước ngày  Dùng thuốc lần/ngày làm giảm độc tính thận  Neltimicin < tobramycin < gentamicin, amikacin o Tiền đình – ốc tai  Khơng hồi phục  Ù tai, giảm thính lực (âm cường độ cao > 4000 Hz) *  Mất thăng bằng, nhức đầu, điều hòa, buồn nơn, nơn, giật cầu mắt, chóng mặt Đặc điểm  Cách dùng o Cách thông thường : tiêm/ truyền 8h  Khi không thỏa điều kiện dùng lần/ngày o Cách dùng lần/ngày     liều cao nhất/ngày Tăng nồng độ diệt khuẩn, kéo dài thời gian hiệu ứng hậu KS Ít nguy độc tính thận cách thông thường Nguy cơ: tăng nồng độ endotoxin (tồn dư chế phẩm), ức chế thần kinh *  KHƠNG DÙNG:  PN có thai/ cho bú  Bỏng > 20%  Báng bụng  Viêm nội tâm mạc Enterococcal  BN lọc thận / CrCl < 20 mL/phút Dược động học  Hấp thu o Hấp thu qua đường tiêu hóa o IM / IV: F ~ 100% o IM  Peak ~ 1h sau tiêm  Tránh dùng BN nặng * o IV  Truyền 30 – 60 phút  Peak ~ 1h sau bắt đầu truyền 10 Dược động học 67 Liều khởi đầu – Moellering nomogram  Ví dụ 3: o Bước 1: Ước tính CrCl  BN béo phì TBW cao IBW 30%  cơng thức Salazar & Cocoran o Bước 2: Tính liều trì khoảng liều  BN béo phì, chức thận tốt  Ԏ = 8h 68 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Phạm vi áp dụng o Nồng độ đỉnh ổn định mong muốn 30 µg/mL o Nồng độ đáy ổn định mong muốn 7,5 µg/mL o KHƠNG áp dụng với bệnh nhân béo phì (> 30% IBW) o KHÔNG dùng cho BN thẩm phân màng bụng o Khoảng cách liều tùy vào CrCl 69 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Cách tiến hành o Tính CrCl o Tính liều nạp (25 mg/kg) o Tính liều trì (19 mg/kg) khoảng cách liều 70 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Ví dụ 1: o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương MRSA o SCr 0,9 mg/dL, ổn định ngày kể từ lúc nhập viện o Tính liều vancomycin 71 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Ví dụ 1: o Bước 1: Ước tính CrCl BN khơng béo phì o Bước 2: Tính liều nạp o Bước 3: Tính liều trì khoảng cách liều 72 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Ví dụ 2: o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương MRSA o SCr 3,5 mg/dL, ổn định ngày kể từ lúc nhập viện o Tính liều vancomycin 73 Liều khởi đầu – Matzke nomogram  Ví dụ 2: o Bước 1: Ước tính CrCl BN khơng béo phì o Bước 2: Tính liều nạp o Bước 3: Tính liều trì khoảng cách liều 74 Hiệu chỉnh liều     Phương pháp dược động học tuyến tính Phương pháp đo nồng độ đáy (trough only) Phương pháp cá thể hóa dựa dược động học Phương pháp tính tốn thơng số dược động học theo mơ hình ngăn  Bayesian pharmacokinetic computer programs o Chính xác o Phức tạp 75 Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính  Ví dụ : o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg o Chẩn đoán: viêm phổi MRSA o SCr 0,9 mg/dL, ổn định ngày kể từ lúc nhập viện o Chỉ định vancomycin 1000 mg/ 12h  Mong muốn: Cmaxss = 35 µg/mL; Cminss = 15 µg/mL o Sau liều thứ 3, đo nồng độ thuốc:  Cmaxss = 22 µg/mL; Cminss = 10 µg/mL o Tính lại liều vancomycin để đạt Cminss = 15 µg/mL 76 Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính  Ví dụ : o Bước 1: Ước tính CrCl BN khơng béo phì o Bước 2: ước tính số tốc độ thải trừ (ke) thời gian bán thải (t1/2)  Cl = 0,695 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05  Vd =  ke = Cl / Vd  t1/2 = 0,693 / ke 77 Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính  Ví dụ : o Bước 3: tính liều để đạt nồng độ đáy mong muốn  Dmới = (Css, / Css, cũ) x Dcũ o Bước 4: kiểm tra nồng độ đỉnh liều hiệu chỉnh  Css, = (Dmới / Dcũ) x Css, cũ 78 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy  Ví dụ: o BN nam 55 tuổi, cao 185 cm, nặng 78 kg o Chẩn đoán: viêm phổi MRSA o SCr 1,5 mg/dL, ổn định ngày cuối o Chỉ định vancomycin 1000 mg/ 24h  Mong muốn: Cminss = 15 µg/mL o Sau liều thứ 2, đo nồng độ thuốc: Cminss = 10 µg/mL o Tính lại liều vancomycin để đạt Cminss = 15 µg/mL 79 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy  Ví dụ : o Bước 1: Ước tính CrCl BN khơng béo phì o Bước 2: ước tính số tốc độ thải trừ (ke) thời gian bán thải (t1/2)  Cl = 0,695 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05  Vd =  ke = Cl / Vd  t1/2 = 0,693 / ke 80 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy  Ví dụ : o Bước 3: Tính lại khoảng liều  Ԏmới = (Css, cũ / Css, mới) x Ԏ cũ 81 ... chỉnh ½ x nồng độ thuốc/ máu  Nếu dùng liều khởi đầu khác mg/kg/ngày: hiệu chỉnh nồng độ theo liều dùng thực tế  Nếu nồng độ thuốc/ máu nằm đường kẻ  chọn khoảng cách dùng xa  Nếu nồng độ thuốc/ máu... thể 3 Nội dung  AMINOGLYCOSID o Đặc điểm o Dược động học o Theo dõi điều trị o Tính liều khởi đầu o Hiệu chỉnh liều  VANCOMYCIN o Đặc điểm o Dược động học o Theo dõi điều trị o Tính liều khởi... Không áp dụng 6-14h sau bắt đầu truyền liều 17 Theo dõi trị liệu  Đảm bảo BN điều trị phác đồ  Theo dõi thường xuyên WBC thân nhiệt  hiệu  Theo dõi SCr  chức thận o Trước bắt đầu dùng AG o