BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: SỎI MẬT MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Sỏi mật”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Khái niệm, Sự thường gặp bệnh sỏi mật, Mật người bình thường, Cơ chế hình thành sỏi mật, Vị trí cấu tạo sỏi mật, Triệu chứng học bệnh sỏi mật, Chẩn đoán sỏi mật, Điều trị sỏi mật NỘI DUNG I - ĐẠI CƢƠNG: Khái niệm Sỏi mật bệnh gây có viên sỏi (nhỏ to, bùn) nằm lòng ống mật (trong gan gan, túi mật) Sự thƣờng gặp bệnh - Đứng lượng thứ hai sau viêm gan loại 90% viêm đường mật sỏi - Sỏi đường mật lớn gặp 95 %; sỏi túi mật: 4-5% (của Việt Nam) - Sự phân bố sỏi Âu-Mỹ: sỏi túi mật 90%; sỏi đường mật 10 % - Phân bố sỏi phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống: + Các nước châu Phi xung quanh sa mạc Sahara nước vùng Viễn đơng bệnh nhân bị sỏi mật + Ở Nhật sỏi mật chiếm 5% dân số (loại sỏi bilirubin) + Tây Nam Mỹ sỏi gặp nhiều hơn, dân da đỏ Pima Mỹ mắc sỏi mật 70% dân số + Các nước Tây âu Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30% dân số (sỏi cholesteron) + Ở Pháp nhóm người 20 tuổi số địa phương thấy có sỏi nghi có sỏi: 11,7% (Metmmann - 1988) Mật ngƣời bình thƣờng * Các axít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ chololesterol thành acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid): - Acid cholic (nồng độ huyết bt: mcmol/L) - Acid chenodesoxyeholyc (bt: 1,3 mcmol/L) Hai Acid mật kết hợp với Glycin Taurin tế bào gan Khi xuống ruột Acid mật nguyên thuỷ chuyển thành Acid mật thứ phát (Secondarybileacid): + Acid Cholic chuyển thành: Desoxycholic (bt:1mcmo/L) + Acid Chenodesoxycholyc thành: Lithocholic (có vết) Hầu tồn Acid Lithocholic đào thải theo phân, Acid khác đại phận tái hấp thu qua ruột theo hệ thống gánh gan để tái tổng hợp tiết vào mật * Cholesterol: tổng hợp Acid mật gan tiết Cholesterol vào mật với tỷ lệ 1g Cholesterol/1 lít mật Cholesterol chất khơng hồ tan nước hồ tan mơi trường muối mật tạo thành dung dịch tan.Chất Lexithin thành phần muối mật góp phần quan trọng cho hồ tan Choleslerol hình thành dung dịch mật * Các tỷ lệ liên hợp mật người bình thường: - Tỷ lệ liên hợp muối mật với Glyco so với muối mật tauro là: 3/1 (G/T:3/1) Tỷ lệ muối mật (Bilesalt) so với Cholesterol >10 (BS/C>10), tỷ lệ Photpholipit so với Cholesterol phải > (PL/C > 3.) - Khi tỷ lệ thay đổi: G/T tăng (G/T > 3) BS/C giảm (BS/C < 10) PL/C giảm (PL/C < 3) Dung dịch mật kết tủa, sinh sỏi mật - Mật người bình thường môi trường nước Cholesterol chất tan mỡ, muốn tan mật Cholesterol phải nhiễn thành dạng Mixel hỗn hợp (Đó phối hợp đại phân tử Cholesterol kỵ nước với thành phần có cực: cực Acid mật cực Lecithin) cực ưa nước làm chúng tan nước, cực kỵ nước cố định Cholesterol Yếu tố định cấu tạo dược Mixel hỗn hợp, có nghĩa định tan Cholesterol tỷ lệ: Muối mật +Lecithin Cholesterol Admirand Small dùng sơ đồ chiều ghi tỉ mỉ tỷ lệ % Cholesterol, muối mật Lecithin cạnh sơ đồ Sơ đồ Admirand Small Đường ABC: Đường giới hạn hoà tan tối đa Cholesterol Giao điểm B cho biết tỷ lệ mật có: 80% muối mật, 95% Lecithin, 5% Cholesterol mật người khơng có sỏi mật Sơ đồ sau cắt nghĩa nhờ có Mixell mà Cholesterol xen kẽ vào phân tử muối mật Lecithin khơng bị kết tủa Các Mixell tạo thành “đĩa” hồ tan nước, phần có cực muối mật Lecithin thi phía ngoại vi phần vơ cực phía trung tâm số lớn phân tử Cholesterol Sơ đồ hình thành Micell Len lỏi phân tử Lecithin, Cholesterol không tiếp xúc với nước nên không bị kết tủa Các Mixell muối mật Lecithin có hiệu phân tử muối mật đơn độc để chống lại kết tủa Cholesterol Tuy nhiên hoà tan Cholesterol có giới hạn phụ thuộc vào lượng Lecithin muối mật sơ đồ Admirand Small dã trình bày Cơ chế hình thành sỏi mật 4.1 Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol Vì lý làm cho thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ Cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống (như nói) Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên vi thể, tinh thể loạt tiền đề cho hình thành sỏi mật Người ta gọi dạng mật dạng mật sỏi Người ta chứng minh gan túi mật quan sản xuất sỏi Còn gan lại tiết mật dạng sỏi người ta chưa rõ Người ta biết yếu tố liên quan tới hình thành sỏi mật Cholesterol: * Một là: Sự q thừa cholesterol có vai trò gan: - Sự tiết muối mật - Lecithin cholesterol lúc đầu chất tiết song song với đến thời điểm tiết Cholesterol giữ mức cao nguyên giảm xuống chậm chạp, tiết muối mật - Lecithin tiếp tục tăng cao giảm xuống nhanh Choleslerol, tạo thời kỳ bão hoà Cholesterol Thời kỳ bão hoà đưa tới tủa Cholesterol - Những trường hợp làm giảm tiết muối mật: + Bệnh ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật + Béo: dự trữ muối mật giảm, tiết muối mật tăng nhanh không nhanh tiết Cholesterol + Thuốc: Oestrogen, tuổi cao làm giảm tiết muối mật - Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol: + Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol + Thuốc Oestrogen, Cloflbrat làm tăng tổng hợp Cholesterol * Hai là: vai trò túi mật: Túi mật tái hấp thu nước làm cho Cholesterol đặc hơn, mặt khác túi mật tiết Mueus chất có tác dụng làm cho Cholesterol sắc tố mật dễ bị kết tủa 4.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật Việt Nam nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này: - Trứng giun đũa vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật canxi bám vào trứng giun vỏ ngồi trứng giun cứng, sần sùi hình cưa (nhìn kính hiển vi) - Giun đũa lên đường mật yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật gây nhiễm khuẩn tăng áp lực đường mật Khi bám vào thành ống mật giun tạo lên vết lt xước sau chít hẹp xơ vòng nhánh mật phân thuỳ gan Phía vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng yếu tố thúc đẩy hình thành sỏi mật II VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT Vị trí - Ở nước Âu Mỹ sỏi túi mật chủ yếu sau sỏi đường mật Sỏi túi mật: 46%Sỏi túi mật ống túi mật: 6,6% Sỏi ống túi mật: 15,5% Sỏi túi mật ống Choledoque: 10,3% Sỏi Choledoque: 12,21% - Ở Việt Nam sỏi Choledoque chủ yếu sau sỏi gan túi mật Một số Thống kê Viện quân y 103/105 ca mổ sỏ mật (1991 - 1992) cho thấy: Sỏi Choledoque đơn thuần: 38/ 104: 36,5% Sỏi Choledoque + sỏi gan bên: 22/104: 21,1% Sỏi gan đơn thuần: 12/104: 11,5% Sỏi Choledoque + sỏi gan trái: 10/104: 9,6% Sỏi Ololedoque + sỏi túi mật: 5/104: 4,8% Sỏi túi mật đơn thuần: 2/104: 1,9% Sỏi túi mật + sỏi gan bên: 1/ 104: 0,96% Sỏi túi mật + sỏi gan trái: 1/104: 0,96 % Sỏi Choledoque + sỏi túi mật + sỏi gan bên: 1/ 104: 0,96% Không gặp trường hợp có sỏi nằm ống túi mật Cấu tạo sỏi 2.1 Sỏi hỗn hợp: 52% thành phần gồm: - Cholesterol: 94% - Canxium: 2% - Sắc tố mật: 3%- Đặc điểm loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, sỏi có hình vòng tròn đồng tâm 2.2 Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8% Đặc điểm: Sỏi không cản quang, thường có sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm 2.3 Sỏi sắc tố: 3,2 % (Sắc tố mật Canxium) Đặc diểm sỏi nhỏ cứng, màu xanh nâu xanh sẫm màu đen óng ánh cản quang 2.4 Sỏi Cacbonate canxium: 30% (Có khơng phối hợp với Bilirubin Canxium) Đặc điểm: Có tính chất cản quang Các sỏi đơi hình thành sỏi nhỏ cát sỏi bùn triệu chứng lâm sàng khơng điển hình, việc phát sỏi X quang, siêu âm có khó khăn III TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học chung (Khơng phân biệt vị trí, số lƣợng sỏi) 1.1 Lâm sàng a Dấu hiệu năng: - Đau bụng: + Đau HSP, kiểu đau quặn gan + Sảy sau bữa ăn nhiều mỡ, đau đêm (Lúc 22 - 24 giờ) + Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh + Cơn đau kéo dài vài đến vài ngày - Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn - Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dội, nôn nhiều - Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), khơng viêm khơng sốt, sốt thường: + Sốt cao đột ngột kéo dài vài + Sốt đau HSP đơi với (Đau nhiều sốt cao) + Sốt thường xảy sau đau (Có trước) + Có sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng + Có sốt nhẹ 37,5 - 38 độ b Thực thể: - Vàng da: + Vàng da, niêm mạc xảy sau đau sốt - ngày + Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc) + Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa khơng kết quả, mạch chậm + Vàng da chậm đau sốt Tam chứng: Đau - sốt - vàng da (Tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần khoảng cách đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.- Gan to: + To (Từ mấp mé đến - cm) tuỳ mức độ tắc mật + Mặt gan nhẵn + Mật độ + Bờ tù + Ấn đau tức - Túi mật to: + Túi mật to với gan to + Túi mật to đau sờ nắn + Có thể co cứng HSP 1.2 Xét nghiệm a Xét nghiệm máu dịch mật - Máu: Bilirubin toàn phần tăng (BT: 17 mcmol/ L) loại kết hợp tăng - Dịch mật: Không lấyđược mật (A, B, C) lấy dịch mật thấy có sạn sỏi khơng hình thù b Siêu âm - Sỏi túi mật: + Nốt đậm âm có bóng cản âm khơng + Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ + Sỏi túi mật di dộng Thường thành túi mật dầy (BT < 0,3 cm) + Bùn mật: Túi mật hình thành lớp: dịch mật (Rỗng âm), dịch đặc (Đậm âm), lớp đường ranh giới ngang 10 - Sỏi ống mật: + Sỏi to: có hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục lòng ống mật cắt dọc cắt ngang, bị hồn tồn phần ống mật phía sau sỏi thường có bóng cản âm + Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Khơng có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu sỏi bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản) c Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng nghiêng phải: Thấy hình cản quang vng, tròn nằm bên phải (Phim thẳng) phía trước cột sống (Phần nghiêng phải) sỏi túi mật d Chụp túi mật có chuẩn bị Dùng chất: Bột Bilitrast Pheniodol uống - Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi (hõm khuyết khơng có thuốc cản quang), hình tròn, ít, to, nhỏ + Sỏi Cholesterol Bilirubil có hình đám mờ cản quang + Nếu sỏi cản quang (Canxium) hình bao quanh quầng sẫm màu - Nếu túi mật không ngấm thuốc: Do túi mật khả đặc mật thành túi mật hư hỏng lưu thông ống túi mật ống mật chủ bị tắc Cần tìm cách khác e Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khó nhìn thấy bị mảng dính che phủ f Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào tồn hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi.[newpage] 11 Triệu chứng học riêng (theo thể lâm sàng) 2.1 Thể theo triệu chứng a Thể điển hình: Có đau quặn gan điển hình - Rất điển hình + Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần + Có hội chứng tắc mật (Vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to) - Tương đối điển hình: + Có tam chứng Charcot + Có hội chứng tắc mật khơng đầy đủ - Ít điển hình: + Có tam chứng Charcot + Khơng có hội chứng tắc mật lâm sàng b Thể khơng điển hình: Khơng có đau quặn gan điển hình có đau quặn gan thiếu dấu hiệu khác (Vàng da, sốt) Có hội chứng tắc mật (Vàng da, gan lo, túi mật to) khơng có đau quặn gan đau nhẹ HSP Có đau quặn gan điển hình khơng có vàng da, khám khơng thấy gan to, túi mật to 2.2 Thể theo vị trí a Sỏi bóng Vater: Đủ hội chứng (Tam chứng Charcot + H/C tắc mật) 12 b Sỏi ống mật chủ: Triệu chứng đầy đủ có số trường hợp khơng điển hình, ống Choledoque giãn to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt khơng có c Sỏi ống mật túi mật: - Khơng có triệu chứng tắc mật - Có đau đau - Sốt nhiều kéo dài - Khám thường thấy túi mật to đau d Sỏi đường mật lớn gan: Thường nằm ống gan trái: - Đau - Sốt cao kéo dài - Triệu chứng tắc mật không đầy dủ (Túi mật khơng to) 2.3 Thể phối hợp: Ngồi sỏi mật thêm bệnh khác: a Sỏi mật xơ gan: thường sỏi túi mật b Tan huyết sỏi mật: Tan huyết nhiều kéo dài dẫn đến sỏi mật Sỏi mật thường sỏi sắc tố mật 2.4 Thể vi sỏi (sạn bùn sỏi) - Triệu chứng đau - Triệu chứng sốt chủ yếu hay tái phát đợt: 1-2 tuần - Triệu chứng tắc mật: gặp, có khơng đầy đủ 2.5 Thể nghèo khơng có triệu chứng: - Hoặc có đau nhẹ HSP âm ỉ, không đau - Hoặc rối loạn tiêu hoá: ăn, chậm tiêu, sợ mỡ 13 - Sỏi “Câm”khơng có triệu chứng phát tình cờ (làm siêu âm bệnh khác gan) thể gặp 41 - 54% (tuỳ tác giả) IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT Chẩn đoán xác định 1.1 Dựa vào lâm sàng Có tình huống: a Triệu chứng lâm sàng điển hình: - Có tam chứng Charcot - Có hội chứng tắc mật - Bệnh tái phát nhiều lần Có bệnh cảnh lâm sàng chẩn đoán sỏi mật 60-75% (Chung ĐV) b Triệu chứng lâm sàng không điển hình: - Có đau quặn gan, khơng vàng da, khơng tắc mật - Hoặc tắc mật không đau quặn gan c Người bị sỏi mật đến viện cấp cứu, biến chứng: - Viên phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da - Sốt nhiễm trùng: Sốt, túi mật to đau - Chảy máu tiêu hố: Nơn máu có hình thỏi ruột bút chì - Đau bụng cấp: Đau bụng nơn, chướng bụng - Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hố khơng rõ lý 1.2 Dựa vào xét nghiệm (Các trường hợp nghi ngờ) - Lấy dịch mật: Mất mật ABC mật có cặn sỏi - Siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp - Chụp đường mật có thuốc cản quang (làm Bilirubin 30 mcmol/1) 14 - Chụp mật ngược dòng - Soi ổ bụng - Các xét nghiệm hoá sinh chứng tỏ tắc mật Chẩn đoán phân biệt 2.1 Những trường hợp có hội chứng tác mật * U đầu tuỵ: - Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần - Không đau HSP, không sốt - Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng - Siêu âm: Kích thước đầu tụy to, sinh thiết thấy tổn thương U) * Viên tuỵ mạn thể tắc mật: (Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệu chứng u đầu tuỵ, chẩn đốn khó phải mổ thăm dò * Viêm vi quản mật tiên phát: - Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật có sốt đau HSP - Cuối dẫn tới xơ gan thường có lách to - Thơng tá tràng dịch mật bình thường -Chụp đường mật bình thường khơng tắc - Chẩn đốn siêu âm sinh thiết gan * Ung thư bóng Vater đường mật: - Có hội chứng tắc mật đơi sốt - Tiến triển nhanh gầy sút - Không có tiền sử đau HSP - Chụp đường mật, siêu âm chẩn đoán xác định 2.2 Những trường hợp vàng da không tắc mật - Viêm gan siêu vi trùng: có trường hợp đau HSP nhiều nhầm sỏi - Viêm gan mạn nhầm vì: 15 + Có nhiều đợt sốt vàng da + Đau nhẹ vùng HSP - Biến chứng loét dày tá tràng: thủng, dính vào đường mật gây ra: + Có đợt sốt, vàng da + Đau HSP viêm đường mật dễ nhầm sỏi - Một số ca nhầm huyết tán: Bệnh Gilbert Dobinjohson 2.3 Những trường hợp đau hạ sườn phải: - GCOM: + Đau dội HSP, chổng mơng đỡ đau + Cũng có sốt, vàng da Chẩn đoán dựa vào dịch mật - Loét dày - tá tràng: + Đau thượng vị có chu kỳ + Không sốt, không vàng da + Xquang dày: thấy tổn thương - Rối loạn hoạt động túi mật: + Đau HSP (nếu nữ thường xảy lúc hành kinh, có thai) + Khơng sốt, khơng vàng da + Chẩn đốn dựa vào lấy dịch mật định phút có rối loạn - Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tụy: Một số trường hợp đau vùng thượng vị dễ nhầm viêm tuỵ, sỏi tụy - Ung thư gan: Lúc đầu có đau quặn gan dễ nhầm sỏi mật V ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa 1.1 Chế độ ăn - Kiêng mỡ (Nhất mỡ động vật) 16 - Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 - Uống nước khoáng, nhân trần, Actiso 1.2 Kháng sinh Tốt dựa vào kháng sinh đồ Nếu khơng có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh chọn 1, thuốc sau đây: - Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều viên/10 kg x ngày, liều cao 12.000.000 đv/ 24 - Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g-4g/24 - Aminocid (Nang trụ 0,25) liều - lần x 125 - 250 mg/24giờ - Ampixillin (Viên 0,25) liều - viên/ 24 x 7- ngày - Gentamyxin (ống 80 mg) liều - ống/ 24 tiêm bắ.p 1.3 Giãn cơ, giảm co thắt - Atropin (ống: 1/ 2mg) liều ống/ 24 tiêm da - Papaverin (Viên 0,04) liều viên/ 24 x - 10 ngày 1.4 Thuốc lợi mật - Sulphatmagnesie -5 g/ 24 - Actiso: 30 ml/ 24 - Socbitol 5gx gói/ 24 1.5 Các thuốc làm tan sỏi - Chỉ định: + Viên sỏi nhỏ cm chưa bị can xi hố, túi mật tốt + Bệnh nhân khơng thể mổ + Đề phòng tái phát sau mổ 17 - Thuốc: + Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex viên 250 mg, Chenar viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg) Liều dùng: 12 - 15 mg/1 kg/ 24 dùng - 24 tháng tới năm Kết khỏi: 50 - 70 % (2/3 sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại) + Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit: 150 mg) Liều - 12 mg/ kg/ 24 cho tháng đến năm Kết tan sỏi 70 - 80%ít biến chứng Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza tăng Điều trị ngoại khoa 2.1 Chỉ định phẫu thuật a Sỏi đường mật lớn - Mổ cấp cứu khi: + Viêm túi mật hoại tử + Viêm phúc mạc mật + Viêm tuỵ cấp + Đau dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết + Chảy máu đường mật + Áp xe đường mật doạ vỡ - Mổ theo chương trình: * Sỏi mật có biến chứng không cấp cứu như: + Viêm đường mật kéo dài + Tắc mật kéo dài không đỡ + Thủng vào nội tạng 18 * Sỏi mật biến chứng như: + Bị tái phát nhiều lần + Tái phát vài lần lần đau dội + Tuổi 60 không 65 b Chống định - Trên 65 tuổi - Thể lực gầy yếu - Có bệnh phối hợp (Nhồi máu tim, cao huyết áp) 2.2 Sỏi túi mật - Sỏi không triệu chứng: + Dưới 50 tuổi nên mổ (tử vong 0,18%) không nên điều trị nội + Tuổi từ 50 - 65 túi mật không hoạt động nên mổ + Bệnh nhân 65 tuổi nên điều trị nội (Thuốc tan sỏi) - Sỏi có triệu chứng: + Bệnh nhân 65 tuổi cần phải mổ + Bệnh nhân 65 tuổi không nên mổ, định thuốc tan sỏi - Sỏi có biến chứng: + Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật + Túi mật ứ nước (hydrocholecyste), hoá sứ (Vesicule procelaine) + Ung thư túi mật, đường mật + Thủng vào tạng Các phƣơng pháp phá sỏi 3.1 Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque tán sỏi kéo sỏi thời gian làm xong lần lấy sỏi 30 - 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp 19 - Chỉ định: + Sót sỏi sau mổ + Sỏi tái phát sau mổ + Các trường hợp có sỏi ống Choledoque khơng mổ + Chỉ có 1-2 viên sỏi kích thước khơng to q + Điều trị nội khoa không kết - Chống định: Hầu khơng có chống định - Kết quả: Lấy sỏi 93 - 97% - Biến chứng: - 8,5% (Chảy máu, viêm tuỵ cấp, viêm đường mật, thủng) - Tử vong 0,5 - 1,3% 3.2 Phát phá sỏi mật, sỏi thận bằng: Bộ máy làm sống lại khứ sóng siêu âm, mà Mathias Pin gọi “tấm gương lật ngược thời gian” (Theo Science et Vie, 5/ 1994) HẾT 20