BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: LỲ TRỰC KHUẨN MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Lỵ trực khuẩn”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Tác nhân gây bệnh, Phương thức lây, Tính cảm nhiễm, Triệu chứng lâm sàng, Các thể lỵ, Chẩn đoán phân biệt, Điều trị, Phòng bệnh Lỵ trực khuẩn NỘI DUNG Lỵ trực khuẩn gọi lỵ trực trùng, xích lỵ, lỵ nhiệt độc, bệnh viêm đại tràng cấp trực khuẩn Shigella gây TÁC NHÂN GÂY BỆNH Tác nhân gây bệnh lỵ trực khuẩn trực khuẩn Shigella, thuộc họ Enterobacteriae (vi khuẩn đường ruột) trực khuẩn gram (-), nhỏ, dài 1-3 mm, bao, khơng tạo bào tử, khơng di động, khí, kỵ khí, mọc dễ dàng mơi trường thạch lỏng 370C Căn vào tính chất sinh hóa kháng nguyên, Shigella chia thành nhóm: - Nhóm A: Shigella dysenteriae, gồm 10 type, type I type có ngoại độc tố - Nhóm B: Shigella flexneri - Nhóm C: Shigella boydii - Nhóm D: Shigella sonnei Người nguồn bệnh độc nhất, người mắc bệnh thể cấp, thể mạn tính người lành mang vi khuẩn Bệnh nhân mắc thể cấp mối đe dọa nghiêm trọng nhất, ngày đầu họ thải khối lượng lớn vi khuẩn Những bệnh nhân mắc thể nhẹ thường không bị cách ly, không điều trị sớm, bệnh nhân mắc thể mạn, thường trẻ em, gieo rắc mầm bệnh thời kỳ bộc phát Họ trì nguyên bệnh mùa dịch, vụ dịch Có thể từ vài tháng đến vài năm PHƯƠNG THỨC LÂY Bệnh lỵ trực khuẩn lây qua đường tiêu hóa, lây trực tiếp gián tiếp Lây trực tiếp từ người sang người bàn tay bẩn nhiễm khuẩn Lây gián tiếp thường qua nước uống, thức ăn Ruồi nhặng mối đe dọa tiềm tàng nước ơn đới, vùng khí hậu nóng, dân sống chen chúc thành phố vệ sinh cá nhân cộng đồng TÍNH CẢM NHIỄM Mọi người mang tính cảm nhiễm với trực khuẩn lỵ, khơng có miễn dịch tự nhiên Ở trẻ em, bệnh nhẹ, triệu chứng khơng rõ bệnh nặng người lớn Những người lớn tuổi mắc đồng thời nhiều bệnh, người suy dinh dưỡng dễ mắc lỵ thể nặng với tỷ lệ tử vong cao TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Lỵ trực khuẩn thường cấp diễn Thời kỳ ủ bệnh ngắn (từ đến ngày) Bệnh phát đột ngột, khơng có triệu chứng báo trước với hội chứng: - Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 38 - 390C hơn, có rét run, nhức đầu, mệt mỏi, đau lưng, đau khớp Ở trẻ em có giật, đồng thời chán ăn, khát nước, đắng miệng, buồn nôn (đôi bị nôn), bạch cầu tăng cao (10.000 - 13.000) - Hội chứng lỵ: Đau bụng, lúc đầu đau âm ỉ quanh rốn lan toàn bụng theo khung đại tràng, cuối thành đau quặn bụng, khu trú hố chậu trái làm bệnh nhân muốn đại tiện, mót rặn rát hậu môn đại tiện, ngày 10 lần Lúc đầu phân sệt, sau loãng, thối, lẫn với nhầy máu Nhầy nhiều, trong, thường đục nhờ nhờ, có vàng đục mủ Máu không tươi mà hồng nhạt sẫm máu cá Nhầy máu hòa lỗng với khơng có độ bám dính Hội chứng nhiễm khuẩn thường ngắn, từ đến ngày, dài Hội chứng lỵ từ đến 10 ngày hơn, tùy thể bệnh, địa Ruột phục hồi chậm, trở lại bình thường sau đến tuần CÁC THỂ LỲ 5.1 Thể nhẹ, cấp Có hội chứng nhiễm khuẩn nhẹ không rõ, nhiệt độ 37,5 - 380C - ngày, váng đầu, mệt không đáng kể Hội chứng lỵ nhẹ: đau quặn bụng, 10 lần/ngày Bệnh tự giảm nhanh Bệnh nhân phục hồi vòng tuần 5.2 Thể vừa, cấp Có hội chứng nhiễm khuẩn hội chứng lỵ điển hình dài Sốt 38 - 400C từ - ngày, đau đầu, mệt mỏi, mạch nhanh, huyết áp hạ Đi ngồi từ 15 đến 20 lần/ngày, kèm theo nước (khát nước, môi khô, lưỡi bự trắng) Được điều trị tốt, bệnh nhân phục hồi sau đến 14 ngày 5.3 Thể nặng, cấp: gặp Có hội chứng nhiễm khuẩn rõ rệt, kéo dài tuần Hội chứng lỵ: đau quặn bụng dội, mót rặn kèm mót đái khơng kìm Đi ngồi 30 lần/ngày, có khơng đếm được, nước, rối loạn điện giải Bệnh nhân kiệt sức, nằm đại tiện chỗ, có hậu mơn mở rộng, phân tự chảy, toàn mủ máu, mắt trũng, mặt hốc hác, mạch nhanh yếu, nhịp tim mờ, huyết áp hạ, thở gấp, li bì, ngủ gà, chết nhanh sau - ngày Phục hồi chậm khó khăn, để lại di chứng, biến chứng 5.4 Lỳ cấp trẻ < tuổi có thể cấp trên, ngồi gặp thể nhẹ, kín đáo, giống rối loạn tiêu hóa: phân lỗng, khơng sốt 5.5 Thể dày - ruột cấp: nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn: bắt đầu đột ngột, tiến triển nhanh, nơn nhiều lần, phân lỗng, khơng nhầy máu, đau bụng lan tỏa, sau bệnh diễn biến thể lỵ điển hình 5.6 Thể tối độc: Đi nhiều, phân nhầy mủ, có tồn máu, bệnh nhân chết vài ngày đầu hôn mê, trụy tim mạch 5.7 Lỳ kéo dài, mạn tính: gặp Thường thấy trẻ em (chiếm tỷ lệ từ - 5% tổng số trường hợp lỵ), hệ thần kinh chưa ổn định, ký sinh trùng đường ruột sẵn có đường tiêu hóa Lỵ mạn tính có thời kỳ bột phát thuyên giảm nối tiếp Khi bột phát, lâm sàng lỵ cấp nhẹ vừa, khả làm việc giảm Ở giai đoạn thuyên giảm, khả làm việc hồi phục rối loạn tiêu hóa Lỵ kéo dài khơng giai đoạn thuyên giảm, bệnh ngày nặng, toàn thân suy sụp dần Rối loạn tiêu hóa nặng, mọc nấm Candida đường tiêu hóa, thiếu Vitamin, thiếu máu Thể thấy người cao tuổi, mắc đồng thời nhiều bệnh nặng Biến chứng lỵ trực khuẩn xảy từ 0,1 - 10% tổng số trường hợp (khi chưa có kháng sinh): sa hậu mơn trẻ em, viêm đa dây thần kinh, gặp, tự khỏi, không để lại di chứng Hội chứng viêm niệu đạo - khớp kết mạc (hội chứng Fiessenger Leroy - Reiter) xuất sau ỉa chảy tuần Viêm niệu đạo kết mạc giảm nhanh, viêm khớp khỏi chậm, để lại di chứng cứng khớp, teo Thủng ruột, viêm màng bụng hiếm, thấy trẻ Ngày nay, tiên lượng bệnh lỵ trực khuẩn tốt, tùy thể bệnh, thể địa, tuổi bệnh nhân Bệnh nặng với trẻ nhỏ (mắc thể tối độc) người già cao tuổi, mắc nhiều bệnh lúc Tử vong không 1% Chẩn đoán xác định: vào yếu tố: - Dịch tễ: Bệnh xảy đồng loạt, nhiều người mắc bệnh địa bàn hẹp, thời gian ngắn - Lâm sàng: Hội chứng lỵ đôi với hội chứng nhiễm khuẩn - Phát nguyên gây lỵ: Phân lập vi khuẩn qua cấy phân, đạt tỷ lệ dương tính > 20%, chí > 70% bệnh nhân lấy bệnh phẩm tốt (nhầy, máu), cấy giường bệnh, chưa dùng kháng sinh, nhắc lại lần ngày đầu (cấy vào môi trường thạch Leifson, Mac Conkey) Ngày nay, với kỹ thuật phương pháp khuếch đại chuỗi gen PCR phát Shigella gấp lần so với nuôi cấy Phương pháp miễn dịch huỳnh quang phát vi khuẩn phân (chẩn đoán khẩn cấp) Phương pháp chẩn đoán huyết thanh: ngưng kết hồng cầu thụ động nhạy mang tính đặc hiệu cao, chẩn đốn tới 65 - 80% lỵ cấp (chẩn đốn hồi cứu), 40% lỵ kéo dài, mạn tính CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phân biệt lỵ trực khuẩn với bệnh sau: 6.1 Lỳ amíp Khởi phát từ từ, bệnh tăng dần Hội chứng nhiễm khuẩn không rõ nhẹ Tồn thân tương đối tốt, bị ảnh hưởng Hội chứng lỵ điển hình: đau quặn bụng theo đại tràng xuống, sigma, mót rặn, rát hậu mơn Bệnh nhân muốn ngồi ln - 10 lần/ngày, khơng phân sau số lần ngồi, nhầy nhựa chuối với máu đỏ thành tia, khối lượng nhỏ đồng tiền có độ bám dính Soi trực tràng thấy niêm mạc hồng gần bình thường, có số thương tổn thưa, rải rác vết xước, to đầu kim, hạt đậu, bờ nham nhở Soi phân tươi nhầy máu thấy amíp hút hồng cầu gây bệnh 6.2 Ỉa chảy vi khuẩn đường ruột khác, nấm Lỵ E.Coli trẻ em Lâm sàng lỵ trực khuẩn Chỉ phân biệt chẩn đoán vi sinh học 6.3 Nhiễm khuẩn, nhiễm độc thức ăn Salmonella Giống thể dày ruột lỵ trực khuẩn cấp, khác với lỵ chỗ bắt đầu đau dội vùng thượng vị, nôn nôn tháo Đại tiện nhiều lần, phân lỏng, thối, lổn nhổn, màu xanh xám; sốt cao, rét run Trong vài giờ, gây nước, rối loạn điện giải nặng, dẫn tới trụy tim mạch, chí tử vong không kịp cấp cứu 6.4 Tả lỳ Là bệnh thường gặp dịch ỉa chảy mùa nóng nước nhiệt đới Thể nhẹ bệnh tả lầm với lỵ có nét đặc trưng: sôi bụng, không đau bụng, phân nước cháo, màu đục, ngồi dễ dàng, khơng sốt, thân nhiệt hạ, triệu chứng nhiễm độc rõ rệt, dấu hiệu bật nước điện giải 6.5 Loạn khuẩn ruột Có thể gây hội chứng đại tràng, phân lỏng, nhiều nhầy, đơi có máu Từ phân, cấy Proteus, tụ cầu, nấm Candida gây bệnh Ngoài cần phân biệt lỵ trực khuẩn với trạng thái bệnh lý đại tràng, trực tràng 6.6 Ung thư đại tràng, trực tràng Giống lỵ khuẩn mãn tính Lúc đầu, phân thành khuôn, sau lỏng lẫn với máu dịch nhầy, mủ Khi bệnh tiến triển, đau bụng dội, ngồi mót rặn Cuối hình thành hội chứng bán tắc ruột Chẩn đốn thăm dò hậu môn, soi trực tràng sinh thiết, X quang 6.7 Các viêm đại tràng thứ phát Gặp nhiễm độc chất kim loại nặng: thủy ngân, chì, crom, asen… Chẩn đốn dựa vào tính chất nghề nghiệp (tiếp xúc với chất độc ngộ độc cấp mãn tính) Viêm đại tràng tăng urê máu biểu suy thận giai đoạn cuối ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân lỵ trực khuẩn phải cách ly nhà, bệnh xá bệnh viện suốt thời gian bệnh cấp; dụng cụ, bát đĩa, ấm chén… phải dùng riêng Khử khuẩn phân Clorua vôi: phần phân + nửa phần Clorua vôi trộn để giờ, tẩy uế bô phân: ngâm dung dịch Cloramin 2%, luộc sôi bát đĩa, chai sữa, vú sữa; tẩy uế lần cuối buồng Lysol 5% Người phục vụ, tiếp xúc với bệnh nhân phải ngâm tay dung dịch Cloramin 1-2% Chế độ ăn: Chỉ hạn chế vài ngày đầu, không để bệnh nhân nhịn ăn dù ngày, trở lại chế độ ăn bình thường từ ngày thứ ba, thứ tư trở Đối với trẻ bú, cho bú thường lệ, không giảm số lần, số lượng sữa mẹ từ ngày đầu Với trẻ bú sữa chai, phải làm vệ sinh tốt dụng cụ bình đựng, vú sữa; đảm bảo chất lượng sữa pha chế, từ ngày đầu, không hạn chế số lần uống, số lượng sữa Với trẻ lớn, người lớn, vài ngày đầu dùng cháo ninh nhừ, đặc loãng, nấu với bột thịt, cá Từ ngày thứ ba, thứ tư ăn cháo đặc với thịt, trứng, khoai tây nghiền, sữa chua, chuối quả, sau ăn cơm nát, thịt nạc luộc, nước hoa Tránh thức ăn nhiều bã, thảo mộc khô Sulfamide kháng sinh: Ngày nay, trực khuẩn lỵ kháng nhiều với Sulfamide, với kháng sinh, trước coi thuốc đặc trị hàng đầu (Sulfadiazine, Chloromycétine), tượng kháng nhiều với kháng sinh ngày tăng biến đổi tùy vùng Theo chương trình giám sát tính kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh kết thúc giai đoạn 2: 1/1992 - 12/1993 Bộ Y tế Việt Nam, độ nhạy với kháng sinh S.Flexneri còn: Như vậy, gộp Sulfamide (theo nhiều tác giả, khơng hiệu nghiệm nữa) Chloramphenicol, Tetracycline, Streptomycine tác động trực khuẩn lỵ giảm nhiều, lại gây nhiều tác dụng phụ (loạn khuẩn ruột, độc với tủy xương, với bào thai…) Thuốc tốt điều trị lỵ ngày là: Céphalosporin hệ (Ceftriaxon), Quinolone hệ (Acid nalidixic) Fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine, Péfloxacine) hiệu quả, rút ngắn ngày dùng thuốc, cụ thể: Tetracycline viên 0,25g, người lớn viên/ngày chia lần, thời gian - ngày Chloramphenicol (Chloromycétin, Chlorocid, Leukomycine, Lifomycine): viên 0,15g; người lớn - viên/ngày, chia - lần 10 Ampicilline (Totapen, Binotal, Nuvapen, Amblosin, Polycilline) viên 0,25g 0,5g Liều dùng: trẻ em 50 mg/kg/ngày, chia lần; người lớn 1,5 - 2g (ngày chia lần, thời gian - ngày) Cotrimoxazol (Bactrim, Sepbrin, Eusaprim): viên 0,480g gồm 400mg Sulfaméthoxazol 80mg Triméthoprim Liều dùng: trẻ em từ - tuổi: viên/ngày chia lần; từ - tuổi: viên/ngày chia lần; từ - 11 tuổi: viên/ngày chia lần, từ 12 tuổi người lớn: viên/ngày chia lần Thời gian ngày (không dùng có chống định dùng Sulfamide) Negram 1g viên, uống; Acid nalidixic: 30 mg/kg/ngày, thời gian ngày Fluoro-quinolein (Aprofloxacine: Ciflox): 0,500g viên, - viên/ngày, chia lần, thời gian ngày Cotriaxone (Rocéphin) tiêm tĩnh mạch 50 mg/kg/ngày, thời gian ngày Chú ý: Không dùng kháng sinh thể nhẹ Không dùng kháng sinh liều tối đa, thời gian kéo dài điều trị lỵ Tránh dùng lúc kháng sinh vừa khơng cần thiết, vừa tăng tác dụng phụ thuốc Khuyên không dùng kháng sinh điều trị cho người mang trùng lành tự thải sau số tuần Trực khuẩn thể: Phân lập từ bệnh nhân lỵ ổ dịch có tác dụng diệt khuẩn lỵ, số tác giả Việt Nam nghiên cứu Kết hạn chế khơng bao trùm type lysotyp, genotyp… nhóm Shigella Ngồi ra, Việt Nam, để điều trị lỵ dùng nhiều cây, thuốc nam tùy địa phương, theo dẫn Lương y Berbérin (chiết xuất từ Hoàng đằng), viên 50g Liều dùng - 10 viên/ngày, chia lần - 10 ngày 11 Dây Hoàng đằng - 10 g/ngày, sắc nước uống - ngày liên tục Lá mơ tam thể 30g + trứng gà + vài gam muối bếp; rửa lá, thái nhỏ, trộn với trứng muối, xào chín hấp cơm, ăn ngày, dùng - ngày Các đơn thuốc thảo mộc khác dùng: Bài 1: Rau sam 400g, hạt cau 100g, củ phượng vĩ 100g, cỏ sữa nhỏ 400g, mơ lông 100g (tán bột, dùng 20 g/ngày) Bài 2: Phèn đen 20g, vỏ rụt 10g, củ phượng vĩ 20g (sao đen, sắc uống ngày) Hai thuốc Trường đại học y khoa Hà Nội Bài 3: Cỏ nhọ nồi tươi 100g, mơ lông (mơ dại) 100g, phượng vĩ 100g (Nếu có vị, dùng 200 g tươi, sắc với bát nước bát; uống nước sắc, chia - lần, ngày uống thang, - ngày) Bài 4: Cỏ sữa to 100g, rau sam 100g, ngân hoa 20g, búp ổi 20g, búp sim 100g (sắc 2, ngày uống thang, - ngày) Bù dịch điện giải: Ngày nay, bù dịch điện giải uống (thể vừa), truyền dịch (thể nặng) coi biện pháp hàng đầu điều trị ỉa chảy virus, vi khuẩn … (trong có lỵ) làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trẻ tuổi Vì vậy, Việt Nam nhiều nước khác, phương pháp Tổ chức y tế giới khuyến khích, giúp đỡ phổ biến gói bột điện giải Oresol, gồm: Natri clorua 3,5g, Natri bicarbonat (tốt nhất: Natri xitrat) 2,5g, Kali clorua 1,5g, Glucose 20g Pha lít nước ấm, uống dần theo nhu cầu cho trẻ em người lớn Dung dịch truyền tĩnh mạch dung dịch Phillips Trong lít dung dịch có: Natri clorua 5g, Natri bicarbonat 4g, Kali clorua 1g 12 Các dung dịch khác để nuôi dưỡng, bù nước, điện giải dung dịch ưu trương 20 - 30%, đẳng trương 5% Dung dịch muối đẳng trương 0,9%, dung dịch Ringer lactate, ngày dùng 30 - 50 ml/kg (hoặc hơn) tùy tình hình nước độ tuổi Dung dịch Natri bicarbonat 4% dùng 100 - 200 ml/ngày nhiễm acid Trường hợp nặng đặc biệt, dùng thêm huyết tương (10 ml/kg) máu tươi đồng loại, lần 150 - 250 ml Có thể dùng nhắc lại - lần cần thiết Các biện pháp điều trị khác: Trợ lực: Vitamin B1, viên 10mg Liều dùng - viên/ngày, chia lần Vitamin C viên 100mg, - viên/ngày, chia lần Chống đau bụng: chườm nóng, thụt giữ nước ấm Có thể cho uống Belladone, viên 5mg, lần - viên, ngày - lần; tiêm Atropin sulfate 0,25mg, da, lần ống, ngày - lần Chứng đau rát hậu môn: Ngâm mông bô nước Belladone ấm 30 phút Đặt đạn Belladone ngày viên qua hậu mơn Khơng dùng thuốc có thuốc phiện, khơng dùng Bismuth PHỊNG BỆNH Phát sớm bệnh nhân người lành mang khuẩn Cách ly điều trị bệnh nhân lỵ cấp Phát ổ dịch thể mờ, cụt, khơng điển hình, đặc biệt nhóm người dễ mắc, dễ lây lan nghề nghiệp Thời gian cách ly, điều trị 10 - 15 ngày, sau lần cấy phân âm tính cách ngày Tẩy uế chất thải (bằng vôi sống 20%, nước vôi 10%); dụng cụ, quần áo bệnh nhân phải sát trùng ngâm Cloramin 2% Tẩy uế buồng bệnh Cresyl 5% Bảo vệ người lành: theo dõi ngày người tiếp xúc với bệnh nhân (cùng ăn nhà) Nếu có điều kiện, cấy phân lần, cách 13 ngày để kiểm tra Kiểm tra đường tiêu hóa, tháng lần, người làm công việc nấu ăn, bán thực phẩm, giữ trẻ… đồng thời, cấy phân phát người mang khuẩn Đối với người làm việc chung nhà, không nên dùng Sulfamide kháng sinh hàng loạt để dự phòng, vừa tốn kém, vừa tăng sức kháng vi khuẩn Cắt khâu trung gian truyền bệnh: Thực phẩm tươi sống nên cất vào tủ, buồng có lưới chống ruồi nhặng Khơng nên ăn rau sống chưa sát khuẩn Giữ vệ sinh nguồn nước, không để bị ô nhiễm, không để hệ thống nước thải, cống rãnh bị tắc Xử lý nguồn phân rác cho hợp vệ sinh Không dùng phân tươi để bón ruộng Diệt ruồi, nhặng, trùng cách Giữ gìn tốt vệ sinh cá nhân Uống nước đun sơi, thức ăn phải nấu chín Vaccin: Ngày Shigella kháng với thuốc thông dùng nên chống dịch hiệu quả, điều trị tốn kém, phức tạp; giới nỗ lực phát triển vaccin dự phòng Vaccin uống Việt Nam Thùy Điển với chủng dự tuyển S.fl 114, S.fl 124 S.fl 1070 Pháp Mỹ với chủng S.fl 2a, thử nghiệm giai đoạn II với nhiều hứa hẹn Vaccin tiêm: số vaccin tiêm gồm Polysaccharide S.dysenteriae, S.flexneri, S.sonnei nghiên cứu thử nghiệm; vào đầu kỷ tới có vaccin phòng Shigella sử dụng y tế cộng đồng Vệ sinh môi trường: nhà ở, nhà ăn, nhà bếp, nhà kho… ====HẾT==== 14