BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: DỊCH HẠCH (PLAGUE) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Dịch hạch”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Định nghĩa, Dịch tễ học, Cơ chế cảm thụ miễn dịch, Cơ chế bệnh sinh giải phẫu bệnh lý, Lâm sàng, Chẩn đốn, Điều trị, Dự phòng bệnh Dịch hạch NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Dịch hạch bệnh truyền nhiễm cấp tính trực khuẩn yersinia pestis gây ra, lây truyền chủ yếu đường máu (do bọ chét đốt) Bệnh cảnh lâm sàng tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc tồn thân nặng Tổn thương hạch đặc hiệu, phổi số quan khác Bệnh dịch hạch xếp vào bệnh “tối nguy hiểm” có ổ bệnh thiên nhiên Dịch tễ học 2.1 Mầm bệnh - Là trực khuẩn yersinia pestis (trước gọi pasteurella pestis, bacterium pestis), trực khuẩn ngắn, hình cầu-trực khuẩn (tù đầu có hình ơvan), kích thích 1,5-2 ´ 0,5-0,7 micromet Bắt mầu gram âm, không sinh nha bào, không di động mọc chậm mơi trường ni cấy (ưa khí kỵ khí) nhiệt độ thích hợp 28-37°C, ph 7,2-7,4 Không lên men đường lactoza, sacaroza, ure (-), indol (-) Sức đề kháng kém: dễ bị ánh sáng mặt trời làm chết vài nhiệt độ 55°C chết 30 phút, 100°C/1phút Các thuốc khử trùng thông thường: phenol 1%, cloranin 3%, lyzyl 1% diệt vi khuẩn vài phút - Kháng nguyên trực khuẩn dịch hạch phức tạp: có 16-28 kháng nguyên, đa số chưa nghiên cứu đầy đủ Biết rõ loại kháng nguyên: + Kháng nguyên vỏ (f1) mang tính độc lực Bảo vệ vi khuẩn sinh trưởng chống lại thực bào + Kháng nguyên thân: phần nội độc tố + Kháng nguyên v w: yếu tố độc lực liên quan đến khả chống lại tượng thực bào Yersinia pestis tạo nội độc tố ngoại độc tố Các độc tố dịch hạch có tác động làm tan hồng cầu, tan tơ huyết làm đông huyết tương, yếu tố giúp vi khuẩn xâm nhập có yếu tố diệt bạch cầu 2.2 Nguồn bệnh Là bệnh từ động vật lây sang người, có ổ bệnh thiên nhiên: - Nguồn bệnh loài gậm nhấm hoang dã (khoảng 7200 loài) Chủ yếu loài chuột (chuột cống, chuột đồng, chuột nhắt v.v ) - Người mắc dịch hạch vừa khỏi nguồn bệnh (đặc biệt dịch hạch thể phổi) 2.3 Đường lây Có đường lây, chủ yếu lây qua đường máu - Đường máu: lây qua vết đốt côn trùng Chủ yếu bọ chét xenopsylla cheopis Thứ yếu là: chấy, rận, rệp Bọ chét hút máu làm lan truyền bệnh giống chuột từ chuột sang người - Đường tiêu hố: thực phẩm, nước bị nhiễm chuột trực tiếp gieo rắc mầm bệnh vào Đường lây thực tế nguy hiểm trực khuẩn dịch hạch dễ bị chết đun sơi, nấu chín - Đường hô hấp: từ bệnh nhân dịch hạch thể phổi lây trực tiếp cho người xung quanh qua giọt đờm, nước bọt bắn bệnh nhân ho, hắt hơi, nói chuyện - Đường da, niêm mạc: qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da tổn thương (hiếm gặp) Cơ thể cảm thụ miễn dịch - Sức cảm thụ với bệnh cao thường mắc từ tuổi nhỏ, nhiều khoảng 5-16 tuổi - Miễn dịch: sau mắc bệnh có đáp ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể miễn dịch bảo vệ thường lâu bền II CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Cơ chế bệnh sinh Trực khuẩn dịch hạch xâm nhập vào thể qua da (chủ yếu vết đốt bọ chét) niêm mạc (niêm mạc hầu họng, ống tiêu hố, đường hơ hấp) theo đường bạch huyết đến khu vực, sinh sản phát triển mạnh Vượt qua hạch khu vực, vi khuẩn lại theo đường bạch huyết đến hạch toàn thân vào máu, vi khuẩn tồn máu thời gian ngắn tác dụng đại thực bào gan, lách tổ chức Quá trình bệnh lý dừng gây dịch hạch thể hạch tiên phát Ngược lại, đại thực bào gan, lách không ngăn cản trực khuẩn dịch hạch sinh sản phát triển gây thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát Từ máu, vi khuẩn đến quan hạch, phổi, ruột, màng não v.v gây nên thể hạch, thể phổi, thể tiêu hoá, thể màng não thứ phát từ ổ nhiễm trùng thứ phát này, vi khuẩn lại xâm nhập vào máu làm bệnh nặng thêm Từ thể tiên phát (thể da, thể hạch, thể phổi) vi khẩn phát triển, sức đề kháng chống đỡ thể giảm vi khuẩn lan tràn vào máu gây dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát Giải phẫu bệnh - Hạch: sưng to, viêm tấy, mưng mủ, hoại tử cấu trúc bị phá vỡ, xen vào nang lympho có ổ xuất huyết, ổ hoại tử chứa nhiều vi khuẩn tổ chức quanh hạch viêm, phù nề - Phổi: niêm mạc khí quản, phế quản xung huyết, chứa dịch mầu hồng phổi xung huyết phù nề, viêm phổi đốm viêm phổi thuỳ - Các quan khác: gan, lách, thận, tim v.v xung huyết, xuất huyết, hoại tử ổ nhỏ, tuỳ theo mức độ tổn thương III LÂM SÀNG Thể thơng thƣờng điển hình (thể hạch tiên phát): Đây thể phổ biến 1.1 Nung bệnh Trung bình 2-5 ngày, ngắn vài giờ, dài 8-10 ngày Khơng có biểu lâm sàng 1.2 Thời kỳ khởi phát Bệnh khởi phát đột ngột người khoẻ mạnh tự nhiên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu, chóng mặt, đau khắp người, buồn nơn, sốt cao, thường có gai rét, rét run Có bệnh nhân đau nhiều vùng sưng hạch Sau vài 1-2 ngày bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát 1.3 Thời kỳ toàn phát a) Viêm hạch: - Viêm hạch khu vực liên quan đến nơi bọ chét đốt, hầu hết vết bọ chét đốt lành, số gặp nốt phòng nước mủ chứa đầy trực khuẩn dịch hạch - Vị trí hạch viêm phổ biến vùng đùi bẹn, vùng tam giác scarpa (60-80%) đến nạch (14-20%), cổ, hàm, dọc ức đòn chũm (1518%) - Đặc điểm: + Hạch sưng to, đau lại lẫn nằm nghỉ làm cho bệnh nhân tư chống đỡ lại (co chân, co tay, nghẹo cổ v.v ) + Hạch lúc đầu chắc, nóng, to nhanh cụm hạch sưng tạo nên khối lớn 5-8 cm da phủ hạch bị căng xung huyết, tổ chức da quanh hạch bị viêm phù nề khơng sờ rõ bờ hạch khối hạch sưng to 6-9 ngày tiến triển theo hướng:  Hạch viêm hoá mủ, tự vỡ, chảy dịch mủ máu, chất hoại tử lỗ dò lâu liền, thành sẹo co rúm  Hạch trở thành xơ hoá thành cục rắn  Nếu điều trị sớm, phác đồ hạch thu nhỏ lại b) Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc: - Sốt cao liên tục dao động mức độ sốt có liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh mạch thường nhanh, thở nhanh - Nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, buồn nơn nặng hơn: li bì hốt hoảng, mê sảng nước tiểu ít, sẫm mầu phân lỏng - Da niêm mạc xung huyết, mặt đỏ, mắt đỏ mơi khơ, lưỡi bẩn, trắng nặng: có xuất huyết da, niêm mạc Các thể lâm sàng khác 2.1 Thể nhiễm khuẩn huyết: chiếm 1-2% a) Thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát: Bệnh khởi phát đột ngột, cấp tính lúc hạch ngoại vi chưa sưng: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng: sốt cao 40-41°C, nhiều rét run Bệnh nhân kích động, cuồng sảng li bì nơn nhiều, ỉa lỏng, bụng chướng, có rối loạn tim mạch hơ hấp Xuất huyết da, niêm mạc, phủ tạng - gọi “dịch hạch đen” Xét nghiệm: Bạch cầu tăng cao 20-40.000, chiếm 80-90%, có trường hợp bạch cầu giảm nhiều < 1000/mm3 Dự trữ kiềm giảm có tượng đơng máu nội mạch rải rác Tử vong cao, chết nhanh 1-2 ngày đầu “dịch hạch tối cấp” b) Thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát: Thường xuất sau thể hạch, thể phổi tiên phát không điều trị, bệnh nhân giảm sức đề kháng bệnh thường nặng diễn biến cấp tính thường rầm rộ so với thể tiên phát 2.2 Thể phổi a) Thể phổi tiên phát: Nung bệnh ngắn, vài Khởi phát, đột ngột, sốt cao 4041°C kèm rét run Mạch nhanh, huyết áp giảm Bệnh nhân thấy mệt mỏi, nhức đầu, khó chịu ngày tăng chưa có triệu chứng hơ hấp Chỉ sau vài đến ngày vào giai đoạn toàn phát với triệu chứng toàn thân nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng lên triệu chứng hô hấp rõ: tức ngực, khó thở, thở nhanh nơng, ho có đờm lúc đầu sau ho nhiều máu mầu hồng soi có nhiều vi khuẩn Triệu chứng thực thể ngược lại nghèo nàn, nghe ran bệnh lý X quang: hình ảnh viêm phổi nhiều bóng mờ rải rác Nếu khơng điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh chóng thành phù phổi cấp, khó thở tăng, rối loạn tim mạch nặng nề Tử vong nhanh 1-2 ngày b) Thể phổi thứ phát: Thường gặp thể phổi tiên phát Xuất sau thể khác (thể hạch, thể nhiễm khuẩn huyết) không phát điều trị kịp thời Tiên lượng thường nặng 2.3 Thể da Tại vùng vi khuẩn xâm nhập, phát triển thành nốt dát, sau thành mụn nước mụn mủ lẫn máu (đôi mầu đen), ấn vào đau Xung quanh mụn mủ tổ chức da xung huyết, thâm nhiễm gờ cao lên khỏi da lành Sau mụn vỡ tạo thành vết loét, đáy vết loét thâm nhiễm mầu vàng, mặt vết loét phủ vẩy đen (giống bệnh than) Vết loét lâu liền lâu thành sẹo 2.4 Thể khác: gặp - Thể viêm màng não - Thể tiêu hố - Thể niêm mạc IV CHẨN ĐỐN Chẩn đoán xác định Dựa vào yếu tố: - Lâm sàng: + Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc toàn thân nặng + Đặc điểm tuỳ theo thể - Xét nghiệm: + Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tăng đa nhân trung tính 80%; hồng cầu tiểu cầu giảm thể nặng + Phân lập yersinia pestis tuỳ theo thể: từ mụn da, hạch, máu, đờm, dịch não tuỷ v.v Có thể: • Soi trực tiếp • Nuôi cấy môi trường thạch có thêm chất kích thích sinh trưởng • Tiêm truyền cho động vật thí nghiệm: lồi chuột: + Phương pháp phát kháng nguyên f1 bệnh phẩm + Chẩn đoán huyết thanh: phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng ngưng kết, ngăn ngưng kết hồng cầu làm lần cách 10 ngày Hiệu giá kháng thể lần tăng gấp lần lần dương tính - Phương pháp chẩn đốn nhanh phản ứng miễn dịch huỳnh quang phát trực khuẩn dịch hạch bệnh phẩm sau 1-2 Chẩn đoán phân biệt - Viêm hạch cấp thơng thường: có biểu ổ nhiễm trùng vùng kế cận, viêm hạch kèm viêm bạch mạch Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc thường không nặng nề - Viêm phổi: triệu chứng không rầm rộ dịch hạch thể phổi triệu chứng thực thể X quang điển hình - Các thể dịch hạch tiên phát (thể phổi, thể nhiễm khuẩn huyết) khó chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi vi khuẩn khác Chẩn đoán chủ yếu dựa vào dịch tễ vùng có dịch xét nghiệm vi khuẩn, chẩn đoán huyết V ĐIỀU TRỊ Tất bệnh nhân phải vào viện điều trị, cách ly chỗ theo chế độ bệnh “tối nguy hiểm” (quarantine) Điều trị đặc hiệu kháng sinh - Streptomyxin kháng sinh điều trị có hiệu Liều: 3g/ngày tiêm; 0,5g/lần cách 4giờ (tổng liều 3g/ngày) ´ ngày Sau 0,5g cách 6h (tổng liều 2g/ngày) ´ 7-10 ngày (thể hạch thông thường) Nếu vi khuẩn kháng với streptomyxin thay kanamyxin 1g/ngày - Các kháng sinh khác dùng thay bệnh nhân dị ứng với streptomyxin: 10 tetraxyclin: liều 50mg/kg/ngày x 2-3 g/ngày, nhiệt độ giảm giảm liều 2g/ngày ´ 7-10 ngày chloramphenicol 50mg/kg/ngày ´ 7-10 ngày bactrim 0,48 ´ 6-8 v/ngày - Kháng sinh có tác dụng tốt với dịch hạch nhóm cephalosporin hệ iii: ceftriaxon tiêm bắp thịt tĩnh mạch 2-3 g/24h - Với dịch hạch nặng (thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi) nên dùng phối hợp kháng sinh: streptomyxin 2g/ngày + tetraxyclin 2g/ngày streptomyxin 2g/ngày + tetraxyclin 2g/ngày + chloramphenicol 2g/ngày Điều trị triệu chứng - Truyền dịch, bù nước điện giải, chống toan huyết - Trợ tim mạch - Giảm đau, hạ sốt - An thần - Hồi sức tích cực tuỳ theo triệu chứng bệnh nhân: chống choáng, suy hơ hấp, suy tuần hồn, xuất huyết v.v - Nâng sức đề kháng: sinh tố, dinh dưỡng, chế độ ăn VI DỰ PHÒNG - Diệt chuột, bọ chét (chú ý diệt bọ chét trước, diệt chuột sau) - Phòng bọ chét đốt - Khi có bệnh nhân dịch hạch cần tuân theo chế độ bệnh tối nguy hiểm - Tiêm chủng: vacxin ev (vacxin sống) chủng tiêm da Hiệu lực bảo vệ không cao Chỉ định cho người ổ dịch chưa có miễn dịch người phải cơng tác vào vùng có dịch 11 - Với người tiếp xúc cho điều trị dự phòng khẩn cấp: streptomyxin 1g/ngày ´ ngày tetraxyclin 1g/ngày ´ ngày Phải theo dõi chặt chẽ, có triệu chứng bệnh điều trị bệnh nhân - Khi có bệnh nhân tử vong: cần liệm xác chết vải tẩm cloramin 5%, quan tài có rắc vơi bột, phải chơn sâu 2m hoả táng ====HẾT==== 12