BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU ĐẦU Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Văn Chương MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau đầu”, người học có thể: - Biết bảng phân loại đau đầu lần thứ II Hiệp hội Quốc tế đau đầu năm 2004 - Biết cách khai thác bệnh sử bệnh nhân đau đầu - Biết cách điều trị triệu chứng đau đầu - Biết chẩn đoán điều trị bệnh Migraine NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Tỷ lệ Đau đầu triệu chứng có tỷ lệ mắc cao nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng Ở nước Châu Âu, Mỹ, đau đầu nguyên nhân mà thầy thuốc hay gặp Theo thống kê Khoa Khám bệnh - Bệnh viện 103, 10 bệnh nhân tới khám bệnh nhân có triệu chứng đau đầu Cấu trúc nhạy cảm đau phân bố cảm giác vùng sọ - mặt 2.1 Các cấu trúc nhạy cảm đau vùng sọ - mặt - Da, tổ chức da, cơ, động mạch sọ màng xương sọ - Các cấu trúc nhạy cảm đau tai, mắt, khoang mũi xoang - Các xoang tĩnh mạch nội sọ, đặc biệt cấu trúc xung quanh xoang - Phần màng cứng não động mạch - Động mạch màng não giữa, động mạch thái dương nông - Dây thần kinh V, VII, IX, X rễ thần kinh cổ (Cl, C2, C3) 2.2 Các cấu trúc không nhạy cảm đau - Xương sọ - Nhu mô não, vỏ não, chất trắng - Màng nuôi, màng nhện phần lồi bán cấu đại não - Đám rối mạch mạc - Màng não thất 3 Phân bố cảm giác vùng sọ mặt 3.1 Các dây thần kinh não - tuỷ - Dây V phân bố cho: + Da mặt, phần tóc da đầu từ trán tới đỉnh đầu + Màng cứng hố sọ trước hố sọ + Liềm đại não, lều tiểu não Màng cứng giàu nhánh thần kinh, đặc biệt hố sọ có nhiều nhánh cảm giác - Dây IX dây X phân bố cho hố sọ sau - Các rễ thần kinh Cl, C2, C3 phân bố cảm giác cho da đầu từ đỉnh tới gáy cổ 3.2 Hệ thần kinh thực vật - Rất nhiều sợi giao cảm phân bố cho động mạch lớn sọ bắt nguồn từ hạch giao cảm - Hạch hạch cổ cho nhánh vào đám rối động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, đám rối hang II CƠ CHẾ ĐAU ĐẦU Tất cấu trúc cảm giác ngồi sọ bị kích thích (cơ học hố học ) sinh đau Có nhiều nguyên nhân gây đau đầu, nguyên nhân lại có chế gây đau riêng Cụ thể: Khối phát triển nội sọ Tổ chức choán chỗ làm biến dạng, chèn đẩy kéo căng mạch máu cấu trúc màng cứng não gây đau Giãn mạch máu sọ Cơ chế gặp đau đầu sau động kinh, tiêm truyền histamin sau uống rượu, bia đau đầu ho, hắt hơi, gắng sức đau đầu Migraine Biên độ mạch đập lớn kích thích vào cấu trúc mẫn cảm đau quanh mạch gây đau đầu Nhiễm khuẩn tắc xoang mũi Trong trường hợp đau có liên quan đến thay đổi áp lực tính chịu kích thích vách xoang nhạy cảm đau Đau đầu kèm theo bệnh dây chằng, cơ, khớp Nguyên nhân gây đau viêm khớp, thêm vào cử động đột ngột vận động mức đầu cổ Đau đầu kích thích màng não (nhiễm khuẩn chảy máu) Có tác giả cho đau trường hợp tăng áp lực nội sọ thực tế rút bớt dịch não tuỷ làm dịu bớt đau đầu Thế giãn viêm mạch máu màng não lớn chất serotonin plasmakinin yếu tố gây đau đầu gây co cứng duỗi vùng cổ, gáy Đau đầu chọc ống sống thắt lƣng Nguyên nhân đau đầu rò rỉ dịch não tuỷ liên tục qua lỗ kim vào tổ chức vùng thắt lưng sau chọc ống sống áp lực dịch não tuỷ giảm gây nên xê dịch não xuống làm co kéo màng cứng III NGUYÊN NHÂN Đau đầu bệnh thần kinh - Chấn thương sọ não - Bệnh màng não - mạch máu não - Hội chứng tăng áp lực nội sọ - Bệnh đau nửa đầu (Migraine) - Rối loạn chức Do bệnh toàn thân - Nhiễm khuẩn tồn thân cấp tính - Nhiễm độc - Say nóng, say nắng Do bệnh nội khoa - Bệnh tim mạch - Bệnh tiêu hố - Bệnh thận tính - Thiếu máu - Rối loạn nội tiết Do bệnh chuyên khoa khác - Mắt - Tai - mũi - họng Căn nguyên phần mềm sọ hộp sọ - Viêm xương sọ, bệnh xương Paget - Di ung thư vào xương sọ - Biến dạng cột sống cổ - Đau dây thần kinh chẩm lớn (Nerved’ Arnold) thoái hoá khớp đốt sống cổ - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ - Viêm động mạch thái dương gọi bệnh Horton IV BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU CỦA HIỆP HỘI QUỐC TẾ VỀ BỆNH ĐAU ĐẦU (IHS) NĂM 2004 Loại đau đầu STT Đau đầu Migraine (hay chứng đau nửa đầu)  Migraine khơng có triệu chứng thống báo: đau đầu Migraine khơng có triệu chứng báo trước  Migraine có triệu chứng thống báo: - Triệu chứng thống báo điển hình sau có đau đầu - Triệu chứng thống báo điển hình sau khơng có đau đầu - Đau đầu Migraine kèm theo liệt nửa người - Đau đầu Migraine týp (có kèm triệu chứng thân não)  Các hội chứng chu kỳ tuổi thơ ấu, sau thành Migraine (như chứng nơn chu kỳ, đau bụng Migraine, chóng mặt kịch phát lành tính)  Migraine võng mạc (với triệu chứng thị giác)  Biến chứng Migraine: - Migraine mãn tính - Trạng thái Migraine (cơn đau đầu Migraine dội, kéo dài; triệu chứng kèm theo nơn, chóng mặt, rối loạn thực vật, tinh thần hoảng hốt; xảy nặng nề) - Thoáng báo dai dẳng khơng có nhồi máu - Nhồi máu Migraine - Co giật Migraine  Theo dõi Migraine (chẩn đoán Migraine chưa chắn) Đau đầu týp căng thẳng  Đau đầu căng thẳng chu kỳ không thường xun (có khơng kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ)  Đau đầu týp căng thẳng chu kỳ thường xun (có khơng kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ)  Đau đầu týp căng thẳng tính (có không kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ) Đau dầu chuỗi đau dây thần kinh V  Đau đầu chuỗi: đau đầu chuỗi chu kỳ, mãn tính  Đau nửa đầu kịch phát (chu kỳ tính)  Cơn đau đầu ngắn dạng thần kinh, có sung huyết kết mạc chảy nước mắt (SUNCT) Các đau đầu nguyên phát khác  Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát  Đau đầu nguyên phát ho  Đau đầu nguyên phát gắng sức  Đau đầu liên quan tình dục nguyên phát  Đau đầu ngủ  Đau đầu nguyên phát kiểu “sét đánh” (thunderclap)  Đau nửa đầu liên tục  Đau đầu dai dẳng hàng ngày (new daily-persitent headache) Đau đầu chấn thƣơng đầu cổ  Đau đầu cấp sau chấn thương: chấn thương đầu vừa nặng, chấn thương đầu nhẹ  Đau đầu mãn tính sau chấn thương: chấn thương đầu vừa nặng, chấn thương đầu nhẹ  Đau đầu cấp chấn thương quán tính (whiplash injury)  Đau đầu mãn tính chấn thương quán tính (whiplash injury)  Đau đầu ổ máu tụ nội sọ sau chấn thương: đau đầu ổ máu tụ màng cứng, màng cứng  Đau đầu chấn thương đầu và/ cổ khác  Đau đầu (cấp mãn tính) sau mổ sọ Đau đầu bệnh mạch máu cổ sọ  Đau đầu đột qụy thiếu máu não TIA  Đau đầu chảy máu nội sọ không chấn thương: chảy máu não chảy máu nhện  Đau đầu dị dạng mạch (khơng vỡ): phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch, thông động - tĩnh mạch, u mạch hang, đa u mạch (angiomatosis)  Đau đầu viêm động mạch: viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm động mạch trung ương thần kinh nguyên phát thứ phát  Đau động mạch đốt sống động mạch cảnh: bóc tách (dissection) động mạch, sau phẫu thuật động mạch, sau phẫu thuật tạo hình động mạch cảnh (angioplasty), can thiệp nội mạch sọ, sau chụp động mạch  Đau đầu huyết khối tĩnh mạch não  Đau đầu bệnh mạch máu nội sọ khác: CADASIL, bệnh não ty lạp thể, toan lactic giai đoạn bệnh giống đột qụy, bệnh mạch lành tính trung ương thần kinh, đột qụy tuyến yên Đau đầu bệnh nội sọ nguyên nhân mạch máu  Đau đầu tăng áp lực dịch não tủy: tăng áp lực nội sọ, chuyển hóa, nhiễm độc, hormon, não nước  Đau đầu giảm áp lực dịch não tủy: sau chọc dò màng cứng, rò dịch não tủy, giảm áp lực dịch não tủy tự phát  Đau đầu viêm vô khuẩn: sarcoidose thần kinh, viêm màng não, viêm lympho tuyến yên  Đau đầu tân sản nội sọ: tăng áp nội sọ não nước tân sản, đau đầu trực tiếp tân sản, viêm màng não, K di toàn thân, tăng giảm tiết tuyến yên đồi  Đau đầu tiêm vào khoang dịch não tủy  Đau đầu động kinh: đau đầu dạng động kinh, đau đầu sau động kinh  Đau đầu dị dạng lề chẩm - cổ (Chiari typ) I  Các hội chứng đau đầu thoáng qua thiếu hụt thần kinh kèm theo tăng lympho dịch não tủy  Đau đầu bệnh nội sọ không mạch máu Đau đầu hóa chất, cai hóa chất  Đau đầu sử dụng phơi nhiễm hóa chất cấp tính: chất tạo nitric oxyd (NO), chất ức chế phosphodiesterase, carbonmonoxyd, rượu, thức ăn gia vị, mì (monosodium glutamat), cocain, cannabis, histamin, peptid liên quan tới calcitonin - gen, tác dụng phụ thuốc, dùng phơi nhiễm cấp tính hóa chất khác  Đau đầu lạm dụng thuốc: lạm dụng ergotamin, tryptan, thuốc giảm đau, opioid, lạm dụng phối hợp thuốc, lạm dụng 10 thuốc khác  Đau đầu tác dụng phụ dùng thuốc mãn tính: dùng hormon ngoại lai  Đau đầu cai hóa chất: cai cafein, cai opioid, cai oestrogen, ngừng sử dụng tính hóa chất khác Đau đầu nhiễm khuẩn  Đau đầu nhiễm khuẩn nội sọ: viêm màng não, viêm viêm não, áp xe não, mủ màng cứng  Đau đầu nhiễm khuẩn hệ thống: nhiễm vi khuẩn, virus hệ thống; nhiễm khuẩn khác hệ thống  Đau đầu nhiễm HIV/AIDS  Đau đầu tính sau nhiễm khuẩn: Đau đầu tính sau viêm màng não vi khuẩn 10 Đau đầu bệnh nội mô  Đau đầu thiếu oxy tăng CO2: độ cao, đau đầu thợ lặn, ngạt thở ngủ  Đau đầu thẩm phân máu  Đau đầu tăng huyết áp động mạch: u tế bào ưa crôm, tăng huyết áp, bệnh não tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, đáp ứng co mạch cấp với chất ngoại lai  Đau đầu thiểu tuyến giáp  Đau đầu nhịn đói  Đau đầu tim  Đau đầu bệnh nội mô khác 11 Đau đầu đau mặt bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, 11 răng, miệng, cấu trúc sọ, mặt khác  Đau đầu bệnh xương sọ  Đau đầu bệnh cổ: cổ, viêm gân sau họng (retropharyngeal tendonitis), rối loạn trương lực sọ cổ  Đau đầu bệnh mắt: glaucom cấp tính, tật khúc xạ, lác tiềm tàng loạn dưỡng, bệnh viêm nhãn cầu  Đau đầu bệnh tai  Đau đầu viêm xoang mũi  Đau đầu bệnh răng, hàm, cấu trúc liên quan khác  Đau đầu mặt bệnh khớp thái dương hàm  Đau đầu bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng cấu trúc cổ mặt khác 12 Đau đầu bệnh tâm thần  Đau đầu bệnh tâm thể  Đau đầu bệnh tâm thần 13 Đau dây thần kinh sọ đau mặt nguyên nhân trung ƣơng  Đau dây thần kinh tam thoa: cổ điển, triệu chứng  Đau dây thần kinh thiệt hầu: cổ điển, triệu chứng, dây thần kinh VII phụ, dây thần kinh hầu  Đau dây thần kinh mũi - mi (nasociliary neuralgia)  Đau dây thần kinh hố  Đau nhánh tận khác dây thần kinh  Đau dây thần kinh chẩm  Hội chứng cổ lưỡi 12  Đau đầu chèn ép từ  Đau đầu kích thích lạnh: kích thích lạnh từ ngoài, ăn uống ngửi lạnh  Đau đầu dai dẳng chèn ép, kích thích, xoắn vặn dây thần kinh sọ rễ cổ tổn thương cấu trúc  Viêm dây thần kinh thị giác  Bệnh thần kinh vận nhãn tiểu đường  Đau đầu mặt Herpes: Herpes cấp tính, sau Herpes  Hội chứng Tolosa – Hunt  Migraine liệt vận nhãn  Các nguyên nhân trung ương đau mặt: vô cảm đau, sau đột qụy, xơ não tủy rải rác, vô dai dẳng, đau bỏng buốt miệng  Các đau thần kinh sọ đau mặt nguyên nhân trung ương khác 14 Các đau đầu, đau dây thần kinh sọ đau mặt trung ƣơng nguyên phát khác  Đau đầu chưa xếp loại nơi khác  Đau đầu không đặc hiệu V PHƢƠNG PHÁP KHÁM NGƢỜI BỆNH ĐAU ĐẦU Hỏi bệnh - Xuất diễn biến: + Thời gian bắt đầu, ngày, + Cách từ hay đột ngột + Phát triển thành hay liên tục 13 + Đau có thành chu kỳ không? Thời gian kéo dài đau, tần số + Hoàn cảnh xuất hiện: chấn thương sọ não, chấn thương tâm lý, bệnh toàn thân, nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp, tớnh, thay đổi thời tiết, ngủ, suy nghĩ căng thẳng, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt - Vị trí lan xuyên: +Đau chỗ nào? + Hiện đau vùng nào? Điểm đau nhiều nhất? + Lan xuyên đến đâu? - Cường độ tính chất: nhói buốt, nhức nhối, khoan dùi, thắt chặt, nẩy, đập thon thót - Hiện tượng kèm theo: + Rối loạn tiêu hố: nơn, táo bón + Rối loạn vận động: bại, liệt chi + Rối loạn tiền đình: chóng mặt, thăng bằng, cảm giỏc bồng bềnh + Rối loạn thực vật: mặt tái nhợt hay đỏ ửng, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, mạch đập giật thái dương + Rối loạn giác quan: sợ ánh sáng, sợ tiếng động - Ảnh hưởng yếu tố chủ quan khách quan - Sau ngủ, sau nghỉ ngơi, nhức đầu có đỡ khơng? - Khi vận động thể có đau tăng khơng, xoa hai bên thái dương có đỡ đau khơng? - Đã điều trị nào, kết sao? 14 Khám bệnh 2.1 Khám toàn thân Toàn quan nội tạng, đặc biệt tim mạch, phải đo huyết áp, dù bệnh nhân trẻ (đề phòng tăng huyết áp ác tính) 2.2 Khám thần kinh - tâm thần - Chú ý khám chỗ - Quan sát xem sọ mặt có biến dạng, có sẹo dày, da đầu cỏ u cục, có điểm đau sọ đường nhánh dây V không - Sờ, gõ vào vùng mà bệnh nhân kêu đau vùng đối diện (ví dụ: phát tiếng gõ “boong boong” úng thuỷ não - hydrocephalia) - Khám cẩn thận, toàn diện thần kinh - tâm thần - Khám vận động nhãn cầu, phản xạ đồng tử chức thăng 2.3 Khám chuyên khoa - Mắt: khúc xạ, thị lực, thị trường, áp lực nhãn cầu, áp lực động mạch võng mạc, đáy mắt - Tai - mũi - họng xoang - Răng 2.4 Khám xét cận lâm sàng - Chụp sọ, chụp xoang chụp cột sống cổ - Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ mỏu lắng, định lượng urê huyết, nước tiểu (đường, albumin) - Trong trường hợp cần thiết tiến hành: + Chọc ống sống thắt lưng (khi khơng có chống định) + Ghi điện não + Chụp động mạch não (AG) 15 + Chụp khí não đồ (PEG) + Chụp CT.scanner chụp cộng hưởng từ sọ não VI ĐIỀU TRỊ Điều trị bệnh - Chủ yếu nguyên nhức đầu điều trị nhằm xố bỏ ngun nhân đó, ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não - Trong trường hợp đặc biệt đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng: dự phòng cách dùng kim có đường kính nhỏ để người bệnh nằm sấp rối tiếp tục nằm bất động giường 24 sau chọc Điều trị bệnh sinh - Chống phù não: dung dịch mannitol 20%, magie sulfat 25%, natri clorua 10% - Thuốc trấn tĩnh: giúp ích số trường hợp đặc biệt nhức đầu nguyên tâm lý (meprobamat, andaxin, seduxen, librium ) - Điều trị Migraine: + Điều trị thuốc đặc hiệu Ergotamin tartrat viên mg, ngậm lưỡi có biểu tiền triệu, sau 30 phút khơng có kết ngậm tiếp viên thứ hai Lưu ý chống định thuốc dùng không mg 24 10 mg tuần Ngồi dùng thuốc giảm đau thông thường kết hợp với thuốc chống nôn để điều trị như: aspirin, paracetamol kết hợp với primperan Dùng thuốc điều trị đặc hiệu nhóm triptan Điều trị dự phòng: dihydroergotamin (tamik) viên 3mg uống ngày - viên thời gian 10 - 12 tuần Các thuốc khác như: chẹn beta (propranolon), chẹn calci (flunarizin), thuốc chống trầm cảm vòng sử dụng điều trị dự phòng Migraine 16 Điều trị triệu chứng - Nghỉ ngơi thể lực tránh căng thẳng tâm lý biện pháp cần thiết tất trường hợp - Thuốc giảm đau: có hiệu nhiều trường hợp đau đầu không nên dùng thời gian dài Thông dụng acid axetin salixylic (aspirin), noramidopinn (anagin), paracetamol phối hợp không với cafein, codein chất khác Ví dụ: APC 0,20, phenaxetino 0,40, cafein 0,10 uống - gói…vv 24 - Phương pháp vật lý: chườm đá sốt cao, xoa bóp, day huyệt - Châm cứu huyệt: thái dương, ấn đường, bách hội, đầu Cần ý tất biện pháp tiến hành sở liệu pháp tâm lý Câu hỏi ôn tập Hãy cho biết nhóm nguyên nhân đau đầu theo bảng phân loại đau đầu lần thứ II Hiệp hội Quốc tế Bệnh đau đầu? Hãy cho biết yêú tố quan trọng khai thác bệnh sử bệnh nhân đau đầu? Hãy cho biết phương pháp điều trị đau đầu thường ứng dụng? Nêu cách điều trị Migraine? ====HẾT==== 17