BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: AMÍP MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Amíp”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh như: Định nghĩa, Tác nhân gây bệnh, Các thể Amíp lỵ, Nguồn bệnh, Thể điển hình, Các thể lâm sàng theo tiên lượng, Di chứng Biến chứng, Chẩn đoán lâm sàng phân biệt, Chẩn đoán, Các thuốc điều trị đặc hiệu cách dùng, Dự phòng bệnh Amíp NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Bệnh amíp amíp lỵ gây với nhiều biểu lâm sàng như: lỵ đại tràng, gan, phổi, não,… thường gặp nước nhiệt đới Tác nhân gây bệnh đơn bào thuộc họ Amoebidae, loài Entamoeba Histolytica Có thể amíp lỵ: - Thể Histolytica (tiêu mơ) gọi thể magna (nhầy) thể sinh dưỡng hút hồng cầu, thể gây bệnh Người ta tìm thấy nhầy máu phân bệnh nhân lỵ cấp, tổn thương mô ruột già - Thể Minuta (nhỏ) thể sinh dưỡng không hút hồng cầu, khơng gây bệnh Thấy phân bệnh nhân ngồi giai đoạn lỵ cấp, phân người lành mang KST - Thể bào nang, thấy phân bệnh nhân mắc bệnh lỵ mạn tính, người lành mang ký sinh trùng nước, thức ăn bị ô nhiễm Đây thể đề kháng amíp lỵ Amíp lỵ ký sinh chủ yếu người, gặp chó, mèo, lợn, chuột, khỉ Amíp thể Histolytica khu trú gây tổn thương lớp niêm mạc đại tràng Khi di chuyển theo đường máu, bạch huyết, amíp gây abcès gan, phổi, lách, thận, chí mào tinh hoàn, cổ tử cung, bàng quang, da… Các thể minuta bào nang gặp lòng đại tràng NGUỒN BỆNH Chủ yếu từ người, bệnh nhân mắc lỵ mạn tính người lành mang bào nang Bệnh thấy khỉ, chó, mèo, chuột … Bệnh amíp phổ biến khắp giới, bệnh lây truyền trực tiếp gián tiếp qua đường tiêu hóa Bệnh amíp khởi đầu từ ruột lan tới tạng gần, bệnh amíp ruột (lỵ amíp) viêm đại tràng amíp gây nên với biểu lâm sàng nhiều vẻ THỂ ĐIỂN HÌNH Giai đoạn ủ bệnh âm thầm, không xác định thời gian, từ vài tuần đến vài tháng Ở giai đoạn khởi phát, có triệu chứng đầy bụng, chán ăn, ỉa lỏng thất thường vài ngày Ở giai đoạn toàn phát: đau bụng, mót rặn, phân nhầy máu Lúc đầu, từ manh tràng tới hậu mơn, kết thúc mót đại tiện, mót rặn Đi đại tiện xong, rát hậu mơn, đau quặn bụng, buồn ngồi ln khơng có phân, có nhầy máu (nhầy lòng trắng trứng) Máu tươi thấy thành vệt, có màu vàng sẫm… số lần đại tiện từ - 15 lần/ngày Tồn thân mệt mỏi, khơng sốt sốt nhẹ chiều, sút cân nói chung tồn trạng thay đổi Hội chứng lỵ kéo dài - ngày nhầy máu giảm dần, xuất phân lỏng, màu mật Nếu phát sớm điều trị đặc hiệu kịp thời, bệnh diễn biến thuận lợi, ngược lại bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính, giai đoạn diễn vài tháng tưởng ổn định, ăn uống, khí hậu thay đổi, vệ sinh kém… bệnh lại tái phát Các triệu chứng ban đầu ỉa lỏng, phân nát bọt, nhầy máu, tới 10 lần/ngày, kèm theo đau bụng nhẹ, quặn hố chậu trái Sau - tuần lễ, bệnh trở lại ổn định Từ đó, xen kẽ thời kỳ ổn định với thời kỳ ổn định, sức khỏe bệnh nhân không trở lại bình thường Cuối cùng, tồn thân mệt mỏi, suy nhược, gầy yếu, thiếu máu, phù nề bệnh nhân chết biến chứng CÁC THỂ LÂM SÀNG THEO TIÊN LƯỢNG Các thể lâm sàng theo tiên lượng có loại sau: 4.1 Thể lu mờ Hội chứng không rõ, đau bụng rặn, rát hậu mơn ít, ngày ngồi vài lần, phân có nhầy, sớm thành lỵ amíp mạn tính 4.2 Thể tối cấp Thể tối cấp có tên gọi khác: viêm đại tràng ác tính, viêm đại tràng hoại tử bệnh amíp, thể nguy kịch đại tràng amíp) gặp, xảy địa suy giảm miễn dịch, dùng Corticoid, phụ nữ đẻ phá thai Bắt đầu thể lỵ amíp điển hình thơng thường, đột ngột chuyển biến với hội chứng tiêu hóa tồn thân nặng - Hội chứng tiêu hóa: đau bụng dội lên, bụng căng hơi, có phản ứng màng bụng Gan to, đau, ngồi liên tục, hậu mơn giãn, phân lỗng nhờ nhờ nâu lẫn nhầy, thối khắm Có thể kèm theo nơn mửa liên tục dẫn đến nước, nước tiểu, sớm thủng đại tràng, viêm phúc mạc tồn Thăm dò hậu mơn thấy mảnh niêm mạc đại tràng bong - Hội chứng toàn thân: bệnh nhân suy sụp nhanh, lo sợ, mắt trũng, da chì, nhiệt độ cao thấp, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ Bạch cầu tăng chủ yếu loại ĐNTT, urê máu cao, Kali - Natri máu giảm… Lỵ tối cấp có nhiều dạng khác: + Thể nhiễm khuẩn huyết: sốt cao, li bì, nói lảm nhảm, đầy bụng thương hàn, biến chứng thủng ruột + Thể dày, ruột, đại tràng: nôn mửa, gây hội chứng nước rõ rệt + Thể giả tả: ỉa lỏng nhiều, vài lít/ngày, mệt, kiệt, thân nhiệt hạ, tốt mồ hơi, mạch khơng bắt Tình trạng nước nặng + Thể đại tràng gan: đau bụng cấp vùng hông phải, kèm đau bả vai phải + Thể ngoại khoa: đau bụng cấp tắc liệt thủng ruột, bí trung đại tiện Bệnh lỵ amíp trẻ em khơng có khác biệt nhiều so với người lớn Thường thời kỳ cấp tính có sốt - ngày tới 39 - 400C, thời kỳ mạn tính thể viêm đại tràng, lỏng, táo bón Thể dày ruột: ỉa nhiều lần, 15 - 20 lần/ngày, phân lỏng có nhầy vệt máu tươi, đau bụng dội, ngất, trụy tim mạch Thể tả: phân xanh, có nhầy máu, dẫn tới biến chứng suy kiệt, dinh dưỡng … DI CHỨNG, BIẾN CHỨNG 5.1 Biến chứng Bệnh amíp ruột thường rối loạn chức đại tràng, viêm đại tràng, trĩ, sa trực tràng, polype đại tràng, rối loạn hấp thu, rối loạn thần kinh thực vật, biến chứng xuất huyết tiêu hóa, hẹp trực tràng, tắc ruột, lồng ruột, ung thư hóa tổn thương ruột … 5.2 Biến chứng Bệnh amíp gan (còn gọi gan amíp) hay gặp bệnh nhân có tiền sử bệnh lỵ amíp, thường xuất sau nhiều tháng, nhân lúc mệt mỏi sức, ăn uống mức Xảy nam nhiều nữ, độ tuổi 20 - 50, gặp trẻ tuổi Soi phân tươi tìm amíp hút hồng cầu bào nang, có thấy 10% dương tính a) Thể cấp: (60 - 70%) - Sốt: bắt đầu sốt đột ngột từ từ, sốt - ngày từ 39 đến 400C, rét run, nhức đầu, mệt mỏi, đau dội đau âm ỉ hạ sườn phải, lan tỏa, có tới mỏm xương bả vai phải, buồn nôn, nôn, đầy bụng Thời kỳ kéo dài - ngày đến vài tuần lễ - Tiếp theo giai đoạn toàn phát với tam chứng Fontan: gan to, đau sốt - Gan tự nhiên đau tức, tăng lên rung gan, đau nhói ấn kẽ liên sườn đối xứng Gan to, sa bờ sườn - khoát tay - Sốt cao > 38,50C (70%) mang tính liên tục dao động, ảnh hưởng đến toàn thân, thể gầy sút - Các biểu khác: Bạch cầu tăng cao từ 15.000 - 20.000 chủ yếu BCĐNTT, VS tăng, trung bình 50 mm đầu Bệnh diễn biến nặng gan thông lên màng phổi, lên phổi vỡ ổ bụng b) Thể bán cấp: (15 - 20%) Bắt đầu thể cấp diễn biến kéo dài nhiều tuần lễ, nhiều tháng, đợt giảm sốt, giảm đau tức gan, xen kẽ với đợt tiến triển Có thể đột ngột chuyển thành thể cấp c) Thể mãn tính giả u gan: gặp, từ - 10% Có thể tiếp sau thể bán cấp: gan to, khơng đau, nhẵn, Chọc thăm dò mủ Nhiệt độ thất thường, thiếu máu, gầy, da sạm khơ, bóng, có vảy d) Các thể khơng điển hình, gồm thể tối cấp thể vàng da e) Thể tối cấp: (1 - 3%) Gặp bệnh nhân mà sức đề kháng giảm, kiệt sức, phụ nữ mang thai, trẻ < tuổi Triệu chứng chỗ toàn thân nặng: sốt cao, rét run, nhiệt độ hạ, vã mồ hơi, đái ít, có vàng da, đau dội hơng phải, nơn khơng kìm được, bụng đầy, đau lan khắp bụng, phản ứng thành bụng, tiếp tồn thân suy sụp nhanh chóng, kiệt sức, mạch nhanh, nhỏ, hôn mê, chết sau tuần lễ Biến chứng bệnh gan amíp: Có thể di hoành (abcès phổi, màng phổi, viêm màng tim) di hoành (viêm màng bụng, viêm thận) Đôi biến chứng chảy máu ạt, hoại thư gây tử vong 5.3 Bệnh amíp phổi, màng phổi Khoảng 3/4 trường hợp từ gan gây ra, trực tiếp từ ruột lên Biểu viêm phổi: sốt cao dao động, đau tức ngực, ho khan khạc đờm lẫn máu, BCĐNTT tăng bệnh nhân ộc đờm với triệu chứng đơng đặc phổi Bệnh nhân gầy nhanh, gặp tai biến khái huyết kết thúc không điều trị kịp thời Ngồi bệnh amíp nêu có: - Bệnh amíp da mổ abcès abcès tạng tự mở da - Bệnh amíp đường tiết niệu: amíp từ trực tràng tới bàng quang, thận gây viêm bàng quang, viêm thận - Bệnh amíp lách: amíp từ thùy trái gan tới gây lớp vỏ lách, gặp - Bệnh amíp não: với biểu lâm sàng theo tính chất cấp, bán cấp, ẩn theo khu trú (não, tiểu não …) gặp CHẨN ĐỐN LÂM SÀNG PHÂN BIỆT VỚI LỴ AMÍP - Ở giai đoạn đầu mang tính cấp, cần phân biệt với: + Lỵ trực khuẩn, giống phân lỵ khác triệu chứng: bắt đầu đột ngột, có sốt, ảnh hưởng tồn thân Sau điều trị tái phát + Lỵ Balantidium mang tính mạn, khó phân biệt với lỵ amíp, cấp tính gây tử vong vài tuần lễ, tìm Ký sinh trùng cho phép chẩn đoán phân biệt + Viêm đại tràng loét loét xuất huyết phân có máu mủ (nhiều BCĐNTT), khơng thấy lỵ amíp - Về sau, bệnh chuyển thành mãn tính, cần phân biệt với: + Viêm ruột đại tràng không đặc hiệu, rối loạn thần kinh ruột, viêm ruột đại tràng độc tố, bệnh tạng nhiễm khuẩn hay nhiễm ký sinh trùng Trichomonas chilomastix, Lamblia, giun đũa, giun lươn… + Soi trực tràng góp phần thêm yếu tố hướng chẩn đốn lỵ amíp phân biệt với viêm trực tràng có nguyên nhân khác - Chẩn đoán ký sinh trùng: soi phân tươi qua soi trực tràng (là tốt nhất) để phân biệt amíp lỵ với amíp khác khơng gây bệnh E.Coli, Entamoeba hartmanni, Pseudomonas buttschilii, Endolimax nana, Dientamoeba fragilis CHẨN ĐỐN BỆNH AMÍP 7.1 Chẩn đốn bệnh amíp gan - Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng: + Đau tức gan, xuyên lên bả vai phải, gan to toàn hay thùy (phải, trái), sốt cao, dao động kéo dài + Bạch cầu tăng, VS tăng + Ngồi thấy qua X quang phổi: vòm hoành phải cao, vận động hoành phải hạn chế, đầy xoang màng phổi phải + Siêu âm, chụp lấp lánh phát vị trí khoang lỏng abcès gan + Xét nghiệm thấy amíp phân, mủ, chọc hút (+) (5 10%) - Chẩn đốn huyết thanh: ngưng kết Latex, khuếch tán thạch, điện di đối pha, ngưng kết hồng cầu thụ động, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, men miễn dịch ELISA nhạy, có kết (+) cao Ngồi ra, việc cho điều trị đặc hiệu thử cho kết tốt cho phép chẩn đoán (+) - Chẩn đoán phân biệt với: + Abcès gan đường mật: bắt đầu đột ngột, sốt cao, hay gặp hoàng đản, bilirubine máu tăng, nhiều ổ abcès, chọc hút mủ thối, cấy tìm vi khuẩn gây mủ + Ung thư gan: tiền sử viêm gan, xơ gan, gan to nhanh, sức khỏe bị ảnh hưởng xấu Ngoài ra, việc soi ổ bụng sinh thiết giúp thêm cho chẩn đoán 7.2 Chẩn đốn bệnh amíp tạng khác: nhiều khó Căn vào: tiền sử rối loạn tiêu hóa chẩn đốn lỵ amíp, bệnh nhân mắc bệnh amíp ruột, amíp gan trước Kết điều trị đặc hiệu thử, đặc biệt với xét nghiệm bệnh phẩm (mủ phổi, mủ da …) phát amíp thể sinh dưỡng hút hồng cầu CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU VÀ CÁCH DÙNG Đến nay, có thuốc diệt amíp minuta (ở lòng ruột) amíp Histolytica (tại mơ) Các thuốc độc, dẫn xuất Metronidazole, cho phép ngừng sử dụng dẫn chất Asen dùng dẫn chất Iốt Émétine 8.1 Các thuốc diệt amíp minuta (ở lòng ruột)  Thuốc Mixiode: Tên khác: Yatren, Chiniofon Viên 0,25g (Có 25 - 26% iốt) - Cách dùng: uống, thụt xen kẽ - Liều dùng: uống 1,5 - g/ngày, chia - lần ngày, nghỉ ngày dùng tiếp đến đợt - Thuốc gây đầy bụng, ỉa lỏng, độc với gan  Thuốc Direxiode: Tên khác: Diiodoquine 10 Viên 0,2g chứa 63,9% iốt - Liều dùng: - 10 viên chia lần/ngày 20 ngày - Tác dụng hẳn Mixiode 8.2 Các thuốc diệt amíp mô (trong niêm mạc ruột, tạng gan, phổi, não…)  Thuốc Émétine Chlohydrate: - Ống - cg Émetine - Cách dùng: tiêm da hay bắp thịt - Liều dùng: 1cg/1kg cân nặng cho tổng liều điều trị - Thường dùng cho người lớn ống 4cg, TB - ngày, không 10 ngày đợt Nếu cần dùng thêm, quãng cách đợt phải 45 ngày Émetine thải chậm, tích lũy tim, gan - Không dùng cho trẻ tuổi - Liều TE 1mg/kg/ngày - Tai biến nhiễm độc nhiều  Thuốc Déhydro Émétine: thuốc tổng hợp dạng tiêm - Ống cg, dùng cg/kg thể cho đợt điều trị - Giảm độc lần so với Émétine, tác dụng gấp lần - Quãng cách đợt: 15 - 20 ngày - Dạng uống: viên cg chưa chứng minh tác dụng - Tai biến Émétine Chlorhydrate - Thận trọng với bệnh nhân có tổn thương tim, thận, phụ nữ mang thai TE  Thuốc Chloquine diphosphate: Tên khác: Nivaquine, Délagil Viên 0,25g Chloroquine 11 - Có định thể gan, phổi (tập trung cao độ gan) - Khơng có định thể amíp ruột - Liều dùng: 1g chia lần/ngày, ngày đầu 0,5g tiếp hàng ngày - tuần lễ - Dùng lâu dài gây buồn nôn, nôn, nhức đầu, ù tai, rối loạn thị lực, điều tiết mắt, viêm dày Khi đó, giảm liều ngừng Ngày khơng dùng 8.3 Các thuốc diệt thể amíp lòng ruột mô  Thuốc Metronidazole: Tên khác: Flagyl, Klion Viên 0,25g - Liều dùng cho người lớn: - 1,5 g/ngày, chia - lần, - ngày (lỵ amíp), - 10 ngày (bệnh amíp gan) Nếu cần, dùng đợt sau 15 ngày - Ảnh hưởng tai biến: gây nôn bệnh nhân dùng rượu đợt điều trị - Có khả gây quái thai, nên cân nhắc cách dùng với phụ nữ mang thai tháng đầu  Thuốc Secnidazole: Tên khác: Flagentyl Viên 0,5g - Liều dùng: viên/ngày, chia lần - ngày - Tác dụng ngang Métronidazole dùng - ngày  Thuốc Tinidazol: Tên khác: Fasigyne Viên 0,5g - Liều dùng: viên/ngày, chia lần - ngày - Tác dụng Métronidazole 12 - Ghi chú: Đối với lỵ nặng tối cấp, cần phối hợp điều trị đặc hiệu mạnh Déhydro Émétine + Metronidazol, với điều trị kháng sinh phổ rộng liều cao (tốt chống vi khuẩn phát kháng sinh đồ), nhỏ giọt tĩnh mạch Ví dụ: Ampicilline 100mg/kg/ngày Tetracycline 30 - 40mg/kg/ngày Kết hợp với hồi sức tích cực, chuẩn bị cho can thiệp ngoại khoa dịch truyền ngọt, mặn, điện giải, albumin, huyết tương, truyền máu 8.4 Các biện pháp điều trị phối hợp - Chống đau bụng, rát hậu mơn: chườm nóng bụng, ngâm nóng vào bơ nước ấm 30 phút Dùng viên Belladone 5mg - viên lần, - lần/ngày Nếu cần, tiêm Atropine ¼ mg (0,25 mg) da or dùng Belladone đạn đặt hậu mơn Có thể kết hợp với Seduxen 5mg - viên/ngày Chế độ ăn: ăn nhẹ, dễ tiêu, khơng kích thích đại tràng 1-2 ngày đầu, sau trở lại chế độ ăn gần bình thường, thêm Vitamin nhóm B, C DỰ PHỊNG - Cần có biện pháp điều trị bệnh nhân, điều trị người lành mang amíp - Khi xảy bệnh lỵ, bệnh ỉa chảy nơi đó, cần sớm chẩn đốn labơ, đồng thời điều tra nguồn bệnh, phương thức lây truyền… để sớm chống bệnh - Tiến hành biện pháp vệ sinh, phòng bệnh bảo vệ nguồn nước uống công cộng, chống ô nhiễm phân, rác rưởi, lọc nước qua cát qua bình lọc để loại trừ bào nang, bảo vệ thức ăn, chống ô nhiễm ruồi nhặng từ 13 gốc Giáo dục giữ vệ sinh công cộng cá nhân, ăn sạch, sạch… xây dựng nếp sống văn minh ====HẾT==== 14