BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= NGHIÊM TRUNG DŨNG NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG TỔN THƢƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ TÍNH ĐA HÌNH THÁI GEN STAT4, IRF5, CDKN1A TRONG VIÊM THẬN LUPUS Chuyên ngành Mã số : Nội Thận-Tiết niệu : 62720146 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Gia Tuyển Phản biện 1: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung Phản biện 2: PGS.TS Nông Văn Hải Phản biện 3: PGS.TS Trịnh Tuấn Dũng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ Y học cấp Trường Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin y học trung ương - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện bệnh viện Bạch Mai CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR HCTH HVQH LBĐHT SLEDAI SLICC VTL American College of Rheumatology (Hội Khớp học Mỹ) Hội chứng thận hư Hiển vi quang học Lupus ban đỏ hệ thống Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index Systemic Lupus International Collaborating Clinics Viêm thận lupus ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Viêm thận lupus (VTL) tổn thương thường gặp lupus ban đỏ hệ thống (LBĐHT) Bệnh có diễn biến phức tạp tỷ lệ tử vong cao đợt kịch phát Nghiên cứu mối liên quan tổn thương mô bệnh học thận với đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đợt hoạt động bệnh VTL vấn đề quan trọng nhà lâm sàng quan tâm Trong bảng phân loại tổn thương mô bệnh học VTL ISN/RPS 2003 (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003) kế thừa ưu điểm phân loại cũ WHO có nhiều ưu điểm thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) chứng minh có độ tin cậy cao đánh giá đợt hoạt động bệnh LBĐHT tính khách quan, tổng quát dễ áp dụng lâm sàng, áp dụng nhiều trung tâm nghiên cứu điều trị LBĐHT Sinh học phân tử phát triển vài thập niên gần chứng minh ngày rõ vai trò di truyền chế bệnh sinh LBĐHT mà khẳng định vai trò di truyền biểu lâm sàng thể tổn thương nặng bệnh Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá mức độ hoạt động bệnh nhân viêm thận lupus thang điểm SLEDAI Tìm hiểu đặc điểm tổn thương mơ bệnh học thận theo phân loại ISN/RPS 2003 mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus Xác định tính đa hình thái gen STAT4, IRF5 CDKN1A nhóm bệnh nhân viêm thận lupus có đối chiếu với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nhóm chứng 2 Những đóng góp luận án Luận án tìm mối liên quan đầy đủ có hệ thống tổn thương mơ bệnh học với mức độ hoạt động qua thang điểm SLEDAI Mô tả số tương quan mạnh xét nghiệm cận lâm sàng miễn dịch với tổn thương nặng mô bệnh học giúp cho nhà lâm sàng dự đoán tổn thương số đơn vị bệnh nhân chưa có đủ điều kiện sinh thiết thận Đây luận án Việt Nam đề cập vấn đề gen VTL Luận án tìm alen C vị trí rs7582694 gen STAT4 có nguy mắc VTL gấp lần so với người không mang alen này; nguy dương tính với kháng thể dsDNA gấp 2,51 lần so với bệnh nhân không mang alen C; gặp tổn thương class III cao gấp 11,4 lần so với bệnh nhân gặp tổn thương class I+II không mang alen C; với tổn thương class IV-S 13 lần IV-G 8,9 lần Với hai gen CDKN1A IRF5 khơng tìm thấy khác biệt nhóm bệnh nhân VTL nhóm chứng, khẳng định phân bố kiểu gen người Việt Nam có khác biệt với chủng tộc khác Thế giới Bố cục luận án Luận án gồm 134 trang, gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu 39 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang; kết nghiên cứu 38 trang; bàn luận 36 trang; phần kết luận trang phần kiến nghị trang Luận án gồm 42 bảng, 26 hình, 131 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 7; Tiếng Anh: 124) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Yếu tố di truyền chế bệnh sinh viêm thận lupus Yếu tố di truyền chứng minh yếu tố quan trọng hình thành bệnh LBĐHT Bằng chứng di truyền tham gia vào chế bệnh sinh chứng minh từ nghiên cứu gia đình Phân tích yếu tố di truyền tham gia vào chế bệnh sinh LBĐHT VTL gồm chế sau: - Kích hoạt hệ thống miễn dịch thích ứng: + Điều biến thụ thể tín hiệu tế bào lympho B: tập hợp gen LBĐHT – liên quan đến tín hiệu tế bào lympho B, hoạt động thông qua thụ thể tế bào lympho B gen (BANK1; RasGRP3; LYN; BLK; CSK; PTPN22) - - + Tương tác tế bào lympho B lympho T: HLA-DR2 HLA-DR3, đại diện cho hai số gen đặc trưng liên quan nhiều với LBĐHT theo chế + Hình thành tế bào miễn dịch đặc hiệu (Th17 plasma): gen ETS1 PRDM1 hai yếu tố điều chỉnh sản sinh hai tế bào plasma tế bào Th17 Kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh: + Điều biến tín hiệu interferon-1 (IFN-1): Tín hiệu thơng qua thụ thể IFN-1 quy định JAK1, TYK2 biến thể STAT khác nhau, bao gồm STAT4 Một gen khác có liên quan đến LBĐHT IKZF1, gen điều hòa phiên mã STAT4 đa hình thái IKZF1 có liên quan đến VTL + Tác động thụ thể Fc: Tác động vào thụ thể Fc miễn dịch ba gen FCGR2A, FCGR3A FCGR3B biết đến có liên quan đến LBĐHT VTL + Kích hoạt NF-kB: NF-kB điều chỉnh ức chế TNFAIP3 TNIP3 SNPs nguy TNFAIP3, TNIP3 UBE3L3 mối liên quan với bệnh LBĐHT người Thúc đẩy tổn thương mô thận: Tất gen mô tả hệ thống miễn dịch thích ứng (BANK1, LYN, BLK, CSK, PTPN22 ) có khả gây VTL cách kích hoạt tế bào T tế bào B thận + Kích hoạt tế bào dòng tủy thận: tất gen biết ảnh hưởng đến tín hiệu miễn dịch bẩm sinh, mô tả phần hệ thống miễn dịch bẩm sinh (TLR7, TLR9, IRAK1, IRF5, IRF7, TNFAIP3, TNIP3 ) khả ảnh hưởng đến phát triển VTL cách kích hoạt tế bào dòng tủy thận + Giải phóng PHMD cầu thận: SNPs liên quan LBĐHT FCGR2A (Arg131) FCGR3A (Phe158) làm giảm lực gắn kết với IgG Hơn nữa, FCGR3B làm giảm mức độ biểu thụ thể Fc bề mặt tế bào + Lắng đọng thận sản phẩm từ nhân tế bào + Điều tiết di truyền tế bào thận: gen đề xuất loại có ACE (Angiotensin converting enzyme) Tác động vào khả tiếp cận mảnh vỡ tế bào chết theo chương trình: Những gen bao gồm DNASE1, TREX1, FCR, ITGAM, C1Q (và thành phần bổ thể liên quan) ATG5 Đặc biệt ATG5 phát gen quan trọng hoạt động sinh học tế bào chân lồi Gen STAT4 IRF5 có chức quan trọng việc truyền dẫn tín hiệu hệ thống IFN-1 Gen IRF5 có liên quan đến hoạt động tế bào đuôi gai, tế bào T, tế bào B, đại thực bào gây viêm, điều chỉnh chu trình tế bào tế bào chết theo chương trình Gen STAT4 đóng vai trò quan trọng chức phát triển tế bào chết tự nhiên tế bào Th1 CDKN1A gen nằm NST số mã hóa chất ức chế chu kỳ tế bào p21 (WAF1 / Cip1) bệnh LBĐHT Giảm mức độ p21 có liên quan đến bệnh LBĐHT VTL 2.2 Thang điểm SLEDAI đánh giá mức độ hoạt động lupus ban đỏ hệ thống Khơng có yếu tố đơn lẻ để đánh giá mức độ hoạt động LBĐHT Chưa có cơng cụ đánh giá đo lường mức độ hoạt động bệnh cách tối ưu SELENA- SLEDAI phiên SLEDAI chỉnh sửa sử dụng nghiên cứu Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment (nghiên cứu SELENA) năm 1996 SELENA–SLEDAI đánh giá tổng thể hoạt động bệnh LBĐHT dựa vào cho điểm tương ứng với hệ thống quan bị tổn thương bệnh, bao gồm: hệ thần kinh trung ương (8 điểm), mạch máu (8 điểm), xương khớp (4 điểm), tiết niệu (4 điểm), mạc (2 điểm), miễn dịch (2 điểm), tế bào máu ngoại vi triệu chứng toàn thân (1 điểm) Đây phiên SLEDAI sử dụng rộng rãi nghiên cứu lâm sàng SELENA-SLEDAI đưa định nghĩa đợt cấp bệnh dựa vào thay đổi số điểm SLEDAI, xuất nặng lên số triệu chứng, yêu cầu phải thay đổi điều trị đánh giá chuyên gia 2.3 Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS 2003 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học thận VTL phân loại theo ISN/RPS 2003 mô tả chi tiết sau: - - - Class I (VTL tối thiểu gian mạch): cầu thận bình thường kính hiển vi quang học, có lắng đọng miễn dịch nhuộm miễn dịch huỳnh quang Class II (VTL tăng sinh gian mạch): tăng sinh tế bào gian mạch mức độ gian mạch giãn rộng kính hiển vi quang học với lắng đọng miễn dịch Class III (VTL ổ): viêm thận ổ hoạt động không hoạt động, mảnh lan tỏa tế bào với tham gia 0,05 Tỷ lệ nữ/nam 9,9/1; khơng có khác biệt tỷ lệ nữ/nam nhóm bệnh nhóm chứng, p>0,05 3.2 Đánh giá mức độ hoạt động viêm thận lupus thang điểm SLEDAI Điểm SLEDAI trung bình nhóm nghiên cứu 18,0 ± 5,6; điểm SLEDAI thấp điểm cao 30 điểm Bảng 3.1 Phân loại mức độ hoạt động theo điểm SLEDAI Phân loại mức độ hoạt động theo điểm SLEDAI Hoạt động trung bình Hoạt động cao Hoạt động cao Số bệnh nhân n (% ) 20 (13,2) 66 (43,4) 66 (43,4) Giá trị trung bình ̅ ± SD 8,4± 1,4 15,8 ± 2,5 23,1 ± 2,6 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có điểmhoạt động cao cao chiếm tỷ lệ lớn (86,8%) khơng có bệnh nhân có điểm hoạt động thấp Bảng 3.2 Phân bố điểm SLEDAI theo hệ quan Hệ quan theo SLEDAI Thận tiết niệu Da niêm mạc Tâm thần kinh Cơ xương khớp Viêm mạch Màng phổi/tim Huyết học Miễn dịch Số bệnh nhân (n) 152 102 24 98 47 141 Tỷ lệ (% ) 100 67,1 4,0 17,8 64,5 30,9 92,8 Điểm SLEDAI ̅ ± SD 9,7 ± 2,7 2,8 ± 1,0 8,0 ± 4,0 ± 0 2,8 ± 1,0 1,0 ± 3,5 ± 1,16 11 3.3 Đặc điểm tổn thƣơng mơ bệnh học thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu phân loại theo ISN/RPS 2003 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ mạch máu Số bệnh nhân (n=152) 48 75 42 36 26 89 24 13 108 29 12 Đặc điểm tổn thƣơng Xơ hóa cầu thận (xơ hóa ổ/tồn bộ) Teo ống thận Thối hóa ống thận Mạch máu xơ hóa Khơng Nhẹ Viêm mơ kẽ Vừa Nặng Khơng Nhẹ Xơ mô kẽ Vừa Nặng Tỷ lệ % 31,6 49,3 27,6 23,7 17,0 58,6 15,8 8,6 71,0 19,1 7,9 2,0 Nhận xét: Tổn thương ống thận thường gặp teo ống thận gặp 49,3% số bệnh nhân, thoái hóa ống xuất 27,6% có 31,6% bệnh nhân có xơ hóa cầu thận Số bệnh nhân có viêm mơ kẽ 126 chiếm 83,0%, xơ mơ kẽ gặp, có 44/152 (29,0%) 100% 6.8% 2.1% 7.4% 2.7% 8.8% 30.4% 19.6% 18.2% 34.4% 80% 37.7% 30.4% 30.4% 43.9% 60% 21.6% 34.5% 27.7% 40% 33.1% 20% 60.1% 39.2% 44.6% 14.9% 37.2% 62.3% 28.4% 14.2% 9.5% 0% IgG IgA IgM C3 1+ C4 2+ C1q Fullhouse 3+ Hình 3.2 Phân bố lắng đọng miễn dịch HVHQ 12 Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có lắng đọng miễn dịch cao, tỷ lệ cao với C3 90,5% tiếp đến IgG C1q với tỷ lệ dương tính 85,1% 85,8% Thấp với C4 với 39,9% dương tính Tỷ lệ bệnh nhân có fullhouse (IgG, IgA, IgM, C3, C1q dương tính) 37,7% Mức độ dương tính với PHMD thường gặp 1+ hầu hết dấu ấn dao động khoảng từ 28-44% Class I; 02% Class II; 03% Class VI; 00% Class IV + V, 7.2% Class V; 14% Class III đơn độc; 14% Class III + V, 5.3% Class IV đơn độc; 55% Hình 3.3 Phân loại mơ bệnh học viêm thận lupus theo ISN/RPS 2003 Nhận xét: tổn thương class IV gặp nhiều với 95/152 trường hợp (62,5%), tiếp đến class III có 29/152 trường hợp (19,1%), có trường hợp tổn thương class II trường hợp class I, không gặp bệnh nhân class VI Tổn thương dạng phối hợp class III+V IV+V tính vào class III IV Bảng 3.6 Mối liên quan tổn thương mô bệnh học với lâm sàng Phân loại class Lâm sàng Ban cánh bướm Viêm khớp Tổn thương tâm thần/Thần kinh Tràn dịch màng phổi/tim Tăng huyết áp Class I II (42,9) (28,6) (0,0) (42,9) (14,3) Class III Class IVS Class IVG Class V 18 (62,1) 10 (34,5) (3,5) 14 (48,3) (27,6) 25 38 0,001* (65,8) (66,7) (4,8) 0,12 (13,2) (15,8) (9,5) 0,78 (2,6) (7,0) (0,0) 28 45 0,001* (73,7) (79,0) (33,3) 16 34 0,02* (42,1) (59,7) (42,9) * Có ý nghĩa thống kê với p