ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B (HBV) bệnh nguy hiểm, nguyên nhân dẫn đến bệnh mãn tính xơ gan, ung thư gan tử vong.Tuy ung thư gan thường thấy bệnh nhân 40 tuổi trở lên, vùng có tỷ lệ viêm gan cao Đông Nam Á, ung thư gan phát nhiều trẻ em vị thành niên Nghiên cứu Đài Loan cho thấy gần 100% trẻ em ung thư gan viêm gan B Theo ước tính Tổ chức y tế giới ( WHO ) có khoảng 350 triệu người (tức 5% dân số giới) bị nhiễm viêm gan B Khoảng 25% bệnh nhân bị số bệnh nguy hiểm xơ gan ung thư ganlà nguyên nhân triệu tử vong hàng năm giới Ở nước ta, theo nghiên cứu gần đây, khoảng 13% trẻ em sinh (9 đến 18 tháng) 18% trẻ em tuổi từ đến 16 bị nhiễm viêm gan B Ngay độ tuổi vị thành niên trưởng thành (trên 25 tuổi), tỷ lệ viêm gan B khoảng 20% Các tỷ lệ cao so với nước phát triển, tương đương với tỷ lệ nước Đông Nam Á Nam Mỹ[7][19] Vì tiêm ngừa biện pháp hữu hiệu nhất, việc phát vaccine ngừa viêm gan B tiến quan trọng y học Đây vaccine lịch sử ngăn ngừa đồng thời ung thư gan, xơ gan FDA công nhận vaccine viêm gan B năm 1981 bán thị trường 1982 Hiện hệ vaccine: hệ sản xuất từ huyết tương người, hệ loại vaccine tái tổ hợp DNA điều chế phương pháp công nghệ sinh học phân tử công nghệ di truyền từ nấm men từ tế bào động vật, hệ vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20] Tổ chức y tế giới triển khai thành công 150 nước giới chương trình tiêm chủng mở rộng, kể nước ta.Ngay Mỹ, năm 1991 phủ phát động chương trình tiêm ngừa VGB cho trẻ em sơ sinh tồn quốc.Vaccine ngừa VGBđã đem lại lợi ích sức khỏe cho nhiều triệu người Tại Tây Nguyên năm gần tỷ lệ người dân tiêm ngừa vaccineVGB cao, để góp phần việc đánh giá hiệu vaccine viêm gan B Tây nguyên, triển khai đề tài: “Đánh giá tỷ lệ đáp ứng miễn dịch người tiêm vaccine viêm gan B dịch vụ tỉnh Đăk Lăk,năm 2009”, với mục tiêu: Xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch người sau tiêm đủ mũi vaccine viêm gan B Xác định tỷ lệ số đặc điểm thực hành tiêm vaccine viêm gan B dịch vụ người tiêm chủng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Vài nét virus viêm gan B 1.1.1.Cấu trúc HBV: HBV ghi nhận năm 1960, HBV thuộc họ Hepadnaviridae, virus chứa DNA hai sợi khơng khép kín, trọng lượng phân tử 2x106 dalton, cấu tạo 3200 nucleotid HBV có hệ thống kháng nguyên -kháng thể: - Kháng nguyên bề mặt HBV (HBsAg) kháng thể chống kháng nguyên bề mặt HBV (anti-HBs), xét nghiệm máu để biết có HBV thể thường xét nghiệm HBsAg - Kháng nguyên lõi HBV (HBcAg) kháng thể chống kháng nguyên lõi HBV (anti-HBc), để biết HBV phát triển hay không, thường xét nghiệm HBcAg - Kháng nguyên e HBV (HBeAg) kháng thể chống kháng nguyên e HBV (anti-HBe),nếu HBeAg có máu bệnh nhân có nghĩa bệnh nhân có khả lây cao[2] 1.1.2.Sức đề kháng virus: HBV -20oC sống tới 20 năm, vững bền với ete 20%, 4oC vững bền 18 giờ, 50oC/ 30 phút, 60oC/ Virus bị bất hoạt formalin, 100oC/ phút 1.1.3.Đáp ứng miễn dịch thụ động: Thời gian ủ bệnh trung bình 50-90 ngày, đến 120 ngày; sau HBV xâm nhập vào thể, hệ miễn dịch thể tạo kháng thể cho kháng nguyên HBV Một tuần hay tháng sau nhiễm virus, HBsAg xuất máu, HBeAg kháng thể IgM IgG HBcAg (anti-HBc) Khi HBsAg biến mất, kháng thể chống HBsAg (antiHBs) xuất người bệnh coi hồi phục, trở thành miễn dịch HBV không lây bệnh qua người khác Một số bệnh nhân không tạo kháng thể tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg, lây cho người khác Sự xuất HBsAg thể HBV xâm nhập có giá trị chẩn đốn tiên lượng, HBsAg tồn máu lúc giai đoạn nhiễm cấp, mãn Qua nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy: nồng độ HBsAg dương tính (+) giảm dần theo tuổi tác hại xơ gan ung thư gan tăng dần theo tuổi người có mang HBsAg (+) máu[17] 1.1.4 Đáp ứng miễn dịch chủ động (tiêm vaccine) Sơ đồ đáp ứng miễn dịch vaccine ngừa VGB: ( Banatvala J, Lancet, 2000) Tính sinh miễn dịch vaccinee Cấu trúc KN vững lặp lại Liều kháng nguyên Tồn kháng nguyên Đáp ứng tế bào T Đáp ứng tế bào B Số tế bào B trí nhớ tạo kháng thể Tồn trí nhớ miễn dịch lâu dài Thời gian lâu để giảm mức chuẩn 1.1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng:  Tuổi tác: đáp ứng miễn dịch suy giảm theo tuổi tác Trong nghiên cứu Malvern (Úc) tạo miễn dịch thành công 94% lứa tuổi 30  Giới: nữ giới cho thấy đáp ứng miễn dịch tốt nam giới, theo nghiên cứu Corrao, 1998 tỷ lệ đáp ứng nam 79,7% nữ 92,2%  Tác động vị trí tiêm: thường tiêm vào delta  Thuốc lá: hút thuốc làm giảm đáp ứng kháng thể có lẽ ức chế chức tế bào T, co mạch gây nicotin đóng vai trò việc làm chậm thải vaccine từ vị trí tiêm chích  Nghiện rượu: liên quan đến đáp ứng kháng thể tế bào lymphoT  Ðáp ứng miễn dịch suy giảm bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh liên quan đến yếu tố miễn dịch khác [15][16][18] 1.2 Vài nét dịch tễ học viêm gan virus B Tình hình nhiễm HBV thay đổi theo khu vực địa dư, tùy theo tỷ lệ người mang HBsAg mà người ta chia làm khu vực chính: -Vùng lưu hành thấp: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 0,-0,5% (Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc…) Trong vùng trẻ em bị nhiễm HBV -Vùng lưu hành trung bình: với tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng -7%, thường gặp Đông Âu, Nga, Địa Trung Hải, Trung Đơng, Nam Mỹ Thỉnh thoảng thấy nhiễm HBV trẻ em, nhiễm trùng sơ sinh HBV gặp -Vùng lưu hành cao: vớitỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng – 15% Đặc điểm dịch tễ học quan trọng vùng nhiễm HBV thường gặp trẻ em lây nhiễm qua đường chu sinh, Trung Quốc, Châu Phi, Đông Nam Á xếp vào vùng Một vấn đề cần lưu ý quốc gia dân số cao, ước lượng >90% trẻ sơ sinh lây nhiễm HBV qua đường chu sinh, lâu dài sau dễ bị bệnh mạn tính có liên quan đến HBV ( xơ gan, ung thư gan…) [26][27] Theo Tổ chức y tế giới (WHO), có khoảng tỷ người nhiễm HBV, 350 triệu người mang mầm bệnh, đến đầu kỷ 21, số người mang mầm bệnh lên đến 400 triệu, 85% số người mang mầm bệnh cư ngụ khu vực Á-Phi, có đến 60% vùng Tây Thái Bình Dương, 14% Đơng Nam Á, 3% Nam Mỹ, 3% Châu Âu, Bắc Mỹ Thái Bình Dương [28] Việt Nam xếp vào khu vực lưu hành cao, tình hình nhiễm HBV phổ biến, nghiên cứu nhiều địa phương khác cho thấy tỷ lệ nhiễm HBsAg cộng đồng khoảng 10%[17] Mỗi năm có khoảng triệu người chết bệnh có liên quan đến viêm gan virus B xơ gan, ung thư giới, đặc biệt Châu Á cận Sahara- Châu Phi, khoảng 10 – 20% nhiễm HBV xảy giai đoạn chu sinh trẻ nhỏ có liên quan đến bệnh gan [29][30] HBV lây truyền chủ yếu qua đường máu, yếu tố quan trọng lây truyền từ mẹ sang con, lây sinh hoạt gia đình, yếu tố liên quan đến ung thư gan lứa tuổi trẻ; nghiên cứu theo dõi 20 năm Đài Loan để đánh giá hiệu vaccine viêm gan B Lây nhiễm HBV lứa tuổi lớn phụ thuộc số yếu tố khác: nghề nghiệp, tuổi tác, giới tính, thể trọng, miễn dịch [26] Hình 1.1.Tỷ lệ nhiễm HBsAg giới năm 2006 [27] 1.3 Vaccine viêm gan B (VGB) 1.3.1 Sự phát triển củavaccine VGB: Tiêm vaccine phòng bệnh viêm gan B thực chất đưa lượng kháng nguyên (rất nhỏ) virut VGB vào thể, liều nhỏ kháng nguyên không đủ khả gây bệnh mà có tác dụng tạo miễn dịch chủ động, tức kích thích thể sinh kháng thể đặc hiệu chống lại virut viêm gan B Việc phát vaccine ngừa viêm gan B tiến quan trọng y học, vaccine lịch sử ngăn ngừa đồng thời ung thư gan , xơ gan FDA công nhận vaccine viêm gan B năm 1981 bán thị trường 1982 Vaccine nguyên ủy điều chế từ huyết người nhiễm HBV Sau công nghệ sinh học đời, vaccine tổng hợp đời, Recombivax Merck, Sharp and Dohme năm 1986, Engerix B GlaxoSmithkline năm 1989 Vaccine dùng cách tiêm bắp vào delta , có tác dụng phụ, đau nhẹ chỗ chích , nhức đầu , có sốt nhẹ…[8] Hiện có ba hệ vaccine: hệ sản xuất từ huyết tương người, hệ loại vaccine tái tổ hợp DNA điều chế phương pháp công nghệ sinh học phân tử công nghệ di truyền từ nấm men từ tế bào động vật, hệ vaccine tổng hợp chuỗi Polypeptid [20] Hiện Việt Nam sử dụng số loại vaccine là: Hepavax B (Hàn Quốc), Engerix B, Recombivax, H-B-VAX II (Mỹ) Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội sản xuất vaccine phòng bệnh viêm gan B, có tác dụng bảo vệ tương đương loại vaccine nhập ngoại Có hai loại lịch tiêm áp dụng: - Lịch 0-1-2: tiêm ba mũi, mũi tiêm cách tháng Cách tiêm cho bảo vệ sớm nhanh chóng - Lịch 0-1-6: tiêm ba mũi, mũi tiêm thứ hai cách mũi tiêm thứ tháng mũi tiêm thứ ba cách mũi tiêm thứ tháng Cách tiêm cho hiệu kháng thể cao kéo dài [3] Để phòng bệnh HBV việc tiêm phòng bệnh VGB vaccine cần thiết, trước tiêm phòng nên xét nghiệm HBsAg máu, kết âm tính (nghĩa thể không bị nhiễm virus viêm gan B) có định tiêm tuyệt đối Với thể có HBsAg dương tính (đã bị nhiễm virus viêm gan B), nhiều ý kiến tranh luận trái ngược việc có nên tiêm vaccine hay không? Khoảng 95 -99% người tiêm ngừa mũi bảo vệ không bị lây nhiễm HBV Tiêm nhắc mũi thứ tư người có miễn dịch yếu, hay kháng thể sau tiêm ngừa 10 UI/l Ngoài định gây miễn dịch cho trẻ sơ sinh, vaccine VGB định tiêm cho người khoẻ mạnh người có nguy cao, khơng phân biệt lứa tuổi [21][22] như: • Những người có quan hệ tình dục với nhiều người • Những người có bệnh lây qua đường tình dục • Những người di cư vào vùng dịch tễ viêm gan B cao: châu Á, châu Phi , Trung Đông , vùng Amazon • Trẻ em sinh Mỹ cha mẹ di dân từ vùng dịch tễ HBV cao • Đồng tình luyến nam, dùng heroin, người rối lọan đơng máu • Nhân viên y tế, người chạy thận nhân tạo, tù nhân 1.3.2 Hiệu vaccine VGB chương trình tiêm chủng mở rộng 1.3.2.1 Trên giới: Tính từ năm 1982 nay, có tỷ liều vaccine ngừa viêm gan B sử dụng toàn cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu vaccine lên đến 95% góp phần lớn vào việc phòng chống viêm gan B bình diện giới Trên giới từ năm 1977 người ta khuyến cáo cần phải đưa vaccine viêm gan B vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ sơ sinh, cư dân sống vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao cần thiết tiêm phòng bệnh Khi bảo vệ vaccine, trẻ em sinh từ người mẹ có HBsAg tránh nguy lây nhiễm từ mẹ Ở Đài Loan, chương trình tiêm vaccine ngừa viêm gan B triển khai toàn quốc từ năm 1984 xem nước thành công việc ngăn ngừa bệnh Theo nghiên cứu Đài Loan, vòng 10 năm sau triển khai chương trình tiêm chủng, tỷ lệ trẻ em sinh nhiễm viêm gan B giảm từ 10% xuống 1%, tỷ lệ ung thư gan trẻ em giảm gần 50% [1][4] Quá trình đánh giá hiệu vaccine VGB Đài Loan thực năm/lần từ 1984, theo dõi từ trẻ sơ sinh đến người trưởng thành 30 tuổi Kết theo nhóm tuổi đánh giá so sánh với giai đoạn khác năm 1984,1989,1994,1999 2004[31] Tỷ lệ huyết HBsAg giảm từ khoảng 10% đến 0,6% trẻ em 15 tuổi thành phố Taipei suốt thập niên qua Tỷ lệ huyết dương tính HBsAg, anti- HBs anti- HBc 1,2%, 50,5% 3,7%, trẻ sinh sau chương trình vaccine (