BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC  KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại viêm phổi 1.2 Dịch tễ học 1.3 Nguyên nhân 1.4 Chẩn đoán lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi .7 1.5 Tình hình kháng KS vi khuẩn gây viêm phổi 12 1.6 Điều trị viêm phổi 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp chọn mẫu 21 2.4 Biến số cần thu thập 21 2.5 Thu thập số liệu 22 2.6 Phân tích số liệu 23 2.7 Vấn đề y đức 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học .23 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện 25 3.3 Tình hình điều trị kháng sinh nội trú 26 3.4 So sánh tình hình sử dụng KS hai nhóm A B .31 Chương 4: BÀN LUẬN 33 4.1.Bàn luận số đặc điểm dịch tễ học 33 4.2 Bàn luận tình hình sử dụng KS trước vào viện 34 4.3 Bàn luận tình hình điều trị kháng sinh nội trú .34 4.4 Bàn luận so sánh tình hình sử dụng KS hai nhóm A B 42 KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ .45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BTS : British Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Anh Quốc) B.pertussis : Bordetella pertussis C.pneumonia : Chlamydia pneumoniae C.trachomatic : Chlamydia trachomatic CDC : Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) CRP : Protein C phản ứng Cs : Cộng H.influenzae : Haemophilus influenzae IHPS : Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis (Hẹp môn vị trẻ em) KS : Kháng sinh M.pneumonia : Mycoplasma pneumoniae NKHHCT : Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính PCT : Procalcitonin PNC : Penicilline RSV : Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp) S.aureus : Streptococcus aureus S.pneumoniae : Streptococcus pneumoniae TB : Tiêm bắp TH3 : Thế hệ TM : Tĩnh mạch VP : Viêm phổi VPCT : Viêm phổi cấp tính VPQP : Viêm phế quản phổi VS : Tốc độ máu lắng WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Biến số cần thu thập 21 Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo nhóm tuổi 23 Bảng 3.3: Tình hình sử dụng kháng sinh theo đơn 25 Bảng 3.4: Các nhóm kháng sinh điều trị vào viện 26 Bảng 3.5: Thời gian điều trị kháng sinh 27 Bảng 3.6: Tỉ lệ đổi kháng sinh lần 28 Bảng 3.7: Tình hình sử dụng KS nhóm aminosid 29 Bảng 3.8: So sánh KS sử dụng hai nhóm A B 30 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ mắc viêm phổi theo giới, n = 390 23 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ viêm phổi nhiễm khuẩn 24 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sử dụng KS trước vào viện .24 Biểu đồ 3.4: Số loại KS sử dụng trình điều trị viện 25 Biểu đồ 3.5: Đường dùng KS 26 Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đổi kháng sinh .27 Biểu đồ 3.7: KS sử dụng sau đổi KS ban đầu .28 Biểu đồ 3.8: Thời gian sử dụng KS nhóm aminosid 29 Biểu đồ 3.9: Các nhóm KS sử dụng nhóm A B 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) bệnh phổ biến trẻ em, đặc biệt trẻ < tuổi Đây bệnh có tỉ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em độ tuổi Năm 2005, WHO ước tính có 150.600.000 trường hợp trẻ em < tuổi mắc VP giới, 20.000.000 trường hợp phải nhập viện [37] Thống kê nguyên nhân gây tử vong cho trẻ em < tuổi toàn cầu là: suy dinh dưỡng 54%, tử vong chu sinh 22%, VP 20%, tiêu chảy 12%, nguyên nhân khác 29% Năm 2006, theo WHO ước tính 20% trẻ em < tuổi tử vong nhiễm trùng hơ hấp cấp tính, 90% VP [12] Tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi cấp tính (VPCT) tỉ lệ tử vong VPCT trẻ em nước phát triển phát triển có khác biệt rõ rệt, cao gấp 30 lần nước phát triển Trẻ nhỏ tỉ lệ tử vong cao Khoảng 1/2 trường hợp mắc VPCT tử vong Châu Phi 1/3 Đông Nam Á Hơn nữa, khuynh hướng giảm tỉ lệ tử vong chậm Châu Phi, giảm nhanh Âu - Mỹ Tại Bắc Mĩ châu Âu hàng năm tỉ lệ mắc VP trẻ < tuổi 34 - 40/1000, giảm 7/1000 trẻ từ 12 - 15 tuổi Tuy nhiên, theo số liệu thống kê Hoa Kì, VP nguyên nhân thường gặp gây tử vong cho trẻ em Mỹ nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển [12] Ở Việt Nam, tử vong VP đứng hàng đầu bệnh hô hấp (75%) so với tử vong chung (30-35%) (Chương trình ARI) Theo Nguyễn Đình Hường tử vong VP 2,8%, chiếm 33% tử vong nguyên nhân nước ta Tại BV Nhi Đồng I, VP có tỉ lệ nhập viện đứng cao thứ hai sau tiêu chảy cấp Năm 2004, VP chiếm tỉ lệ cao tổng số bệnh lý hô hấp: 45% Tại bệnh viện Nhi đồng II, từ 01/03/2001-28/02/2002 có 3221 trẻ tuổi nhập khoa Hơ Hấp nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) có 1092 trường hợp viêm phế quản phổi 42 trường hợp viêm phổi thùy, chiếm tỉ lệ chung 35% [7] Trong năm gần đây, với xuất nhiều loại kháng sinh (KS) giúp điều trị bệnh góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong VP Tuy nhiên điều trị VP có xu hướng sử dụng rộng rãi phối hợp KS thường xuyên cách không cần thiết Việc định KS rộng rãi việc tự mua KS điều trị đơn thầy thuốc nguyên nhân gây nên tình trạng vi khuẩn kháng KS ngày tăng Theo WHO cho chương trình nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (ARI) bắt đầu có vấn đề tăng thất bại điều trị Một lí tăng tỉ lệ thất bại tăng kháng thuốc Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) Haemophilus influenzae (H.influenza) Ngồi có số yếu tố khác như: khác biệt virus vi khuẩn, độ nhạy phác đồ điều trị, bệnh phối hợp với sốt rét, tăng tỉ lệ nhiễm HIV [2] Để góp phần tìm hiểu tình hình sử dụng KS nước ta nói chung tỉnh Đăk Lăk nói riêng, tơi thực đề tài nhằm khảo sát tình hình sử dụng KS trẻ bị VP trình điều trị khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk, nhằm góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh VP trẻ em MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhi viêm phổi trước trình điều trị khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk Mục tiêu cụ thể Mô tả số đặc điểm dịch tễ học trẻ em từ tháng - tuổi mắc VP điều trị khoa nhi BV Đa khoa tỉnh Đăk Lăk Xác định tình hình điều trị KS trước nhập viện, KS điều trị nội trú (tỉ lệ sử dụng loại KS, số loại KS, đường dùng, thời gian, đổi phối hợp KS) So sánh KS điều trị hai nhóm nhiều khả nhiễm khuẩn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa phân loại viêm phổi 1.1.1 Định nghĩa viêm phổi - Viêm phổi viêm nhu mô phổi Theo Tổ chức y tế giới WHO, VP bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, apxe phổi 1.1.2 Phân loại Theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80% tổng số viêm phổi, thuờng gặp trẻ < tuổi, trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65% - Viêm phổi thuỳ tiểu thùy: thường gặp trẻ > tuổi - Viêm phổi kẽ: gặp lứa tuổi Theo độ nặng - VP nhẹ: suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, khơng có hội chứng nhiễm độc - VP nặng: suy hô hấp độ II - III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc Theo WHO - VP: ho khó thở, thở nhanh, khơng rút lõm lồng ngực (RLLN), khơng có dấu hiệu nguy hiểm khác - VP nặng: ho khó thở kèm dấu hiệu: RLLN, cánh mũi phập phồng, thở rên, khơng có dấu hiệu nguy hiểm Viêm phổi trẻ < tháng đánh giá nặng Biểu đồ 3.9: Các nhóm KS sử dụng nhóm A B Nhận xét: Ở hai nhóm A B, cephalosporin hệ có tỉ lệ sử dụng cao nhất, 61% 54,6% (p = 0.2435) Tỉ lệ KS nhóm aminosid điều trị kết hợp chiếm tỉ lệ cao, 25,2% nhóm A 29,6% nhóm B (p = 0,3933) Cephalosporin hệ KS nhóm macrolid sử dụng Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu 390 bệnh nhân mắc VP thời gian từ tháng 1/2010 12/2010 chúng tơi có số nhận xét bàn luận sau 3.1 Bàn luận số đặc điểm dịch tễ học 3.1.1 Giới - Trong số 390 trường hợp nhập viện điều trị mắc VP, tỉ lệ mắc bệnh bệnh nhi nam nữ 63,3% 36,7% Như vậy, tỉ lệ mắc bệnh nam cao nữ (nam/nữ = 1,72) Theo nghiên cứu 13 bệnh viện Vương quốc Anh cho kết quả: tỉ lệ mắc VP trẻ từ - 15 tuổi nam/nữ = 1,25, cụ thể trẻ từ - tuổi tỉ lệ 1,29 trẻ từ - 15 tuổi 1,21 [32], nghiên cứu Linjie Zhang cs tỉ lệ mắc bệnh nam 56,9%, nữ 43,1% [43] - Kết nghiên cứu bệnh viện đa khoa Newcasttle năm 2007 thKếtì tỉ lệ nam = 57%, nữ = 43% [16] Có thể có liên quan giới tính tỉ lệ mắc bệnh, cần có nghiên cứu sâu để giải thích vấn đề 3.1.2 Tuổi - Lứa tuổi hay gặp đối tượng nghiên cứu trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm tỉ lệ 56,2%, sau đến nhóm tuổi 13 - 24 tháng gặp 28,9% Kết phù hợp với nghiên cứu bệnh viện nhi Trung Ương năm 2010, trẻ mắc VP từ - < 12 tháng chiếm 62,7%, trẻ từ - tuổi chiếm 29,6%, trẻ > tuổi chiếm 4,2% [8] - Tại bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ mắc bệnh 50,5% trẻ < 12 tháng, 30,4% trẻ từ 13 - 24 tháng 19,1% trẻ từ 25 - 60 tháng [9] 3.1.3 Tỉ lệ viêm phổi nghi nhiễm vi khuẩn - Kết nghiên cứu ghi nhận có 169 BN (43,3%) có nhiều biểu nghi ngờ mắc VP nhiễm vi khuẩn, lại 56,7% trường hợp khơng có biểu VP nhiễm vi khuẩn Nhưng theo nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh tỉ lệ trẻ mắc VP nhiều khả nhiễm vi khuẩn 17,8% [9] Theo Andrews J cs tác nhân virus gây VP trẻ < tuổi chiếm tới 80%, 49% trẻ > tuổi [12] 3.2 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh trước vào viện - Tình trạng sử dụng thuốc khơng có đơn bác sĩ trở thành tượng phổ biến đáng lo ngại Việt Nam Kết nghiên cứu thấy có tới 70,7% số 390 trẻ sử dụng KS trước nhập viện Trong số có 34,4% dùng KS theo định bác sĩ, 65,6% gia đình tự mua thuốc dùng - Theo ghi nhận bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, 80% trẻ đến khám có dùng KS trước, 70% trẻ bị cảm ho thông thường cha mẹ tự điều trị KS [10] Kết nghiên cứu Juilia E Clark 711 trẻ nhập viện VP có tới 96% trẻ điều trị KS trước đó, 70% trường hợp dùng KS tiêm TM [16] Theo nghiên cứu 1702 trẻ mắc VP nhập viện năm Singapore gần 60% trẻ sử dụng KS trước vào viện [15] 3.3 Bàn luận tình hình điều trị kháng sinh nội trú 3.3.1 Tỉ lệ dùng kháng sinh dùng vào viện - Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% (390 trẻ) chẩn đoán VP nhập viện sử dụng KS, dù có 169 trẻ (43,3%) có nhiều biểu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Kết tương tự với ghi nhận bệnh viện Bạch Mai 100% (303 trẻ) nằm viện mắc VP điều trị KS dù có 54 trẻ có nhiều biểu nhiễm vi khuẩn [9] Ở Ý, 98% trẻ mắc VP nhập viện điều trị KS, kết tương tự ghi nhận hầu hết điều tra Vương quốc Anh [16] - Theo CDC WHO xác định tình trạng kháng KS mối đe dọa y tế giới, sử dụng KS khơng theo quy định góp phần chủ yếu làm tăng tỉ lệ kháng KS Finkelstein cs tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên 12 bệnh viện nhi khoa Boston, Massachusetts Seattle, Washington, để xác định xem can thiệp giáo dục cho bác sĩ bệnh nhân giảm đơn thuốc KS cho trẻ tuổi mắc NKHHCT [23] Sau năm, KS sử dụng cho trẻ từ - 36 tháng giảm từ 0,41 lần/người (18,6%), trẻ từ 36 - 72 tháng giảm 0,21 lần/người năm Do chứng minh việc giáo dục bác sĩ bệnh nhân góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ sử dụng KS không phù hợp 3.3.2 Số loại kháng sinh điều trị - Kết số loại KS sử dụng trình điều trị viện 21 BN (5,5%) điều trị với - loại KS, 191 BN (48,9%) điều trị với loại KS 45,6% BN điều trị với loại KS, thời gian nằm viện Tỉ lệ số loại KS thấp so với thông báo Viện chiến lược sách y tế qua điều tra bệnh viên Trung Ương nước (> loại KS 61,2%, có trường hợp dùng tới loại KS đợt điều trị) [7] - Có 62,1% BN điều trị loại KS nhập viện, 37,7% BN điều trị phối hợp loại KS BN (0,2%) sử dụng loại KS nhập viện điều trị KS đường TM dài ngày tuyến trước Tỉ lệ sử dụng KS phối hợp từ đầu cao so với kết nghiên cứu Brazil năm (1998 - 2001), tỉ lệ dao động khoảng 10,2% - 19,7% [43] Nghiên cứu Singapore thu kết có 11% trường hợp định điều trị từ đầu với loại KS [15] 3.3.3 Kháng sinh điều trị vào viện 3.3.3.1 Cephalosporin - Trong nghiên cứu chúng tôi, KS dùng chủ yếu cephalosporin hệ 1, Kết tương đương với báo cáo bệnh viện Bạch Mai (năm 1994) 303 bệnh nhi từ tháng tới 12 tháng, KS nhóm cephalosporin sử dụng điều trị từ đầu chiếm tỉ lệ cao (65 - 75%) [9] - Theo kết nghiên cứu Linjie Zhang cs [43] tỉ lệ dùng KS nhóm cephalosporin nhập viện từ năm 1991 đến năm 2001 tăng lên đáng kể (3,2% năm 1991 38,1% năm 2001) Ngược lại tỉ lệ sử dụng KS nhóm PNC lại giảm đáng kể (89,2% năm 1991 50,0% năm 2001) - Theo nghiên cứu Wen C Chiang cs tỉ lệ sử dụng KS nhóm cephalosporin chiếm 7,6%, tỉ lệ dùng PNC 51,3%, KS nhóm macroclid 21,9% [15] - Vuori-Holopainen cs nghiên cứu ngẫu nhiên Phần Lan 178 trẻ em nhập viện có chứng VP nhiễm trùng màng não cấp khác điều trị procaine penicillin cefuroxime Trong số 154 trẻ kết thúc nghiên cứu có 59 có chứng nhiễm phế cầu Kết hồi phục hoàn toàn tương tự hai nhóm, tác giả kết luận penicillin có giá trị điều trị VP Tuy nhiên cần cớ mẫu đủ lớn để đánh giá [38] - Kết nghiên cứu phần liên quan đến thông báo kết kháng thuốc tăng nhanh Việt Nam thời gian gần đây: năm 1997 - 1998 tỉ lệ phế cầu kháng PNC 30%, năm 2001 - 2002 tỉ lệ > 50% kể trường hợp trung gian (vi khuẩn khơng nhạy cảm với thuốc) có tới 90% phế cầu kháng với PNC [2] - Tuy nhiên việc sử dụng đa số KS cephalosporin TH3 (42,8% ban đầu 40,3% thay KS) chưa thực đắn đa số BN thuộc nhóm nguy thấp VP vi khuẩn dẫn đến khuynh hướng kháng KS tương lai cảnh báo chuyên gia giới [28] 3.3.3.2 Amoxicillin - Theo kết thu nghiên cứu, khơng có trẻ nhập viện điều trị với amoxicillin đường uống tiêm TM PNC Chỉ có amoxicillin/clavulanate sử dụng với tỉ lệ thấp (7,9%) Điều không phù hợp với báo cáo Massimiliano Don cs, trẻ mắc VP nhập viện đạt hiệu điều trị tốt với KS amoxicillin đường uống ampicillin tiêm TM [19] - Một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên với 1.700 trẻ em châu Phi, châu Á Nam Mỹ nhập viện mắc VP nặng, cho thấy hiệu tương đương điều trị với amoxicillin uống PNC tiêm TM [11] Các nghiên cứu gần Vương quốc Anh kết luận amoxicillin đường uống tiêm TM PNC đạt hiệu cao điều trị 246 trẻ mắc VP [29] - Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Thị Xuân Hương cho thấy rằng, khác thời gian điều trị trung bình hiệu điều trị nhóm bệnh nhân điều trị theo phác đồ không theo phác đồ WHO (mặc dù nhóm điều trị theo phác đồ sử dụng KS thông thường: PNC, amoxicillin nhóm điều trị khơng theo phác đồ chủ yếu dùng KS nhóm cephalosporin hệ mới), bên cạnh việc điều trị theo phác đồ WHO giảm chi phí KS từ 3,4 - 6,7 lần so với việc điều trị không theo phác đồ [10] 3.3.3.3 Kháng sinh nhóm macrolid - Theo kết nghiên cứu, nhóm BN từ 25 - 60 tháng tuổi, có trường hợp điều trị với KS nhóm macrolid (4 BN sử dụng nhập viện, BN sử dụng thay KS) Điều không phù hợp với khuyến cáo điều trị trẻ từ - tuổi, ngun nhân gây bệnh thường gặp nhóm tuổi M.pneumonia C.pneumonia nên KS nhóm macrolid bổ sung q trình điều trị [37], [40] Gần phế cầu kháng với macrolide tăng dần, đề nghị để macrolides điều trị thay trường hợp nhiễm khuẩn không điển hình phát xét nghiệm cận lâm sàng [37] Tuy nhiên, Hoa Kỳ có báo cáo điều trị KS nhóm macrolid gây hẹp mơn vị (IHPS) trẻ em, cần cân nhắc hiệu điều trị nguy mắc phải điều trị nhóm KS [40] - Kogan cs nghiên cứu ngẫu nhiên 106 viêm phổi điều trị ngoại trú với KS đầu tay azithromycin erythromycin lâm sàng X quang gợi ý tác nhân gây bệnh khơng điển hình, amoxicillin (75 mg/kg/day) gợi ý tác nhân vi khuẩn điển hình Hầu hết kết lâm sàng X quang tương tự nhóm, hồi phục X quang sớm nhóm azithromycin [27] - Esposito cs so sánh đáp ứng lâm sàng VP phế cầu VP khơng điển hình với macrolides beta-lactam dùng đơn độc phối hợp Theo đó, 196 bệnh nhân điều trị KS mà khơng biết ngun, đa số trường hợp chẩn đoán hồi cứu theo dõi bác sĩ điều trị Nhiễm phế cầu có đáp ứng lâm sàng với beta-lactam đơn độc với kết hợp với macrolide (lần lượt 96.4% 100%) tốt so với dùng macrolides đơn độc (85.7%) Ngược lại, tác nhân khơng điển hình đáp ứng với macrolides đơn độc phối hợp với beta-lactam (92.9% 100%) tốt so với dùng beta-lacta dùng đơn độc (52.4%) Do tác giả khuyên nên phối hợp KS nguyên chưa rõ [21] - Kết nghiên cứu có đến 89,4% BN điều trị với KS đường tiên TM TB, lại 10,6% BN dùng KS đường uống Tuy nhiên theo khuyến cáo Canada cho uống thuốc KS nên dược áp dụng cho trẻ em mắc VP mà biểu nhiễm trùng huyết, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi dấu hiệu quan trọng ổn định sau 48 điều trị Nói chung, việc chuyển đổi thuốc KS sang đường uống xảy sau - ngày điều trị KS đường TM [31] 3.3.4 Thời gian điều trị kháng sinh - Khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên thích hợp để xác định thời gian tối ưu điều trị KS VP, thời gian đề nghị khuyến cáo dựa kinh nghiêm chuyên gia số báo cáo sách giáo khoa - 10 ngày điều trị khoảng thời gian khuyến cáo nhiều nhất, trừ ngoại lệ Đó trẻ mắc VP nặng mà tác nhân vi khuẩn gây bệnh VP khơng điển hình, đặc biệt xảy trẻ em suy giảm miễn dịch Hai trẻ mắc đồng thời bệnh nhiễm khuẩn phức tạp viêm màng não, nhiễm P.aeruginosa, viêm mủ màng phổi hay hoại tử, áp xe phổi Một nghiên cứu cho thấy điều trị VP P.aeruginosa ngày thường dẫn tới tái phát bệnh nhiều so với điều trị 15 ngày [28] - Thời gian sử dụng KS trung bình nghiên cứu 8,5 ± 3,8 ngày Trẻ dùng KS ngắn ngày, nhiều 32 ngày Trong đó, KS sử dụng từ - 10 ngày chiếm tỉ lệ cao (43,1%), điều phù hợp với khuyến cáo sử dụng KS nói chung điều trị VP trẻ em nói riêng, tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh 8,71 ± 4,23 ngày [9], nghiên cứu Nguyễn Thị Xuân Hương với số ngày điều trị trung bình cho nhóm VP 8,4 ± 2,3 ngày, VP nặng 9,2 ± 2,5 ngày [10] - Thời gian điều trị trung bình với amoxicillin nghiên cứu 7,3 ± 2,2 ngày Tuy nhiên, theo nghiên cứu Rachida el Moussaoui cs so sánh hiệu điều trị amoxicillin tiêm TM sau ngày trẻ em mắc VP nhẹ vừa nhập viện thu kết quả: ngưng điều trị amoxicillin sau ngày đạt hiệu không thua so với ngưng thuốc sau ngày trẻ mắc VP nhập viện, triệu chứng cải thiện đáng kể sau - điều trị [20] - Một nghiên cứu đa trung tâm Pakistan 2188 trẻ đến 59 tháng tuổi viêm phổi không nặng theo tiêu chuẩn WHO cho thấy thời gian điều trị amoxicilline ngày đợt ngày tương đương [34] 3.3.5 Tỉ lệ đổi kháng sinh - Theo kết nghiên cứu có 64 BN (16,4%) có thay đổi KS q trình điều trị, có 12,5% trường hợp phải đổi KS lần với lý bệnh tiến triển chậm, khơng ghi nhận có trường hợp phải đổi KS dị ứng Trong đó, tỉ lệ đổi KS thu bệnh viện Bạch Mai 16,6% với lý chủ yếu bệnh tiến triển chậm (46%), dị ứng với cephalosporin (18%), dị ứng với nhóm PNC (6%) 10% khơng ghi rõ lý [9] - KS sử dụng nhiều sau đổi KS ban đầu cephalosporin TH3 (40,3%), có trường hợp thay loại cephalosporin TH3 loại cephalosporin TH3 khác Tỉ lệ amoxicilline/clavuanic sử dụng tăng, đạt 37,7% (tăng gấp lần so với tỉ sử dụng vào viện) Điều không phù hợp với khuyến cáo William J Barson trẻ độ tuổi từ - 12 tháng KS đầu tay PNC ampicillin amoxicilline/clavuanic, cephalosporin TH2, KS lựa chọn thay [40] - Wubbel cs nghiên cứu ngẫu nhiên 168 trẻ điều trị azithromycin amoxicilline/clavulanic trẻ tuổi, erythromycin trẻ lớn Đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng cho thấy đáp ứng kháng sinh khơng có khác biệt nhóm với chế độ điều trị, nguyên VP Thất bại điều trị với KS đầu tay beta-lactam uống thường nhiễm M pneumoniae, phổ nhóm KS khơng bao phủ Nó phù hợp để điều trị ngoại trú trẻ nhỏ [42] 3.3.6 Tình hình sử dụng phối hợp kháng sinh nhóm aminosid - Trong nghiên cứu này, chúng tơi thấy có đến 42,6% trẻ mắc VP dùng phối hợp KS nhóm aminosid trình điều trị Theo báo cáo khoa dược Đại học Minnesota Mỹ việc kết hợp KS nhóm beta-lactam với aminosid giúp tăng cường khả tiêu diệt số loại vi khuẩn gram (-): P.aeruginosa, Serratia sp, Enterobacter sp, Acinetobacter sp [22] - Tuy nhiên, theo khoa Nhi đại học y Hacettepe, Ankara, Thổ Nhĩ Kì: dự phòng nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram (-) khuyến cáo dùng kết hợp aminosid với PNC Ticarcilin, không nên dùng kết hợp với cephalosporin TH3 tăng nguy kháng thuốc [23] - Về dược động học aminosid KS có tác dụng tác nhân gây VP, đặc biệt phế cầu xếp vào nhóm nhậy cảm với aminosid Gentamicin kết hợp ampiciline TM khuyến cáo dùng trường hợp VP nặng Nếu không cải thiện sau 48 đổi sang ceftriaxone amikacin (hoặc tùy kết ni cấy) [18] Do cần có nghiên cứu đánh giá sâu vấn đề kết hợp aminosid cephalosporin điều trị VP trẻ em - Nghiên cứu Hasali cs so sánh hiệu nhóm dùng ampicillin TM với nhóm phối hợp ampicillin gentamicin TM 40 trẻ từ tháng đến tuổi bị viêm phổi Kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm dùng ampiciline thời gian sử dụng, số ngày nằm viện thời gian chuyển sang kháng sinh uống Nhóm dùng ampiciline đơn rẻ nhóm kết hợp (ampicillin gentamicin) tránh tác dụng phụ độc tính khơng cần thiết gentamicine [24] - Thời gian sử dụng KS nhóm aminosid trung bình 5,6 ± 1,7 ngày, tỉ lệ trẻ có thời gian điều trị aminosid theo khuyến cáo (từ - ngày đầu nồng độ vi khuẩn cao) 57,8% Có đến 44,2% trẻ định dùng aminosid từ - 13 ngày Tuy nhiên aminosid có tác dụng phụ gây độc cho tai thận, nồng độ thuốc tăng cao thời gian dài làm nặng thêm độc tính lên thận aminosid, nhiễm độc tai diễn sau sử dụng kéo dài hồi phục Khuyến cáo dùng thuốc với số lần ngày tốt, số ngày dùng không 10 ngày, tốt < ngày [11] 3.4 Bàn luận so sánh tình hình sử dụng KS hai nhóm A B - Khi khảo sát so sánh hai nhóm nhiều khả nhiễm khuẩn thời gian sử dụng KS, thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, nhóm A, loại KS sử dụng nhiều (52,9%), ngược lại nhóm B, loại KS chiếm tỉ lệ cao thời gian điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều phản ánh ý thức sử dụng KS bác sĩ khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk nhóm bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn khác - Khi so sánh nhóm KS sử dụng cho hai nhóm thấy nhóm khả nhiễm khuẩn nhiều khả nhiễm khuẩn, cephalosporin TH3 sử dụng nhiều nhất, 61% 54,6%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong kết thu từ bệnh viện Bạch Mai (năm 2006), nhóm khả nhiễm khuẩn KS sử dụng nhiều cephalosporin TH1, nhóm nhiều khả nhiễm khuẩn cephalosporin TH3 sử dụng nhiều nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [10] - Phối hợp KS nhóm aminosid với tỉ lệ tương đương hai nhóm 25,2% nhóm A 29,6% nhóm B, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết không phù hợp với khuyến cáo cho aminosid nên sử dụng trường hợp VP nặng có kèm suy hơ hấp nhiễm trùng huyết [11] - Theo nghiên cứu mù đôi tác giả W Abdullah Brooks cs kết luận việc bổ sung kẽm với kháng sinh trị liệu làm giảm đáng kể thời gian phục hồi nằm viện trẻ mắc VP nặng Những trẻ điều trị với kẽm có tỉ lệ thay đổi KS thấp Việc bổ sung kẽm an toàn làm giảm thiểu đáng kể tác động gây nên trẻ nhỏ bệnh VP cấp tính Nó đặc biệt có lợi nước nghèo nước phát triển, nơi hàng triệu trẻ em chết VP năm nơi mà KS thay khơng có Do bác sĩ cân nhắc phối hợp thêm kẽm trình điều trị nhằm tăng cường hiệu điều trị VP trẻ em [40] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồ sơ 390 trẻ từ tháng tới tuổi tình hình sử dụng KS trước trình điều trị khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2010 nhận thấy: Một số đặc điểm dịch tễ học - Bệnh mắc ưu nam so với nữ - Nhóm < 12 tháng tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, sau 13 - 24 tháng 25 - 60 tháng - Tỉ lệ trẻ mắc VP không nghi nhiễm khuẩn cao Tình hình sử dụng KS trước trình điều trị viện - Đa số BN dùng KS trước vào viện - Tất trẻ mắc VP nhập viện điều trị KS - Trẻ điều trị loại KS chiếm tỉ lệ cao - KS điều trị ban đầu phổ biến cephalosporin TH3 - Sự biệt số nhóm KS điều trị thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê - 42,6% trẻ phối hợp cephalosporin với KS nhóm aminosid Thời gian sử dụng aminosid trung bình 5,6 ± 1,7 ngày, 44,2% sử dụng kéo dài ngày KIẾN NGHỊ Giáo dục BN thái độ sử dụng KS hợp lý Tỉ lệ sử dụng KS nhóm aminosid phối hợp điều trị nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao, với thời gian điều trị kéo dài, aminosid KS xếp vào nhóm nhậy cảm với tác nhân gây VP trẻ em có nhiều tác dụng phụ độc hại Do cần nghiên cứu thêm hiệu điều trị VP trẻ em KS nhóm aminosid để đưa định điều trị thích hợp Do hiệu điều trị KS nhóm beta-lactam phế cầu macrolid tác nhân gây VP khơng điển hình, cần cân nhắc điều trị phối hợp nhóm KS chưa xác định rõ nguyên gây VP trẻ nhóm từ - tuổi Hiện nay, xu sử dụng KS đắt tiền gây nhiều tốn điều trị Theo kết nghiên cứu, KS cephalosporin aminosid hệ sử dụng với tỉ lệ cao, KS thông thường (penicillin, gentamicin ) sử dụng Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu đánh giá tình hình phế cầu kháng thuốc địa phương so sánh tình hình sử dụng KS theo hướng hiệu quả, an toàn, kinh tế hợp lý TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT ... cao hiệu điều trị bệnh VP trẻ em MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhi viêm phổi trước trình điều trị khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk Mục... tìm hiểu tình hình sử dụng KS nước ta nói chung tỉnh Đăk Lăk nói riêng, tơi thực đề tài nhằm khảo sát tình hình sử dụng KS trẻ bị VP trình điều trị khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Đăk Lăk, nhằm... đặc điểm dịch tễ học trẻ em từ tháng - tuổi mắc VP điều trị khoa nhi BV Đa khoa tỉnh Đăk Lăk Xác định tình hình điều trị KS trước nhập viện, KS điều trị nội trú (tỉ lệ sử dụng loại KS, số loại