BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN KHOA Y DƯỢC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH THALASSEMIA TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN TỈNH ĐĂKLĂK TỪ THÁNG 1/2006 ĐẾN THÁNG 12/2010 Người hướng dẫn: ThS.BS Trần Thị Thúy Minh MỤC LỤC Đặt vấn đề …………………………………………………………………….1 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………….3 1.1.Di truyền học ………………………………………………………… 1.1.1 Hemoglobin bình thường phân loại hemoglobin …………… 1.1.2 Chức sinh học hemoglobin …………………………….5 1.1.3 Bệnh Thalassemia ………………………………………………7 1.1.4 Phân loại Thalassemia ………………………………………… 12 1.1.5.Phân loại hemoglobin bất thường ……………………………… 13 1.2.Phân bố bệnh Thalassemia giới …………………………… 14 1.3.Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………… 18 1.4.Biến đổi huyết học ……………………………………………… 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………………… 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu ………………………………………… 21 2.3 Định nghĩa biến số …………………………………………….21 2.4 Công cụ thu thập số liệu ………………………………………… 25 2.5 Phân tích xử lý số liệu ………………………………………….25 2.6 Y đức ………………………………………………………………25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU …………………………………….26 3.1 Đặc điểm dịch tễ học ………………………………………………26 3.3 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………… 29 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………30 3.5 Đặc điểm điều trị ………………………………………………….33 Chương BÀN LUẬN …………………………………………………….35 4.1 Đặc điểm dịch tễ học ………………………………………………35 4.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………… 35 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………38 4.4 Đặc điểm điều trị ………………………………………………… 39 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………40 1.Kết luận ……………………………………………………………… 40 2.Kiến nghị ……………………………………………………………….42 TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………43 DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Cấu trúc chiều hemoglobin ……………………………….5 Bảng 1.1 Tần số bệnh β Hb Việt Nam …………………………………16 Sơ đồ sinh lý bệnh Thalassemia (theo Weatherrall) …….……………17 Bảng 2.1 Các giá trị bình thường hồng cầu………………………….25 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo năm ……………………………… 27 Bảng 3.2 Bệnh Thalassemia theo tuổi ………………………………… 27 Bảng 3.3 Bệnh Thalassemia theo giới ………………………………… 28 Bảng 3.4 Bệnh Thalassemia theo địa phương ………………………… 28 Bảng 3.5 Bệnh Thalassemia theo dân tộc ……………………………… 29 Bảng 3.6 Lý vào viện ……………………………………………… 29 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng ……………………………………….30 Bảng 3.8 Tuổi phát bệnh …………………………………………31 Bảng 3.9 Nồng độ hemoglobin ………………………………………….31 Bảng 3.10 Số lượng hồng cầu ………………………………………… 32 Bảng 3.11 Thể tích huyết cầu ………………………………………… 32 Bảng 3.12 Thể tích hồng cầu trung bình ……………………………… 33 Bảng 3.13 Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu………………… 33 Bảng 3.14 Mức độ thiếu máu ……………………………………………34 Bảng 3.15 Nồng độ ferritin huyết …………………………………34 Bảng 3.16 Kết điều trị ………………………………………………35 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN α : alpha β : beta γ : gamma δ : delta Hb : hemoglobin HC : hồng cầu MCV : thể tích trung bình hồng cầu MCHC : nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu MCH : số lượng hemoglobin trung bình hồng cầu NST : nhiễm sắc thể ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia bệnh huyết tán di truyền có tỷ lệ cao toàn cầu Thường gặp Địa Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ, Bruma, Đông Nam Á Các bệnh có đặc điểm phân bố rõ như: Alpha-Thalassemia tập trung cao Đông Nam Á dân cư có nguồn gốc từ biển đơng Phi châu: Thái Lan, Trung Quốc, Ấn Độ, Kuwait, Trung Đông, Hy Lạp, Ý Đông Dương, Beta- Thalassemia thường gặp Ý, Hy Lạp Tây Phi, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Ả Rập, Pakistan, Ấn Độ, Đông Nam Á Nam Trung Quốc HbS hay gặp Phi Châu, phía Đơng vùng xích đạo; HbC hay gặp Tây Phi; HbE hay gặp Đông Nam Á Ở Việt Nam, theo báo cáo Nguyễn Công Khanh cộng năm 1992, tần suất mang gen Alpha máu cuống rốn 2.5%; tần suất mang gen Beta 1.49% (miền Bắc), 2.55% (miền Trung) 1.7% (miền Nam) Tỉ lệ mang HbE dân tộc kinh 1.24% (miền Bắc), 4.6% (miền Trung) 8.9% (miền Nam) Tỉ lệ tăng cao dân tộc người: Stiêng (55.9%), Êđê (41%), Rhadê (38.6%), Khơme (36.8%), người Chàm (29.1%), người Vân Kiều (23.08%), người Thái (16.6%) Theo báo cáo Trung tâm truyền máu huyết học (2001): bệnh Huyết sắc tố chiếm 11.64% đứng hàng thứ ba bệnh máu đến khám Trung tâm Tại Viện Nhi Trung ương năm có khoảng 400 – 500 trẻ bị Thalassemia thể nặng sinh ra, tháng có 120-150 trường hợp bệnh nhân đến truyền máu, thải sắt chiếm 1/5 số mắc bệnh thực tế Tại ĐăkLăk theo nghiên cứu Lâm Thị Minh Lệ năm 2006, bệnh Thalassemia chiếm tỉ lệ 26.6% nguyên nhân gây thiếu máu trẻ em 10 bệnh viện Tỉnh dân tộc Êđê mắc bệnh Thalassemia cao 26.6% so với dân tộc khác Thiếu máu biểu thường phát sớm bệnh nhân Thalassemia, thiếu máu xảy từ từ, mức độ thiếu máu từ vừa đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu nhiều lần Trong Thalassemia nặng có tình trạng nhiễm sắt truyền máu nhiều lần, tăng hấp thu sắt ruột, tan máu mạn tính Nếu không thải sắt đầy đủ, gây nên tải sắt thể, sắt ứ đọng mô tim, gan, tuyến nội tiết…, sắt bám vào tế bào tim, gan, gây suy tim, xơ gan làm xương xốp, giòn Nếu điều trị sớm đầy đủ truyền máu, thải sắt, bệnh nhân có sống bình thường Tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh ĐăkLăk năm có từ 150-180 lượt bệnh nhân Thalassemia đến điều trị Đa số bệnh nhân đến tình trạng nặng nề, thiếu máu nặng, suy tim ngân hàng máu cạn kiệt Xuất phát từ tình hình thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm nghiên cứu đặc điểm bệnh từ năm 2006 đến năm 2010 để có nhìn tổng qt bệnh có kế hoạch điều trị bệnh nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ bệnh nặng với mục tiêu sau: Đặc điểm dịch tễ học bệnh Thalassemia Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hemoglobin phát vào năm 1840 Hunefeld, đến năm 1851 Otto Funke công bố loạt báo mô tả tinh thể hemoglobin, oxy hóa hemoglobin mơ tả vài năm sau Felic Hope Seyler Năm 1959 Max Perutz chứng minh cầu trúc hemoglobin x-quang tinh thể [8] 1.1 Di truyền học Hemoglobin gồm chủ yếu protein (chuỗi globin) chuỗi globin xếp theo thứ tự acid amin Chuỗi amino-axit globin hemoglobin thường khác loài Đột biến gen loài gây biến thể hemoglobin Nhiều người số dạng đột biến hemoglobin không gây bệnh Các biến thể chuỗi axit amin hemoglobin thích nghi [8] Tổng hợp: Hemoglobin tổng hợp loạt bước phức tạp HEM tổng hợp qua nhiều bước ty thể tế bào chất hồng cầu non, globin tổng hợp ribosom tế bào chất Sản xuất hemoglobin tiếp tục phát triển đến lúc tạo hồng cầu lưới tủy xương 1.1.1 Hemoglobin bình thường phân loại hemoglobin [8],[60] Cấu trúc hemoglobin: hemoglobin có trọng lượng phân tử 64.400 Dalton, gồm hai thành phần nhóm ngoại gọi HEM thành phần protein gọi globin Ngoài phân tử hemoglobin có 2,3 diphosphoglycerat (DPG) có tác động tới lực Hb oxy Hem protoporphyrin gắn với nguyên tử sắt trung tâm gọi ferroprotoporphyrin IX gồm nhân pyrol liên kết với cầu nối methen(-CH=) mạch bệnh gồm gốc methyl(-CH3), gốc vinyl(-CH=CH2) gốc propionat (-CH2-CH2-COOH) nguyên tử Fe++ HEM nằm trung tâm co liên kết liên kết nối với N nhân pyrol hai lien kết lại (vị trí phối trí thứ thứ 6) nối với imidazol histidin globin vị trí phối trí thứ bị chiếm o xy (oxyhemoglobin) hay carbon monocyte để trống (deoxyhemoglobin) Globin gồm mạch polypeptide mạch lọai α, mạch lọai β liên kết với tương tác không đồng hóa trị Mỗi mạch polypeptide nối với HEM, nên phân tử hemoglobin nhận phân tử ơ-xy Hemoglobin có cấu trúc bậc Cấu trúc bậc 1: phân mạch polypeptide thành mạch alpha(α) mạch beta(β) mạch gamma(γ ), mạch delta(δ) mạch epsilon(δ), mạch zeta(ζ), tùy theo cấu trúc mạch Mạch α có 141 acid amin, mạch β, δ, γ có 146 acid amin Các acid amin xắp xếp theo trật tự có tính di truyền Khi acid amin mạch thay đổi làm thay đổi tính chất lý hóa hemoglobin tao hemoglobin bệnh Các mạch ε, ξ có thời kỳ bào thai mạch α, β ,γ , δ tồn suốt đời[8] Mỗi mạch polypeptide bắt đầu gốc amin tự –NH tận nhóm – COOH Cấu trúc bậc 2: khoảng 75% a cid amin mạch α β xắp xếp dạng xoắn với khoảng cách 3,6 acid amin cho vòng xoắn Mỗi đọan polypeptide có đọan xoắn ký hiệu là: A, B, C, D, E, F, G, H đọan không xoắn nối hai đoạn xoắn gọi theo tên hai đoạn xoắn sát Cấu trúc bậc 3: mạch polypeptid có cấu trúc bậc có vòng xoắn α uốn cong cuộn lại tạo nên cấu trúc bậc có khơng gian chiều nhờ đoạn gấp khúc Cấu trúc bậc 4: mạch polypeptid cấu trúc bậc liên kết với thành cấu trúc bậc Do hai mạch α hai mạch β xắp xếp đối xứng qua trục phân tử nên cấu trúc bậc hemoglobin phân bố hình tứ diện Các liên kết cấu trúc bậc liên kết mạch loại (α với α, β với β) khác loại α với β Hình 1.1 Cấu trúc 3-chiều hemoglobin Bốn đơn vị hiển thị màu đỏ vàng nhóm heme màu xanh [17] Phân tử 2,3 diphosphoglycerat (DPG) gắn vào khoảng trống trung tâm hemoglobin DPG gắn với deoxy hemoglobin theo tỷ lệ 1:1 người bình thường 1g hemoglobin chứa khỏang 12,7 – 18,0µmol DPG DPG có tác động đến lực oxy hemoglobin Giữa 0xy DPG có liên quan thuận nghịch theo phương trình sau HbDPG + O2 ↔ HbO2 + DPG 1.1.2 Chức sinh học hemoglobin [8] Hemoglobin có vai trò quan trọng vận chuyển oxy đến tổ chức vận chuyển sản phẩm chuyển hóa tổ chức H+ CO2 đến thận phổi để đào thải Hemoglobin có chức enzyme hệ thống đệm Sự kết hợp hemoglobin với oxy Hemoglobin kết hợp thuận nghịch với oxy để tạo thành oxy- hemoglobin Hb + O2 ↔ HbO2 Ở phổi, phân áp oxy cao nên oxy dễ dàng kết hợp với hemoglobin để thành oxyhemoglobin Trong máu động mạch, qua phổi 96% hemoglobin bão hòa với oxy 1g hemoglobin mang 1,34 ml oxy lít máu mang 200ml oxy Ở tổ chức phân áo oxy thấp nên oxy hemoglobin phân ly, hemoglobin giải phóng 1/3 lượng oxy mà mang cho tổ chức Ở máu tĩnh mạch trở tim hemoglobin bão hòa khoảng 64% với oxy Sự kết hợp hemoglobin với CO2 H + Trong trình chuyển hóa tổ chức tạo H 2O CO2 tổ chức nồng độ CO2 cao nên khuyếch tán qua màng vào hồng cầu tronghồng cầu với có mặt carbonic anhydrase(CA) CO2 kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 Ở tổ chức, pH tương đối thấp, nồng độ CO tương đối cao, H CO2 cố định vào hemoglobin Ngược lại phổi CO2 thải nhiều kết pH tăng làm lực Oxy hemoglobin tăng lên Chức enzyme hemoglobin Hemoglobin có chức enzyme peroxydase có khả xúc tác phản ứng phân giải H2O2 nhờ chất nhờ tính chất phát hemoglobin phân nước tiểu Hemoglobin có họat tính yếu enzyme catalase Vai trò hệ thống đệm hemoglobin Ở pH máu, hemoglobin oxy hemoglobin có tác dụng a-xit yếu dạng muối hồng cầu KHb KHbO2 Ở tổ chức KHbO2 phân ly để giải phóng oxy cho tế bào Ở tổ chức CO tạo thành trình chuyển kết hợp với H2O thành H2CO3 H2CO3 Các gen chi phối hình thành chuỗi epsilon (ε), gamma (γ ), delta (δ), beta (β) gây đột biến beta thalassemia nằm cánh ngắn nhiễm sắc 11 (11p15.5), dài 1600bp, gồm exon intron Các gen chi phối hình thành chuỗi zeta (ξ), alpha (α) nằm NST số 16[24] Tùy theo giai đoạn phát triển cá thể mà chuỗi globin tổng hợp khác nhau[61] Ở người có loại hemoglobin bình thường thấy hồng cầu thời kỳ phôi thai, thai nhi người lớn Hemoglobin thời kỳ phôi thai Hb Gower Hb Gower hemoglobin Portland Hemoglobin thời kỳ thai nhi đến trưởng thành HbA HbA2 HbF thời gian xuất thành phần hemoglobin thay đổi theo thời kỳ Cấu trúc hemoglobin thời kỳ xuất hemoglobin sinh lý[6] Hb sinh lý Hb Gower Hb Gower Hb Portland HbF HbA1 Cấu trúc globin ξ2ε2 α2ε2 ζ2γ α2γ α2β2 Thời kỳ xuất Phôi thai 2-3 tuần tồn 1-2 tháng đầu cuả thai Phôi thai 2-3 tuần tồn 1-2 tháng đầu cuả thai Phôi thai 2-3 tuần Thai nhi tuần hemoglobin chủ yếu thai nhi Thai nhi tuần, hemoglobin chủ yếu người bình Nhận xét: tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều nữ, số 834 ca bệnh có 453 trường hợp nam, chiếm tỷ lệ 54,3%, nữ có 381 trường hợp, chiếm 45.7% tổng số ca bệnh Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê mức P>0,05 Bảng 3.4.Bệnh Thalassemia theo địa phương Địa phương n % Trung tâm thành phố BMT 131 15.7% • Khu vực phía Đơng 107 12.9% • Khu vực phía Tây-Tây Nam 113 13.6% • Khu vực phía Bắc-Đơng Bắc 282 33.8% • Khu vực Đơng Nam 84 10% • Các huyện tỉnh Đăk Nông 117 14% Tổng 834 100% Nhận xét: Tỷ lệ bệnh thalassemia cao khu vực phía Bắc- Đơng Bắc, bao gồm huyện • Cưmgar, Krơng Buk, Krơng Năng, Ea H’leo, có 282 ca tổng số 834 ca, chiếm tỷ lệ 33.8%, trung tâm thành phố Bn Ma Thuột có 131 ca, chiếm 15.7%, xếp thứ Bảng 3.5.Bệnh Thalassemia theo dân tộc Dân tộc • • • • • • • • Kinh Tày Thái Dao Mnông Nùng Ê đê khác n % 335 72 55 46 14 75 188 49 40.2% 8.6% 6.6% 5.5% 1.7% 9% 22.5% 5.9% Tổng 834 100% Nhận xét: 834 trường hợp, dân tộc Kinh có 335 ca, chiếm 40.2% Xếp thứ dân tộc Ê đê, có 188 ca, chiếm tỷ lệ 22.5% Lần lượt dân tộc Nùng, Tày, Thái, Dao dân tộc khác 3.2 Đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.6.Lý vào viện Lý vào viện Da xanh, mệt mỏi, ăn uống Hoa mắt, chóng mặt Suy hơ hấp Tiêu chảy Khác Tổng n % 341 273 106 75 39 834 40.9% 32.7% 12.7% 9% 4.7% 100% Nhận xét: số trẻ Thalassemia nhập viện cao lứa tuổi từ đến tuổi, lý vào viện chủ yếu bố mẹ thấy cháu da xanh xao, mệt mỏi, ăn uống kém, nguyên nhân chiếm 341 ca, chiếm 40.9% tổng số 834 trường hợp Kế đến nguyên nhân hoa mắt, chóng mặt (273 ca, chiếm 32.7%), nguyên nhân suy hơ hấp có 106 ca, chiếm 12.7% Ngồi nguyên nhân khác tiêu chảy, suy hô hấp, viêm mũi họng… Bảng 3.7.Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Sạm da Suy dinh dưỡng Gan to Vẻ mặt thalassemia Suy tim Lách to Độ Độ Độ n % 184 361 367 231 114 22.1% 43.3% 44% 27.7% 13.7% 192 235 110 23% 28.2% 13.2% Độ Không to Đã cắt lách 62 183 52 7.4% 21.9% 6.2% Nhận xét: biểu lâm sàng bệnh nhân Thalassemia gồm: gan to (367 trường hợp, chiếm 44%), suy dinh dưỡng (361 trường hợp, chiếm 43.3%), vẻ mặt Thalassemia (231 trường hợp, chiếm 27.7%), sạm da (184 trường hợp, chiếm 22.1%), suy tim (114 trường hợp, chiếm 13.7%) Riêng với triệu chứng lách to, có 599 ca, chiếm 71.8%, tỷ lệ bệnh nhân có lách to độ nhiều nhất, có 235 trường hợp, chiếm 28.2%, ngồi có 52 trường hợp cắt lách Bảng 3.8.Tuổi phát bệnh Tuổi phát bệnh n % 10 tuổi 27 3.3% Tổng 834 100% Nhận xét: tuổi phát bệnh chủ yếu trẻ tuổi, có 586 trường hợp, chiếm 70.2% Chỉ có 27 trường hợp phát trẻ 10 tuổi, chiếm tỷ lệ 3.3% 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng: Bảng 3.9 Lượng Hemoglobin Lượng Hb (g/L) 120 Trung bình Tổng n % 142 17% 440 52.8% 241 28.9% 11 1.3% 0% 49.53g/l ± 17.85 834 100% Bảng 3.10.Số lượng hồng cầu Số lượng hồng cầu(1012/L) 6 Trung bình Tổng n % 41 4.9% 0.1% 305 36.6% 273 32.8% 171 20.5% 36 4.4% 0.7% 12 2.35 (10 /L) ±1.03 834 100% Bảng 3.11.Thể tích huyết cầu Thể tích huyết cầu( Hct %) 40 Trung bình Tổng n % 188 463 172 11 22.6% 55.5% 20.6% 1.3% 0% 15.88% ± 8.63 834 100% Bảng 3.12.Thể tích hồng cầu trung bình( MCV) Thể tích hồng cầu trung bình(fL) 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100 Trung bình n % 173 20.8% 298 35.7% 214 25.7% 98 11.7% 38 4.6% 13 1.5% 67.58 fL ± 11.14 Tổng 834 100% Bảng 3.13.Số lượng hemoglobin trung bình hồng cầu MCH Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu (pg) n 35 Trung bình Tổng % 44 5.3% 542 65% 239 28.6% 1.1% 22.37 pg ± 5.32 834 100% Bảng 3.14.Mức độ thiếu máu Mức độ thiếu máu Nhẹ Trung bình Nặng Tổng n 13 239 582 834 % 1.6% 28.7% 69.7% 100% Bảng 3.15.Tỷ lệ nồng độ Ferritin huyết bệnh nhân Thalassemia Ferritin ng/ml n =1000 20 Tổng 110 Nhận xét: có 110 trường hợp làm xét nghiệm đo nồng độ ferritin % 1.8% 33.6% 46.4% 18.2% 100% huyết thanh, có ca có ferritin huyết giảm 11 ng/ml (chiếm 1.8%), có 51 ca ferritin huyết tăng 300 ng/ml 1000 ng/ml (chiếm 46.4%), 20 ca ferritin huyết tăng 1000ng/ml (chiếm 18.2%) 3.4 Đặc điểm điều trị Số lượng máu truyền trung bình 20ml/kg cân nặng, giới hạn ± 12ml, cao 121ml/kg đợt điều trị, có trường hợp khơng có định truyền máu Bảng 3.16.Đặc điểm điều trị Kết điều trị Ổn định Chuyển viện Tử vong n % 831 99.7% 0.1% 0.2% Tổng 834 100% Nhận xét: 834 trường hợp vào viện có 831 ca điều trị ổn định, chiếm 99.7%, có ca tử vong (chiếm 0.2%) ca chuyển viện (chiếm 0.1%) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ học: 4.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh: Kết bảng 3.1 cho thấy vòng năm từ 2006 đến 2010 khoa Nhi bệnh viện Tỉnh Đắk Lắk có 834 lượt nhập viện chẩn đoán Thalassemia Cao năm 2010, có 205 ca bệnh Năm 2006 có 181 ca, năm 2007 có 150 ca, năm 2008 có 144 ca năm 2009 có 154 ca bệnh Như trung bình năm có 150 đến 200 trường hợp chẩn đoán Thalassemia khoa Nhi bệnh viện tỉnh Đắk Lắk 4.1.2 Bệnh Thalassemia theo tuổi: Đa số trẻ sinh bình thường, triệu chứng lâm sàng thường xuất cuối năm thứ với biểu thiếu máu, lách to Sau gan to dần Mức độ thiếu máu thường nhẹ truyền máu đặn, mức độ thiếu máu tăng lên nhiễm trùng tiếp xúc với chất gay oxy hóa Mức độ gan lách to thường nhẹ β thalassemia đồng hợp tử, biến dạng xương mộn Tiến triển bệnh mức độ trung bình số trường hợp nhiễm sắt cần phải thải sắt [20],[22],[42] Kết bảng 3.2 cho thấy tổng số 834 ca nhập viện năm, số trẻ từ đến tuổi cao (có 348 trường hợp, chiếm tỷ lệ 41.7%), số trường hợp trẻ sơ sinh mắc bệnh thấp (có 11 trường hợp, chiếm 1.3%) Số trường hợp bệnh độ tuổi từ đến 10 tuổi từ 10 đến 15 tuổi xấp xỉ Có 199 ca bệnh độ tuổi từ đến 10 (chiếm 23.9%), 190 ca bệnh độ tuổi từ 10 đến 15 (chiếm 22.8%) 4.1.3 Bệnh Thalassemia theo giới: Kết bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều nữ, số 834 ca bệnh có 453 trường hợp nam, chiếm tỷ lệ 54,3%, nữ có 381 trường hợp, chiếm 45.7% tổng số ca bệnh Sự khác biệt không lớn 4.1.4 Bệnh Thalassemia theo địa phương: Ở Việt Nam, cơng trình nghiên cứu thống bệnh Hb phát thấy Alpha - Thalassemia, Beta - Thalassemia HbE Bệnh phát thấy tất tỉnh nước Bệnh phổ biến nhiều dân tộc người, tỉnh miền núi cao nguyên, so với người Kinh vùng đồng Beta - Thalassemia phổ biến người dân tộc người miền Bắc hơn, HbE phổ biến miền Trung miền Nam Riêng với nghiên cứu này, từ số bệnh nhi nhập viện từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2010, kết bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh Thalassemia cao khu vực phía Bắc- Đơng Bắc tỉnh Đăk Lăk (bao gồm huyện Cưmgar, Krơng Buk, Krơng Năng, Ea H’leo) có 282 ca tổng số 834 ca, chiếm tỷ lệ 33.8% Trung tâm thành phố Bn Ma Thuột có 131 ca, chiếm 15.7%, xếp thứ Khu vực phía Đơng ( Huyện Krơng Pak, Eakar, M ’ Drak) có 107 ca bệnh, chiếm 12.9% Khu vực phía Tây-Tây Nam ( Huyện Bn Đơn, Easup) có 113 ca bệnh, chiếm 13.6% Khu vực Đông Nam ( Krông Bông, Lăk, Cư Kuin, Krông Ana ) có 84 trường hợp, chiếm 10% huyện tỉnh Đăk Nơng có 117 trường hợp, chiếm 14% 4.1.5 Bệnh Thalassemia theo dân tộc: Tại ĐăkLăk theo nghiên cứu Lâm Thị Minh Lệ năm 2006, bệnh Thalassemia chiếm tỉ lệ 26.6% nguyên nhân gây thiếu máu trẻ em 10 bệnh viện Tỉnh dân tộc Êđê mắc bệnh Thalassemia cao 26.6% so với dân tộc khác Kết bảng 3.5 cho thấy 834 trường hợp, dân tộc Kinh có 335 ca, chiếm 40.2% Xếp thứ dân tộc Ê đê, có 188 ca, chiếm tỷ lệ 22.5% Lần lượt dân tộc Nùng ( có 75 ca, chiếm 9%), dân tộc Tày ( có 72 ca, chiếm 8.6%), dân tộc Thái (55 ca, chiếm 6.6%), dân tộc Dao (46 ca, chiếm 5.5%) dân tộc khác có 49 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5.9% 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh: 4.2.1 Lý vào viện: Kết bảng 3.6 cho thấy số trẻ Thalassemia nhập viện cao lứa tuổi từ đến tuổi, lý vào viện chủ yếu bố mẹ thấy cháu da xanh xao, mệt mỏi, ăn uống kém, nguyên nhân chiếm 341 ca, chiếm 40.9% tổng số 834 trường hợp Kế đến nguyên nhân hoa mắt, chóng mặt (273 ca, chiếm 32.7%), ngun nhân suy hơ hấp có 106 ca, chiếm 12.7% Ngồi ngun nhân khác tiêu chảy, suy hô hấp, viêm mũi họng… 4.2.2 Biểu lâm sàng: Biểu lâm sàng Bêta - Thalassemia đồng hợp tử hầu hết thể nặng, số biểu thể trung gian Đặc điểm lâm sàng Beta - Thalassemia thể nặng sau: −Bệnh biểu lâm sàng sớm, thường chẩn đoán từ lúc tháng đến tuổi[15] − Thiếu máu biểu thường phát sớm, với triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt Thiếu máu xảy từ từ, mức độ thiếu máu từ vừa đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu nhiều lần − Vàng da triệu chứng kèm theo với thiếu máu, mức độ vàng da thường nhẹ, đơi có triệu chứng sỏi mật − Lách to gan to, lách to, có tượng cường lách, gan to chắc, xơ gan suy gan[16] −Nước tiểu thường xun sẫm màu, thường khơng có hemoglobin niệu − Biến dạng xương mặt, hai gò má cao, bướu trán, bướu đỉnh, sống mũi[63] tẹt, cửa hàm vẩu, gọi mặt “Thalassemia” Chụp xương sọ thấy hình chân tóc (hair-on-end) tuỷ xương sọ rộng Có thể có biểu gãy xương tuỷ xương giãn rộng bất thường cấu trúc xương Có tượng lỗng xương tồn −Chậm phát triển thể[34], chậm dậy hậu thiếu máu mãn tính rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, giảm nội tiết hướng sinh dục[19],[37],[38],[50], tiểu đường phụ thuộc insulin, suy thượng thận, thiểu giáp cận giáp[59] Theo nghiên cứu Bùi Ngọc Lan tỷ lệ trẻ chậm phát triển thể chất trẻ β thalassemia thể nặng 87,5%, 86,7% bệnh nhân thalassemia/HbE bị chậm phát triển chiều cao, 91,7% bệnh nhân thalassemia thể nặng bị chậm phát triển cân nặng 100% bệnh nhân thalassemia thể nặng chậm dậy [9],[62] −Có triệu chứng nhiễm sắt, da xỉn màu đồng[40] −Có thể biểu loét cẳng chân Kết nghiên cứu bảng 3.7 cho thấy biểu lâm sàng bệnh nhân Thalassemia gồm: gan to (367 trường hợp, chiếm 44%), suy dinh dưỡng (361 trường hợp, chiếm 43.3%), vẻ mặt Thalassemia (231 trường hợp, chiếm 27.7%), sạm da (184 trường hợp, chiếm 22.1%), suy tim (114 trường hợp, chiếm 13.7%) Riêng với triệu chứng lách to, có 599 ca, chiếm 71.8%, tỷ lệ bệnh nhân có lách to độ nhiều nhất, có 235 trường hợp, chiếm 28.2%, ngồi có 52 trường hợp cắt lách 4.2.3 Tuổi phát bệnh: Kết bảng 3.8 cho thấy tuổi phát bệnh chủ yếu tuổi, có 586 trường hợp, chiếm 70.2% Chỉ có 27 trường hợp phát trẻ 10 tuổi, chiếm tỷ lệ 3.3% Còn lại phát độ tuổi từ đến tuổi ( 165 trường hợp, chiếm 17.8%) độ tuổi từ đến 10 tuổi ( 56 trường hợp, chiếm 6.7%) 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh: Có nhiều biến đổi huyết học đặc hiệu: Hồng cầu giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, Hb giảm nhiều, MCV giảm, MCH giảm, MCHC đa số giảm Kết bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ trẻ thiếu máu nặng cao, có 582 trường hợp, chiếm 69.7%, lại thiếu máu mức độ trung bình ( 239 trường hợp, chiếm 28.7%) thiếu máu mức độ nhẹ ( 13 trường hợp, chiếm 1.6%) Lượng hemoglobin chủ yếu từ 30-60 g/l, có 440 ca, chiếm 52.8% Nồng độ Hb trung bình 49.53 ± 17.85 g/l (theo kết bảng 3.9) Số lượng hồng cầu chủ yếu từ 2-3 ( 10 12/L), có 305 ca, chiếm 36.6% Số lượng hồng cầu trung bình 2.35 ± 1.03 (1012/L) (theo kết bảng 3.10) Thể tích huyết cầu chủ yếu từ 10-20 %, có 463 ca, chiếm 55.5% Hct trung bình 15.88 ± 8.63 % (theo kết bảng 3.11) Thể tích trung bình hồng cầu chủ yếu từ 60-69 fL, có 298 ca, chiếm 35.7% MCV trung bình 67.58 ± 11.14 fL (theo kết bảng 3.12) Số lượng Hemoglobin trung bình hồng cầu chủ yếu từ 25-35 pg, có 239 ca, chiếm 28.6% MCH trung bình 22.37 ± 5.32 pg (theo kết bảng 3.13) Kết bảng 3.15 cho thấy có 110 trường hợp làm xét nghiệm đo nồng độ ferritin huyết thanh, có ca có ferritin huyết giảm 11 ng/ml (chiếm 1.8%), có 51 ca ferritin huyết tăng 300 ng/ml 1000 ng/ml (chiếm 46.4%), 20 ca ferritin huyết tăng 1000ng/ml (chiếm 18.2%) 4.4 Đặc điểm điều trị bệnh: Số lượng máu truyền trung bình 20ml/kg cân nặng, giới hạn ± 12ml, cao 121ml/kg đợt điều trị, có trường hợp khơng có định truyền máu Kết bảng 3.16 cho thấy 834 trường hợp vào viện có 831 ca điều trị ổn định, chiếm 99.7%, có ca tử vong (chiếm 0.2%) ca chuyển viện (chiếm 0.1%) KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận: Qua nghiên cứu hồi cứu trường hợp chẩn đoán Thalassemia khoa Nhi bệnh viện tỉnh Đăk Lăk từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2010, đưa số kết luận sau: 1.1 Đặc điểm dịch tễ học: 1.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh: Trong vòng năm từ 2006 đến 2010 khoa Nhi bệnh viện Tỉnh Đăk Lăk có 834 lượt nhập viện chẩn đốn Thalassemia Cao năm 2010, có 205 ca bệnh Năm 2006 có 181 ca, năm 2007 có 150 ca, năm 2008 có 144 ca năm 2009 có 154 ca bệnh Như trung bình năm có 150 đến 200 trường hợp chẩn đoán Thalassemia khoa Nhi bệnh viện tỉnh Đăk Lăk 1.1.2 Bệnh Thalassemia theo tuổi: Số trẻ từ đến tuổi cao (có 348 trường hợp, chiếm tỷ lệ 41.7%), số trường hợp trẻ sơ sinh mắc bệnh thấp (có 11 trường hợp, chiếm 1.3%) Số trường hợp bệnh độ tuổi từ đến 10 tuổi từ 10 đến 15 tuổi xấp xỉ Có 199 ca bệnh độ tuổi từ đến 10 (chiếm 23.9%), 190 ca bệnh độ tuổi từ 10 đến 15 (chiếm 22.8%) 1.1.3 Bệnh Thalassemia theo giới: Tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều nữ, số 834 ca bệnh có 453 trường hợp nam, chiếm tỷ lệ 54,3%, nữ có 381 trường hợp, chiếm 45.7% tổng số ca bệnh 1.1.4 Bệnh Thalassemia theo địa phương: Tỷ lệ bệnh Thalassemia cao khu vực phía Bắc- Đông Bắc tỉnh Đăk Lăk (bao gồm huyện Cưmgar, Krông Buk, Krơng Năng, Ea H’leo) có 282 ca tổng số 834 ca, chiếm tỷ lệ 33.8% Trung tâm thành phố Bn Ma Thuột có 131 ca, chiếm 15.7%, xếp thứ Khu vực phía Đơng ( Huyện Krơng Pak, Eakar, M ’ Drak) có 107 ca bệnh, chiếm 12.9% Khu vực phía Tây-Tây Nam ( Huyện Bn Đơn, Easup) có 113 ca bệnh, chiếm 13.6% Khu vực Đơng Nam ( Krơng Bơng, Lăk, Cư Kuin, Krơng Ana ) có 84 trường hợp, chiếm 10% huyện tỉnh Đăk Nơng có 117 trường hợp, chiếm 14% 1.1.5 Bệnh Thalassemia theo dân tộc: Dân tộc Kinh có 335 ca, chiếm 40.2% Xếp thứ dân tộc Ê đê, có 188 ca, chiếm tỷ lệ 22.5% Lần lượt dân tộc Nùng ( có 75 ca, chiếm 9%), dân tộc Tày ( có 72 ca, chiếm 8.6%), dân tộc Thái (55 ca, chiếm 6.6%), dân tộc Dao (46 ca, chiếm 5.5%) dân tộc khác có 49 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5.9% 1.2 Đặc điểm lâm sàng: Biểu lâm sàng bệnh nhân Thalassemia gồm: gan to (367 trường hợp, chiếm 44%), suy dinh dưỡng (361 trường hợp, chiếm 43.3%), vẻ mặt Thalassemia (231 trường hợp, chiếm 27.7%), sạm da (184 trường hợp, chiếm 22.1%), suy tim (114 trường hợp, chiếm 13.7%) Riêng với triệu chứng lách to, có 599 ca, chiếm 71.8%, tỷ lệ bệnh nhân có lách to độ nhiều nhất, có 235 trường hợp, chiếm 28.2%, ngồi có 52 trường hợp cắt lách 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng: Có nhiều biến đổi huyết học đặc hiệu: Hồng cầu giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, Hb giảm nhiều, MCV giảm, MCH giảm, MCHC đa số giảm Tỷ lệ trẻ thiếu máu nặng cao, có 582 trường hợp, chiếm 69.7%, lại thiếu máu mức độ trung bình ( 239 trường hợp, chiếm 28.7%) thiếu máu mức độ nhẹ ( 13 trường hợp, chiếm 1.6%) 1.4 Đặc điểm điều trị bệnh: Nếu điều trị sớm đầy đủ truyền máu, thải sắt, bệnh nhân có sống bình thường KIẾN NGHỊ 2.1 Cần có cơng trình nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc cộng đồng để tìm mức độ nguy củ bệnh cộng đồng từ có biện pháp can thịệp phù hợp 2.2 Triển khai sàng lọc trước sinh để giảm tỷ lệ mắc bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Bảo (2010), Di truyền y học: bệnh hemoglobin rối loạn yếu tố đông máu, 90-104 Nguyễn Quốc Cường, Bạch Khánh Hoà, Nguyễn Thành Luân (2007), "Xác định số đột biến hay gặp bệnh nhân bêta Thalassemia, bắc Việt Nam", Nghiên cứu y học Số (tập 49 ), pp tr.21-24 Nguyễn Công Khanh (2004), Thalassemia, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, Nhà xuất Y học, 132-164 Nguyễn Cơng Khanh (2004), Hemoglobin bình thường phân loại hemoglobin, Huyết học lâm sàng Nhi khoa, nhà xuất y học, 124-132 Bùi Ngọc Lan (1995), "Bước đầu nghiên cứu phát triển thể chất bệnh nhân bêta thalssemia thể nặng thể kết hợp bêta thalassemia/HbE", luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Lâm Minh Lệ (2010), "khảo sát sơ tỷ lệ mắc bệnh thalassemia sản phụ đến khám thai bệnh viện tỉnh Daklak năm 2010" Lê Thị Hảo (2000), "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử phát đột biến gen gây Bêta thalassemia Việt Nam", phụ số 1, (4) Trần Minh Hiếu , Trần Văn Bé (2003), "Phát đột biến gây bêta thalassemia thường gặp đông nam phương pháp ASO" Lâm Thị Mỹ (2004), Thiếu máu huyết tán, Nhi Khoa, nhà xuất y học 181-188 10 Lê Nam Trà (1995), "đặc điểm sinh thể người Việt Nam, Tình trạng dinh dưỡng biện pháp nâng cao chất lượng sức khỏe", chương trình nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, KX07 11 Dương Bá Trực (1996), "Đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh hemoglobin H trẻ em Việt Nam bước đầu tìm hiểu tần suất a Thalassemia Hà Nội", luận án phó tiến sỹ y học 12 Dương Bá Trực, Trần Thị Hồng Hà, Tạ Thị Thu Hòa, Lý Tuyết Minh and Nguyễn Thủy Hiên ( 2009 ), "nghiên cứu ứng dụng sàng lọc beta thalassemia cộng đồng", Y học Việt Nam, Số 2(tập 356 ), pp 146-149 13 Bùi Văn Viên (1999), Một số đặc điểm lâm sàng huyết học bệnh hemoglobin E tần suất người mang gen hemoglobin E dân tộc mường miền bắc, luận án tiến sĩ y học ... PHÁP NGHIÊN CỨU 2 .1 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân Thalassemia nhập khoa Nhi bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng 1/ 2006 đến tháng 12 /2 010 2.2 Phương pháp nghiên cứu: • Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, ... CỨU Nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh thalassemia từ 2006- 2 010 Chúng ghi nhận kết sau: 3 .1 Đặc điểm dịch tễ học: Bảng 3 .1. Tỷ lệ mắc bệnh theo năm năm 2006 2007 2008 2009 2 010 Tổng n 18 1 15 0 14 4 15 4... Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất hồ sơ bệnh nhân có chẩn đốn Thalassemia nhập khoa nhi bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng năm 2006 đến tháng 12 năm 2 010 • Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án khơng thỏa mãn biến số