DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AHA : American Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ) Bn : Bệnh nhân Đm : Đường máu ĐQ : Đột qụy ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp NMN : Nhồi máu não WHO : World Health Organizatin (Tổ chức y tế Thế giới) XHN : Xuất huyết não i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QỤY 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân chia thể lâm sàng .3 1.1.3 Dịch tễ học .3 1.1.4 Các yếu tố nguy đột qụy .4 1.1.5.Triệu chứng lâm sàng 1.1.6 Tình hình tử vong tàn tật sau đột qụy 1.1.7 Đường máu bệnh nhân đột qụy 1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Định nghĩa 11 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 12 1.2.4 Đái tháo đường đột qụy 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu .15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.3 Thời gian nghiên cứu 16 2.4 Khía cạnh đạo đức 16 2.5 Định nghĩa biến số 16 Chương 3: KẾT QUẢ .19 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 19 3.2 Đường máu bệnh nhân đột qụy 23 3.3 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy .25 Chương 4: BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .28 4.2 Đường máu bệnh nhân đột qụy 30 4.3 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy .31 KẾT LUẬN .34 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 34 Đường máu bệnh nhân đột qụy .34 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy 34 KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO ii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1.1 Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện theo thể đột qụy .20 Bảng 3.1.2 Tình trạng tri giác theo thể đột qụy 21 Bảng 3.1.3 Một số triệu chứng lâm sàng theo thể đột qụy 21 Bảng 3.1.4 Tình viện theo thể đột qụy .22 Bảng 3.1.5 Mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh bệnh nhân đột qụy 22 Bảng 3.2.1 HbA1c theo thể đột qụy 24 Bảng 3.3.1 Tăng đường máu tình trạng mê bệnh nhân đột qụy 25 Bảng 3.3.2 Tăng đường máu tình trạng mê bệnh nhân NMN (n=62) .25 Bảng 3.3.3 Tăng đường máu tình trạng hôn mê bệnh nhân XHN (n=55) 25 Bảng 3.3.4 Tăng HbA1c tình trạng tri giác nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) 26 Bảng 3.3.5 Tăng đường máu tình viện 26 Bảng 3.3.6 Tăng đường máu tình viện bệnh nhân NMN (n=62) 26 Bảng 3.3.7.Tăng đường máu tình viện bệnh nhân XHN (n=55) 27 Bảng 3.3.8 Tăng HbA1c tình viện nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) 27 Bảng 3.3.9 Tăng đường máu điểm Rankin 27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.1 Phân nhóm tuổi theo giới 19 Biểu đồ 3.1.2 Phân bố theo giới .20 Biểu đồ 3.2.1 Phân phối đường máu bệnh nhân đột qụy .23 Biểu đồ 3.2.2 Tỷ lệ tăng đường máu theo thể đột qụy 23 Biểu đồ 3.2.3 Tình trạng đường máu lúc nhập viện 24 iii ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, đột qụy đứng hàng thứ hai nguyên nhân gây tử vong sau bệnh tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế [22] Nó để lại hậu nặng nề thể chất, tinh thần kinh tế cho thân người bệnh, gia đình xã hội Ngày gánh nặng đột qụy ngày tăng với già lên dân số Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, nguy đột qụy tăng xấp xỉ gấp đơi sau thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11] Đái tháo đường nguy quan trọng đột qụy Theo nghiên cứu Framinghaim, tỷ lệ mắc đột qụy nhồi máu não cao 2,5 lần nam cao 3,6 lần nữ bị bệnh đái tháo đường so với bệnh nhân không bị bệnh đái tháo đường [18] Việt Nam nằm khu vực nước phát triển Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ gia tăng bệnh Đái tháo đường nhanh giới với mức tăng từ - 20%/năm Theo thống kê, nước ta có gần 4,5 triệu người bị ĐTĐ, 65% số khơng biết bị mắc bệnh [24] Đây điều kiện thuận lợi để bệnh diễn tiến theo chiều hướng tiêu cực biến chứng xảy sớm có đột qụy Hiện nhiều cơng trình nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát ảnh hưởng yếu tố lâm sàng đến tiên lượng sau đột qụy đường máu yếu tố quan trọng mà nhà lâm sàng ý đến Tăng đường máu thường gặp giai đoạn cấp đột qụy Theo nghiên cứu giới, tỷ lệ tăng đường máu khoảng 2/3 bệnh nhân nhồi máu não tối thiểu 1/2 thể đột qụy bao gồm đột qụy lỗ khuyết [16] Tại Việt Nam, theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ tăng đường máu giai đoạn cấp đột qụy 32,1% cho hai thể [7] Đây phản ứng stress hay phản ánh tình trạng bệnh đái tháo đường từ trước vấn đề gây tranh cãi [2] Những nghiên cứu người động vật cho thấy khơng phải biểu lành tính tăng đường máu có liên quan đến tăng nguy tử vong phục hồi chức tồi tệ bệnh nhân sống sót Mặc dù vậy, mối liên quan mức đường máu kết sau đột qụy không xác định rõ ràng nghiên cứu xem xét mối liên quan báo cáo kết trái ngược Chính thực đề tài nghiên cứu “Khảo sát đường máu bệnh nhân đột qụy bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk ” nhằm mục tiêu: - Xác định tỷ lệ tăng đường máu bệnh nhân đột qụy điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 - Tìm hiểu mối liên quan tăng đường máu số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đột qụy điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỘT QỤY 1.1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) năm 1999, đột qụy (ĐQ) xảy đột ngột thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan tỏa, tồn 24 giờ, tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não[8] 1.1.2 Phân chia thể lâm sàng ĐQ bao gồm hai thể lâm sàng - Nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ 80 - 85% (trong huyết khối động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%) [21] - Xuất huyết não (XHN) chiếm tỷ lệ 15 - 20% (trong xuất huyết não 10 - 15%, xuất huyết nhện khoảng 5%) [21] Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐQ XHN cao so với nghiên cứu giới Theo kết điều tra Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long (2009), ĐQ NMN chiếm 65,71% ĐQ XHN chiếm 34,29% [9] Theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ NMN XHN 61% 39% [7] Điều có lẽ kiểm sốt huyết áp (HA) người bệnh nước chặt chẽ mà XHN có mối liên quan với HA lớn 1.1.3 Dịch tễ học - Theo thông báo chung WHO, tỷ lệ mắc ĐQ 500 800/100.000 dân [21] - Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 104/100.000 dân số quận Hà Nội đến 105/100.000 dân Huế, 409/100.000 dân thành phố Hồ Chí Minh [21] 1.1.4 Các yếu tố nguy đột qụy - Trong thực tế yếu tố nguy ĐQ có nhiều, nhiên khơng đồng cho chủng tộc, quốc gia - Có yếu tố nguy có vai trò ngun nhân (causal risk factors) gặp với tỷ lệ cao xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường… có yếu tố phối hợp với nhau, Sandercock (1989) phát nhóm bệnh nhân (bn) nghiên cứu người có trung bình 2,8 yếu tố nguy Nguyễn Văn Chương cộng nghiên cứu 150 bn thấy có 72,67% bn xác định có yếu tố nguy tiền sử, 23,87% số bn có từ yếu tố nguy trở lên [21] - Các yếu tố nguy chia thành nhóm: nhóm gồm yếu tố tác động nhóm gồm yếu tố tác động 1.1.4.1 Nhóm yếu tố khơng thể tác động thay đổi Các yếu tố tác động thay đổi gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình di truyền… Các yếu tố nguy nhóm có đặc điểm sau: - Lứa tuổi: Tuổi cao yếu tố nguy cao ĐQ Các nghiên cứu nước tỷ lệ ĐQ gia tăng theo tuổi Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), nguy ĐQ tăng xấp xỉ gấp đơi sau thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11] Tại Việt Nam, theo điều tra Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị, tuổi trung bình khởi phát ĐQ 66,67± 13,09 [2] Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long, nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao ( 63,21%) hai thể ĐQ [9] - Giới: Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo tác giả, quốc gia khác nhau, nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 [21] Theo nghiên cứu Framingham, nữ giới có tuổi khởi phát ĐQ muộn nam giới, có tỷ lệ ĐQ cao sau tuổi 85 thấp nhóm tuổi khác [17] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ nam/nữ 1,48/1 [1] Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long, tỷ lệ 1,25/1 [9] - Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc ĐQ cao nhất, sau đến người da vàng cuối người da trắng [21] - Di truyền: ĐQ nằm phổ lâm sàng CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarct and leucoencephalopathy - bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường), biểu nhồi máu vỏ bệnh chất trắng não 1.1.4.2 Nhóm yếu tố tác động thay đổi Các yếu tố tác động thay đổi gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, vận động, béo phì - Tăng huyết áp (HA): tăng HA nguyên nhân hàng đầu ĐQ yếu tố nguy quan trọng yếu tố nguy điều chỉnh [11] - Bệnh tim mạch: bn bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, đặc biệt hẹp hở van hai thường tạo cục máu đơng, di trú khỏi tim vào động mạch chủ lên động mạch não gây tắc động mạch não (embolia từ tim đến mạch) Điều kiện thuận lợi để cục fibrine rời khỏi tim lên não có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn - Đái tháo đường (ĐTĐ): Là yếu tố nguy độc lập cho ĐQ Nhiều người ĐTĐ có huyết áp cao, cholesterol máu cao thừa cân Điều làm tăng nguy ĐQ nhiều Trong bệnh ĐTĐ điều trị được, diện bệnh làm tăng nguy ĐQ [11] Do đó, AHA xếp ĐTĐ vào yếu tố nguy không điều chỉnh - Rối loạn lipid máu: Có mối tương quan rõ tình trạng cholesterol bệnh mạch vành, mối tương quan với ĐQ chưa rõ Tuy nhiên, hai nghiên cứu lớn Scandinavy CARE cho thấy dùng Simvastatin Pravastatin cho bn có bệnh mạch vành làm giảm nguy ĐQ (giảm 32% nghiên cứu CARE) Khi LDL - cholesterol tăng 10% nguy tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch Hậu xơ vữa động mạch XHN NMN [4] - Hút thuốc: làm nguy ĐQ tăng gấp lần [21] - Tiền sử ĐQ TIA: bn bị ĐQ - 22% bị tái phát năm 10 - 53% bị tái phát vòng năm 30% bn có tiền sử TIA bị ĐQ năm đầu [21] 1.1.5.Triệu chứng lâm sàng 1.1.5.1 Khởi phát Bệnh khởi phát đột ngột, đặc điểm lâm sàng quan trọng ĐQ Sau khởi phát, triệu chứng tăng nặng xuất thêm triệu chứng (trong trường hợp thiếu máu não) triệu chứng nặng tối đa từ đầu (trong trường hợp XHN tắc mạch) Đặc điểm khởi phát ảnh hưởng đến thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện bệnh nhân ĐQ Theo Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị, thời gian nhập viện trung bình sau ĐQ 7,3 Tuy nhiên, thời gian trung bình nhập viện NMN 10,05 trễ so với XHN tỷ lệ nhập viện đầu khởi phát có 22,11% [2] Thời gian cửa sổ quan trọng NMN để sử dụng tiêu sợi huyết điều trị Lý thời gian nhập viện NMN giai đoạn cửa sổ thấp triệu chứng khởi phát NMN rầm rộ XHN Mặt khác theo Barber cộng 29 % bn đến bệnh viện muộn chờ triệu chứng hồi phục [12], theo Barsan bn đến viện sớm người gọi hệ thống xe cấp cứu, báo cho bác sỹ gia đình họ có hiểu biết ĐQ [13] Thêm vào đó, Việt Nam tâm lý người dân nhập viện bệnh nặng nên hội điều trị sớm 1.1.5.2 Các triệu chứng thần kinh khu trú - Các triệu chứng vận động: + Liệt (hoặc biểu vụng về) nửa mặt, nửa người phần chi thể + Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp) + Rối loạn thăng - Rối loạn ngơn ngữ: + Khó khăn việc hiểu diễn đạt lời nói + Khó khăn đọc, viết + Khó khăn tính tốn + Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp) - Các triệu chứng cảm giác, giác quan: + Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác phần toàn nửa người) + Thị giác (mất thị lực hai bên bên mắt, bán manh, nhìn đơi kết hợp với triệu chứng khác) - Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt (cần kết hợp với triệu chứng khác) - Các triệu chứng tư nhận thức: khó khăn việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khơng gian, gặp khó khăn việc mơ lại vẽ đồng hồ, bơng hoa hay quên 1.1.6 Tình hình tử vong tàn tật sau đột qụy Trong thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong ĐQ giảm rõ rệt nhận thấy nhiều quốc gia nhờ thành tựu đạt lĩnh vực dự phòng, chẩn đoán điều trị Tại Mỹ, giảm tỷ lệ tử vong sau ĐQ năm 1930 Theo thống kê gần quốc gia 3.2 Đường máu bệnh nhân đột qụy 3.2.1 Đường máu trung bình lúc nhập viện 35 duong_mau mmol/l 30 25 20 15 10 Biểu đồ 3.2.1 Phân phối đường máu bệnh nhân đột qụy Nhận xét: 95% bn có nồng độ đường máu lúc nhập viện khoảng từ 6,7 - 8,2 mmol/l (120,6 - 147,6 mg/dl) Thấp 4,1 mmol/l (73,8 mg/dl) cao 32,2 mmol/l (579,6 mg/dl) 25 3.2.2.Tăng đường máu lúc nhập viện Biểu đồ 3.2.2: Tỷ lệ tăng đường máu theo thể đột qụy Nhận xét: số bn có tăng đường máu lúc nhập viện (đường máu lúc nhập viện ≥ 7mmol/l) thể chiếm tỷ lệ 55,6 % Sự khác biệt tỷ lệ tăng đường máu theo thể ĐQ khơng có ý nghĩa thống kê 3.2.3 HbA1c bệnh nhân đột qụy Bảng 3.2.1 HbA1c theo thể đột qụy Thể ĐQ HbA1c ≥ 6,5% < 6,5% Tổng NMN Tần số Tỷ lệ (%) 11 17,7 51 82,3 62 100 XHN Tần số Tỷ lệ (%) 10,9 49 89,2 55 100 Tổng Tần số 17 100 117 Tỷ lệ (%) 14,5 85,5 100 Nhận xét: số bn bị ĐTĐ chẩn đoán 17 trường hợp (14,5%) bn NMN nhiều bn XHN khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 26 Biểu đồ 3.2.3: Tình trạng đường máu lúc nhập viện Nhận xét: tỷ lệ tăng đường máu phản ứng (tăng đường máu HbA1c < 6,5%) 43.6% 27 3.3 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy 3.3.1 Tăng đường máu tình trạng tri giác Bảng 3.3.1 Tăng đường máu tình trạng mê bệnh nhân đột qụy Tăng đường máu Có Khơng Hơn mê Có 21 Khơng 44 46 OR (p) 3,659 (p 0,05) Nhận xét: tăng đường máu không liên quan đến tăng tỷ lệ hôn mê bn NMN Bảng 3.3.3 Tăng đường máu tình trạng mê bệnh nhân XHN (n=55) Tăng đường Hôn mê máu Có Khơng Có 17 17 OR (p) (p< 0,05) Không 18 Nhận xét: tăng đường máu liên quan đến tăng tỷ lệ hôn mê gấp lần bn XHN 28 Bảng 3.3.4 Tăng HbA1c tình trạng tri giác nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) Hơn mê HbA1c Có 16 ≥ 6,5% 0,05) Nhận xét: số bn tăng đường máu lúc nhập viện, tỷ lệ mê nhóm có HbA1c ≥ 6,5% khơng có khác biệt so với bn nhóm HbA1c < 6,5% 3.3.3 Tăng đường máu tình viện Bảng 3.3.5 Tăng đường máu tình viện Tăng đường máu Có Khơng Tình viện Tử vong + nặng xin Được xuất viện 21 44 48 OR (p) 5,727 (p< 0,05) Nhận xét: bn tăng đường máu có tỷ lệ tử vong nặng xin cao gấp 5,727 lần bn không tăng đường máu Bảng 3.3.6 Tăng đường máu tình viện bệnh nhân NMN (n=62) Tăng đường máu Có Khơng Tình viện Tử vong+ nặng xin Được xuất viện 26 29 OR (p) 2,789 (p> 0,05) Nhận xét: tăng đường máu không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nặng xin bn NMN 29 Bảng 3.3.7.Tăng đường máu tình viện bệnh nhân XHN (n=55) Tăng đường máu Có Khơng Tình viện Tử vong+ nặng xin Được xuất viện 16 18 19 OR (p) 8,44 (p < 0,05) Nhận xét: tăng đường máu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nặng xin gấp 8,44 lần bn XHN Bảng 3.3.8 Tăng HbA1c tình viện nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65) HbA1c ≥ 6,5% 0,05) Nhận xét: số bn có tăng đường máu lúc nhập viện, tỷ lệ tử vong nặng xin nhóm có HbA1c ≥ 6,5% khơng có khác biệt so với bn nhóm có HbA1c< 6,5% 3.3.4 Tăng đường máu điểm Rankin Bảng 3.3.9 Tăng đường máu điểm Rankin Tăng đường máu Có Khơng Điểm Rankin 4-5 1-3 OR (p) 22 25 22 23 0,92 (p > 0,05) Nhận xét: khơng có khác biệt mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh bn có khơng có tăng đường máu Chương 30 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 117 bn ĐQ điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh ĐăkLăk từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011.Trong ĐQ XHN chiếm tỷ lệ 47% ĐQ NMN chiếm tỷ lệ 53% Tỷ lệ XHN cao nghiên cứu khác nước có lẽ nghiên cứu bỏ qua nhiều trường hợp NMN đến sớm nhiều trường hợp NMN nhẹ giữ lại điều trị tuyến huyện Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 66,8 tuổi (SD = 14,53); nhỏ 30 tuổi; lớn 99 tuổi Kết tương tự với kết Nguyễn Thị Minh Đức (tuổi trung bình 65 tuổi) [2] Nghiên cứu nhận thấy tần suất ĐQ tăng dần theo tuổi, nữ có tần suất ĐQ thấp nam hầu hết nhóm tuổi cao nhóm tuổi > 84 Tỷ lệ ĐQ giới nam 58,1%; giới nữ 41,9%, khác biệt ý nghĩa thống kê Thời gian trung bình từ khởi phát tới lúc nhập viện 30,5 (sớm giờ, trễ 240 giờ); đa số bn đến viện vòng 24 từ lúc khởi phát (70,1%) Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Thị Lệ Tiên, Đinh Minh Tâm: có 78% BN đến viện vòng 24 giờ, tỉ lệ đến sớm < 24,3% Theo Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị, thời gian nhập viện trung bình sau ĐQ 7,3 giờ; thời gian trung bình nhập viện NMN 10,05 trễ so với XHN tỷ lệ nhập viện đầu khởi phát có 22,11% [2] Tương tự kết này, nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện bn ĐQ NMN lâu bn ĐQ XHN có 21% bn NMN đến viện vòng ≤ từ lúc khởi phát ĐQ Chính điều làm hội điều trị sớm thời gian cửa sổ bn NMN 31 Tỷ lệ bn mê (có điểm Glasgow < điểm) hai thể ĐQ 23,1%.Tỷ lệ bn không hôn mê 76,9% Bn NMN có tình trạng tri giác lúc nhập viện tốt với tỷ lệ hôn mê thấp bn XHN (p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Đức [2] Triệu chứng yếu liệt chi chiếm đa số với 86,3%; liệt mặt (59%); nói khó (58,1%); đau đầu (53%); nuốt khó (24,8%); buồn nơn nơn (24,8%) Sự khác biệt đặc điểm lâm sàng hai thể ĐQ khơng có ý nghĩa thống kê Trong số 117 bn nhập viện có tới 25 trường hợp tử vong nặng xin về, chiếm tỷ lệ 21,3% Các bn NMN có tỷ lệ tử vong nặng xin thấp tỷ lệ xuất viện cao bn XHN (p < 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Đức: tỷ lệ tử vong nặng xin 30,2% bn XHN tỷ lệ tử vong cao bn NMN [2] Trong số 92 bn xuất viện, đánh giá theo thang điểm Rankin nhóm ≤ (mức độ nhẹ trung bình) 49 % lại 51% nhóm Rankin 4-5 ( mức độ nặng) Cách đánh giá thực mang tính tham khảo bn đánh giá thời điểm xuất viện ( thời gian điều trị bn không giống nhau) bn khơng theo dõi sau Kết tương tự kết Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long tỷ lệ nhóm nặng cao kết Grau (18,6%) [9] Như tỷ lệ bn có mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh nhóm nặng nghiên cứu nước cao Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh hai thể ĐQ Các bn XHN có tình trạng tri giác lúc nhập viện xấu vượt qua giai đoạn cấp mức độ khiếm khuyết sau ĐQ thiếu hụt chức thần kinh tương tự bn NMN 4.2 Đường máu bệnh nhân đột qụy 4.2.1 Đường máu tình trạng tăng đường máu lúc nhập viện 32 Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi; 95% bn có nồng độ đường máu lúc nhập viện khoảng từ 6,7- 8,2 mmol/l (120,6-147,6 mg/dl); thấp 4,1 mmol/l (73,8 mg/dl) cao 32,2 mmol/l (579,6 mg/dl) Tỷ lệ tăng đường máu lúc nhập viện 55,6% Tỷ lệ cao nghiên cứu Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị (32,1%) Theo Phạm Đỗ Phi Nga, Nguyễn Văn Thông nghiên cứu bn NMN, tỷ lệ tăng đường máu 54,3% (lấy số đường máu ≥ 6,1 mmol/l) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tăng đường máu bn NMN XHN tương đương Theo Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Văn Ngọc (2010), so sánh nồng độ đường máu mức độ khác hai nhóm NMN XHN khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê [10] Kết tương tự quan sát Capes SE cộng (2001) 220 bn ĐQ, tác giả cho ĐQ dù XHN hay NMN gây tình trạng biến đổi đường máu [10] 4.2.2 HbA1c Chỉ số HbA1c đóng vai trò quan trọng chẩn đoán phân biệt bn tăng đường máu phản ứng hay ĐTĐ thực khơng phát trước Trong nghiên cứu chúng tơi có 17 trường hợp bn ĐTĐ chẩn đoán, tỷ lệ 14,5% hai thể ĐQ, tính riêng cho thể NMN XHN 17,7% 10,9% Như vậy, bn XHN có tỷ lệ tăng đường máu lúc nhập viện cao tỷ lệ ĐTĐ thực lại thấp bn NMN, hai khác biệt ý nghĩa thống kê gợi ý vai trò gây tăng đường máu đáp ứng stress trường hợp ĐQ nặng (XHN); bn ĐQ nặng XHN có khuynh hướng tăng đường máu nhiều tiết nhiều hormon stress Trong ĐTĐ thực dường gặp nhiều bn NMN, nghiên cứu tỷ lệ 17,7 % Kết thấp với kết Phạm Đỗ Phi Nga, Nguyễn Văn Thông (18,6%) nghiên cứu tác giả sử dụng 33 ngưỡng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ thấp so với nghiên cứu (HbA1c ≥ 6%) [6] 4.3 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy 4.3.1 Tăng đường máu tình trạng tri giác Trong nghiên cứu chúng tôi, bn tăng đường máu có tỷ lệ mê lúc nhập viên cao gấp 3,659 lần bn không tăng đường máu Tăng đường máu không liên quan đến tăng tỷ lệ mê bn NMN gây tăng tỷ lệ hôn mê gấp lần bn XHN số bn có tăng đường máu lúc nhập viện, tỷ lệ mê nhóm có HbA1c ≥ 6,5% khơng có khác biệt so với bn nhóm HbA1c < 6,5% Như dường tăng đường máu yếu tố ghi nhận tổn thương não lan rộng (thường gặp XHN) tình trạng tăng đường máu từ trước khơng liên quan đến tình trạng lâm sàng xấu lúc khởi phát ĐQ 4.3.2 Tăng đường máu tình viện Bn tăng đường máu có tỷ lệ tử vong nặng xin cao gấp 5,727 lần bn không tăng đường máu Tăng đường máu không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nặng xin bn NMN gây tăng tỷ lệ tử vong nặng xin gấp 8,44 lần bn XHN Trong số bn có tăng đường máu lúc nhập viện, tỷ lệ tử vong nặng xin nhóm có HbA1c ≥ 6,5% khơng có khác biệt so với bn nhóm có HbA1c < 6,5% Như vậy, tăng đường máu lúc nhập viện rõ ràng có liên quan mạnh mẽ đến kết cục xấu sau ĐQ Tuy nhiên, nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan tăng đường máu kết cục xấu bn NMN, nguyên nhân khác biệt kết so với nghiên cứu công bố không rõ ràng Theo chúng tơi có lẽ nghiên cứu khơng tách biệt ĐQ NMN dạng lỗ khuyết với ĐQ NMN dạng lỗ khuyết nhiều chứng tăng đường máu có lợi NMN dạng lỗ khuyết [15] Phải ảnh hưởng trái ngược 34 nhóm NMN (lỗ khuyết không lỗ khuyết) nên tổng hợp lại, nghiên cứu nhận thấy mức đường máu lúc nhập viện không ảnh hưởng kết cục xấu sau ĐQ bn NMN Mặt khác, kết nghiên cứu đường máu cao lúc nhập viện gây tăng tỷ lệ tử vong nặng xin gấp 8,44 lần bn XHN Tương tự vậy, nghiên cứu Woo cộng thấy mức đường máu cao có liên quan đến gia tăng tử vong, quan sát số bn bị ĐQ XHN [18] Chính kết gợi ý mối liên quan nồng độ đường máu kết cục xấu sau ĐQ phản xạ stress liên quan độ nặng ĐQ tác động có hại trực tiếp glucose lên tổn thương neuron (trong nghiên cứu bn XHN có tỷ lệ mê tử vong cao có ý nghĩa so với bn NMN) Như tăng đường máu tượng bên cạnh độ nặng XHN, theo hướng tiên lượng so với bn không tăng đường máu Hỗ trợ cho nhận định nghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan tình trạng tăng đường máu từ trước số bn có tăng đường máu lúc nhập viện với kết cục xấu sau ĐQ (qua số HbA1c ≥ 6,5%) 4.3.3 Tăng đường máu điểm Rankin Trong số bn xuất viện, khơng có khác biệt mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh bn có khơng có tăng đường máu Kết nghiên cứu Nguyễn Thị Minh Đức chưa đánh giá ảnh hưởng tăng đường máu lên mức độ hồi phục bn [2] Lý có lẽ thời gian điều trị bn khác nhau, có bn điều trị ngày, có bn điều trị 66 ngày Do cần có nghiên cứu lớn theo dõi lâu dài để đánh giá bn Một nghiên cứu Anh cho thấy bn có mức đường máu 120mg% hồi phục hoàn toàn liệt nửa người thời gian Pulsinelli cộng cho biết bn < 65 tuổi, với mức đường máu ngẫu nhiên < 120mg/dl có tỷ lệ cao quay trở lại làm việc so sánh với bn có đường máu >120mg% [18] Tuy 35 nhiên kết khơng chắn vấn đề nghiên cứu không xác định nguyên nhân trực tiếp liên hệ tăng đường máu dự hậu thần kinh khơng giải thích cho yếu tố kết hợp khác mà dẫn đến dự hậu 36 KẾT LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu chúng tơi bao gồm 117 bn NMN có 62 bn (53%) XHN có 55 bn (47%) - Tỷ lệ nam nữ hai thể ĐQ tương đương - Tỷ lệ bn hôn mê lúc nhập viện 23,1% Bn NMN có tỷ lệ mê thấp bn XHN - 25 bn tử vong nặng xin (21,4%) Bn NMN có tỷ lệ tử vong nặng xin thấp tỷ lệ xuất viện cao bn XHN Đường máu bệnh nhân đột qụy - Tỷ lệ tăng đường máu lúc nhập viện thể ĐQ 55,6 % Tỷ lệ tăng đường máu phản ứng 43,6% Tỷ lệ tăng đường máu tương đương hai thể ĐQ - Số bệnh nhân bị ĐTĐ chẩn đoán 17 trường hợp (14,5%) Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy - Bệnh nhân tăng đường máu có tỷ lệ mê lúc nhập viên cao gấp 3,659 lần bn không tăng đường máu; bn XHN, tăng đường máu liên quan tới tăng tỷ lệ hôn mê gấp lần - Bệnh nhân tăng đường máu có tỷ lệ tử vong nặng xin cao gấp 5,727 lần bn không tăng đường máu; bn XHN, tăng đường máu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nặng xin gấp 8,440 lần - Tình trạng tăng đường máu từ trước khơng ảnh hưởng tình trạng mê kết cục xấu sau ĐQ - Khơng có khác biệt mức độ khiếm khuyết thiếu hụt chức thần kinh bn có khơng có tăng đường máu xuất viện 37 KIẾN NGHỊ Bệnh nhân ĐQ cần kiểm soát đường máu chặt chẽ tuyệt đối tránh điều trị gây tăng đường máu Mối liên quan tăng đường máu kết cục xấu sau ĐQ khơng phải mối liên hệ nhân Cần có nhiều nghiên cứu để xác định xem liệu tăng đường máu lúc nhập viện có phải yếu tố tiên lượng độc lập đến kết cục thể ĐQ khơng? ĐQ tình để phát ĐTĐ số bệnh nhân số HbA1c nên xem xét thực bệnh nhân ĐQ bên cạnh xét nghiệm thông thường nồng độ đường máu Những bệnh nhân tăng đường máu phản ứng giai đoạn cấp ĐQ nên quản lý để phát sớm điều trị bất thường chuyển hóa đường (nếu có), đánh giá khả hồi phục chức thần kinh sau thời điểm xuất viện Từ tăng thêm hiểu biết mối liên quan lâm sàng lý thuyết 38 Ngày:… /……/2011 Phiếu số:…… PHIẾU ĐIỀU TRA ĐƯỜNG MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ I PHẦN HÀNH CHÍNH Số nhập viện: Họ tên: Tuổi: Giới: Dân tộc: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày nhập viện: Số điện thoại: II ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỘT QUỴ Lý vào viện: Thời gian từ lúc khởi phát tới nhập viện: phút Triệu chứng: 3a Dấu hiệu sinh tồn: M:….l/p, T: …0C, HA:…./ mmHg, NT: …l/p 3b Tri giác lúc vào viện: Glassgow: …… điểm 3c Đau đầu  có  khơng 3d Buồn nơn nơn  có  khơng 3e Liệt chi  có  khơng 3f Liệt mặt  có  khơng 3g Nói ngọng khơng nói  có  khơng 3h Khó nuốt nuốt sặc  có  khơng CT scanner  Nhồi máu não: Xuất huyết não: III ĐƯỜNG MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ Đường máu lúc nhập viện: mmol/L HbA1c IV TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN KHI RA VIỆN Thời gian nằm viện: ngày Tình viện:  Tử vong  Nặng xin  Được xuất viện Nếu xuất viện mức độ tàn tật:  Rankin  Rankin  Rankin  Rankin  Rankin NGƯỜI ĐIỂU TRA ... cứu Khảo sát đường máu bệnh nhân đột qụy bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk ” nhằm mục tiêu: - Xác định tỷ lệ tăng đường máu bệnh nhân đột qụy điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011 -... Đường máu bệnh nhân đột qụy 30 4.3 Liên quan tăng đường máu đặc điểm khác bệnh nhân đột qụy .31 KẾT LUẬN .34 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 34 Đường máu bệnh nhân đột qụy. .. 3.3.6 Tăng đường máu tình viện bệnh nhân NMN (n=62) 26 Bảng 3.3.7.Tăng đường máu tình viện bệnh nhân XHN (n=55) 27 Bảng 3.3.8 Tăng HbA1c tình viện nhóm bệnh nhân tăng đường máu lúc nhập viện (n=65)