1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ vừa nỗi lo lắng, sợ hãi bệnh nhân tiến hành phẫu thuật, vừa nguyên nhân gây số biến chứng sớm gặp tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu tim, xẹp phổi, suy hô hấp Do vậy, việc thực giảm đau sau mổ tốt ngồi việc làm thuận lợi cho q trình điều trị đáp ứng nhu cầu đáng bệnh nhân Trong phẫu thuật chi dưới, giảm đau màng cứng (NMC) kĩ thuật kinh điển hay sử dụng có số rủi ro, biến chứng nguy hiểm Trong vài năm gần đây, giới, số tác giả bắt đầu nghiên cứu phong bế đám rối thắt lưng (ĐRTL) hướng dẫn siêu âm để giảm đau cho số phẫu thuật chi cho thấy có hiệu đáng khích lệ Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu gây tê đám rối thắt lưng hỗ trợ máy siêu âm.Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu giảm đau sau mổ gây tê đám rối thần kinh thắt lưng hướng dẫn siêu âm phẫu thuật chi dưới” với mục tiêu sau: So sánh hiệu giảm đau sau phẫu thuật chi gây tê đám rối thắt lưng hướng dẫn siêu âm máy kích thích thần kinh với gây tê màng cứng levobupivacain Đánh giá tác dụng khơng mong muốn thuận lợi, khó khăn gây tê đám rối thần kinh thắt lưng Tính cấp thiết Giảm đau cho phẫu thuật chi ngày có nhiều phương pháp để lựa chọn, với phương pháp có ưu điểm định tồn số biến chứng nguy hiểm kèm theo Với trình độ y học ngày nay, xu hướng nghiên cứu để tìm phương pháp giảm đau tốt hạn chế tối đa biến chứng quan tâm Phong bế ĐRTL hướng dẫn siêu âm để giảm đau cho số phẫu thuật chi vấn đề tương đối mới, nghiên cứu giới năm gần đây, cho thấy kết tích cực, coi lựa chọn tốt Tuy nhiên, hiệu giảm đau tác dụng phụ phương pháp cần nghiên cứu thêm, đặc biệt so sánh với phương pháp giảm đau NMC, phương pháp kinh điển kiểm chứng với chất lượng giảm đau tốt kèm tác dụng phụ biến chứng nguy hiểm Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu lĩnh vực này, nên thấy việc tiến hành nghiên cứu kỹ thuật thực cần thiết, với hi vọng góp phần có thêm lựa chọn cho việc giảm đau phẫu thuật chi Những đóng góp luận án - Giảm đau phong bế ĐRTL đem đến chất lượng giảm đau tốt với số VAS cao phương pháp NMC thời điểm khác biệt đa phần < - Giảm đau phong bế ĐRTL gây ảnh hưởng lên chức sống, tác dụng hẳn so với giảm đau NMC + Tỷ lệ BN bí đái phải đặt sonde bàng quang nhóm ĐRTL 13,3% rõ so với nhóm NMC 44,4% (p < 0,01) + Mức độ tê bì chân nhóm ĐRTL 11,1% rõ so với nhóm NMC 66,7% chân hai chân (p < 0,01) + Mức độ khó vận động nhóm ĐRTL 2,2% rõ so với nhóm NMC 33,3% (p < 0,01) - Việc tiếp cận ĐRTL hướng dẫn siêu âm có tỷ lệ thành cơng đạt 100%, khơng có biến chứng nặng nề ghi nhận Bố cục luận án - Luận án trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết nghiên cứu 30 trang, bàn luận 36 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Luận án có 32 bảng, 11 biểu đồ, 21 hình, gồm 130 tài liệu tham khảo xếp theo thứ tự xuất luận án CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một khái niệm đau 1.1.1 Định nghĩa đau Đau tình trạng khó chịu mặt cảm giác lẫn xúc cảm tổn thương mô bị tồn (có thực tiềm tàng) mơ gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương Đau sau mổ stress với thể, gây số rối loạn thần kinh nội tiết dẫn đến biến chứng nguy hiểm hô hấp tim mạch, gây đau khổ thể chất tinh thần 3 1.1.2 Cơ chế gây đau Trong phẫu thuật chi dưới, tổn thương mô làm tế bào giải phóng số chất trung gian hóa học, tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau Từ đó, kích thích đau truyền theo đường hướng tâm từ mô bị tổn thương lên tủy sống thông qua neuron thứ sợi dẫn truyền Aδ C, sau bắt chéo sang cột bên đối diện sợi neuron thứ hai tiếp tục lên trung tâm cảm nhận đau đồi thị, nơi có tế bào neuron thứ ba 1.1.3 Lượng giá cường độ đau Trong nghiên cứu này, chúng tơi dùng thang nhìn đồng dạng để đánh giá số VAS (Visual Analogue Scale) dựa vào việc xác định mức độ đau người bệnh thước EVA (Echelle visuelle Analogue) chia vạch theo mức độ đau tăng dần từ đến 10 theo mức sau:  Tốt: Điểm đau từ – < 2.5 điểm  Khá: Điểm đau từ 2.5 – < 4.0 điểm  Trung bình: Điểm đau từ 4.0 – < 7.5 điểm  Kém: Điểm đau từ 7.5 – 10 điểm 1.2 Giải phẫu ứng dụng đám rối thần kinh thắt lưng Việc nắm vững giải phẫu ĐRTL vùng chi phối vơ quan trọng, sở cho việc giảm đau chi phong bế ĐRTL 1.2.1 Khoang thắt lưng Khoang thắt lưng (PC) khoang ảo giới hạn bởi: cột sống phía trong, vng thắt lưng phía sau ngoài, cạnh sống sau thắt lưng lớn trước ĐRTKTL gồm thân thần kinh bọc bao thần kinh, bao thần kinh lại nằm khoang thắt lưng, hình thành cân thắt lưng 1.2.2 Cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng (ĐRTKTL) ĐRTKTL tạo ngành trước bốn dây sống thắt lưng I, II, III, IV Các ngành lại chia thành nhánh trước sau - Các nhánh sau tạo thành dây thần kinh chậu hạ vị, chậu bẹn, đùi bì ngồi, thần kinh đùi - Các nhánh trước tạo thành dây thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bịt 4 1.2.3 Chi phối cảm giác ĐRTKTL Bảng 1.1: Chi phối cảm giác dây thần kinh ĐRTL Dây thần kinh Rễ nguyên ủy Chi phối cảm giác Chậu hạ vị L1 (± T12) Trên hông bẹn bụng Giữa sau đùi, mặt gối, Bịt L2-L4 khớp háng Trên trước đùi, khớp háng, Đùi L2-L4 khớp gối Đùi bì ngồi L2-L3 Trước ngồi sau ngồi đùi Hơng L4-S3 Sau đùi, khớp háng 1.2.4 Ứng dụng lâm sàng Trên sở nghiên cứu đặc điểm cấu tạo, nguyên ủy, vị trí, chi phối rễ thần kinh thắt lưng, phong bế ĐRTKTL định phẫu thuật sau: phẫu thuật vùng ổ cối, khớp háng, vùng mặt đùi, vùng trước gối 1.3 Kỹ thuật định vị khoang thắt lưng siêu âm 1.3.1 Mốc giải phẫu siêu âm ĐRTL Khi đặt đầu dò cắt ngang cột sống hõm thắt lưng sát điểm cao mào chậu (ngang mức L4) bệnh nhân nằm nghiêng, mốc giải phẫu siêu âm dựa vào: - Thân mỏm ngang đốt sống L4 - Khối thắt lưng nằm trước mỏm ngang, cạnh thân đốt sống, khối cạnh sống nằm sau mỏm ngang đốt sống 1.3.2 Kỹ thuật định vị ĐRTL siêu âm: - Tư bệnh nhân: nằm nghiêng, gập nhẹ chân vào bụng - Đặt đầu dò siêu âm 3,5 MHz vng góc cột sống hõm thắt lưng sát điểm cao mào chậu, lúc mặt phẳng siêu âm cắt ngang mức L4 hình ảnh siêu âm sau: + Mỏm ngang thân đốt sống có viền tăng âm xung quanh vùng giảm âm bên hình bàn tay nắm lại với ngón giơ lên + Khối dựng sống giảm âm phía sau mỏm ngang, khối thắt lưng giảm âm nằm trước mỏm ngang, bên cạnh đốt sống + ĐRTL nốt tăng âm nằm khối thắt lưng + Việc tiếp cận ĐRTL thành công đầu mũi kim tiếp xúc với ĐRTL, có đáp ứng co tứ đầu đùi kích thích thần kinh 5 Mỏm ngang L4 Thân đốt sống L4 Cơ thắt lưng ĐRTL Cơ dựng sống Hình 1.1: Hình ảnh ĐRTL siêu âm 1.4 Cơ chế tác dụng levobupivacain Khi bơm levobupivacain vào khoang thắt lưng, thuốc tê ngấm vào rễ thần kinh thuộc ĐRTL theo cấu trúc khoang thắt lưng Tại đây, thuốc tác động lên màng tế bào thần kinh vào lúc mở kênh natri, làm thay đổi điện hoạt động màng tế bào, vừa làm giảm biên độ điện hoạt động màng tế bào, vừa làm chậm tốc độ khử cực làm tăng thời gian thời kỳ nghỉ ức chế đường cảm giác hướng tâm từ vùng mô tổn thương chi mà ĐRTL chi phối tủy sống làm cảm giác đau 1.5 Các phương pháp giảm đau phẫu thuật chi 1.5.1 Giảm đau thuốc nhóm NSAID Nhóm thuốc dùng theo nhiều đường uống, đặt hậu môn, tiêm da, tiêm truyền tĩnh mạch, có ưu điểm dễ dùng, dừng mức độ giảm đau không cắt đau Tuy nhiên, nhóm có số tác dụng phụ hay gặp kích ứng hệ thống tiêu hóa, nguy hiểm chảy máu dày 1.5.2 Giảm đau Opioid tồn thân Các nhóm thuốc họ morphin thuốc giảm đau mạnh, chí hết đau, nhiên, dùng nhiều, có biến chứng suy hơ hấp, chí ngừng thở nguy hiểm Vì vậy, nên phối hợp với thuốc giảm đau khác (multimode) để giảm tối đa liều morphin đảm bảo chất lượng giảm đau tốt cho bệnh nhân 1.5.3 Giảm đau gây tê Đ RTLL - Gây tê chỗ, gây tê thân thần kinh: áp dụng cho phẫu thuật nhỏ, thời gian giảm đau ngắn - Gây tê tủy sống: phối hợp morphin vừa để mổ, vừa dùng giảm đau kéo dài có số biến chứng lên tim mạch gây nôn, buồn nôn - Gây tê NMC: phương pháp giảm đau tối ưu cho phẫu thuật chi dưới, nhiên tồn số biến chứng nguy hiểm tụt huyết áp, mạch chậm, bí đái… - Phong bế ĐRTL: nghiên cứu gần đây, đạt độ xác cao với hỗ trợ siêu âm, hiệu giảm đau tốt, tác dụng phụ biến chứng cần nghiên cứu thêm 1.6 Một số nghiên cứu gần phong bế ĐRTL Stevens cộng (2000) nghiên cứu bệnh nhân mổ thay khớp háng (TKH), nhóm phong bế ĐRTL (PCB), mức độ đau sau mổ hơn, so với nhóm khơng can thiệp PCB (VAS 1,4 ± 1,3 so với 2,4 ± 1,4), tổng liều tích lũy tiêu thụ morphin nhóm can thiệp PCB thấp rõ (5,6 ± 4,7mg so với 12,6 ± 7,5) Biboulet cộng (2004), nghiên cứu mình, đánh giá hiệu giảm đau sau mổ thay toàn khớp háng nhóm sau: - Nhóm 1: tiêm liều bolus thuốc tê qua PC - Nhóm 2: tiêm liều bolus gây tê thần kinh đùi - Nhóm 3: giảm đau có kiểm sốt với morphin tĩnh mạch Kết tương ứng sau cho nhóm mức độ đau (VAS) mức tiêu thụ morphin tính theo giá trị trung bình sau: Nhóm Nhóm Nhóm VAS 2,5 Tiêu thụ morphin 0mg 2mg 9mg Capdevila Macaire (2002): Phong bế ĐRTL với ropivacain 0,2% mang đến hiệu giảm đau tuyệt vời cho bệnh nhân TKH toàn phần, giúp vật lý liệu pháp tốt sau mổ Đặc biệt, Türker (2003): khơng có khác biệt so sánh hiệu lực giảm đau hai nhóm giảm đau PCB NMC phẫu thuật TKH Phong bế ĐRTL vừa giảm đau tốt, trì giảm đau kéo dài, khơng giảm đau NMC mà lại tránh số tác dụng không mong muốn giảm đau NMC tê bì hai chân, bí tiểu, hạ huyết áp, ngứa CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân người lớn tuổi từ 18 đến 80 - Các bệnh nhân mổ phiên định thay khớp háng đường sau không dùng xi măng, nội soi gối, kết hợp xương đùi - Sức khỏe chung bệnh nhân phải tốt, xếp loại ASA I, ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại Hội gây mê Hoa Kỳ - Đồng ý tham gia nghiên cứu: gây tê tủy sống để mổ làm giảm đau sau mổ với hai phương pháp phong bế đám rối thắt lưng (ĐRTL) màng cứng (NMC) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn chống định gây tê tủy sống, gây tê NMC hay ĐRTL: gù vẹo cột sống, nhiễm trùng vùng lưng, bệnh nhân có sốc thiếu thể tích tuần hoàn - Các bệnh nhân suy tim nhịp tim, tăng huyết áp chưa điều trị nội khoa ổn định - Các bệnh nhân từ chối sử dụng phương pháp vô cảm giảm đau này, tâm thần, động kinh, đau đầu kinh niên, lú lẫn - Các bệnh nhân gây tê tủy sống màng cứng vòng tháng trước nghiên cứu - Có tiền sử dị ứng thuốc tê, nghiện ma túy - Có sẵn bệnh rối loạn cảm giác, vận động chi - Đang mắc bệnh nhiễm khuẩn tiến triển bệnh virus - Có tiền sử rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu - Các bệnh nhân có tai biến phẫu thuật máu nhiều, tổn thương quan khác, tử vong nguyên nhân khác - Các bệnh nhân phải chuyển phương pháp vô cảm, phải thở máy sau mổ, mổ lại 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu lâm sàng, ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu Gồm 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm nghiên cứu sau: - Nhóm ĐRTL: tê tủy sống (TTS) để mổ bupivacain 0,5%, sau giảm đau với levobupivacain 0,1% truyền liên tục bơm tiêm điện qua catheter đặt khoang ĐRTL ml/giờ - Nhóm NMC: tê tủy sống (TTS) để mổ bupivacain 0,5%, sau giảm đau với levobupivacain 0,1% truyền liên tục bơm tiêm điện qua catheter đặt khoang NMC ml/giờ 2.2.3 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu * Đánh giá hiệu giảm đau - Mức độ đau VAS thời điểm trước mổ, lúc tiêm thuốc, sau giờ, giờ, giờ, giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 - Thời gian chờ tác dụng thuốc giảm đau (thời gian onset) - Tổng lượng thuốc tê levobupivacain dùng sau 24 giờ, sau 48 - Số bệnh nhân phải dùng lượng thuốc giảm đau perfalgan, morphin phải dùng thêm - Thời gian từ lúc tiêm liều thuốc tê levobupivacain đến có yêu cầu thêm thuốc giảm đau perfalgan, morphin - Mức độ hài lòng bệnh nhân - Mức độ hài lòng phẫu thuật viên - Thời gian tập vận động bệnh nhân - Thời gian nằm viện bệnh nhân * Đánh giá tác dụng không mong muốn, thuận lợi khó khăn - Ảnh hưởng lên huyết áp thời điểm - Nhịp tim, tần số thở, bão hòa oxy thời điểm - Mức độ an thần thời điểm sau tiêm thuốc - Mức độ bí đái 48 đầu - Mức độ tê bì chân, ảnh hưởng đến vận động chi - Các tác dụng phụ khác: chướng bụng, nôn, buồn nôn, ngứa, rét run, nhức đầu - Đánh giá thay đổi nhiệt độ theo thời gian - Thời gian thực đặt catheter vào khoang ĐRTL - Độ sâu kim gây tê tính từ bề mặt da - Số bệnh nhân không đặt catheter vào khoang ĐRTL 2.2.4 Các tiêu chí khác - Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, tiền sử bệnh, tiền sử phẫu thuật, ASA, nghề nghiệp - Đặc điểm phẫu thuật gây tê, thuốc phải dùng mổ 2.2.5 Các tiêu chuẩn định nghĩa thông số sử dụng - Phân loại ASA theo tiêu chuẩn xếp loại Hội gây mê Hoa Kỳ: + ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo + ASA II: bệnh nhân có bệnh quan nội tạng không gây ảnh hưởng tới chức sống - Mức độ đau VAS: theo thang điểm từ đến 10, theo đó: 0-1: khơng đau, 2-4: đau ít, 5-6: đau vừa, 7-8: đau nhiều, 9-10: đau - Thời gian onset: thời gian chờ tác dụng thuốc, tính từ lúc bắt đầu bơm thuốc tê levobupivacain qua catheter bệnh nhân xuất đau với VAS ≥ bệnh nhân thấy hết đau - Mức độ an thần S (Somnolence): S=0: tỉnh hoàn toàn; S=1: lơ mơ gọi tỉnh ngay; S=2: ngủ đập vào người tỉnh; S=3: ngủ khơng đáp ứng với kích thích 2.2.6 Cách tiến hành * Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Khám lâm sàng trước mổ: Các bệnh nhân (BN) khám trước mổ thường quy, giải thích rõ cho bệnh nhân phương pháp vô cảm giảm đau, ghi nhận đặc điểm nhân trắc BN: Họ tên, tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, nghề nghiệp, thông số chức sống - Kiểm tra xét nghiệm lâm sàng đủ điều kiện phẫu thuật * Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu - Bộ gây tê NMC, gây tê đám rối thần kinh hãng B Braun - Máy siêu âm MySono U5 hãng Medison (Hàn Quốc), đầu dò 3,5 MHz, máy kích thích thần kinh Plexygon hãng VYGON - Gel dùng siêu âm, 01 túi nilon dài vơ khuẩn bọc đầu dò - 01 khay vơ trùng, toan có lỗ, thuốc sát khuẩn betadin, thuốc tê lidocain, levobupivacain hãng Abbot, kim tiêm loại - Găng tay vô khuẩn, bông, gạc, panh sát khuẩn, opsite, băng dính - Máy gây mê, nguồn Oxy, bóng ambu, mask, canuyn Mayo - Đèn soi quản, ống nội khí quản, ống hút, máy hút, panh Magille - Các thuốc gây mê, hồi sức atropin, ephedrin, adrenalin v.v * Chuẩn bị bệnh nhân phòng phẫu thuật 10 - Kiểm tra lại BN, đặt đường truyền dung dịch natriclorua 0.9% - Monitoring theo dõi: nhịp tim, huyết áp, tần số thở, bão hòa oxy - Cho BN thở oxy 2-3 lít/phút * Tiến hành nghiên cứu: Bước 1: Tiến hành bốc thăm chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm ĐRTL nhóm NMC Bước 2: Tiến hành đặt catheter vào khoang ĐRTL NMC: - Đặt catheter vào khoang ĐRTL: BN nằm nghiêng bên đối diện với bên cần mổ, chọc kim gây tê đám rối điểm chọc Capdevilla siêu âm, có đáp ứng giật khối tứ đầu đùi kim tiếp cận ĐRTL, luồn catheter vào khoang đám rối thắt lưng, đảm bảo catheter nằm khoang thắt lưng 2-4 cm đủ - Đặt catheter vào khoang NMC: thường quy Bước 3: Gây tê tủy sống (TTS) để mổ bupivacain 0,5% Bước 4: Cố định catheter opsite băng dính, tiếp tục để BN nằm nghiêng với nhóm NMC, với nhóm ĐRTL lưu ý lật nghiêng BN bên mổ để thuốc TTS đọng bên chi phải mổ Bước 5: Tiến hành phẫu thuật, theo dõi mổ Bước 6: Sau kết thúc phẫu thuật, BN tiếp tục theo dõi phòng hồi tỉnh thơng số chức sống, toàn trạng Bước 7: Pha thuốc giảm đau phòng hồi tỉnh Lấy 01 ống levobupivacain 0,5% 50 mg + fentanyl 0,1 mg + adrenalin 0,25 mg + natriclorua 0,9% vừa đủ 50 ml, ta hỗn hợp dung dịch thuốc levobupivacain 0,1% (1 mg/1 ml) + fentanyl 0,1 mg + adrenalin 1/200000 Bước 8: Dùng thuốc giảm đau qua catheter Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân bắt đầu đau (VAS≥ 4), nhóm tiến hành bơm liều bolus 0,4 ml/kg hỗn hợp levobupivacain 0,1% qua catheter, sau tiếp tục trì truyền liên tục bơm tiêm điện qua catheter 48 với tốc độ 4ml/h Bước 9: Khi BN ổn định, chuyển phòng điều trị tiếp tục theo dõi thơng số theo tiêu chí đề ghi vào phiếu theo dõi 48 đầu 2.3 Xử lý số liệu 11 Các số liệu thu thập, phân tích xử lý theo phương pháp thơng kê y học phần mềm SPSS 20.0 Sự khác hai nhóm coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 Đạo đức nghiên cứu Bệnh nhân giải thích kỹ phương pháp phẫu thuật, giảm đau, rủi ro xảy Nghiên cứu Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Hà Nội thông qua CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.1: Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI hai nhóm Chỉ số X ĐRTL (n = 45) ± SD (min – max) Tuổi (năm) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) BMI (kg/m2) NMC (n = 45) ± SD (min – max) 50,6 ± 17,6 17 - 79 57,9 ± 10,9 35 - 83 163,1 ± 7,1 145 - 175 21,7 ± 3,4 15,4 - 31,1 51,0 ± 14,8 22 - 77 57,2 ± 37 - 75 163,1 ± 7,8 148 - 182 21,5 ± 2,8 16,4 - 27,5 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Tuổi, chiều cao, cân nặng, số BMI khơng có khác biệt hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) 3.2 Đặc điểm phẫu thuật Bảng 3.7: Phân bố cách thức phẫu thuật Nhóm Loại PT Thay khớp háng Kết hợp xương đùi Nội soi tạo hình gối Tổng p Nhận xét: ĐRTL n 34 45 NMC % 75.6 8.9 15.6 100 n 35 45 > 0,05 % 77.8 8.9 13.3 100 12 Loại phẫu thuật hai nhóm tương đương nhau, khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Bảng 3.11: Số lượng máu mổ sau mổ 48 hai nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.12: Lượng dịch tinh thể dịch keo phải truyền sau mổ 48 hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Bảng 3.14: Số lượng máu phải truyền trung bình BN phải truyền máu hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) 3.3 So sánh hiệu giảm đau hai phương pháp Bảng 3.18: Điểm giảm đau VAS lúc nghỉ (N) theo thời gian Nhóm Chỉ số VASNenN VAST0N VAST1N VAST2N VAST4N VAST6N VAST12N VAST24N VAST48N ĐRTL (n = 45) NMC (n =45) ±SD (min – max) ±SD (min – max) 1.89 ± 1.53 1.98 ± 1.42 0-6 0–6 4.11 ± 0.32 4.02 ± 0.15 4–5 4–5 0.8 ± 0.59 0.53 ± 0.76 – (**) – 2(**) 1.24 ± 0.91 0.8 ± 1.2 – (*) – 6(**) 1.71 ± 1.12 1.33 ± 0.88 0–5 – 3(**) 1.93 ± 0.75 1.6 ± 1.1 0–3 0–4 1.6 ± 0.86 1.27 ± 1.01 0–3 – 4(**) 1.22 ± 0.79 0.98 ± 0.97 – (*) – 3(**) 0.96 ± 0.71 0.67 ± 0.9 – (**) – 3(**) (*): p < 0,05; (**): p < 0,01 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: - Tại thời điểm sau mổ, điểm VAS N nhóm ĐRTL cao nhóm NMC, < 4, khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) 13 - Điểm VAS N trung bình tăng lên cao thời điểm T 4, T6 hai nhóm, < khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Bảng 3.19: Điểm giảm đau VAS lúc vận động (V) theo thời gian Nhóm Chỉ sô VASNenV VAST1V VAST2V VAST4V VAST6V VAST12V VAST24V VAST48V ĐRTL (n =45) ±SD (min – max) NMC (n = 45) ±SD(min–max) 4.49 ± 1.59 0–8 1.82 ± 0.83 – 4(**) 1.78 ± 0.77 – 3(**) 2.58 ± 1.23 – 7(**) ± 1.24 0–6 2.24 ± 0.91 – 4(**) 2.27 ± 0.89 – 4(**) 1.98 ± 0.89 – 4(**) 4.44 ± 1.2 0–6 1.4 ± 1.3 – 4(**) 1.76 ± 1.57 – 8(**) 2.31 ± 1.14 – 4(**) 2.78 ± 1.26 – 6(**) 2.29 ± 1.08 – 4(**) ± 1.09 – 4(**) 1.84 ± 1.11 – 4(**) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 (*): p < 0,05; (**): p < 0,01 Nhận xét: - Tại thời điểm sau mổ, số điểm VAS V tăng so với lúc nghỉ, nhóm ĐRTL cao so với nhóm NMC, nhiên khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05), đa phần < điểm - Điểm VAS V trung bình thời điểm sau tiêm thuốc giảm rõ so với lúc trước mổ hai nhóm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) - Điểm VAS V nhóm ĐRTL cao thời điểm T T6, nhóm NMC, ổn định thời điểm, nhiên có thời điểm tăng lên hai nhóm * Thời gian onset: 14 Thời gian onset nhóm ĐRTL 5,1 ± 1,5 phút cao nhóm NMC 4,8 ± 0,7 phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 15 Bảng 3.20: Tổng lượng levobupivacain tiêu thụ bệnh nhân hai nhóm sau 24 giờ, sau 48 Nhóm ĐRTL Thời điểm ±SD (min – max) Lượng levobupivacain 125,3 ± 6,7 sau 24 (mg) 116 – 140 Lượng levobupivacain 242,3 ± 16,3 sau 48 (mg) 212 – 260 NMC ±SD (min – max) 112,9 ± 14,2 92 – 140 201,3 ± 24,9 164 – 260 p < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Lượng levobupivacain phải dùng bệnh nhân nhóm NMC thấp nhóm ĐRTL có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Đánh giá thuốc perfalgan phải dùng thêm hai nhóm - Tỷ lệ số BN phải dùng thêm perfalgan để giảm đau thêm nhóm ĐRTL 19 BN (42,2%), cao rõ nhóm NMC 15 BN (33,3%), khơng có khác biệt (p > 0,05) - Lượng perfalgan trung bình cho BN phải dùng thêm nhóm ĐRTL 1,84 ± 0,83 gam (1 - 4) cao nhóm NMC 1,47 ± 0,52 gam (1 - 2), nhiên khơng có biệt ( p > 0,05) * Đánh giá thuốc morphin phải dùng thêm hai nhóm - Số BN phải dùng hỗ trợ morphin nhóm ĐRTL (17,8%), nhiều nhóm NMC (11,1%), khơng có khác biệt (p > 0,05) - Lượng morphin hỗ trợ nhóm ĐRTL 1,0 ± 0,53 mg, nhóm NMC 0,7 ± 0,27 mg, khơng có khác biệt (p > 0,05) * Đánh giá khoảng thời gian phải dùng thêm thuốc giảm đau lần Khoảng thời gian từ bắt đầu tiêm levobupivacain phải dùng liều perfalgan để hỗ trợ giảm đau 5,68 ± 0,75 nhóm ĐRTL, nhanh so với nhóm NMC 7,20 ± 3,10 giờ, khơng có khác biệt hai nhóm Biểu đồ 3.1: Mức độ hài lòng BN hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05), tương ứng 73,3% 84,4 Biểu đồ 3.2: Mức độ hài lòng phẫu thuật viên hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05), tương ứng 77,8% 80% Bảng 3.21: Thời gian tập BN thay khớp háng nội soi gối hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05 16 Bảng 3.22: Số ngày nằm viện tương ứng với loại phẫu thuật hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn, thuận lợi khó khăn phương pháp Biểu đồ 3.3, 3.4, 3.5: Ở thời điểm sau mổ, HATT, HATTr, HATB nhóm NMC có thấp nhóm ĐRTL khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên loại HA thời điểm sau mổ giảm rõ so với thời điểm trước bơm thuốc tê có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Biểu đồ 3.6, 3.7: Nhịp tim tần số thở hai nhóm thời điểm khơng có khác biệt (p > 0,05), có tăng lên so lúc trước mổ, có ý nghĩa thống kê hai nhóm (p < 0,01) Biểu đồ 3.8: Chỉ số SpO2 hai nhóm thời điểm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), dao động từ 96% đến 100% Bảng 3.23: Cả hai phương pháp gây tác động xấu đến mức độ an thần, BN có mức độ S = nhóm ĐRTL BN có mức độ S = nhóm NMC, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05) Biểu đồ 3.9: Đánh giá tỷ lệ số BN bị bí đái Nhận xét: Mức độ ảnh hưởng lên bí đái hai nhóm khác có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01) Số BN bí đái phải đặt sonde bàng quang nhóm ĐRTL có 13,3% thấp rõ nhóm NMC 44,4% 17 Biểu đồ 3.10: Đánh giá tỷ lệ số BN bị tê bì chân Nhận xét: Số BN bị tê bì chân sau mổ nhóm ĐRTL 11,1% thấp rõ so với nhóm NMC 66,7%, có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01) Bảng 3.25: Mức Nhóm Mức vận động Tổng ± SD (Min – Max) p độ vận động hai nhóm ĐRTL n % 0 0 24 53,3 21 46,7 45 100 3,47 ± 0,51 3–4 NMC n % 4,4 33 73,3 17,8 4,4 45 100 2,22 ± 0,60 1–4 < 0,01 Nhận xét: - Mức độ ảnh hưởng đến khó vận động chi bên mổ nhóm NMC cao rõ so với nhóm ĐRTL, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) - Mức độ vận động chi nhóm ĐRTL chủ yếu bậc 2-3, bậc trung bình 3,47 ± 0,51, nhóm NMC chủ yếu bậc (73,3%), bậc trung bình 2,22 ± 0,60 Bảng 3.24: Các tác dụng phụ run, nôn, ngứa, nhức đầu hai nhóm ĐRTL NMC tương đương nhau, khơng có khác biệt (p > 0,05) Số BN bị chướng bụng nhóm NMC BN (17,8%), cao nhóm ĐRTL (0%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) 18 Bảng 3.26: Đặc điểm kỹ thuật gây tê ĐRTL NMC Nhóm Chỉ số Độ sâu Catheter từ da (cm) Độ sâu kim từ da đến khoang (cm) Thời gian thực (phút) Tỷ lệ thành công ĐRTL ±SD(min – max) NMC ±SD(min – max) X 9,7 ± – 11 6,7 ± 0,8 4,5 - 8,3 7,5 ± 3,6 – 45 100% 9,5 ± 1,3 – 12 4,1 ± 0,3 3,3 – 6,4 ± 1,8 – 10 100% p > 0,05 < 0,01 > 0,05 Nhận xét: - Độ sâu Catheter đặt thể BN 9,7 ± cm nhóm ĐRTL 9,5 ± 1,3 cm nhóm NMC, khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) - Độ sâu kim gây tê từ da để tiếp cận với ĐRTL 6,7 ± 0,8 cm - Thời gian thực đặt Catheter vào khoang thắt lưng lâu vào khoang NMC, không khác biệt (p < 0,05) - Tỷ lệ thực kỹ thuật thành cơng hai nhóm 100% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật 4.1.1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng hai nhóm nghiên cứu khác khơng có ý nghĩa thống kê, thể nghiên cứu có tính đồng cao Người có tuổi số BMI cao hay liên quan đến việc chậm phục hồi sau mổ, chướng bụng, khó vận động sau mổ 4.1.2 Đặc điểm thói quen, tiền sử bệnh tật Thói quen, tiền sử bệnh tật, số ASA hai nhóm tương đương nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Do đó, ảnh hưởng lên số sinh tồn, tác dụng phụ sau mổ hai nhóm khơng có khác biệt 4.1.3 Đặc điểm loại bệnh phân loại phẫu thuật Tỷ lệ loại bệnh phải phẫu thuật tỷ lệ loại phẫu thuật hai nhóm khơng có khác biệt, việc so sánh tác dụng giảm đau hai phương pháp lên nhóm phẫu thuật tương đương 19 4.1.4 Đặc điểm xét nghiệm trước mổ sau mổ 24 Xét nghiệm đơng máu hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05), đảm bảo điều kiện để phẫu thuật, ảnh hưởng đến việc chảy máu sau mổ hai nhóm tương đương Xét nghiệm công thức máu trước mổ sau mổ khơng có khác biệt hai nhóm(p > 0,05) 4.1.5 Đặc điểm lượng máu sau mổ, lượng dịch phải truyền, lượng máu phải truyền Lượng máu sau mổ, lượng dịch phải truyền, lượng máu phải truyền sau mổ hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05), mức độ ảnh hưởng lên yếu tố huyết động hai nhóm tương đương 4.1.6 Đặc điểm tê tủy sống thuốc dùng mổ: Liều lượng thuốc tê tủy sống, thuốc dùng mổ, thời gian phẫu thuật hai nhóm khơng có khác biệt, ảnh hưởng lên tác dụng giảm đau chức sống hai nhóm tương đương 4.2 Hiệu giảm đau hai phương pháp 4.2.1 So sánh hiệu giảm đau qua thang điểm VAS *So sánh số VAS lúc nghỉ (VAS N) hai nhóm - Mức độ đau trước mổ trước tiêm thuốc hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) - Sau tiêm thuốc, tất thời điểm từ T1 đến T48, số điểm VAS N trung bình nhóm NMC thấp nhóm ĐRTL có giá trị < điểm, khơng có khác biệt Tại thời điểm T4 T6, hai nhóm điểm VAS hay tăng lên, ≥ điểm thường liên quan đến cảm giác căng tức với trường hợp mổ gối phải băng chặt mỏi vùng thắt lưng hay hông bên mổ mổ TKH phải nằm lâu tư thế, thực chất đa phần BN không đau nhiều vùng phẫu thuật * So sánh số VAS lúc vận động (VAS V) hai nhóm - Sau dùng giảm đau số điểm VAS V có giảm so với thời điểm trước mổ so với thời điểm trước bơm thuốc, đặc biệt giảm rõ thời điểm T1 T2 - Điểm VAS V trung bình nhóm NMC thấp ổn định so với nhóm ĐRTL, khác biệt có ý nghĩa thống kê tất thời điểm sau dùng thuốc tê để giảm đau (p < 0,05) 20 *So sánh với nghiên cứu khác - Dauri M (2011): thời điểm sau mổ đầu, điểm VAS V nhóm NMC thấp nhóm ĐRTL có khác biệt rõ (p < 0,001) Từ 24 đến 48 giờ, chất lượng giảm đau nhóm NMC tốt với số VAS thấp khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), < - Xavier Capdevila, Philippe Marcaire (2002): số điểm VAS lúc nghỉ tốt sau tiêm thuốc 30 phút với giá trị < 1,5 thời điểm 12 giờ, 24 giờ, 48 sau tiêm điểm VAS ổn định mức ≤ điểm, có lúc số VAS V có tăng lên ≤ điểm, phù hợp với nghiên cứu - Stevens R.D (2000): mổ TKH, nhóm phong bế ĐRTL để giảm đau, số VAS thấp hẳn nhóm khơng làm phong bế ĐRTL 1,3 ± so với 5,6 ± (p < 0,001), đồng thời lượng morphin tiêu thụ thêm giảm 10 lần 4.2.2 Đánh giá thời gian chờ tác dụng (onset) Thời gian chờ tác dụng thuốc hai nhóm khơng có khác biệt, trung bình 5,1 ± 1,5 (2-10) phút nhóm ĐRTL 4,8 ± 0,7 (4-6) phút nhóm NMC (p > 0,05) Thời gian onset nhóm NMC thấp hơn, ổn định so với nhóm ĐRTL thời gian ngấm, lan tỏa thuốc qua bao cân cơ, bao TK chậm ngấm trực tiếp qua màng cứng 4.2.3 Đánh giá lượng tiêu thụ thuốc tê levobupivacain Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng lượng thuốc tê levobupivacain tiêu thụ 24 48 nhóm NMC thấp so với nhóm ĐRTL, có khác biệt hai nhóm (p < 0,05) Trong hai nhóm, BN xuất đau, thường tăng liều levobupivacain lên ml/giờ, hay gặp nhóm ĐRTL nhiều hơn, cộng thêm việc phải giảm liều levobupivacain hai nhóm tụt HA nên lượng levobupivacain tiêu thụ nhóm ĐRTL nhiều nhóm NMC 4.2.4 Đánh giá mức độ tiêu thụ Perfalgan hai nhóm Với việc dùng thêm Perfalgan số thời điểm BN yêu cầu dùng thêm thuốc, qua theo dõi chặt chẽ, thấy có hiệu đem lại dễ chịu cho BN giảm số VAS mức tốt Như trình bày, thời điểm này, BN chủ yếu cảm thấy tức mỏi phẫu thuật TKH cảm giác tức phẫu thuật nội 21 soi gối phải băng chặt sau mổ khiến BN khó chịu thực khơng phải cảm giác đau vùng rạch da hay phần thể phẫu thuật 4.2.5 Đánh giá morphin phải dùng thêm Tỷ lệ số BN phải hỗ trợ morphin lượng morphin trung bình phải dùng thêm nhóm ĐRTL cao so với nhóm NMC Kết chúng tơi phù hợp với số nghiên cứu khác Dauri M cộng so sánh nhóm BN TKH giảm đau ropivacain qua ĐRTL NMC, nhận thấy lượng morphin tiêu thụ 48 nhóm ĐRTL 9,7 ± 7,0 mg, cao hẳn so với nhóm NMC 7,4 ± 6,9 mg, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trên BN TKH, Leonardo nhận thấy lượng morphin tiêu thụ nhóm ĐRTL 11,7 ± 9,1 mg, cao gấp đơi so với nhóm NMC 5,6 ± 7,5 mg (p < 0,05) Đồng thời, khoảng thời gian mà BN nhóm NMC yêu cầu hỗ trợ liều morphin 27,5 ± 22,8 muộn nhóm ĐRTL 9,2 ± 10,3 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) 4.2.6 Về khoảng thời gian phải thêm thuốc giảm đau khác lần Khoảng thời gian phải dùng liều perfalgan để hỗ trợ nhóm ĐRTL có nhanh so với nhóm NMC, khơng có khác biệt Vì kết trên, mức độ giảm đau NMC tốt ổn định so với nhóm ĐRTL 4.2.7 Về mức độ hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên Đa số BN phẫu thuật viên hỏi hài lòng với hai phương pháp giảm đau Kết phù hợp với số nghiên cứu Philippe Marcaire hay Leonardo Duarte 4.2.8 Về thời gian tập vận động thời gian nằm viện Thời gian đứng dậy tập BN TKH 77,7 ± 12,5 với nhóm ĐRTL 74,8 ± 8,2 với nhóm NMC, phù hợp với nghiên cứu Leonardo Duarte thời gian bắt đầu tập tương ứng hai nhóm 3,4 ± 1,0 ngày 3,3 ± 0,8 ngày Số ngày nằm viện nhóm ĐRTL 8,7 ± 2,4 ngày nhóm NMC 8,1 ± 1,6 ngày, khơng có khác biệt, nghiên cứu Leonardo Duarte: tương ứng 12,3 ± 1,3 ngày 12,1 ± 0,5 ngày Số ngày nằm viện khác khơng liên quan đến phẫu thuật hay giảm đau mà điều kiện y tế nơi, đặc biệt lí kinh tế, chi phí nằm viện 22 4.3 Các tác dụng khơng mong muốn, thuận lợi khó khăn phương pháp 4.3.1 Ảnh hưởng lên chức sống - Các số HA nhóm NMC thời điểm sau mổ có thấp nhóm ĐRTL ổn định hai nhóm khơng có khác biệt, giảm rõ so với thời điểm lúc bắt đầu tiêm thuốc chứng tỏ việc giảm đau có hiệu Kết phù hợp với nghiên cứu Leonardo T.D Duarte sau tiêm liều thuốc phong bế bolus HA có giảm rõ, có ý nghĩa thống kê so với HA trước tiêm Kết phù hợp với nghiên cứu Dauri M số HATB trước vơ cảm nhóm 98,4 ± 12,8 mmHg 95,2 ± 13,3 mmHg, sau vơ cảm giảm rõ, có khác biệt (p < 0,01) tương ứng 88,0 ± 14,8 mmHg 72,7 ± 12,6 mmHg - Nhịp tim, tần số thở khơng có khác biệt hai nhóm thời điểm, sau tiêm thuốc có giảm rõ so với trước tiêm chứng tỏ giảm đau có hiệu quả, so với lúc trước mổ cao rõ, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), BN có sốt phản ứng, máu sau mổ 4.3.2 Về tác dụng không mong muốn * Ảnh hưởng lên mức độ an thần: Cả hai phương pháp gây tác động xấu đến mức độ an thần, kết phù hợp với nghiên cứu Dauri M cộng sự, BN tỉnh táo tiếp xúc tốt 48 sau mổ * Ảnh hưởng đến mức độ bí đái - Trong nhóm NMC, tỷ lệ số BN bị xuất đái khó bí đái tùy mức độ cao hẳn so với nhóm làm ĐRTL với khác biệt rõ có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01) Leonardo T.D Duarte hay Touray ST: bí đái gặp nhiều NMC so với nhóm ĐRTL khơng đưa số cụ thể Turker (2003): tần suất xuất bí đái nhóm NMC 34,8% cao nhóm ĐRTL 15,1%, có ý nghĩa thống kê, phù hợp với nghiên cứu * Ảnh hưởng đến tê bì vận động chi - Trong nghiên cứu chúng tôi, số BN xuất tê bì chân sau bơm thuốc tê để giảm đau nhóm ĐRTL 11,1% thấp rõ so với nhóm NMC 66,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01) 23 Ở nhóm ĐRTL, có BN thấy xuất tê bì sau mổ, bên chân phẫu thuật, mức độ tê bì nhẹ ảnh hưởng đến vận động BN Ngược lại, nhóm NMC, dấu hiệu tê bì ngồi xuất chân xuất tê bì hai chân số BN, với cảm giác tê bì nhiều, xuất chiều dài chân chí vùng mơng, gây khó chịu cho BN Ở BN này, tê bì nhiều ảnh hưởng không nhỏ tới vận động hay tâm lý lo lắng cho BN, nhiên chất lượng giảm đau lại tốt Dauri M (2011): tê bì nhóm ĐRTL xuất bên chân mổ, nhóm NMC xuất tê bì hai bên Xavier Capdevila (2002): dấu hiệu tê bì nhóm ĐRTL với mức độ ít, xuất bên chân phẫu thuật, so với nhóm NMC, phù hợp với nghiên cứu - Mức độ ảnh hưởng đến vận động nhóm NMC cao rõ so với nhóm ĐRTL, có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), phù hợp với nghiên cứu Dauri Buckenmaier CC (2002) cho giảm đau ĐRTL ảnh hưởng so với nhóm NMC * Về tác dụng phụ khác Một số tác dụng phụ run, nôn, ngứa, nhức đầu xuất hai nhóm ĐRTL NMC, khơng có khác biệt hai nhóm (p > 0,05) Những tác dụng phụ thường liên quan đến tê tủy sống fentanyl dùng kèm Tác dụng phụ có khác biệt (p < 0,01) biểu chướng bụng sau mổ nhóm NMC BN (17,8%), nhóm ĐRTL khơng có BN Triệu chứng thường xảy BN béo, thân người vận động gặp số BN già, loại trừ nguyên nhân khác chấn thương bụng kèm theo, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa hay Kali máu thấp Kết phù hợp với số tác Dauri, Horasanli Zaric 4.3.3 Những thuận lợi khó khăn phương pháp * Về thời gian thực gây tê ĐRTL Thời gian thực kỹ thuật gây tê ĐRTL 7,5 ± 3,6 phút, lâu so với nhóm NMC 6,4 ± 1,8 phút, khơng có khác biệt (p > 0,05) trường hợp BN có tuổi, thối hóa đốt sống, có vơi hóa vùng cạnh sống nên gây nhiễu hình ảnh siêu âm, khơng thuận lợi cho việc xác định ĐRTL 24 * Về độ sâu kim Khi chúng tơi tiến hành phẫu tích tử thi vào tháng 7/2016 để nghiên cứu vài đặc điểm ĐRTL thấy rằng: - Độ sâu để tiếp cận đám rối thắt lưng (ĐRTL) tính từ bề mặt da tử thi thứ cm, tử thi thứ hai 7,5 cm - Sự lan tỏa xanh methylen từ điểm chọc lan lên đến rễ L2-3, xuống đến rễ L5-S1, lan vào Kết phù hợp với số nghiên cứu khác giới Timothy (2011) 6,5 - 8,0 cm, Beneditto (2001) 8,0 cm, có sâu BN nước ngồi có cân nặng nhiều nên khối lưng tổ chức da dày Còn BN nghiên cứu, nhóm ĐRTL, chiều sâu kim gây tê tính từ bề mặt da trung bình 6,7 ± 0,8 cm, nông 4,5 cm sâu 8,3 cm Kết phù hợp với số nghiên cứu trước đây, khẳng định ĐRTL nằm sâu thể, muốn tiếp cận phải qua lớp tương đối dày, đòi hỏi kỹ thuật phải xác từ đâu, khơng khó di chuyển kim * Về điểm chọc kim gây tê Tất BN nghiên cứu xác định điểm chọc kim theo cách Capdevila nằm mặt phẳng siêu âm chọc vng góc, phải di chuyển kim tiếp cận thành cơng ĐRTL * Về hình ảnh siêu âm Với vị trí đặt đầu dò vng với cột sống thắt lưng, điểm cao mào chậu, xác định hình ảnh đốt sống L4 ĐRTL có trường hợp chưa rõ nét nhiều yếu tố lớp dày, nhiều mỡ da, canxi hóa hay lỗng xương * Bằng chứng độ lan tỏa thuốc tê Khi nghiên cứu tử thi bệnh viện, với việc tiêm 20 ml xanh methylen vào ĐRTL qua việc chọc dò dựa theo mốc giải phẫu Capdevila, sau rạch da để bộc lộ ĐRTL thấy xanh methylen lan tỏa dọc theo rễ TK phía lên tới L3, phía xuống tận L5-S1 sâu nữa, lan phía ngồi, tương tự hình ảnh nghiên cứu Hanna M.H * Về biến chứng Trên 45 BN thực giảm đau gây tê ĐRTL, không gặp biến chứng mà gặp trường hợp cố phải 25 loại khỏi nghiên cứu tắc catheter mổ lâu phải chuyển phương pháp vô cảm * Về thất bại việc tiếp cận khoang ĐRTL siêu âm: Trên 47 bệnh nhân tiến hành đặt catheter vào khoang ĐRTL, không ghi nhận trường hợp thất bại, tỷ lệ thành công 100%, chứng tỏ ưu thực kỹ thuật siêu âm KẾT LUẬN Hiệu giảm đau: - Tuy không giảm đau NMC số VAS < điểm đa số thời điểm sau mổ, không cần thêm thuốc giảm đau khác - Lượng Perfalgan trung bình phải dùng thêm 1,74 ± 0,76 gam, không khác biệt so với nhóm NMC 1,48 ± 0,52 (p > 0,05) Tác dụng phụ, ưu điểm phong bế ĐRTL: - Ít gây ảnh hưởng đến số chức sống - Phong bế ĐRTL có tác dụng phụ so với nhóm NMC: + Tỷ lệ BN bí đái phải đặt sonde bàng quang nhóm ĐRTL 13,3% rõ so với nhóm NMC 44,4% (p < 0,01) + Mức độ tê bì chân nhóm ĐRTL 11,1% rõ so với nhóm NMC 66,7% chân hai chân (p < 0,01) + Mức độ khó vận động nhóm ĐRTL 2,2% rõ so với nhóm NMC 33,3% (p < 0,01) - Khơng có trường hợp bị biến chứng nặng nề - Việc tiếp cận ĐRTL hướng dẫn siêu âm có tỷ lệ thành cơng đạt 100% KIẾN NGHỊ 1.Giảm đau phong bế ĐRTL phương pháp lựa chọn trường hợp thay khớp háng, ngồi dùng cho phẫu thuật kết hợp xương với vết mổ đùi, nội soi gối 2.Với đặc điểm giảm đau có chất lượng gần giảm đau NMC tác dụng phụ nên khuyến cáo nên nghiên cứu phát triển giảm đau lên số phẫu thuật chi dưới, đặc biệt thay khớp háng, loại phẫu thuật ngày nhiều chủ yếu người già Với gây tê ĐRTL, hoàn toàn chuyển BN khoa điều trị với theo dõi đơn giản  ... nhân 1.5.3 Giảm đau gây tê Đ RTLL - Gây tê chỗ, gây tê thân thần kinh: áp dụng cho phẫu thuật nhỏ, thời gian giảm đau ngắn - Gây tê tủy sống: phối hợp morphin vừa để mổ, vừa dùng giảm đau kéo dài... thắt lưng Khoang thắt lưng (PC) khoang ảo giới hạn bởi: cột sống phía trong, vng thắt lưng phía sau ngoài, cạnh sống sau thắt lưng lớn trước ĐRTKTL gồm thân thần kinh bọc bao thần kinh, bao thần. .. thần kinh lại nằm khoang thắt lưng, hình thành cân thắt lưng 1.2.2 Cấu tạo đám rối thần kinh thắt lưng (ĐRTKTL) ĐRTKTL tạo ngành trước bốn dây sống thắt lưng I, II, III, IV Các ngành lại chia