BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * - NGUYỄN THỊ MAI AN HIỆU QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC ÁP DỤNG QUY TRÌNH CHUN MƠN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TUYẾN THÀNH PHỐ CỦA HÀ NỘI, 2014 - 2016 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 72 07 01 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CƠNG CỘNG HÀ NỘI - 2017 Cơng trình hồn thành Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Văn Minh Trường Đại học Y tế công cộng GS.TS Đặng Đức Anh Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: TS Dương Huy Liệu Hội Khoa học Kinh tế Y tế Việt Nam TS Trần Thị Mai Oanh Viện Chiến lược Chính sách Y tế PGS TS Nguyễn Đăng Vững Trường Đại học Y Hà Nội Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấpViện họp Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, vào hồi 14 00 ngày 05 tháng 02 năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương MỞ ĐẦU Quy trình chun mơn khám, chữa bệnh (gọi tắt quy trình chun mơn - QTCM) biết đến công cụ sử dụng quản lý cung ứng dịch vụ y tế chất lượng điều trị, có phối kết hợp thực hành lâm sàng tính tốn chi phí điều trị Việc áp dụng QTCM thể tiến hội nhập y tế quốc tế Việt Nam khái niệm chưa có nhiều nghiên cứu triển khai Do đó, nghiên cứu “Hiệu số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chun mơn số bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội, 2014 2016” tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu áp dụng quy trình chun mơn việc cải thiện số số chất lượng hạn chế gia tăng chi phí dịch vụ y tế số bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội, 2014 - 2016; Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chun mơn bệnh viện nghiên cứu Những điểm khoa học giá trị thực tiễn đề tài: Luận án cung cấp minh chứng hiệu việc áp dụng QTCM với bệnh: tiêu chảy cấp trẻ em (TCCTE), sỏi túi mật, u xơ tuyến tiền liệt (TTL), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp II, tăng huyết áp (THA) nguyên phát độ II III bệnh viện tuyến thành phố Hà Nội cải thiện số số chất lượng hạn chế gia tăng chi phí dịch vụ y tế (DVYT) Bên cạnh đó, luận án số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng QTCM qua phân tích ưu điểm, nhược điểm, thuận lợi khó khăn từ đề xuất giải pháp mở rộng áp dụng QTCM Cấu trúc luận án: Luận án gồm 121 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục) với 29 bảng 04 hình, chia thành phần: Đặt vấn đề trang; Mục tiêu nghiên cứu trang; Tổng quan 31 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang; Kết nghiên cứu 46 trang; Bàn luận 19 trang; Kết luận trang Khuyến nghị trang Luận án có 74 tài liệu tham khảo: 16 tài liệu tiếng Việt 58 tài liệu tiếng Anh NỘI DUNG LUẬN ÁN CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu quy trình chuyên mơn Quy trình chun mơn giới thiệu vào đầu năm 1990 Anh Mỹ QTCM kế hoạch chăm sóc người bệnh tồn diện, thiết kế chi tiết bước cần thiết việc chăm sóc nhóm trường hợp bệnh có chẩn đốn tương tự nhau; mục tiêu liên kết y học dựa vào chứng với thực hành lâm sàng để tối ưu hóa kết điều trị tối đa hóa chất lượng điều trị Trong nghiên cứu này, QTCM kế hoạch chăm sóc đa chun mơn hỗ trợ cho việc áp dụng Hướng dẫn điều trị Phác đồ điều trị; công cụ hỗ trợ kiểm định lâm sàng, kiểm sốt chi phí thơng qua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác định rõ hoạt động cần thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểm tra giám sát bố trí hợp lý nguồn lực 1.2 Hiệu áp dụng quy trình chun mơn bệnh viện 1.2.1 Cải thiện chất lượng điều trị chuyên môn Giảm số ngày nằm viện nội trú: Trong 15 nghiên cứu đánh giá tác động QTCM đến thời gian nằm viện có 11 nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện giảm từ 1,4 đến ngày điều trị tùy trường hợp bệnh Giảm tai biến/ biến chứng: Có nghiên cứu với người bệnh phải phẫu thuật thực thủ thuật tồn thân có máy thở áp dụng QTCM có nguy bị chảy máu nhiễm khuẩn Giảm tỷ lệ tử vong/ nhập viện lại sau tháng điều trị: Chưa có nghiên cứu cho thấy việc áp dụng QTCM giúp giảm tỷ lệ tử vong/ nhập viện lại sau tháng điều trị 1.2.2 Cải thiện tính tuân thủ trình điều trị Với thiết kế dạng bảng kiểm, QTCM giúp cải thiện tính tuân thủ NVYT Ngoài ra, QTCM ghi lại khác biệt q trình chăm sóc, điều trị nên nhà quản lý bệnh viện có sở cải tiến phương pháp, quản lý rủi ro trình điều trị cho người bệnh ; ; ; ; 1.2.3 Cải thiện cơng tác hành chính, quản lý bệnh viện Các nghiên cứu cho thấy áp dụng QTCM giúp liên tục rà sốt cải tiến quy trình phương pháp làm việc , quản lý rủi ro hiệu trình điều trị xây dựng rõ ràng, yếu tố đầu đo lường chuẩn hóa 1.2.4 Hạn chế gia tăng chi phí điều trị Nghiên cứu giới cho thấy với hiệu giảm số ngày nằm viện điều trị, giảm tai biến, hạn chế thủ thuật, xét nghiệm không cần thiết, giảm tính biến thiên điều trị áp dụng QTCM chi phí điều trị giảm xuống Tại Việt Nam, nghiên cứu thử nghiệm áp dụng QTCM bệnh viện Thanh Nhàn năm 2012 cho thấy chi phí mua thuốc nhóm người bệnh áp dụng QTCM cho mổ ruột thừa giảm khoảng 2.500.000 đồng; Tổng chi phí cho đợt điều trị chi phí xét nghiệm cho bệnh viêm phổi người lớn áp dụng QTCM giảm 400.000 đồng 100.000 đồng 1.3 Tổng quan số yếu tố ảnh hưởng đến áp dụng quy trình chun mơn 1.3.1 Ưu điểm quy trình chun mơn Là thước đo, giúp tiêu chuẩn hóa cơng tác điều trị: QTCM thay cho việc sử dụng nhiều loại giấy tờ, hướng đến biểu mẫu suốt đợt điều trị Do đó, giúp QTCM dễ dàng chấp nhận ; ; ; Phù hợp với nhóm trường hợp bệnh: Đối với bệnh cấp tính, QTCM khoảng thời gian xác q trình điều trị Với bệnh mạn tính phác đồ điều trị khác nhau, phụ thuộc vào tiên lượng biến chứng bệnh Được xây dựng dựa vào chứng: Trước áp dụng, QTCM thử nghiệm thơng qua Hội đồng nghiệm thu để đảm bảo tính giá trị phù hợp giúp cải thiện kết điều trị cho người bệnh với mức chi phí hiệu 1.3.2 Thuận lợi áp dụng quy trình chun mơn Nằm định hướng phát triển ngành Y tế: Tại Việt Nam, Luật BHYT có hiệu lực từ tháng năm 2009, sửa đổi, bổ sung số điều năm 2014 Đề án đổi chế hoạt động chế tài y tế đặt yêu cầu bổ sung thay phương thức toán trực dịch vụ Do đó, QTCM giải pháp nằm định hướng ngành Y tế để đổi phương thức chi trả, tăng cường chất lượng cải thiện hiệu suất DVYT ; Được nhà quản lý, Ban giám đốc bệnh viện ủng hộ: Việc áp dụng QTCM thuận lợi nhà quản lý, Ban giám đốc bệnh viện nhận lợi ích QTCM dành thời gian để quan tâm, hỗ trợ nhóm NVYT thay đổi dần thói quen chuyển sang sử dụng hồ sơ QTCM ; 1.3.3 Nhược điểm quy trình chun mơn áp dụng Phụ thuộc vào nhận thức trình độ cán y tế: Các nghiên cứu giới cho thấy hạn chế nhận thức thực hành NVYT khó khăn chủ yếu áp dụng QTCM NVYT trẻ tuổi kinh nghiệm thường có xu hướng để ý tuân thủ hướng dẫn QTCM nhiều Khó đáp ứng với diễn biến bất thường người bệnh: Những trường hợp bệnh có mắc thêm bệnh phối hợp khả tuân thủ QTCM trường hợp bệnh điều trị bệnh Ngoài ra, yếu tố tâm lý, thái độ người bệnh ảnh hưởng đến việc áp dụng QTCM 1.3.4 Khó khăn áp dụng quy trình chun mơn Sự khác biệt văn hóa: Sự khác biệt văn hóa NVYT người bệnh làm giảm hiệu quả, gây áp lực tâm lý, thiếu thoải mái, tự nhiên áp dụng QTCM Rào cản vấn đề pháp lý: Trong trình điều trị, quan chức người bệnh, người nhà người bệnh quan sát dựa vào QTCM khiến NVYT bệnh viện phải đối mặt với khiếu nại rắc rối pháp lý Trong hạch tốn chi phí BHYT, hồ sơ QTCM tài liệu dùng để đối chiếu Quy mô khả đáp ứng bệnh viện không đảm bảo theo yêu cầu QTCM: Để áp dụng QTCM thành công, yếu tố đầu vào như: NVYT có trình độ, trang thiết bị y tế, vật tư tiêu hao, ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT), phải đáp ứng , ; ; ; Tuy nhiên, ứng dụng chưa phát triển đồng Việt Nam 1.4 Chi phí phương pháp tính tốn chi phí DVYT 1.4.1 Chi phí phân loại chi phí Chi phí dịch vụ tồn chi phí mà sở cung cấp dịch vụ bỏ để chi trả cho nhân cơng, vật tư, thiết bị, nhà xưởng, phí quản lý hành để cung cấp dịch vụ Phân loại chi phí dịch vụ: Có nhiều cách phân loại: Chi phí trực tiếp chi phí gián tiếp ; Chi phí đầu tư chi thường xuyên ; Chi phí cố định chi phí biến đổi; Chi phí chuẩn bị chi phí thực hiện; Tổng chi phí Chi phí trung bình 1.4.2 Các phương pháp tính tốn chi phí dịch vụ y tế Phương pháp tính tốn chi phí từ xuống: Theo phương pháp này, đơn vị phát sinh chi phí bệnh viện xác định, bao gồm khoa điều trị trực tiếp, khoa cận lâm sàng hỗ trợ, khối hành Ưu điểm: Triển khai phương pháp có chi phí thấp thời gian nhanh hơn; khả thi trường hợp mà liệu khơng đầy đủ; tính tất chi phí liên quan ; Nhược điểm: độ xác chưa cao; khơng cho phép phân tích chi tiết cấu chi phí; khơng tính chi phí chuẩn xác hạn chế mặt số liệu thống kê, báo cáo Phương pháp tính tốn chi phí từ lên: Phương pháp thu thập số liệu mức độ sử dụng dịch vụ cấp độ người bệnh/ cá nhân Ưu điểm: tính chi tiết dịch vụ sử dụng nên xác hơn; phù hợp với dịch vụ không đồng nhất; dễ tiến hành có sẵn hệ thống tính theo phí dịch vụ; hữu ích cho hệ thống toán BHYT Nhược điểm: tốn thời gian chi phí tiến hành cao; số liệu bị nhiễu khơng xác hệ thống thống kê bệnh viện bị sai lệch khơng có sẵn Phương pháp kết hợp tính chi phí từ xuống từ lên: Ưu điểm: tránh nhược điểm hai phương pháp, cho phép nhà nghiên cứu tùy chỉnh thiết kế cách đo lường chi phí cho phù hợp với mục tiêu Nhược điểm: bao gồm nhược điểm hai phương pháp từ xuống từ lên Do vậy, để chọn phương pháp hiệu nhất, cần xem xét đồng thời yếu tố tính tương thích, tính tổng thể, tính khả thi, tính linh động khả thích ứng 1.5 Giới thiệu dự án “Chương trình phát triển nguồn nhân lực y tế” (sau gọi tắt Dự án) Dự án Bộ Y tế thực với hỗ trợ kinh phí Ngân hàng Phát triển Châu Á (ADB) Chính phủ Australia Dự án có tham gia 34 bệnh viện nước thử nghiệm 26 QTCM từ tháng 6/2014 đến tháng 12/2014 Mỗi QTCM áp dụng tối thiểu 30 người bệnh bệnh viện Sau kết thúc giai đoạn thử nghiệm, 26 QTCM Cục Quản lý khám, chữa bệnh thẩm định Trên sở học kinh nghiệm từ Dự án, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 4068/QĐBYT ngày 29/7/2016 Hướng dẫn biên soạn Quy trình chun mơn khám bệnh, chữa bệnh Nghiên cứu triển khai dựa khung mẫu Dự án Thông tin người bệnh áp dụng QTCM lấy hồ sơ QTCM Dự án cung cấp, tương tự với nhóm so sánh Những thơng tin, số liệu lại nhóm nghiên cứu thu thập độc lập với Dự án CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Người bệnh điều trị nội trú bệnh viện nghiên cứu; chẩn đốn mắc bệnh nằm 06 bệnh lựa chọn (TCCTE; U xơ TTL; Sỏi túi mật; COPD; THA độ II, III; ĐTĐ tuýp II), chia 02 nhóm: - Nhóm áp dụng QTCM: gồm người bệnh điều trị bệnh viện năm 2014, áp dụng QTCM Dự án - Nhóm so sánh: gồm người bệnh điều trị bệnh viện vào năm 2013 không áp dụng QTCM 2.1.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: bệnh viện (Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh viện đa khoa Xanh - Pôn) - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2013 đến tháng 3/2017 2.1.3 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu can thiệp không đầy đủ, so sánh nhóm chẩn đốn, điều trị bệnh viện vào thời điểm khác 2.1.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu so sánh giá trị trung bình x DE 12 Về tình hình tài chính, khoản chi 03 bệnh viện, chi thường xuyên chiếm tỷ lệ cao (khoảng 40-50%); tiếp đến chi phí thuốc vật tư tiêu hao (khoảng 30%), lại chi lương cán bộ, khấu hao tài sản, trang thiết bị 3.1.2 Thông tin người bệnh nghiên cứu Có 810 người bệnh tham gia nghiên cứu (405 người nhóm áp dụng QTCM 405 người nhóm so sánh) Kết cho thấy khơng có khác có ý nghĩa thống kê độ tuổi giới tính nhóm (p>0,05) bệnh Trong đó, tuổi trung bình nhóm TCCTE 22 tháng tuổi; nhóm u xơ TTL 65 tuổi; nhóm bệnh sỏi túi mật 54 tuổi; với 03 bệnh mạn tính 60 tuổi U xơ TTL bệnh đặc thù có nam giới; tỷ lệ nam giới nhóm TCCTE khoảng 50 - 51%, nhóm sỏi túi mật THA nguyên phát độ II, III khoảng 40 - 43%, nhóm ĐTĐ tuýp II khoảng 60%; nhóm COPD khoảng 75 -76% 3.2 Hiệu áp dụng QTCM cải thiện số số chất lượng hạn chế gia tăng chi phí DVYT (mục tiêu 1) 3.2.1 Hiệu cải thiện số số chất lượng DVYT Kết cho thấy 100% người bệnh hai nhóm điều trị bệnh với chẩn đốn ban đầu vào viện; 100% người bệnh chuyển tuyến khơng có ghi nhận trường hợp bị dị ứng/ biến chứng tử vong; 100% người bệnh khỏi bệnh tình trạng sức khoẻ ổn định viện Có 175 trường hợp phải phẫu thuật 100% không bị nhiễm khuẩn sau mổ 13 Bảng 3.6: Tỷ lệ % người bệnh hỏi bệnh đầy đủ Bệnh TCCTE U xơ TTL Sỏi túi mật COPD ĐTĐ tuýp II THA độ II, III Nhóm áp dụng QTCM (n1=405) Tổng Được hỏi bệnh đầy đủ n % 105 91 86,7 77 75 97,4 89 85 95,5 47 44 93,6 42 37 88,1 45 37 82,2 Nhóm so sánh (n2=405) Tổng Được hỏi bệnh đầy đủ n % 107 10 9,3 81 0,0 86 2,3 45 17,8 44 2,3 42 7,1 p (χ2 test)