BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG * - VŨ VĂN HOÀN THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ, THỰC HÀNH LÀM MẸ AN TOÀN CHO PHỤ NỮ H’MƠNG TỈNH SƠN LA Chun ngành: y tế cơng cộng Mã số: 72 07 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI – 2017 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thanh Hương PGS TS Lưu Thị Hồng Phản biện 1: PGS.TS Đặng Văn Vững Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 2: TS Nguyễn Duy Khê Vụ Sức khỏe Bà mẹ Trẻ em Phản biện 3: PGS.TS Lã Ngọc Quang Trường Đại học Y tế công cộng Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Viện, Tổ chức Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương Vào hồi 30, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CĐTB Cô đỡ thơn CSTS Chăm sóc trước sinh CSKS Chăm sóc sinh CSSS Chăm sóc sau sinh CSYT Cơ sở y tế CQĐT Chính quyền, đồn thể DHNH Dấu hiệu nguy hiểm DTTS Dân tộc thiểu số DVYT Dịch vụ y tế ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HĐND Hội đồng nhân dân HQCT Hiệu can thiệp KAP Kiến thức, thái độ, thực hành KVMN Khu vực miền núi KVNT Khu vực nơng thơn NC Nghiên cứu NCT Nhóm can thiệp NKCT Nhóm khơng can thiệp MMR Tỷ số tử vong mẹ LMAT Làm mẹ an toàn SCT Sau can thiệp SKSS Sức khỏe sinh sản TCT Trước can thiệp TVM Tử vong mẹ TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân YTTB Y tế thôn MỞ ĐẦU Vấn đề làm mẹ an toàn (LMAT) Việt Nam cải thiện đáng kể nhiều khó khăn, đặc biệt vùng dân tộc thiểu số (DTTS) Trong số DTTS, dân tộc H’mông cộng đồng có số LMAT So với DTTS khác, tỷ lệ phụ nữ H'mông không khám thai cao gấp 2,2 lần (63,5% so với 29,1%), tỷ lệ sinh nhà cao gấp 2,1 lần (36,3% so với 77,4%); tỷ số tử vong mẹ (MMR) cao 7,5 lần nhóm Kinh, Tày; tỷ suất tử vong sơ sinh cao DTTS cao gấp 3,6 lần so với dân tộc Kinh Thực trạng cho thấy, dân tộc H'mông cần quan tâm đặc biệt tăng cường LMAT Tuy nhiên, thơng tin tình hình LMAT dân tộc H’mơng hạn chế Để có chứng cho lựa chọn giải pháp can thiệp cụ thể, phù hợp toàn diện nhằm cải thiện LMAT cho dân tộc H’mông, tiến hành đề tài: Thực trạng hiệu can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an tồn cho phụ nữ H’mơng tỉnh Sơn La MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an toàn phụ nữ H’mông 15–49 tuổi xã tỉnh Sơn La năm 2014 Xác định số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an tồn phụ nữ H’mơng 15–49 tuổi xã tỉnh Sơn La Đánh giá kết can thiệp nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành làm mẹ an tồn cho phụ nữ H’mơng 15–49 tuổi xã huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La, 2014-2015 NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ KHOA HỌC VÀ GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI Đây nghiên cứu can thiệp LMAT Việt Nam dành riêng cho phụ nữ H’mơng - cộng đồng có số LMAT quan tâm tìm hiểu giới Việt Nam Nghiên cứu góp phần bổ sung số liệu cụ thể toàn diện thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành LMAT, yếu tố ảnh hưởng hiệu hoạt động can thiệp nâng cao kiến thức, cải thiện thái độ thực hành LMAT cho phụ nữ H’mông độ tuổi sinh đẻ Nghiên cứu thử nghiệm chứng minh tính hiệu cách tiếp cận từ văn hóa tộc người xây dựng giải pháp can thiệp tăng cường LMAT cộng đồng dân tộc thiểu số như: Ứng dụng giá trị tích cực tập tục, văn hóa dân tộc H’mơng vai trò trưởng họ, lãnh đạo cộng đồng, người nam giới gia đình xây dựng giải pháp can thiệp huy động tham gia quyền, cộng đồng truyền thông, vận động thực quy định LMAT; Đào tạo sử dụng đội ngũ cô đỡ thôn để khắc phục rào cản ngơn ngữ, giới, văn hóa, tập tục địa lý cung cấp dịch vụ LMAT địa bàn Các giải pháp can thiệp góp phần cải thiện rõ rệt kiến thức, thái độ, thực hành LMAT phụ nữ H’mông Các giải pháp can thiệp không minh chứng cho phù hợp văn hóa mà hướng thúc đẩy bình đẳng giới cộng đồng vốn tiếng hà khắc chế độ phụ quyền Việt Nam Nghiên cứu sử dụng thiết kế đánh giá trước-sau có nhóm chứng nên cung cấp chứng có tính thuyết phục hiệu can thiệp so với nghiên cứu với thiết kế cắt ngang đơn nghiên cứu can thiệp khơng có nhóm chứng Nghiên cứu xây dựng chuẩn hóa thang đo thái độ LMAT phụ nữ H’mông; cung cấp thang đo thái độ CSTS, CSKS CSSS chuẩn hóa để sử dụng nghiên cứu tương tự CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 148 trang không kể tài liệu tham khảo phụ lục, có 35 bảng, 12 hình, sơ đồ, biểu đồ Mở đầu trang Tổng quan 38 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang; kết nghiên cứu 42 trang; bàn luận 42 trang; kết luận trang khuyến nghị trang CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Làm mẹ an tồn 1.1.1 Tình hình tử vong mẹ Làm mẹ an toàn định nghĩa tất phụ nữ nhận chăm sóc cần thiết để hồn tồn khoẻ mạnh suốt thời gian mang thai, sinh đẻ sau đẻ Trong giai đoạn 1990-2015 trung bình MMR tồn cầu giảm 44% MMR toàn cầu mức cao (216), chủ yếu tập trung nước phát triển khu vực khó khăn, DTTS Các nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong mẹ chiếm tới gần 73% số ca tử vong mẹ (TVM) toàn cầu Tại Việt Nam, MMR năm 2015 54 giảm 61,2% giai đoạn 1990-2015; nhiên nhiều khó khăn giảm TVM khu vực miền núi (KVMN) DTTS Trong nghiên cứu (NC) năm 2000-2014, MMR DTTS cao dân tộc Kinh gấp nhiều lần, đó, dân tộc H'mơng thuộc nhóm cao 1.1.2 Tình hình tử vong sơ sinh Sức khỏe bà mẹ liên quan trực tiếp tới sức khỏe trẻ sơ sinh Tỷ suất tử vong sơ sinh giai đoạn 1990-2015 giảm 47% đạt 19/1000 trẻ đẻ sống, đó, nước phát triển cao gấp lần so với nước phát triển giảm chậm Các nguyên nhân sinh non, ngạt thở nhiễm trùng nhóm bệnh gây 86% số ca tử vong sơ sinh toàn cầu Tỷ suất tử vong sơ sinh Việt Nam giảm từ 24 năm 1990 xuống 11 năm 2015, khác biệt khu vực, đó, cao KVMN, DTTS nhóm nghèo Trong số DTTS, dân tộc H'mơng có tỷ suất TVSS cao 1.2 Kiến thức, thái độ thực hành làm mẹ an toàn Các NC giới Việt Nam cho thấy, kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh (CSTS), chăm sóc sinh (CSKS) chăm sóc sau sinh (CSSS) cải thiện năm qua khơng Trong đó, tỷ lệ đáng kể phụ nữ không nhận thức tầm quan trọng việc CSTS, CSKS CSSS, khơng biết dấu hiệu nguy hiểm (DHNH); có nhận thức, thái độ tiêu cực dịch vụ y tế (DVYT); khơng sử dụng dịch vụ LMAT Nhóm tập trung KVNT, DTTS, nhóm nghèo, học vấn thấp Tại Việt Nam, thông tin cho thấy, phụ nữ H’mơng nhóm có kiến thức, thái độ, thực hành LMAT DTTS 1.3 Một số yếu tố liên quan tới kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, sinh sau sinh Kết tổng quan từ nghiên cứu cho thấy, kiến thức, thái độ, thực hành CSTS, CSKS CSSS liên quan chặt chẽ với nhiều nhóm yếu tố như: 1) Các yếu tố cá nhân, gồm: học vấn, nghề nghiệp, sử dụng ngôn ngữ phổ thông địa bàn; 2) yếu tố từ cấp độ gia đình, cộng đồng: vị xã hội phụ nữ, hỗ trợ chồng gia đình, khả kinh tế gia đình; yếu tố tập tục, tín ngưỡng, tôn giáo cộng đồng, thiết chế truyền thống - dòng họ làng; 3) yếu tố từ hệ thống y tế: Sự sẵn có khả tiếp cận địa lý, chất lượng dịch vụ thời gian phục vụ, yếu tố ngôn ngữ văn hóa cung cấp dịch vụ Vì vậy, việc tìm hiểu đầy đủ yếu tố liên quan sở quan trọng để giải vấn đề LMAT cách phù hợp điều kiện cộng đồng 1.4 Các can thiệp tăng cường làm mẹ an tồn 1.4.1 Các chương trình can thiệp tăng cường làm mẹ an toàn cấp độ cộng đồng Các can thiệp cấp độ cộng đồng tiếp cận trực tiếp tới môi trường sống phụ nữ yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp tới họ, bao gồm: 1) Nâng cao nhận thức LMAT; 2) Huy động tham gia hỗ trợ thành viên gia đình; 3) Đào tạo bà đỡ dân gian; 4) Hỗ trợ cấp cứu cộng đồng; 5) Chương trình hỗn hợp theo dạng gói gồm nhiều nội dung can thiệp khác Thông tin cho thấy, nhiều chương trình can thiệp có kết tích cực, chương trình hỗn hợp tiếp cận dựa văn hóa để khắc phục rào cản, cải thiện dịch vụ LMAT phù hợp với bối cảnh cộng đồng đánh gia cao nhiều quốc gia Việt Nam 1.4.2 Các can thiệp thay đổi kiến thức, thái độ, hành vi làm mẹ an tồn cho dân tộc H'mơng Hiện nay, NC can thiệp tăng cường LMAT cho dân tộc H'mơng có đánh giá kết cơng bố Chúng tơi tìm thấy NC can thiệp LMAT phụ nữ H'mông Mỹ khắc phục rào cản tập tục, ngôn ngữ sử dụng DVYT Tại Việt Nam, triển khai nhiều dự án tăng cường LMAT tồn quốc, nhiên, chưa có chương trình can thiệp thiết kế riêng cho dân tộc H'mông Khung lý thuyết: XÃ HỘI - Điều kiện KTXH - Hệ thống y tế - … CỘNG ĐỒNG Văn hóa, tập tục, đặc điểm địa lý, dịch vụ y tế, giáo dục, … GIA ĐÌNH Chồng (học vấn, nghề, … Thành viên gia đình khác Điều kiện kinh tế CÁ NHÂN Học vấn, nghề, tiếng phổ thông, … KAP LÀM MẸ AN TỒN Hình 1.1: Khung lý thuyết Nguồn: An Ecological Perspective on Health Promotion Programs [Error! Reference source not found.]; Violence-a global public health problem, in World Report on Violence and Health, WHO 12 2.10 Các hoạt động can thiệp Các hoạt động can thiệp triển khai xã can thiệp 12 tháng với nhóm đối tượng đích phụ nữ H'mông 1549 tuổi xã Nghiên cứu sử dụng thông tin từ tổng quan tài liệu, kết điều tra TCT làm sở cho xây dựng chương trình can thiệp tăng cường LMAT phù hợp với cộng đồng Bao gồm nhóm giải pháp: 1) Tăng cường tham gia quyền cộng đồng; 2) Kiện toàn mạng lưới cung cấp dịch vụ LMAT địa bàn: đào tạo CĐTB, bổ sung nữ cán H'mông cho TYT; 3) Tập huấn nâng cao lực cho bên liên quan; 4) Tổ chức hoạt động truyền thông tăng cường LMAT cộng đồng 2.11 Phân tích số liệu * Số liệu định lượng: Phần mềm SPSS 18.0 sử dụng để phân tích thống kê mơ tả đa biến; sử dụng phân tích nhân tố khám phá (EFA) phân tích thành tố (PCA) để đánh giá tính giá trị độ tin cậy thang đo thái độ Hiệu can thiệp (HQCT) phân tích qua cơng thức: HQCT = (b-a) - (d-c) Trong đó: - a, b tỷ lệ nhóm can thiệp (NCT) thời điểm TCT SCT; - c, d tỷ lệ nhóm không can thiệp (NKCT) thời điểm TCT SCT; - (b-a) (d-c) tỷ lệ thay đổi SCT so với TCT NCT NKCT * Số liệu định tính: Thơng tin tổng hợp phân tích theo chủ đề, trích dẫn phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu 2.12 Đạo đức nghiên cứu Tuân thủ quy định đạo đức NC Hội đồng Đạo đức NC Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua 13 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Đã có 1021 ĐTNC tham gia trả lời phiếu hỏi điều tra TCT (509) SCT (512), có 511 NCT 510 NKCT Đa số ĐTNC có trình độ dân trí thấp: khoảng 60% mù chữ, 90% làm nương rẫy, khoảng 10% thành thạo tiếng phổ thông; 50% thuộc hộ nghèo Khoảng 90% ĐTNC kết Có khác biệt NCT NKCT TCT SCT khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.2 Kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc trước sinh, sinh sau sinh 3.2.1 Chăm sóc trước sinh Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSTS trung bình 38,3% NCT 37,9% NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSTS trung bình 28,1% NCT 36,0% NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSTS trung bình 35,8% NCT 37,8% NKCT (p>0,05) 3.2.2 Chăm sóc sinh Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSKS trung bình 37,8% NCT 32,8% NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSKS trung bình 30,5% NCT 38,3% NKCT (p>0,05) Có 91,4% sinh nhà lần sinh gần nhất; 9,6% sinh nhà có NVYT đỡ Có nhiều lý giải thích cho việc người H’mông muốn đẻ nhà như: ngại xa đường khó khăn, thấy khơng cần đến CSYT, ngại CBYT nam giới, đẻ CSYT bất tiện khơng có bếp lửa để đun nấu sưởi ấm, … Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSKS trung bình 34,3% NCT 28,5% NKCT (p>0,05) 3.2.3 Chăm sóc sau sinh Tỷ lệ ĐTNC có điểm kiến thức CSSS trung bình 31,3% NCT 34,8% NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thái độ CSSS trung bình đạt 33,2% NCT 36,0% NKCT (p>0,05) Tỷ lệ ĐTNC có điểm thực hành CSSS trung bình 40,4% NCT 40,6% NKCT 14 (p>0,05) Nghiên cứu định tính cho thấy, ĐTNC, chồng họ người dân cộng đồng có nhận thức coi nhẹ vấn đề CSSS; việc thăm khám sau sinh CBYT cộng đồng khó khăn e ngại tập tục kiêng kỵ truyền thống người H’mơng có người đẻ Nguồn thơng tin CSTS, CSKS CSSS: Mọi ĐTNC tiếp cận thông tin CSKS từ gia đình, bạn bè; ngồi ra, khoảng 1/3 ĐTNC tiếp cận từ nguồn thông tin thống xã hội như: từ CBYT, CQĐT, trường học TTĐC 3.3 Các yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành Kết phân tích đơn biến cho thấy, điểm kiến thức, thái độ, thực hành CSTS, CSKS, CSSS ĐTNC có mối liên quan với yếu tố: nhóm tuổi, học vấn, nghề nghiệp, tham gia quyền đồn thể (CQĐT), khả sử dụng tiếng phổ thơng, tình trạng tiếp nhận thơng tin LMAT từ CBYT ĐTNC; trình độ học vấn, nghề nghiệp, tham gia CQĐT chồng; nghề nghiệp tham gia CQĐT bố mẹ đẻ, bố mẹ chồng; tình trạng kinh tế gia đình khoảng cách tới TYT Trong đó, người tiếp cận nhiều thơng tin hơn, có điều kiện sống tốt có kiến thức, thái độ, thực hành CSTS, CSKS CSSS tốt Hầu hết mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p