BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHẬN XÉT HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO TẠI GIƢỜNG (ECMO)CỦAKHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI –2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHẬN XÉT HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO TẠI GIƢỜNG (ECMO)CỦAKHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đào Xuân Cơ TS Nguyễn Tuấn Tùng HÀ NỘI –2016 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nguồn động lực để cố gắng tình cảm q tơi nhận từ Thầy cơ, gia đình bạn bè Từ tình cảm chân thành nhất, tơi xin gửi lời cảm ơn đến TS.Đào Xuân Cơ, TS Nguyễn Tuấn Tùng - người Thầy hướng dẫn bước đường nghiên cứu khoa học; người ln tận tình bảo, động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Với tất kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến GS Nguyễn Gia Bình, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, TS Lê Thị Diễm Tuyết, TS Nguyễn Công Tấn Thầy Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai người Thầy dìu dắt, dạy dỗ truyền cho kiến thức chuyên mơn q giá Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội -những người Thầy truyền cho tơi kiến thức, say mê nghiên cứu lòng yêu nghề công việc giảng dạy Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán nhân viên Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập thực đề tài Tôi xin cảm ơn tất Thầy cô, anh chị Bộ môn Hồi sức cấp cứu Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa Thái Bình - nơi tơi cơng tác động viên tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành tốt nhiệm vụ Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - người thân thiết động viên, cổ vũ đồng hành suốt thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Phạm Đăng Thuần LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Đăng Thuần, học viên cao học khóa 23 - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đào Xuân Cơ TS Nguyễn Tuấn Tùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2016 Tác giả Phạm Đăng Thuần DANH MỤC CHỮ VIếT TắT ACT : Activated Clotting Time- Thời gian đơng máu hoạt hóa ARDS : Acute Respiratory Ditress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) APTT : Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) APACHE : Acute PhysiologyAnd Chronic Health Evaluation (Đánh giá tình trạng bệnh mạn tính bệnh lý cấp tính) DIC : Disseminated Intravascular Coagulation (Đơng máu rải rác lòng mạch) ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng) FiO2 :Inspired Oxygen Fraction–Nồng độ oxy khí thở vào HSTC : Hồi sức tích cực NMCT : Nhồi máu tim PaCO2 : Arterial Partial Pressure of Carbon Dioxide (Áp lực riêng phần CO2trong máu động mạch) PaO2 : Arterial Partial Pressure of Oxygen (Áp lực riêng phần O2trong máu động mạch) PT : Prothrombin Time – Thời gian prothrombin rAPTT : Rate Activated Partial Thromboplastin Time - APTT bệnh/chứng SOFA :Sequential Organ Failure Assessment TB : Trung bình VA : Veno-Arterial (Tĩnh mạch- động mạch) VCT : Viêm tim VV : Veno-Venous (Tĩnh mạch-tĩnh mạch) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1:TỔNG QUAN 1.1 Kỹ thuật ECMO 1.1.1 Các phương thức ECMO 1.1.2 Tuần hoàn ECMO thiết bị 1.2 Cơ chế đông máu ECMO 1.2.1 Sinh lý q trình đơng cầm máu 1.2.2 Cơ chế đông máu ECMO 12 1.3 Các phương pháp chống đông sử dụng ECMO 15 1.3.1 Heparin không phân đoạn 15 1.3.2 Các thuốc chống đông khác .27 1.3.3 Một số nghiên cứu sử dụng heparin ECMO 27 Chƣơng 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế địa điểm nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu .29 2.2.3 Phác đồ chống đơng Khoa Hồi sức tích cực 29 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .31 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu .32 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chƣơng 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm chẩn đoán định ECMO .36 3.1.2 Đặc điểm giới 37 3.1.3 Đặc điểm tuổi 37 3.1.4 Đặc điểm mức độ nặng kết điều trị .38 3.2 Hiệu phác đồ chống đông 39 3.2.1 Phân nhóm nguy chảy máu trước chạy ECMO 39 3.2.2 Diễn biến liều heparin xét nghiệm APTT nhóm nguy chảy máu q trình ECMO 39 3.2.3 Sử dụng heparin bệnh nhân có dùng chống đơng trước chạy ECMO 41 3.2.4 Sử dụng heparin bệnh nhân có chảy máu nặng phẫu thuật trình ECMO 43 3.2.5 Sử dụng đồng thời thuốc chống đông ECMO .44 3.2.6 Tỉ lệ tắc màng 45 3.2.7 Tỉ lệ DIC tắc mạch 46 3.3 Tác dụng không mong muốn sử dụng heparin theo phác đồ 48 3.3.1 Chảy máu .48 3.3.2 Giảm tiểu cầu .54 Chƣơng 4:BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 4.1.1 Đặc điểm chẩn đoán định ECMO .56 4.1.2 Đặc điểm đường vào mạch máu màng ECMO 57 4.1.3 Đặc điểm tuổi, giới, mức độ nặng kết điều trị 58 4.2 Hiệu phác đồ chống đông 60 4.2.1 Phân nhóm nguy chảy máu trước chạy ECMO 60 4.2.2 Diễn biến liều heparin xét nghiệm APTT nhóm nguy trình chạy ECMO 61 4.2.3 Tỉ lệ tắc màng 64 4.2.4 Tỉ lệ DIC tắc mạch 65 4.2.5 Sử dụng heparin bệnh nhân dùng chống đông trước chạy ECMO 67 4.2.6 Phối hợp thuốc chống đông ECMO 68 4.2.7 Sử dụng heparin bệnh nhân có chảy máu nặng phẫu thuật trình ECMO 68 4.3 Tác dụng không mong muốn dùng heparin theo phác đồ 70 4.3.1 Biến chứng chảy máu 70 4.3.2 Biến chứng giảm tiểu cầu 73 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm ACT 25 Bảng 1.2 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT bệnh/chứng 26 Bảng 2.1 Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT 30 Bảng 3.1 Đặc điểm chẩn đoán định ECMO 36 Bảng 3.2 Đặc điểm giới 37 Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi 37 Bảng 3.4 Kết điều trị 38 Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng, thời gian chạy ECMO thời gian điều chỉnh liều heparin theo kết APTT 38 Bảng 3.6 Phân nhóm xét nghiệm APTT q trình ECMO 40 Bảng 3.7 Các thuốc chống đông sử dụng trước ECMO 41 Bảng 3.8 Vị trí chảy máu 48 Bảng 3.9 Phân nhóm APTT chảy máu 49 Bảng 3.10 APTT trung bình liều heparin trung bình chảy máu 49 Bảng 3.11 Các xét nghệm máu vào ECMO ECMO ngày thứ 50 Bảng 3.12 Các xét nghệm máu nhóm có chảy máu khơng chảy máu ngày thứ ECMO 50 Bảng 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân lượng chế phẩm máu phải truyền 51 Bảng 3.14 Liên quan phương pháp đặt canuyn ECMO biến chứng chảy máu 51 Bảng 3.15 Liên quan phương pháp đặt canuyn lượng truyền chế phẩm máu 52 Bảng 3.16 Liên quan sử dụng protamine sulfate lượng truyền chế phẩm máu 52 Bảng 3.17 Liên quan biến chứng chảy máu nhóm nguy 53 Bảng 3.18 Liên quan biến chứng chảy máu sử dụng thuốc chống đông trước vào ECMO 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân nhóm nguy chảy máu trước chạy ECMO 39 Biểu đồ 3.2 Diễn biến liều heparin nhóm nguy 39 Biểu đồ 3.3 Diễn biến APTT nhóm nguy trình ECMO 40 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ dùng thuốc chống đông trước chạy ECMO 41 Biểu đồ 3.5 Diễn biến liều heparin nhóm có dùng khơng dùng chống đơng trước chạy ECMO 42 Biểu đồ 3.6 Diễn biến APTT nhóm có dùng không dùng chống đông trước vào ECMO 42 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ dùng protamine sulfate trình chạy ECMO 43 Biểu đồ 3.8 Diễn biến liều heparin nhóm có dùng khơng dùng protamine sulfate trình ECMO 43 Biểu đồ 3.9 Diễn biến APTT nhóm có dùng khơng dùng protamine sulfate trình ECMO 44 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ sử dụng đồng thời thuốc chống đông ECMO 44 Biểu đồ 3.11 Diễn biến liều heparin APTT bệnh nhân sử dụng đồng thời thuốc chống đông ECMO 45 Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ tắc màng 45 Biểu đồ 3.13 Diễn biến APTT BN tắc màng trình ECMO 46 Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ tắc mạch 46 Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ DIC trình ECMO 47 Biểu đồ 3.16 Diễn biến xét nghiệm D-dimer trình ECMO 47 Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ chảy máu 48 Biểu đồ 3.18 Thời điểm chảy máu 49 Biểu đồ 3.19 Tỉ lệ giảm tiểu cầu trình ECMO 54 Biểu đồ 3.20 Diễn biến tiểu cầu nhóm có giảm không giảm tiểu cầu 55 Biểu đồ 3.21 Tỉ lệ bệnh nhân nghi ngờ giảm tiểu cầu heparin (HIT) 55 75 KẾT LUẬN Hiệu phác đồchống đơng - Bệnh nhân có nguy chảy máu chiếm tỉ lệ cao (58,2%) - Nhóm nguy chảy máu cao vào ECMO không dùng heparin trình ECMO cần dùng heparin với liều 4-6UI/kg/h - APTT đạt đích theo phác đồ chiếm tỉ lệ thấp (38,5%), chủ yếu APTT khoảng 40-50s (51,4%) với APTT trung bình 46 ± 10s - Tỉ lệ tắc màng thấp (3,9%), xét nghiệm APTT bệnh nhân tắc màng mức < 40s với APPT trung bình thấplà 33,3 ± 4,6s - Tỉ lệtắc mạch thấp(3,6%) - Thời gian điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm APTT chậm (trung bình 4,2 ± giờ) Tác dụng không mong muốn sử dụng heparin theo phác đồ - Tỉ lệchảy máu cao(61,8%) - Chủ yếu trường hợp chảy máu chảy máu nhẹ vị trí đặt canuyn ECMO - Chảy máu thường xảy ngày thứ thứ hai trình ECMO - APTT chảy máu chủ yếu nhóm > 50s với APTT trung bình cao trung vị là54,8s - Tỉ lệ chảy máu lượng khối hồng cầu phải truyền nhóm bệnh nhân đặt canuyn theo phương pháp phẫu thuật bộc lộ mạch cao nhóm đặt qua da hướng đẫn siêu âm (p < 0,05) - Tiểu cầu giảm dần trình ECMO với tiểu cầu TB 109 ± 10 G/l 76 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu chúng tơi có kiến nghị sau: Nên trì đích điều trị APPT mức 40-50s Cần bổ sung xét nghiệm đông máu nhanh giường để theo dõi điều chỉnh liều heparin TÀI LIỆU THAM KHẢO Hsu K H, Chi N H, Yu H Yet al (2011) Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center's experience Eur J Cardiothorac Surg, 40(3), 682-688 FabioN P (2014) ECMO-Extracorporeal Life Support in Adults,Pringer, Italia, 3-77 Maslach H A, Bratton S L (2013) Extracorporeal membrane oxygenation for pediatric respiratory failure: History, development and current status World J Crit Care Med, 2(4), 29-39 Buck M L (2005) Control of Coagulation during Extracorporeal Membrane Oxygenation J Pediatr Pharmacol Ther, 10(1), 26-35 Esper S A, Levy J H, Waters J Het al (2014) Extracorporeal membrane oxygenation in the adult: a review of anticoagulation monitoring and transfusion Anesth Analg, 118(4), 731-743 Oliver W C (2009) Anticoagulation and coagulation management for ECMO Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 13(3), 154-175 Bembea M M, Annich G, Rycus P et al (2013) Variability in anticoagulation management of patients on extracorporeal membrane oxygenation: an international survey Pediatr Crit Care Med, 14(2), 77-84 Aubron C, DePuydt J, Belon F et al (2016) Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation Ann Intensive Care, 6(1), 97 Guodong G, Lin L, Qiang H et al (2015) Outcome of extracorporeal membrane oxygenation support for adult patients in Fuwai Hospital during the last 10 years: treatment strategy and risk factors Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 27(12), 959-964 10 Weingart C, Lubnow M, Philipp A et al (2015) Comparison of Coagulation Parameters, Anticoagulation, and Need for Transfusion in Patients on Interventional Lung Assist or Veno-Venou Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 6(2), 10-20 11 Conrad S A, Rycus P T, Dalton H (2005) Extracorporeal Life Support Registry Report 2004 ASAIO J, 51(1), 4-10 12 Kohler K, Valchanov K, Nias G et al (2013) ECMO cannula review Perfusion, 28(2), 114-124 13 Ash S R (2007) Fluid mechanics and clinical success of central venous catheters for dialysis-answers to simple but persisting problems Semin Dial, 20(3), 237-256 14 Koster A, Weng Y, Bottcher W et al (2007) Successful use of bivalirudin as anticoagulant for ECMO in a patient with acute HIT Ann Thorac Surg, 83(5), 1865-1867 15 Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al (2011) Bivalirudin-based versus conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation Crit Care, 15(6), 275 16 Phạm Thị Minh Đức, Trịnh Bỉnh Dy, Phùng Xuân Bình cộng (2006) Sinh lý cầm máu đông máu Sinh Lý Học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1, 143-150 17 Cung Thị Tý (2004) Cơ chế đông cầm máu xét nghiệm thăm dò Bài giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 236-242 18 Phùng Xuân Bình (2004) Sinh lý cầm máu đơng máu Sinh lý học Nhà xuất y học, Hà Nội, 141-156 19 Nguyễn Anh Trí (2002) Sinh lý q trình đơng máu tiêu fibrin Đông máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 40-81 20 Spiess B D, Vocelka C, Cochran R P et al (1998) Heparin-coated bypass circuits (Carmeda) suppress the release of tissue plasminogen activator during normothermic coronary artery bypass graft surgery J Cardiothorac Vasc Anesth, 12(3), 299-304 21 Velthuis H, Baufreton C, Jansen P G et al (1997) Heparin coating of extracorporeal circuits inhibits contact activation during cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg, 114(1), 117-122 22 Gikakis N, Khan M M, Hiramatsu Yet al (1996) Effect of factor Xa inhibitors on thrombin formation and complement and neutrophil activation during in vitro extracorporeal circulation Circulation, 94(9), 341-346 23 De Somer F, Van Belleghem Y, Caes F et al (2002) Tissue factor as the main activator of the coagulation system during cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg, 123(5), 951-958 24 Albes J M, Stohr I M, Kaluza M et al (2003) Physiological coagulation can be maintained in extracorporeal circulation by means of shed blood separation and coating J Thorac Cardiovasc Surg, 126(5), 1504-1512 25 Aldea G S, Soltow L O, Chandler W Let al (2002) Limitation of thrombin generation, platelet activation, and inflammation by elimination of cardiotomy suction in patients undergoing coronary artery bypass grafting treated with heparin-bonded circuits J Thorac Cardiovasc Surg, 123(4), 742-755 26 Hoffman M, Monroe D M (2001) A cell-based model of hemostasis Thromb Haemost, 85(6), 958-965 27 Skinner S C, Hirschl R B, Bartlett R H (2006) Extracorporeal life support Semin Pediatr Surg, 15(4), 242-250 28 Oudemans H M, Wester J P, de Pont A C et al (2006) Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based? Intensive Care Med, 32(2), 188-202 29 Spinler S A, Wittkowsky A K, Nutescu E Aet al (2005) Anticoagulation monitoring part 2: Unfractionated heparin and lowmolecular-weight heparin Ann Pharmacother, 39(7-8), 1275-1285 30 Abramson S, Niles J L (1999) Anticoagulation in continuous renal replacement therapy Curr Opin Nephrol Hypertens, 8(6), 701-707 31 Schetz M (2001) Anticoagulation for continuous renal replacement therapy Curr Opin Anaesthesiol, 14(2), 143-149 32 Opatrny K, Polanska K, Krouzecky A et al (2002) The effect of heparin rinse on the biocompatibility of continuous veno-venous hemodiafiltration Int J Artif Organs, 25(6), 520-528 33 Marmur M, Renee P (2009) The Methodology of the Activated Clotting Time (ACT) and the Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) J Invasive Cardiol, 21(12), 64-653 34 Đỗ Trung Phấn (2009) Kỹ thuật xét nghiệm huyết học truyền máu ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 35 Bermudez C A, Rocha R V, Sappington P L et al (2010) Initial experience with single cannulation for venovenous extracorporeal oxygenation in adults Ann Thorac Surg, 90(3), 991-995 36 Biancofiore G, Esposito M, Bindi L et al (2003) Regional filter heparinization for continuous veno-venous hemofiltration in liver transplant recipients Minerva Anestesiol, 69(6), 527-534 37 Arepally G M, Ortel T L (2006) Clinical practice Heparin-induced thrombocytopenia N Engl J Med, 355(8), 809-817 38 Sakr Y (2015) What's new about heparin-induced thrombocytopenia type II Intensive Care Med, 41(10), 1824-1827 39 Linkins L A, Dans A L, Moores L K et al (2012) Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest, 141(2), 495-530 40 Laverdure F, Louvain-Quintard V, Kortchinsky Tet al (2016) PF4heparin antibodies during ECMO: incidence, course, and outcomes Intensive Care Med, 42(6), 1082-1083 41 Strickland R, Frantzis P, Buttery J(2009) Royal Adelaide Hospital GeneralICU ECMO Guidelines, 42 Protti A, L'Acqua C, Panigada M (2016) The delicate balance between pro-(risk of thrombosis) and anti-(risk of bleeding) coagulation during extracorporeal membrane oxygenation Ann Transl Med, 4(7), 139 43 Symons J M, McMahon M W, Karamlou T et al (2013) Continuous renal replacement therapy with an automated monitor is superior to a free-flow system during extracorporeal life support Pediatr Crit Care Med, 14(9), 404-408 44 Hirsh J, O'Donnell M, Weitz J I (2005) New anticoagulants Blood, 105(2), 453-463 45 Hirsh J, O'Donnell M, Eikelboom J W (2007) Beyond unfractionated heparin and warfarin: current and future advances Circulation, 116(5), 552-560 46 Pollak U, Yacobobich J, Tamary Het al (2011) Heparin-induced thrombocytopenia and extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review of the literature J Extra Corpor Technol, 43(1), 5-12 47 Young G, Yonekawa K E, Nakagawa Pet al (2004) Argatroban as an alternative to heparin in extracorporeal membrane oxygenation circuits Perfusion, 19(5), 283-288 48 Panigada M, Iapichino G, L'Acqua C et al (2016) Prevalence of "FlatLine" Thromboelastography During Extracorporeal Membrane Oxygenation for Respiratory Failure in Adults ASAIO J, 62(3), 302-309 49 Chang X, Li X, Guo Z et al (2016) Analysis of complications in 61 extracorporeal membrane oxygenation cases Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 54(5), 384-388 50 Lubnow M, Philipp A, Foltan M et al (2014) Technical complications during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and their relevance predicting a system-exchange retrospective analysis of 265 cases PLoS One, 9(12), e112316 51 Nguyễn Thị Xuyên, Nguyễn Anh Trí, Lương Ngọc Khuê cộng (2015) Đông máu rải rác lòng mạch Hướng dẫn chẩn đốn điều trị số bệnh lý huyết học, Bộ y tế, Hà Nội, 139-141 52 Smith A, Hardison D, Bridges Bet al (2013) Red blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation Perfusion, 28(1), 54-60 53 Lamb K M, Cowan S W, Evans Net al (2013) Successful management of bleeding complications in patients supported with extracorporeal membrane oxygenation with primary respiratory failure Perfusion, 28(2), 125-131 54 Iwashita Y, Yukimitsu M, Matsuduki M et al (2015) Use of a fixed, body weight-unadjusted loading dose of unfractionated heparin for extracorporeal cardiopulmonary resuscitation J Intensive Care, 3(1), 33 55 Lorusso R, Centofanti P, Gelsomino S et al (2016) Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Fulminant Myocarditis in Adult Patients: A 5-Year Multi-Institutional Experience Ann Thorac Surg, 101(3), 919-926 56 Huang L, Liu Y W, Li T et al (2016) Effect and related factors of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation combined with emergent percutaneous coronary intervention on cardiac arrest patients due to acute myocardial infarction Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 44(7), 570-576 57 Sakamoto S, Taniguchi N, Nakajima S et al (2012) Extracorporeal life support for cardiogenic shock or cardiac arrest due to acute coronary syndrome Ann Thorac Surg, 94(1), 1-7 58 Unai S, Tanaka D, Ruggiero N et al (2016) Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: An Algorithm-Based Extracorporeal Membrane Oxygenation Program Can Improve Clinical Outcomes Artif Organs, 40(3), 261-269 59 Krueger K, Schmutz A, Zieger Bet al (2016) Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation With Prophylactic Subcutaneous Anticoagulation Only: An Observational Study in More Than 60 Patients Artificial Organs, 30(2), 12 60 Dornia C, Philipp A, Bauer S et al (2015) D-dimers Are a Predictor of Clot Volume Inside Membrane Oxygenators During Extracorporeal Membrane Oxygenation Artif Organs, 3(9), 782-787 61 Glick D, Dzierba A L, Abrams Det al (2015) Clinically suspected heparin-induced thrombocytopenia during extracorporeal membrane oxygenation J Crit Care, 30(6), 1190-1194 62 Dornia C, Philipp A, Bauer S et al (2014) Analysis of thrombotic deposits in extracorporeal membrane oxygenators by multidetector computed tomography ASAIO J, 60(6), 652-656 63 Extracorporeal Life Support Organization(2013) Guidelines for Adult Respiratory Failure Version 1.3, 64 Yeo H J, Kim D.H, Jeon D et al (2015) Low-dose heparin during extracorporeal membrane oxygenation treatment in adults Intensive Care Med, 41(11), 2020-2021 65 Malfertheiner M V, Philipp A, Lubnow Met al (2016) Hemostatic Changes During Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Prospective Randomized Clinical Trial Comparing Three Different Extracorporeal Membrane Oxygenation Systems Crit Care Med, 44(4), 747-754 66 Panigada M, Artoni A, Passamonti S M et al (2016) Hemostasis changes during veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory support in adults Minerva Anestesiol, 82(2), 170-179 67 Yie K, Chon S H Na C Y (2016) Activated clotting time test alone is inadequate to optimize therapeutic heparin dosage adjustment during post-cardiopulmonary resuscitational extracorporeal membrane oxygenation (e-CPR) Perfusion, 31(4), 307-315 68 Rastan A J, Lachmann N, Walther T et al (2006) Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Int J Artif Organs, 29(12), 1121-1131 69 Esper S A, Bermudez C, Dueweke E J et al (2015) Extracorporeal membrane oxygenation support in acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock Catheter Cardiovasc Interv, 86(1), 45-50 70 Dickey L A, Butler T J, Bergmann T Met al (1994) Selective heparinization of the extracorporeal membrane oxygenation circuit using continuous infusions of protamine and heparin in a short-term pig model Perfusion, 9(5), 327-333 71 Kasirajan V, Smedira N G, McCarthy J Fet al (1999) Risk factors for intracranial hemorrhage in adults on extracorporeal membrane oxygenation Eur J Cardiothorac Surg, 15(4), 508-514 72 Ang A L, Teo D, Lim C H et al (2009) Blood transfusion requirements and independent predictors of increased transfusion requirements among adult patients on extracorporeal membrane oxygenation - a single centre experience Vox Sang, 96(1), 34-43 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành Họ tên:…………………………… Tuổi:……… Giới: Mã bệnh án: Mã lưu trữ: Nghề nghiệp Nơi ở: Thành thị Nông thôn Miền núi Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện: ./ / Ngày vào ICU: ./ / Ngày viện: / / Ngày chuyển khoa (tuyến dưới) / / Số ngày nằm viện: Số ngày nằm ICU: II Chuyên môn Chẩn đoán: Lý chạy ECMO Viêm tim bc sốc tim2 Nhồi máu tim bc sốc tim3.ARDS Kỹ thuật ECMO V-A ECMO V-V ECMO Loại máy màng lọc Terumo Marque Mức độ nặng vào ICU APACHE II: SOFA: Thuốc chống đông sử dụng: Tiền sử bệnh: Ngừng tuần hoàn trƣớc vào ECMO: Có Khơng Ống thơng ECMO - Phương pháp đặt ống thông: Mở mạch máu Seldinger - Kích thước ống thơng VA-ECMO: Động mạch: - Kích thước ống thơng VV-ECMO: Tĩnh mạch vào: - Kích thước catheter tái tưới máu động mạch: Tĩnh mạch: Tĩnh mạch ra: 10 Theo dõi đông máu, liều heparin biến chứng - Heparin mồi dây quả: Ngày số 1(ngày Vào ECMO PT INR APTT APTT(bệnh/chứng) Fibrinogen D-dimer Nghiệm pháp rượu Von-Kaulla HC Hb Hct TC Nhóm nguy chảy máu Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh(UI/h) Điều chỉnh heparin sau XN Biến chứng chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu (ml) Truyền tiểu cầu (đơn vị) Truyền Plasma (ml) Truyền cryo (đơn vị) Protamine sulfate(UI/h) Tắc màng/ PaO2 CI/ Vòng quay )Cân nặng: Kg Sau 6h Sau 12h Sau 18h Sau 24h Ngày số (ngày Sau 6h PT INR APTT APTT(bệnh/chứng) Fibrinogen D-dimer Nghiệm pháp rượu Von-Kaulla HC Hb Hct TC Bolus Heparin (UI/l-UI/kg) D/trì Heparin (UI/h-UI/kg/h) Heparin điều chỉnh(UI/h) Điều chỉnh heparin sau XN Biến chứng chảy máu Xử trí Truyền hồng cầu (ml) Truyền tiểu cầu (đơn vị) Truyền Plasma (ml) Truyền cryo (đơn vị) Protamine sulfate(UI/h) Tắc màng/ PaO2 CI/ Vòng quay )Cân nặng: Kg Sau 12h Sau 18h Sau 24h 11 Các xét nghiệm khác Trƣớc Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày ECMO Ure Creatinin BilTP/Bil TT GOT/GPT CK/CKMB LDH TroponinT ProBNP S/â tim EF 12 Kết  Số màng lọc ECMO  Yu8Thời gian chạy ECMO Màng 1:ngày vào .ngày kết……… lý kết………………… Màng 2:ngày vào ngày kết……….lý kết…………………  Số ngày ngừng ECMO  Kết cuối 1.Sống Nguyên nhân tử vong: tử vong Xin ... cứu đánh giá hiệu phác đồ Vì thực đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét hiệu phác đồ chống đông heparin không phân đoạn kỹ thuật tim phổi nhân tạo giường (ECMO) KhoaHồi sức tích cựcBệnh viện Bạch Mai. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ĐĂNG THUẦN NHẬN XÉT HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ CHỐNG ĐÔNG BẰNG HEPARIN TRONG KỸ THUẬT TIM PHỔI NHÂN TẠO TẠI GIƢỜNG (ECMO)CỦAKHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC... ưu nhược điểm định Tuy nhiên khơng có phác đồ tối ưu cho tất trường hợp[10],[11] Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phác đồ chống đông sử dụng heparin không phân đoạn điều chỉnh theothời