1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hồng ban nút (erythema nodosum) bệnh lý trình phản ứng mẫn với nhiều nguyên nhân khác gây Tổn thương tình trạng viêm cấp tính trung hạ bì da tạo nên nút (nodule) [1] Biểu lâm sàng nút hạt gây tình trạng tổn thương ngồi da, sốt, viêm khớp…[2], [3] Bệnh thường gặp nữ giới trẻ tuổi 20-30 tuổi với tần suất mắc bệnh khoảng -5 trường hợp/ 100.000 người [2], [4], [5], [6] Nguyên nhân gây bệnh đa dạng như: sarcoidosis, bệnh hệ thống, lao, viêm liên cầu, thuốc không rõ nguyên nhân tùy bệnh cảnh lâm sàng với loại nguyên nhân mà người bệnh đến khám chuyên khoa khác Cơ xương khớp, Da liễu, Dị ứng, Hơ hấp… Hồng ban nút khỏi tái phát nhiều lần không điều trị ngun nhân Do đó, tìm ngun nhân gây bệnh phát triệu chứng liên quan vô quan trọng, giúp cho điều trị đạt kêt cao Trên giới Việt nam có nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, điều trị bệnh lý hồng ban nút chuyên khoa Dị ứng, Da liễu [5], [6] Tuy nhiên, đặc điểm bệnh lý hồng ban nút đến khám điều trị chuyên khoa Cơ xương khớp chưa thống kê nghiên cứu cụ thể Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây hồng ban nút khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hồng ban nút điều trị khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai Khảo sát nguyên nhân gây bệnh đối tượng đối tượng Style Definition: TOC Style Definition: TOC 3: Indent: Left: 0.33", Hanging: 0.55", Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: 6.09", Right,Leader: … CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA HỒNG BAN NÚT Hồng ban nút (erythema nodosum) tình trạng viêm cấp tính trung hạ bì da tạo nên nút Tổn thương da điển hình : ban dạng sẩn, ấn đau, màu đỏ, kích thước từ – 10 cm, thường xuất mặt duỗi chi, đặc biệt trước xương chày 1.2.DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT [7], [8] 1.2.1.Vài nét lịch sử hồng ban nút Năm 1807, HBN mô tả đặt tên lần bác sĩ da liễu người Anh tên Willan Sau bệnh hồng ban nút bổ sung Erasnus Wilson vào năm 1842 Theo Wolcott năm 1848 Danielssen Boeck đề cập đến biểu lạ bệnh nhân bị phong: cục, nốt xuất đợt tái tái lại nhiều lần [9] Năm 1860, Hebra bổ sung tách HBN khỏi nhóm bệnh hồng ban đa dạng (EM) ông cho HBN bệnh thể đặc biệt mà nguyên nhân chưa biết rõ Năm 1984, theo Ricardo, Hansen Loof có nhận xét tương tự Danielssen họ đặt tên hồng ban nút [9] 1.2.2 Tỉ lệ mắc bệnh Hồng ban nút bệnh gặp, tỉ lệ bệnh khác quốc gia vùng địa lý Tại Anh tỉ lệ gặp HBN khoảng 2,4 trường hợp/10000/năm [10], [11] Tại bệnh viện Anh tỉ lệ bệnh chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhân da liễu Formatted: 1, Left Ở Slovenia, quan sát năm, bệnh chiếm 1% tất bệnh nhân viện, mà phần lớn nguyên liên cầu [9] 1.2.3 Tần số phân bố theo tuổi HBN gặp trẻ em bệnh nhân lớn tuổi 70, nhiên bệnh thường gặp lứa tuối 18 đến 34 [4] (trùng hợp với lứa tuổi mắc bệnh sarcoidois) Ở Việt Nam có nghiên cứu cho thấy tuổi thường gặp 20 đến 39 [5], [6] Ở Mỹ, bệnh hay gặp lứa tuổi 40 đến 50 [9] 1.2.4 Tần số theo giới Quan sát thấy bệnh gặp hai giới nhiên bệnh gặp nhiều giới nữ Nhiều tác giả giới ghi nhận HBN bệnh liên quan đến giới, với giới nữ chiếm ưu với tỉ lệ nữ/nam 4/1 [2], [4], [6] Một số tác giả giải thích yếu tố hormon đặc biệt vai trò oetrogen xuất HBN [12] Ở Việt Nam số nghiên cứu cho kết nữ nhiều nam với tỉ số đến 6-7/1[ [5] 1.2.5 Tần số theo mùa, xã hội Bệnh xảy thời gian năm phần lớn bệnh nhân thấy xuất vào tháng đầu năm, mùa hè hay gặp mùa khác năm [5], [6] Không thấy khác tỉ lệ bệnh nông thôn thành thị [6] 1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA HỒNG BAN NÚT [13], [14], [3], [15] Tổn thương mơ bệnh học HBN phân chia thành giai đoạn: sớm, trung gian muộn [16], [17] Tuy nhiên giai đoạn trung gian thường không rõ ràng Sự khác biệt giai đoạn sớm muộn sau: 1.3.1 Giai đoạn sớm [7], [18] Giai đoạn sớm hay gọi giai đoạn cấp tính thường biểu thay đổi chủ yếu bè xơ (fibrous trabeculae): phù, xuất huyết, xâm nhập tế bào viêm bao gổm chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, xen lẫn lympho bào bạch cầu ưa axit Sự xâm nhập viêm thường mở rộng quanh tiểu thùy mỡ, tiểu thuỳ mỡ phần lớn không bị ảnh hưởng Ảnh 1.1 HBN giai đoạn sớm; HE x40 (A), HE x 400 (B) (McNutt, N S and M A Fung (2010) Panniculitis Dermatopathology K J Busam, Elsevier Inc: 82-87) 1.3.2 Giai đoạn muộn [8], [1], [19] Các tổn thương muộn thường thấy dày lên vách xơ trội tế bào đơn nhân đặc biệt lympho bào Có thể có xâm nhập nhiều tế bào viêm vào tiểu thùy mỡ Trong giai đoạn này, thường bắt đầu bắt gặp tế bào đơn nhân xếp thành vòng tròn muộn chút xuất tế bào khổng lồ nhiều nhân vách xơ dày, gọi u hạt Miescher U hạt Miescher xem đặc điểm để chẩn đoán gợi ý HBN Nó biểu u hạt hình tia với tập hợp nhỏ, ranh giới rõ mô bào bao quanh vết nứt hình hình liềm Tuy nhiên, phản ứng u hạt này, liên quan đến bè xơ, đáp ứng đền bù không đặc hiệu với thực bào collagen cấu trúc hữu hình khác U hạt Miescher gặp giai đoạn sớm, chúng xuất rải rác vách bao quanh bạch cầu đa nhân [20] Ảnh 1.2 HBN giai đoạn muộn: (A), tổn thương mô mỡ hạ bì (c), vách xơ dày lên, độ phóng đại lớn (B) thấy xâm nhập viêm chủ yếu vách U hạt Miescher giai đoạn muộn (D), mô bào hợp lại tạo tế bào thành tế bào khổng lồ nhiều nhân (mũi tên) Nhuộm HE x 20 (A), HE x 200 (B), HE x 400 (C) (Requena, L and C Requena (2002) "Erythema nodosum." Dermatol Online J 8(1): 4.) Với tiến triển tổn thương, xơ hóa dày lên vách nhiều Sự xâm nhập viêm tạo thành nhiều u hạt hơn, có khuynh hướng liên quan nhiều tới tiểu thuỳ [16], [14] Theo thời gian tiểu thuỳ mỡ bị phá huỷ thay vách xơ Mặc dù hoại tử mỡ thường thấy, điểm trội HBN Trong vùng hoại tử mỡ xảy ra, có diện đại thực bào ăn mỡ u hạt viêm Hai dạng phản ứng kèm theo quan sát thấy HBN bao gồm: viêm mô mỡ da cấp tính (acute/neutrophilic panniculitis), viêm mơ mỡ da bạch cầu ưa axit (eosinophilic panniculitis) Cả hai biểu xâm nhập tiểu thùy trội bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu toan Tổn thương viêm mô mỡ với biểu mơ bệnh học nói đến phản ứng tự nhiên không đặc hiệu HBN [16] Viêm mạch khơng phải biểu HBN, tổn thương lớp nội mạc, huyết khối bật thường gặp phản ứng HBN HBN mạn tính HBN migrans báo cáo có khác biệt mơ bệnh học lâm sàng HBN mạn tính mơ tả hình ảnh thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch máu dày lên, xơ hóa bè xơ Các đặc trưng HBN mạn tính bao gồm hồng cầu quản viêm tĩnh mạch Trong đó, HBN migrans có hình ảnh dày lên, xơ hóa vách, u hạt dạng biểu mô kèm tế bào khổng lồ nhiều nhân, tăng sinh mạch máu giống mô hạt HBN migrans khơng có hồng cầu quản viêm tĩnh mạch [21] 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT [4], [14], [22] 1.4.1 Triệu chứng toàn thân Khởi phát bệnh từ tuần với tiền triệu: sốt nhẹ, gầy sút cân, mệt mỏi, ho (có thể kèm theo có đờm), rối loạn tiêu hóa Sau tuần triệu chứng triệu chứng da khớp gặp chủ yếu 1.4.2 Tổn thương da [23] Bắt đầu ban dạng nốt sẩn, ấn đau, thường dễ xác định, kích thước tổn thương từ – 10 cm Trong tuần ban dạng nút thường có màu đỏ, xuất với mật độ nhiều Màu sắc ban thay đổi theo tuần từ đỏ  vàng  tím Tại vùng da tổn thương có xuất huyết kèm theo Sau lành bệnh tổn thương thường không để lại di chứng dấu vết, bị teo da thay đổi sắc tố Mỗi tổn thương riêng thường thoái lui sau tuần Những tổn thương xuất vòng – tuần Vị trí tổn thương: nốt sẩn thường xuất mặt duỗi chi, đặc biệt hay gặp mặt trước xương chày [4], [6] Tuy nhiên xuất nơi khác mặt, bụng, mông, đùi cẳng tay Formatted: English (United States) Ảnh 1.3: Hình ảnh tổn thương da 1.4.3 Đặc điểm tổn thương khớp [24], [14], [25]: - Đau khớp thường gặp 50% số bệnh nhân, xuất giai đoạn phát ban trước 2-4 tuần [26] - Tính chất: Khớp đau kiểu viêm kèm theo sưng, nóng, đỏ có tràn dịch khớp - Vị trí thường gặp: khớp cổ chân, khớp gối [27] Giảm vận động cứng khớp buổi sáng xuất Viêm khớp thường hết vòng vài tuần, đau cứng khớp kéo dài tới tháng Cấu trúc khớp không bị biến đổi Làm xét nghiệm dịch khớp thường khơng có tế bào khơng tìm thấy yếu tố dạng thấp Do viêm khớp HBN khơng đặc hiệu, có biểu giống VKDT gút nên cần khảo sát thêm triệu chứng da xét nghiệm lâm sàng khác 1.4.4 Hội chứng Lofgren: biểu viêm đường bạch huyết, hạch rốn phổi hai bên (bilateral lymphadenopatthy syndrom) Hội chứng hay gặp bệnh sarcoidois Formatted: Indent: Hanging: 0.1" Formatted: English (United States) 1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT 1.5.1 Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm máu lắng, CRP bạch cầu máu ngoại vi bệnh nhân hồng ban nút thường tăng so với giá trị bình thường Các xét nghiệm đánh giá trình trạng viêm tăng hội chứng hồng ban nút bệnh cảnh viêm cấp tính Tỉ lệ thay đổi thay đổi theo quốc gia nghiên cứu nguyên nhân khác 1.5.2 Xét nghiệm công thức máu sinh hố máu - Xét nghiệm cơng thức máu ngoại vi bệnh nhân hồng ban nút ngồi có tăng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính, số máu ngoại vi lại thường khơng có thay đổi Một số tác giả nhận nghiên cứu có giảm hồng cầu, nhiên tỉ lệ - Xét nghiệm sinh hóa máu (ure, creatinnin, calci…) thường có kết qủa bình thường Tuy nhiên số nghiên cứu có kết bệnh nhân hồng ban nút nguyên nhân viêm gan B thấy có GOT GPT tăng bệnh nhân 1.5.3 Các xét nghiệm dùng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây hồng ban nút đa dạng : lao, nhiễm liên cầu, viêm gan B, bệnh hệ thống, sarcoidois…Do tùy vào triệu chứng lâm sàng các xét nghiệm để định hướng xét nghiệm chuyên sâu phục vụ cho chẩn đoán - Sàng lọc nguyên nhân lao : xét nghiệm Mantoux, AFB đờm, XQ tim phổi, CT phổi, PCR lao dịch phế quản - Sàng lọc nguyên nhân nhiễm liên cầu: ASLO, nuôi cấy vi khuẩn họng - Xét nghiệm loại trừ bệnh hệ thống: RF, kháng thể kháng nhân; kháng thể kháng DsDNA… - Và tùy theo trường hợp cụ thể có xét nghiệm chuyên sâu để sàng lọc nguyên nhân 1.6 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH [2], [4], [3] HBN xác nhận thuộc typ phản ứng chậm loại dị nguyên khác Các loại dị nguyên có nguồn gốc từ nhiễm trùng (lao, mycobacteria, liên cầu ) [28], [3], không nhiễm trùng (viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn [29], sarcoidosis, hay hội chứng Behcet ) [30], dị nguyên có nguồn gốc từ dược phẩm (sulfonamide, thuốc tránh thai, chế phẩm có chứa nhóm halogen ) Hình thái phù, cần phải xem xét đến việc xuất kháng thể kháng thể dịch quanh mạch máu da Ở 24 đầu, kết hợp kháng thể xuất bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ giống viêm mạch dị ứng, muộn kết hợp kháng thể dịch thể phổ biến thâm nhiễm tế bào đơn nhân 1.6.1 Căn nguyên lao [14], [31] Sự liên quan HBN nhiễm vi khuẩn lao Wallgren năm 1938 công bố 670 trẻ em với biểu HBN có 20 trẻ khơng nhiễm lao (chiếm khoảng 3%) Phần lớn bệnh nhân mắc lao phổi nguyên phát [31] [31], [32], [33] Trẻ em nhiễm lao có biểu HBN khơng có phản ứng tuberculin trước ban xuất hiện, chí với liều lớn Nhưng sau phát ban phản ứng tuberculin lại phản ứng mạnh với liều nhỏ Thời kì từ bệnh nhân bị nhiễm lao lúc ban xuất cho phù hợp với thời kì ủ bệnh (3 tuần rưỡi đến tuần) Vì cho HBN xuất đáp ứng thể ổn định trở lại Ở Mỹ Tây Âu, nguyên không thấy bệnh nhân 30 tuổi, 30 tuổi gặp nguyên [9] Trong số nghiên cứu Việt Nam nguyên lao chiếm tỉ lệ khoảng 15,4% [6] Đặc điểm lâm sàng hồng ban nút nguyên nhân lao: nút hồng ban thường xuất cẳng chân đối xứng hai bên Đôi ban xuất chi Biểu cục nút nằm sâu trung bì hạ bì, kích 10 thước khoảng 1cm, gờ mặt da, màu hồng màu tím đỏ, nắn chắc, ấn đau Mỗi đợt từ vài đến vài chục nốt, đợt liên tiếp đợt kia, đợt 10 – 20 ngày, có kéo dài vài tháng Tổn thương có xu hướng tự khỏi, tự lặn không để lại sẹo để lại vết thâm màu tím Có thể kèm theo triệu chứng tồn thân sốt chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá 1.6.2 Nhiễm khuẩn liên cầu: Nhiễm khuẩn liên cầu nguyên nhân thường gặp [34], [6], chiếm khoảng 44% người lớn 48% trẻ em [4], [18] HBN thường xuất 23 tuần sau đợt viêm họng liên cầu tan máu β nhóm A Trước bệnh nhân có biểu viêm amydal, viêm đường hơ hấp cấp, sâu Vị trí tổn thương thường chi hai bên, hình ảnh lâm sàng giống hồng ban nút lao khác vài điểm như: - Tính chất viêm mạnh - Có xu hướng thành mảng lan toả, dày cộm màu đỏ chói, nóng, ấn đau - Hay tái phát - Một số trường hợp có viêm biểu bì có vảy nến kiểu sừng - Thường kèm theo sốt cao, sẩn đỏ thâm, bạch cầu tăng cao, có viêm đường bạch huyết tương ứng - Các phản ứng xét nghiệm lao âm tính - Phản ứng ASLO dương tính mức độ cao - Phản ứng với vắcxin liên cầu dương tính Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm tim 1.6.3 Sarcoidosis Nguyên nhân gây bệnh sarcoidosis lao ngày gặp nước phương Tây Ngày nay, phần lớn tác giả thừa nhận HBN biến KÕt qu¶: TiỊn sư: 2.1 TiỊn sư b¶n th©n: 2.1.1 Tiền sử bệnh lý :  Lao Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Viêm loét đại tràng Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Bệnh Crohn Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Bệnh Hodgkin lymphoma Có  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Sarcoidois : Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Thai kỳ: Cã  Kh«ng  Tháng thứ  Cơn trùng cắn : Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  Mề đay : Cã  Kh«ng  Thời gian bị bệnh  C¸c bƯnh kh¸c: 2.1.2 Tiền sử sử dụng thuốc :  Sulfonamides : Cã  Kh«ng  Thời gian dùng  Sulfonylureas ( Amaryl,Diamicron MR, Glibenclamide ) : Cã  Kh«ng  Thời gian dùng  Thuốc tránh thai (uống) Cã  Kh«ng  Thời gian dùng  Các thuốc khác : 2.1.3 Lối sống  Hút thuốc Cã  Kh«ng   Uống rượu Cã  Kh«ng  2.2 Tiền sử gia đình: Trong gia ỡnh cú ngi b lao : Có Không II Khám thực thể: Các dấu hiệu toàn thân: Cân nặng: kg Chiều cao: cm M¹ch: Huyết áp : mmHg Sèt Cã  Không Nhiệt độ cụ thể: Sút cân : Số kg sót thĨ : Khã thë Cã  Kh«ng  Kh¸m tổn thương da : 1.2 C¸c dÊu hiƯu ban 1.1.1 Vị trí phát ban :  Cẳng chân : Mặt trước  Mặt sau  Đối xứng : Cã  Kh«ng   Vị trí khác : 1.1.2 : Thời gian phát ban tính chất : T/gian Tuần1 Tuần Tuần Tuần Tuần Tuần T/chất Màu sắc (Đỏ, tím, nâu, vàng) Mật độ (nhiều, thưa, ít) Đau Loét 3.Khám hạch: Hạch Cã  Kh«ng  Vị trí : Cơ ức đòn chũm  Bẹn  Khác  Kích thước : Đối xứng : Cã  Kh«ng  Mật độ : Nhiều  Thưa  Ít  Tính chất : Cứng  Mềm  Di động : Cã  Kh«ng  Đau : Cã  Kh«ng  4.Khám khớp -Vị trí khớp tổn thương :  Gối  Cổ chân  Cổ tay  Vị trí khác   Đối xứng : Cã  Kh«ng  -Thời gian :  Tuần thứ bênh :  Xuất : Trước t/gian phát ban  Cùng t/gian phát ban  Sau t/gian phát ban  -Tính chất :  Đau : C-êng ®é ®au theo thang ®iĨm VAS Ghi Formatted: Centered, Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted Table Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Indent: Left: 0", Add space between paragraphs of the same style, Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li  Sưng  Nóng  Đỏ   Tràn dịch Cã  Kh«ng   Cứng khớp buổi sáng Cã  Kh«ng  Khám nội khoa: 6.1 Hô hấp: Gõ : Nghe : Tràn dịch màng phổi Có Không 6.2Tiêu hoá: 6.3Tiết niệu, sinh dục: III Các xét nghiệm Máu: Hồng cầu Hematocrit Tiểu cầu Bạch cầu Trung tớnh : VSS 1h 2h Urê Đờng Creatinin Axit uric GOT: GPT: Điện giải đồ: Na+ KCl Canxi: ;Canxi ion hóa: : CRP: Kháng thể kháng nhân: Kháng thể kh¸ng dsNA: CÊy m¸u : Bilan vỊ lao  AFB ( đờm dịch dày) : Lần Lần Phản ứng Mantoux : Formatted: Indent: Left: 1", First line: 0.5", Line spacing: Multiple 1.1 li Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li Lần PCR dịch phế quản : Nuôi cấy vi khuẩn Họng :  Ph©n: Nưíc tiĨu: X quang tim phổi: CT phổi : III Chẩn đoán cuối cùng: IV Điều trị: * Nội khoa: * Điều trị khác: Hà nội ngày tháng năm 20 Ng-ời thực Formatted: Line spacing: Multiple 1.1 li BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ Formatted: Font: Times New Roman, 16 pt, Bold TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Formatted: Font: Times New Roman, 16 pt, Bold TRẦN PHƯƠNG HẢI Formatted: Vietnamese Formatted: Font: 23 pt MÔ Tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG NGUYÊN NHÂN GÂY HồNG BAI NúT TạI KHOA CƠ XƯƠNG KHớP - BệNH VIệN BạCH MAI Formatted: Font: VnHelvetInsH Formatted: Line spacing: Multiple 1.2 li Formatted: Font: 23 pt, Not Bold Formatted: Font: VnHelvetInsH, 23 pt, Not Bold Formatted: Font: 23 pt, Not Bold Formatted: Font: VnHelvetInsH, 23 pt, Not Bold Formatted: Font: VnHelvetInsH, 23 pt, Not Bold Formatted: Font: VnTimeH, 13 pt Chuyên ngành: Nội khoa Formatted: Font: 15 pt Formatted: Line spacing: 1.5 lines Mã số : 60720140 Formatted: Font: 15 pt Formatted: Font: 15 pt, Vietnamese Formatted: Font: 15 pt LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Formatted: Font: 11 pt Formatted: Font: 15 pt Formatted: Font: 11 pt HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Trần Thị Tô Châu Formatted: Font: 14 pt Formatted: Vietnamese Formatted: Font: 25 pt HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Formatted: Font: 16 pt Formatted: Line spacing: Double Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, ban chủ nhiệm khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn PGS.TS.Nguyễn Thị Ngọc Lan, người thầy truyền đạt kiến thức niềm đam mê nghề nghiệp cho từ ngày làm Tôi xin chân thành cảm ơn TS.Nguyễn Mai Hồng – trưởng khoa Cơ Xương Khớp, cô tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Với lòng biết ơn sâu sắc mình, tơi xin cám ơn TS Trần Thị Tô Châu, Formatted: Condensed by 0.3 pt người thầy người chị hết lòng quan tâm, dạy bảo kiến thức chuyên môn trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cám ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn hồn thiện Lời cám ơn chân thành tơi xin gửi đến BS Hoàng Văn Dũng tất bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, người bên cạnh giúp đỡ tơi q trình cơng tác học tập Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất bạn bè động viên tơi vượt qua khó khăn trình học tập trình hồn thành luận văn Từ trái tim mình, thương yêu xin dành tặng bố mẹ, anh xã Fit Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Học viên Formatted: Condensed by 0.2 pt Trần Phương Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Phương Hải, học viên cao học khóa 21, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Trần Thị Tô Châu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Phương Hải CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT ASLO Men gan: Alanin aminotranferase Kháng thể chống kháng nguyên gây tan máu liên cầu (Anti Streptolysin O) AST Men gan: Aspartas aminotranferase BN Bệnh nhân BK Trực khuẩn lao (Baccilus de Kock BH Trực khuẩn phong (Baccilus Hanssen) ĐNTT Đa nhân trung tính EN Hồng ban nút (Erythema nodosum) HBN Hồng ban nút NSAID Thuốc chống viêm không steroid RF Rheumatoid factor UI đơn vị quốc tế (Unit International) VK vi khuẩn XQ X- Quang MỤC LỤC Formatted: English (United States) ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA HỒNG BAN NÚT 1.2.DỊCH TỄ CỦA HỒNG BAN NÚT 1.2.1.Vài nét lịch sử hồng ban nút 1.2.2 Tỉ lệ mắc bệnh 1.2.3 Tần số phân bố theo tuổi 1.2.4 Tần số theo giới 1.2.5 Tần số theo mùa, xã hội 1.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA HỒNG BAN NÚT 1.3.1 Giai đoạn sớm 1.3.2 Giai đoạn muộn 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT 1.4.1 Triệu chứng toàn thân 1.4.2 Tổn thương da 1.4.3 Đặc điểm tổn thương khớp 1.4.4 Hội chứng Lofgren 1.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA HỒNG BAN NÚT 1.5.1 Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm 1.5.2 Xét nghiệm công thức máu sinh hoá máu 1.5.3 Các xét nghiệm dùng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh 1.6 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 1.6.1 Căn nguyên lao 1.6.2 Nhiễm khuẩn liên cầu 10 1.6.3 Sarcoidosis 10 Formatted: Line spacing: single 1.6.4 Do virus, độc chất 11 1.6.5 Các loại nhiễm trùng khác 11 1.6.6 Do nấm 11 1.6.7 Do thuốc 11 1.6.8 Do kí sinh trùng đường ruột 12 1.6.9 Bệnh lý viêm mạn tính bệnh tự miễn 12 1.6.10 Hồng ban nút phong 12 1.6.11 Căn nguyên khác 12 1.7 CHẨN ĐOÁN HỒNG BAN NÚT 13 1.7.1 Chẩn đoán xác định 13 1.7.2 Chẩn đoán phân biệt 13 1.8 ĐIỀU TRỊ HỒNG BAN NÚT 13 1.9 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH 14 1.10 NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 18 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng dùng nghiên cứu 21 2.3 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 23 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 26 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi 27 3.1.2 Đặc điểm giới 27 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 28 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 28 3.2.1 Thời gian mắc bệnh 28 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 29 3.2.3 Đặc điểm hồng ban nút 30 3.2.4 Đặc điểm tổn thương hạch ngoại biên HBN 32 3.2.5 Đặc điểm tổn thương khớp HBN 33 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 35 3.3.1 Đặc điểm xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm 35 3.3.2 Đặc điểm xét nghiệm miễn dich, vi sinh 36 3.3.3 Kết xét nghiệm Mantoux 37 3.3.4 Đặc điểm hình ảnh XQ phổi 37 3.3.5 Đặc điểm hình ảnh CT scanner phổi 38 3.3.6 Kết PCR lao dịch phế quản 38 3.3.7 Kết xét nghiệm AFB 39 3.3.8 Đặc điểm kết mô bệnh học 39 3.4 ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 40 3.4.1 Nguyên nhân gây bệnh 40 3.4.2 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu nguyên nhân gây bệnh 40 3.4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm HBN nguyên phát thứ phát 41 3.4.4 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hồng ban nút lao 42 3.4.5 Đặc điểm nhóm bệnh nhân HBN nhiễm liên cầu 45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 4.1.1 Phân bố theo tuổi 46 4.1.2 Phân bố theo giới 46 4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 47 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 47 4.2.1 Thời gian mắc bệnh 47 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 48 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 52 4.3.1 Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm 52 4.3.2 Xét nghiệm cơng thức máu sinh hóa máu 53 4.3.3 Xét nghiệm HbsAg 54 4.3.4 Xét nghiệm kháng thể kháng nhân – kháng thể kháng DsDNA 54 4.3.5 Xét nghiệm ASLO 55 4.3.6 Xét nghiệm cấy khuẩn tìm liên cầu tan máu β nhóm A họng 55 4.3.7 Xét nghiệm RF 56 4.3.8 Xét nghiệm Mantoux 56 4.3.9 Kết Xquang phổi 57 4.3.10 Kết CT phổi, PCR lao dịch phế quản xét nghiệm AFB đờm 57 4.4 ĐẶC ĐIỂM NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH 59 4.4.1 Các nguyên nhân gây bệnh 59 4.4.2 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm hồng ban nút tự phát thứ phát 62 4.4.3 Đặc điểm bệnh nhân HBN lao nghiên cứu 63 4.4.4 Đặc điểm bệnh nhân hồng ban nút nhiễm liên cầu 65 KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 67 ĐẶT VẤN ĐỀ PHỤ LỤC Formatted: English (United States) Bảng 3.1 Phân bố nghề nghiệp 28 Bảng 3.2 Đặc điểm HBN vị trí cẳng chân 30 Bảng 3.3 Đặc điểm màu sắc ban theo thời gian diển biến bệnh 31 Bảng 3.4 Mật độ ban theo thời gian diễn biến bệnh 31 Bảng 3.5 Đau phát ban theo thời gian diễn biến bệnh 32 Bảng 3.6 Đặc điểm hạch ngoại biên 32 Bảng 3.7 Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm 35 Bảng 3.8 Xét nghiệm miễn dịch, vi sinh 36 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm AFB đờm 39 Bảng 3.10 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu nguyên nhân 40 Bảng 3.11 So sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm HBN tự phát HBN thứ phát 41 Bảng 3.12 Đặc điểm nhóm bệnh nhân hồng ban nút lao 42 Bảng 3.13 Phân loại lao 43 Bảng 3.14 Mối tương quan kết chẩn đoán lao Mantoux 43 Bảng 3.15 Mối tương quan Mantoux XQ tim phổi 44 Bảng 3.16 Mối tương quan hình ảnh XQ phổi CT phổi 44 Bảng 3.17 Đặc điểm nhóm bệnh nhân HBN nhiễm liên cầu 45 Bảng 4.1 Nguyên nhân gây bệnh nghiên cứu khác 62 Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh nhân HBN nhiễm liên cầu 65 Formatted: Centered, Tab stops: 6.1", Right,Leader: … Formatted: Font: 14 pt DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 27 Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian mắc bệnh 28 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm lâm sàng 29 Biểu đồ 3.5 Vị trí thường gặp hồng ban nút 30 Biểu đồ 3.6 Vị trí khớp đau 33 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thuơng khớp HBN 34 Biểu đồ 3.8 Mức độ đau khớp trung bình theo thang điểm VAS 35 Biểu đồ 3.9 Xét nghiệm Mantoux 37 Biểu đồ 3.10 Đặc điểm hình ảnh XQ phổi 37 Biểu đồ 3.11 Đặc điểm hình ảnh CT phổi 38 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ kết PCR dịch phế quản 38 Biểu đồ 3.13 Đặc điểm mô bệnh học 39 Biểu đồ 3.14 Nguyên nhân gây bệnh 40 Formatted: Centered DANH MỤC ẢNH, HÌNH Ảnh 1.1 HBN giai đoạn sớm Ảnh 1.2 HBN giai đoạn muộn Ảnh 1.3 Hình ảnh tổn thương da Hình 4.1 Hình ảnh ban hồng ban nút 50 Hình 4.2 Hình ảnh tổn thương đám mờ CT phổi nghi lao 59 Formatted: Tab stops: 6.1", Right,Leader: … Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.18", Tab stops: 6.1", Right,Leader: … DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 23 Sơ đồ 2.2 Sơ đồ tìm nguyên nhân HBN lao 24 Sơ đồ 2.3 Tìm nguyên nhân HBN nhiễm liên cầu 25 Formatted: Font: 16 pt ... nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Nghiên cứu thực theo mục tiêu: - Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hồng ban nút + Đặc điểm lâm sàng :... NGHIÊN CỨU Formatted: 2, Left Bệnh nhân hồng ban nút có tổn thương da điển hình - Mơ tả đặc điểm lâm sàng: triệu chứng da, khớp, tồn thân… - Mơ tả đặc điểm cận lâm sàng: XN đánh giá tình trạng viêm,... nghiên cứu có kết bệnh nhân hồng ban nút nguyên nhân viêm gan B thấy có GOT GPT tăng bệnh nhân 1.5.3 Các xét nghiệm dùng chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân gây hồng ban nút đa dạng : lao,