1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trạng thái bệnh lý thường gặp lâm sàng, xảy lứa tuổi, chuyên ngành Y khoa Bệnh phổ biến nước phát triển nước phát triển Ở Mỹ năm 2005, số bệnh nhân (BN) bị nhiễm khuẩn phải nhập viện NKTN đứng hàng đầu với 31% [1] Theo thống kê tình hình bệnh tật năm (1997- 2000) khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, tổng số 974 BN suy thận mạn tính phải nhập viện có 17% BN có nguyên nhân viêm thận bể thận mạn tính Theo tác giả Đồn Văn Thoại (2009) nghiên cứu 89 BN điều trị nội trú Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thấy có 7% số BN bị NKTN, đứng hàng thứ hai sau bệnh lý cầu thận [2] Viêm thận bể thận (VTBT) tình trạng NKTN cao, thể lâm sàng với nhiều hình thái khác Tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính, riêng lẻ hay thường phối hợp với bệnh lý khác thường kèm theo yếu tố nguy làm cho bệnh có biến chứng hay tái phát Bệnh tái phát lựa chọn kháng sinh không dùng không đủ liều, không đủ thời gian Mặt khác định rộng rãi thủ thuật nội soi tiết niệu, đặt sonde bàng quang, thủ thuật sản khoa hay việc sử dụng bừa bãi chế phẩm có corticoid yếu tố nguy thường gặp, gây tình trạng nhiễm khuẩn dai dẳng khó điều trị khỏi Viêm thận bể thận cấp cấp cứu nội khoa, có nhiều biến chứng cần phải điều trị nội trú Những trường hợp VTBT cấp không điều trị thường bị tái phát có nguy dẫn đến viêm thận bể thận mạn sau suy thận mạn tính Đã có nhiều tác giả đề cập đến NKTN trẻ em người lớn, đặc biệt phụ nữ có thai, NKTN BN hồi sức có đặt ống thơng bàng quang, NKTN BN bị đái tháo đường, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, NKTN bệnh viện cộng đồng… Những vấn đề liên quan đến NKTN luôn nhiều tác giả nước quan tâm đến VTBT hình thái số biểu đa dạng phong phú NKTN lâm sàng Xuất phát từ thực tế trên, để góp phần vào cơng việc chẩn đốn, điều trị phòng bệnh có hiệu hơn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố thuận lợi bệnh nhân viêm thận bể thận cấp Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau đây: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận bể thận cấp khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu số biến chứng yếu tố thuận lợi viêm thận bể thận nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) nhiều tác giả giới đề cập từ năm đầu kỷ XIX phải đến cuối kỷ người ta thực tìm ngun – Năm 1881, Robert tìm thấy diện vi khuẩn nước tiểu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu [4] – Năm 1882, Wagner mô tả biến đổi mô bệnh học khu trú bàng quang phụ nữ bị NKTN [4] – Năm 1884, Encheris cấy phát trực khuẩn Coli nước tiểu trẻ em bị NKTN [4] – Năm 1917, Lohein phát có liên quan NKTN tái phát gia tăng viêm thận bể thận suy thận – Vào năm 1980, việc phát vi khuẩn tức thường dựa vào xét nghiệm vi sinh qua kính hiển vi độ phóng đại cao (x400) Với phương pháp đơn giản người ta xác định nước tiểu dòng nước tiểu chọc hút bàng quang có xuất vi khuẩn trực khuẩn, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn [5] 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ THUẬT NGỮ CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 1.2.1 Định nghĩa Bình thường nước tiểu bàng quang vơ khuẩn Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thuật ngữ chung dùng để có phát triển VK nước tiểu nhiễm khuẩn cấu trúc đường tiết niệu từ thận đến lỗ miệng sáo bao gồm tổ chức lân cận tuyến tiền liệt mào tinh hồn Theo vị trí giải phẫu, người ta chia hai loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu: – Nhiễm khuẩn tiết niệu cao: nhu mơ thận bể thận, gọi viêm thận bể thận Viêm thận bể thận cấp tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính đài thận, bể thận, ống thận nhu mô thận – Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp: gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt 1.2.2 Một số thuật ngữ NKTN * Vi khuẩn niệu: Chỉ diện VK nước tiểu Tuy nhiên chứng xuất VK nước tiểu kết nhiễm khuẩn nhiễm bẩn mẫu nước tiểu thời điểm lấy mẫu * Vi khuẩn niệu có ý nghĩa: Dùng để phân biệt VK niệu nhiễm khuẩn VK niệu nhiễm bẩn mẫu nước tiểu Vào năm 1991, Carolin C Johnson đề số tiêu chuẩn xác định VK niệu có ý nghĩa sau: – ≥ 102 VK dạng Coli/ml nước tiểu hay 105 VK dạng Coli/ml nước tiểu phụ nữ có triệu chứng NKTN – ≥ 102 VK/ml nước tiểu bệnh nhân có đặt ống thông bàng quang – ≥ 103 VK/ml nước tiểu nam giới có triệu chứng NKTN – ≥ 105 VK/ml nước tiểu người khơng có triệu chứng NKTN hai mẫu cấy nước tiểu liên tiếp – Nếu nước tiểu lấy qua chọc dò bàng quang xương mu diện với số lượng vi khuẩn xem có ý nghĩa bệnh lý 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.3.1 Nguyên nhân Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chủ yếu gây VK, ngồi tác nhân nấm virus Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói chung gồm hai loại khác biệt nhau: – NKTN đặc hiệu: Do loài VK đặc biệt gây nên trực khuẩn lao, lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), Chlamydia trachomatis Loại nhiễm khuẩn đặc hiệu chiếm tỷ lệ nhỏ NKTN nói chung – NKTN khơng đặc hiệu: Là loại nhiễm khuẩn thường gặp đường tiết niệu, loại trực khuẩn Gram âm cầu khuẩn Gram dương gây nên Trong NKTN chủ yếu đề cập đến loại NKTN không đặc hiệu 1.3.1.1 Các vi khuẩn gây VTBT cấp thường gặp Phổ vi khuẩn gây viêm thận bể thận cấp giống phổ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói chung, thường vi khuẩn gram âm, cầu khuẩn gram dương, vi khuẩn bệnh viện, nấm… * Vi khuẩn Gram âm Các VK gây bệnh đường niệu phổ biến trực khuẩn Gram âm khí yếm khí, chủ yếu Escherichia coli Enterobacteriaceae khác Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae – E coli nguyên nhân thường gặp nhất, khoảng type huyết E.coli chiếm khoảng 85% nguyên nhân NKTN cấp [6] Các tác giả tìm hiểu khả gây NKTN cao E.coli khả bám dính E.coli vào tế bào niêm mạc đường tiết niệu Các lơng mao hay gọi pili (P-fimbria) E.coli kết dính cách đặc biệt với phân tử đường đôi (digalactoside), phân tử đường đôi thường diện bề mặt tế bào biểu mô đường niệu đặc biệt thận [7] Động lực cao E.coli yếu tố tan máu khả xâm nhập biểu mô, khả gây độc tế bào E.coli [8] – Proteus mirabilis: Là VK có men urease biến ure thành NH3 làm kiềm hóa nước tiểu gây sỏi struvite Vấn đề điều trị nhóm bệnh nhân khó khăn kiềm hóa nước tiểu điều kiện thúc đẩy cho vi khuẩn phát triển [9] – Pseudomonas aeruginosa: Thường gặp nhiễm khuẩn mô Theo tác giả tỷ lệ gặp từ 10-15% Vi khuẩn đóng vai trò quan trọng nhiễm khuẩn bệnh viện, thường khó khăn điều trị tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao [3] * Vi khuẩn Gram dương: Chiếm tỉ lệ thấp – Staphylococcus: Là nguyên gây NKTN lứa tuổi trẻ – Enterococcus faecalis: Thuộc liên cầu nhóm D VK Gram dương quan trọng gây NKTN người trung niên bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt đường niệu - sinh dục 1.3.1.2 Nấm Nấm gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu Candida albican Nhiễm nấm thường hậu sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài [6] 1.3.1.3 Virus Virus Herpes nguyên nhân quan trọng gây NKTN qua đường tình dục, thường gặp phụ nữ trẻ, có hoạt động tình dục với nhiều người 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3.2.1 Con đường xâm nhập vi khuẩn [9] Các vi sinh vật thâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo bốn đường chính: - Đường ngược dòng - Đường máu - Đường bạch huyết - Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi, rò rỉ ổ nhiễm trùng lân cận * Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng Nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng quan trọng Kinh nghiệm lâm sàng chứng dựa thực nghiệm cho thấy nhiễm khuẩn theo đường ngược dòng qua niệu đạo từ nguồn lây bên ngoài, đường thường gặp nhất, đặc biệt nhiễm khuẩn loại E.coli Enterobacteriace khác Điều giải thích phụ nữ bệnh nhân phải đặt ống thông phương tiện khác vào bàng quang lại có nguy bị NKTN cao Vi khuẩn đường ruột thường xuyên lên đường sinh dục tiết niệu lý chưa thực rõ ràng, phần hậu mơn phụ nữ nằm gần niệu đạo, sau vi khuẩn bám vào nhân lên tế bào biểu mô đường tiết niệu, tạo điều kện cho vi khuẩn tồn Ở nam giới, niệu đạo dài kháng vi khuẩn hữu hiệu từ chất tiết tuyến tiền liệt có tác dụng ngăn cản xâm nhập vi khuẩn theo đường ngược dòng, tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thường nữ [6] [10] [11] Các vi sinh vật bàng quang ngược dòng lên xa hơn, chí kháng lại dòng chảy nước tiểu, đặc biệt có yếu tố thuận lợi trào ngược bàng quang niệu quản Theo dòng nước tiểu trào ngược, vi sinh vật lên đến đài bể thận thâm nhập vào vùng tủy thận [6] * Nhiễm khuẩn theo đường máu Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu gặp đường ngược dòng thường liên quan đến số vi sinh vật gây bệnh đường niệu không phổ biến Staphyloccus aureus, nấm Candida, Salmonella Mycobacterium tuberculosis Các vi sinh vật gây nên nhiễm khuẩn khởi đầu nơi thể, sau theo đường máu gây nhiễm khuẩn đường niệu * Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết Vi khuẩn xâm nhập theo đường bạch huyết gây NKTN Một số tác giả cho nhiễm khuẩn vùng manh tràng, ruột thừa lan tới thận phải qua hệ thống bạch mạch viêm cổ tử cung gây nhiễm khuẩn thận qua đường bạch mạch niệu quản Tuy nhiên giả thuyết NKTN qua đường bạch mạch nghiên cứu bàn cãi * Nhiễm khuẩn lan truyền trực tiếp từ thủ thuật nội soi rò rỉ từ ổ mủ quan phụ cận  Nhiễm khuẩn đường tiết niệu thủ thuật đường niệu đưa vi khuẩn vào hệ tiết niệu đặt sonde bàng quang, đặt sonde niệu quản, gắp sỏi, tán sỏi nội soi… Đây nhiễm khuẩn đường tiểu nguy hiểm vi khuẩn thường vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc  Áp xe ổ bụng áp xe ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng sigma… gây nhiễm khuẩn bàng quang, từ theo đường ngược dòng lên gây viêm thận bể thận 1.3.2.2 Cơ chế bảo vệ thể NKTN Sau vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu hậu phụ thuộc vào yếu tố gây độc VK bảo vệ thể thông qua thành phần: nước tiểu, bàng quang, niệu quản, thận đáp ứng miễn dịch thể a) Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu  Nước tiểu: Trong điều kiện định, nước tiểu yếu tố ức chế chí tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh đường tiết niệu Nước tiểu môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển có áp lực thẩm thấu nồng độ amoniac cao, có đại thực bào + Áp lực thẩm thấu niệu thấp kích thích VK phát triển Áp lực thẩm thấu niệu cao yếu tố tự nhiên kìm hãm tiêu diệt VK + Nồng độ urê cao có tác dụng làm tăng lượng muối nước tiểu dẫn đến làm tăng áp lực thẩm thấu niệu + Bình thường pH nước tiểu khoảng 5, trở thành yếu tố ức chế VK có chuyển đổi xảy tự nhiên từ acid hữu yếu trở thành dạng ion hóa có tác dụng diệt khuẩn [15]  Bàng quang: bàng quang có số chế tự vệ Lớp mucopolysaccarid bao phủ lớp tế bào biểu mơ lót lòng bàng quang ngăn không cho vi khuẩn sinh sôi Protein Tamm – Horsfall bám dính vào tua viền P vi khuẩn làm cho vi khuẩn khơng nhân lên Dòng nước tiểu với co bóp bàng quang ngăn ngừa ứ đọng nước tiểu sinh sôi vi khuẩn [19]  Niệu quản: nhu động niệu quản có tác dụng làm cho nước tiểu chảy dễ dàng từ thận xuống bàng quang ngăn cản VK ngược dòng lên thận Do phụ nữ có thai, giảm nhu động niệu quản làm tăng nguy bị NKTN [15] Trào ngược bàng quang niệu quản bẩm sinh hay mắc phải, tắc nghẽn đường niệu chèn ép (sỏi, u, dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh, phì đại tiền liệt tuyến) làm gia tăng nguy mắc NKTN  Thận: Vùng vỏ thận có khả đề kháng lại VK cao vùng tủy thận với VK gram âm VK gram dương xâm nhập vào thận theo đường máu hay đường ngược dòng  pH acid, phổ vi khuẩn bình thường âm đạo kháng thể đặc hiệu vùng âm đạo – cổ tử cung yếu tố bảo vệ thể b) Cơ chế bảo vệ đặc hiệu Đáp ứng miễn dịch tỏ có vai trò tương đối bảo vệ nhiễm khuẩn thận bàng quang Khi thận bị nhiễm khuẩn, kháng thể hệ thống kháng thể chỗ tạo Đó kháng thể đặc hiệu tìm thấy nước tiểu chí trước xuất huyết tương Các kháng thể tự nhiên IgG IgA niệu đạo tạo hàng rào ngăn cản vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ngược dòng Kháng thể nước tiểu xuất giúp ngăn cản kết dính VK vào niêm mạc đường tiết niệu [20] Mặt khác có vai trò làm tăng cường hoạt động hệ thống bổ thể, phục hồi lại bảo vệ tế bào chống lại phát triển nhanh chóng VK 10 1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NHIỄM KHUÂN TIẾT NIỆU Các yếu tố thường gặp là:  Phụ nữ có thai Nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ NKTN phụ nữ có thai tượng ứ nước thận niệu quản chèn ép thai Ngồi số yếu tố khác thay đổi hormon, thay đổi giải phẫu, sinh lý thận, bàng quang thai kỳ… coi yếu tố quan trọng làm phát triển NKTN phụ nữ có thai  Giao hợp khơng đảm bảo vệ sinh Hoạt động tình dục phụ nữ làm tăng tính nhạy cảm niệu đạo lúc giao hợp tạo điều kiện cho di trú VK vùng đáy chậu vào niệu quản bàng quang Việc sử dụng phương tiện tránh thai làm tăng nguy bị NKTN phụ nữ  Phụ nữ sau mãn kinh Phụ nữ sau mãn kinh có nguy cao bị NKTN Sự xuất nước tiểu tồn dư bàng quang môi trường cho VK phát triển Sự giảm tiết estrogen sau mãn kinh dẫn đến làm tăng pH âm đạo, Lactobacilli, thay đổi hệ VK chí âm đạo Điều đóng vai trò định làm tăng tỷ lệ NKTN phụ nữ sau mãn kinh  Người cao tuổi (trên 65 tuổi) Tuổi cao liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc NKTN Có khoảng 10-20% người 65 tuổi mắc NKTN Tuổi cao 65, tỷ lệ mắc NKTN tăng lên cách đáng kể đặc biệt nam giới làm cho tỷ lệ mắc NKTN tăng lên xấp xỉ hai giới Nguyên nhân tượng do: (1) giảm khả làm trống bàng quang sau tiểu tiện hậu bệnh lý thần kinh bàng quang, (2) tắc nghẽn đường niệu bệnh lý tuyến tiền liệt can thiệp vào đường tiết niệu, (3) giảm khả tiết chất diệt VK tuyến tiền liệt, (4) tăng yếu tố xâm nhập từ đáy chậu phụ nữ 43 Nguyễn Vĩnh Hưng (2009) Nghiên cứu biểu lâm sàng xét nghiệm viêm thận bể thận phụ nữ mang thai, Tạp chí Y học thực hành (675), số 9, 16-18 44 Đoàn Thị Hồng Hạnh (2000) Tìm hiểu nguyên nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí Quảng Ninh từ 1/1999- 5/2000, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 45 Thomas Ward, Jones SR (1996) Genitourinary tract infection, A Practical approach to infection diseases, 472-486 46 Kiều Chí Thành (2000) Nghiên cứu nguyên vi khuẩn số yếu tố liên quan bệnh nhân sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y 47 Nguyễn Duy Cường (1999) Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân hồi sức có đặt ống thơng bàng qng, Luận văn Thạc sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội 48 Mahini Stalam, Donald Kaye (2004) Antibiotic agebt in the elderly, Infectious Disease Clinic of North America, 533-549 49 Hasan AS, Nair D, Kaur J (2007) Resistance patterns of urinary isolates indian hospital, J Ayub med coll Abbottabad, Jan-Mar, 39-41 50 Hee-jong Yang, Yuong-Ho Kim, Min-Eul Kim (2007) A preliminary Study of troublesome symptom in Women with Acute Uncomplicated Cystitis, Korean J Urol,Vol 48, 1082-1187 51 Nguyễn Thị Hòa (2014) Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố thuận lợi nhiễm khuẩn đường tiết niệu khoa Thậntiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 52 A Griffin, Sanjay Saint MA.MPH (2009) Reducing Catheter Associated Urinary Tract Infections, An IHI Expedition; Macrch 53 L.A Brody, K.T Brown, A.M Covey, A.E Brown and G.I.Getrajdman (2006) Routine Urine Culture at the Timeof Percutaneous Urinary Drainage Does Every Patient Need one, Published online, 19 April 54 Yvonne Vasquez MPH, W Lee Hand MD (2001) Antibiotic susceptibility patterns of community acquired urinary tract infection isolates from female patients on the US (texas) – Mexico Border, The journal of applied research, vol 4, No.2, 321-326 55 Levent Tutuncu, Nurittin Ardic, Ercument Mungen (2005) Urinary tract infection in pregnancy, Perinatal Journal, vol13, 114-119 56 Vũ Thị Thanh Hà (2004) Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân hồi sức cấp cứu có đặt ống thơng bàng quang, Khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Điều dưỡng, Trường Đại học Y Hà Nội 57 Đỗ Thị Liệu (2004) Nhiễm khuẩn tiết niệu, Bệnh Thận- Tiết niệu, khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất Y học, Hà Nội 58 Nguyễn Thị Ánh Tuyết (1999) Đặc điểm lâm sàng phân bố vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Viện nhi, Luận văn Thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GVHD: TS.BS Đặng Thị Việt Hà SV: Trịnh Thị Hồng Anh I Hành       Năm: 2013 Mã bệnh án:………………Mã bệnh:………… Mã lưu trữ:……………… Họ tên bệnh nhân:……………………………………………………… Tuổi:……………… Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp:…………………………… Địa chỉ: Xã…………………Huyện………………… TP/Tỉnh……………  Ngày vào viện:…… /……… /…………  Ngày viện:………./……… /…………  Chẩn đốn:…………………………… II Chun mơn Bệnh sử  Lý vào viện:……………………………………………………………  Thời gian bắt đầu (ngày):……………………………  Triệu chứng khởi đầu:  khơng có  sốt  đau hông lưng  tiểu buốt, rắt  nước tiểu đục  khác  Triệu chứng năng:  Sốt : …………….oC  Rét run :  có  khơng  Đau hơng lưng :  có  khơng  Đái buốt :  có  khơng  Đái rắt :  có  khơng  Đái đục :  có  khơng  Phù :  có  không  Nước tiểu 24h : ………… Tiền sử  Nhiễm khuẩn tiết niệu:  có  khơng  Sỏi tiết niệu :  có  khơng  Đái tháo đường :  có  khơng  Phì đại tiền liệt tuyến :  có  khơng  Bệnh phụ khoa :  có  khơng  Khác : ……………………… Khám lâm sàng 3.1 Toàn thân  Chiều cao:…… cm/ Cân nặng:………… kg  Da xanh, niêm mạc nhợt:  có  khơng  Phù :  có  khơng  M:……….l/p HA:……… /…………mmHg 3.2 Thực thể  Cơn đau quặn thận :  có  khơng  Thận to :  có  khơng  Vỗ hơng lưng :  có  khơng  Điểm đau niệu quản :  có  khơng  Cầu bàng quang :  có  khơng Cận lâm sàng Loại xét nghiệm Đơn vị Kết Công thức máu Hồng cầu T/l Hemoglobin g/l Bạch cầu G/l BC ĐNTT G/l Máu lắng mm CRP mg/dl Procalcitonin Sinh hóa máu Ure Glucose Creatinin Acid uric Protein TP Albumin mmol/l mmol/l µmol/l µmol/l g/l g/l Điện giải đồ Na+ mmol/l + K mmol/l Cl mmol/l Xét nghiệm nước tiểu Cấy nước tiểu pH nước tiểu Bạch cầu niệu Hồng cầu niệu Protein niệu SL nước tiểu 24h Xét nghiệm khác TB/µl TB/µl g/l l/24h  Siêu âm ổ bụng:…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………  Siêu âm thận- tiết niệu ………………………………………………… ……………………………………………………………………………  Chụp hệ tiết niệu:………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Soi bàng quang:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………  Cấy máu:…………………………………………………………………  CT bụng…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Yếu tố thuận lợi:………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - TRNH TH HONG ANH TìM HIểU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố THUậN LợI BệNH NHÂN VIÊM THậN Bể THậN CÊP T¹I KHOA THËN - TIÕT NIƯU BƯNH VIƯN B¹CH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS.BS ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành khố luận tốt nghiệp này, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ em q trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, Trưởng khoa Thận- Tiết niệu BVBM, Phó trưởng Bộ mơn Nội Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi, cho phép em thực hồn thành khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Đặng Thị Việt Hà, khoa Thận - Tiết niệu BVBM, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn, truyền thụ kinh nghiệm quý báu, dìu dắt em đường nghiên cứu khoa học trực tiếp hướng dẫn em hồn thành khóa luận Tồn thể bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Thận - Tiết niệu, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em trình thu thập số liệu hồn thành khóa luận Các thầy hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thân gia đình bạn bè thân thiết ln bên động viên khuyến khích giúp đỡ em suốt trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2015 Sinh viên Trịnh Thị Hồng Anh LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng Đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Bộ mơn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Tôi Trịnh Thị Hoàng Anh, sinh viên tổ lớp Y6A, hệ Bác sĩ Đa khoa, khóa 2009-2015 Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những số liệu khóa luận thu thập Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cách tỉ mỉ, xác trung thực Kết thu nghiên cứu chưa đăng tải tài liệu khoa học khác Các trích dẫn tài liệu cơng nhận Nếu có sai sót, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2015 Sinh viên Trịnh Thị Hoàng Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT (-) : Âm tính (+) : Dương tính BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân HC : Hồng cầu NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu NT : Nước tiểu PĐ TLT : Phì đại tiền liệt tuyến PNCT : Phụ nữ có thai TCLS : Triệu chứng lâm sàng TN : Tiết niệu TPT : Tổng phân tích VK : Vi khuẩn XN : Xét nghiệm YTTL : Yếu tố thuận lợi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ THUẬT NGỮ CỦA NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 1.2.1 Định nghĩa 1.2.2 Một số thuật ngữ NKTN 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.3.1 Nguyên nhân 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 1.4 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NHIỄM KHUÂN TIẾT NIỆU 10 1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 12 1.5.1 Dấu hiệu lâm sàng 12 1.5.2 Dấu hiệu cận lâm sàng 13 1.5.3 Chẩn đoán xác định 14 1.5.4 Chẩn đoán nguyên 15 1.6 BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP 16 1.6.1 Nhiễm khuẩn huyết 16 1.6.2 Ứ nước thận 16 1.6.3 Ứ mủ thận 17 1.6.4 Suy thận cấp 18 1.6.5 Viêm thận bể thận mạn 18 1.6.6 Suy thận mạn tính 19 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 19 1.7.1 Trên giới 19 1.7.2 Tại Việt Nam 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 22 2.1.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.3 NỘI DUNG, CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT THU THẬP THÔNG TIN 23 2.3.1 Nội dung nghiên cứu 23 2.3.1.1 Đặc điểm chung 24 2.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 24 2.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 24 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25 CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 26 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 26 3.1.1 Đặc điểm giới 26 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới tính 26 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 27 3.2.1 Lý vào viện 27 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 28 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 29 3.3.1 Thay đổi xét nghiệm máu 29 3.3.2 Xét nghiệm nước tiểu 31 3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 33 3.4.1 Mối liên quan TCLS XN máu 33 3.4.2 Mối liên quan TCLS XN bạch cầu niệu 35 3.4.3 Mối liên quan XN máu XN bạch cầu niệu 37 3.4.4 Mối liên quan số lượng BC niệu kết cấy nước tiểu 37 3.5 CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP CỦA VTBT 38 3.6 MỘT SỐ YẾU TỐ THUẬN LỢI CỦA VTBT 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 39 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 4.1.1 Đặc điểm tuổi 39 4.1.2 Đặc điểm giới tính 40 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 41 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 43 4.3.1 Xét nghiệm máu 43 4.3.2 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 43 4.3.3 Xét nghiệm cấy nước tiểu 45 4.4 BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA VTBT CẤP 48 4.5 ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 49 KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố giới tính nhóm BN nghiên cứu 26 Bảng 3.2: Liên quan nhóm tuổi giới tính nhóm BN nghiên cứu 26 Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 28 Bảng 3.4: Một số thay đổi tế bào máu ngoại vi 29 Bảng 3.5: Kết số xét nghiệm sinh hóa máu 30 Bảng 3.6: Đặc điểm vi khuẩn qua cấy nước tiểu 31 Bảng 3.7: Kết xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 32 Bảng 3.8: Mối liên quan TCLS XN máu 33 Bảng 3.9: Mối liên quan TCLS XN bạch cầu niệu 35 Bảng 3.10: Mối liên quan XN máu XN bạch cầu niệu 37 Bảng 3.11: Mối liên quan số lượng BC niệu kết cấy nước tiểu 37 Bảng 3.12: Các biến chứng hay gặp BN có biểu VTBT 38 Bảng 3.13: Một số yếu tố thuận lợi BN có biểu VTBT cấp lâm sàng 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Lý vào viện 27 Biểu đồ 3.2: Kết cấy nước tiểu tìm vi khuẩn 31 ... Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận bể thận cấp khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Tìm hiểu số biến chứng yếu tố thuận lợi viêm thận bể thận nhóm bệnh nhân 3 CHƯƠNG... phòng bệnh có hiệu hơn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố thuận lợi bệnh nhân viêm thận bể thận cấp Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai ... mơ thận bể thận, gọi viêm thận bể thận Viêm thận bể thận cấp tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính đài thận, bể thận, ống thận nhu mô thận – Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp: gồm viêm bàng quang, viêm niệu