BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ NGỌC ANH T KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Chủ tịch Hội đồng: Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS ĐỖ GIA TUYỂN ThS NGUYỄN THỊ AN THỦY HÀ NỘI - 2015 LỜI CÁM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận dạy bảo, giúp đỡ động viên tận tình thầy cơ, gia đình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cám ơn ThS BS Nguyễn Thị An Thủy, hết lòng dạy dỗ trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu đề tài Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội tận tình bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức đạo đức nghề nghiệp người thầy thuốc giúp đỡ tơi học tập hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho phép giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi nhiều q trình hồn thành khóa luận Tôi vô biết ơn bố mẹ người thân yêu, người bạn bên tơi, động viên giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận Tôi xin chân thành cám ơn Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Lê Ngọc Anh LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan thực q trình nghiên cứu khoa học cách xác trung thực Các kết quả, số liệu khóa luận có thật, thu thập q trình nghiên cứu chưa công bố tài liệu khoa học khác Nếu có sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Lê Ngọc Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH THẬN MẠN TÍNH 1.1.1 Dịch tễ học bệnh thận mạn tính 1.1.2 Định nghĩa bệnh thận mạn tính 1.1.3 Giai đoạn bệnh thận mạn tính 1.1.4 Suy thận mạn tính 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh thận mạn 1.1.6 Chẩn đoán bệnh thận mạn tính 1.1.7 Các yếu tố nguy bệnh thận mạn tính 1.1.8 Nguyên nhân bệnh thận mạn tính 1.1.9 Biến chứng bệnh thận mạn 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH 10 1.2.1 Điều trị bảo tồn 10 1.2.2 Các phương pháp điều trị thay thận 11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.1.3 Một số tiêu chuẩn khác 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 16 2.2.3 Nơi tiến hành nghiên cứu 16 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 16 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 18 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 21 3.1.1 Đặc điểm giới 21 3.1.2 Đặc điểm tuổi 22 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 22 3.1.4 Đặc điểm địa dư 23 3.1.5 Giai đoạn bệnh thận mạn tính 23 3.1.6 Tiền sử bệnh thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 3.1.7 Nguyên nhân gây suy thận mạn 24 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp 25 3.2.2 Tình trạng tăng huyết áp 26 3.2.3 Tình trạng phù 26 3.2.4 Tình trạng thiếu máu lâm sàng 27 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 3.3.1 Lượng huyết sắc tố máu ngoại vi 27 3.3.2 Điện giải đồ 28 3.4 SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI 29 3.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay 29 3.4.2 Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay 30 3.4.3 Lý lựa chọn phương pháp điều trị thay thận 30 3.4.4 Mối liên quan biện pháp điều trị thay lý lựa chọn bệnh nhân 31 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊM CỨU 32 4.1.1 Đặc điểm tuổi 32 4.1.2 Đặc điểm giới 32 4.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp địa dư 33 4.1.4 Nguyên nhân giai đoạn bệnh 33 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 35 4.2.1 Tình trạng tăng huyết áp 35 4.2.2 Tình trạng phù 35 4.2.3 Tình trạng thiếu máu lâm sàng 36 4.2.4 Một số biểu lâm sàng thường gặp khác 36 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 37 4.3.1 Huyết sắc tố máu ngoại vi 37 4.3.2 Điện giải đồ 38 4.4 SỰ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI 39 4.4.1 Sự lựa chọn phương pháp điều trị thay 39 4.4.2 Lý lựa chọn phương pháp điều trị thay 40 KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BTMT : Bệnh thận mạn tính ĐTĐ : Đái tháo đường HA : Huyết áp Hb : Huyết sắc tố HCTH : Hội chứng thận hư LMB : Lọc màng bụng MLCT : Mức lọc cầu thận STM : Suy thận mạn STMT : Suy thận mạn tính THA : Tăng huyết áp TNT : Thận nhân tạo VCTM : Viêm cần thận mạn VTBT : Viêm thận bể thận DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại BTMT dựa vào MLCT theo hội Thận học Hoa Kỳ Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn BTMT theo hội thận học Hoa Kỳ 2002 14 Bảng 3.1 Mối liên quan tình trạng THA giai đoạn bệnh bệnh nhân 26 Bảng 3.2 Mối liên quan tình trạng phù giai đoạn bệnh bệnh nhân 26 Bảng 3.3 Mối liên quan tình trạng thiếu máu giai đoạn bệnh bệnh nhân 27 Bảng 3.4 Phân bố mức độ thiếu máu theo huyết sắc tố máu ngoại vi 27 Bảng 3.5 Mối liên quan thay đổi điện giải đồ giai đoạn STM 28 Bảng 3.6 Biện pháp điều trị thay lý lựa chọn bệnh nhân 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới 21 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi 22 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 22 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo địa dư 23 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTMT 23 Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh 24 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân STM 24 Biểu đồ 3.8 Phân bố số đặc điểm lâm sàng thường gặp 25 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi kết điện giải đồ 28 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị thay 29 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ lựa chọn phương pháp điều trị thay 30 Biểu đồ 3.12 Lý lựa chọn phương pháp điều trị thay 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện tỷ lệ người mắc bệnh suy thận mạn tính, đặc biệt suy thận mạn giai đoạn cuối ngày gia tăng giới Cuối năm 2005 ước tính giới có 1,9 triệu người mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay thận [1] Cho đến năm 2012 giới có 3.010.000 người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị phương pháp thay thận lọc máu, thẩm phân phúc mạc ghép thận [2] Chính suy thận mạn tính đặt thách thức lớn ngành y tế không nước phát triển phát triển mà gánh nặng cho nước phát triển Theo thống kê, Mỹ năm 2008 có 362 bệnh nhân mắc suy thận giai đoạn cuối triệu dân, có 57,2 bệnh nhân triệu dân ghép thận, lại 92% bệnh nhân lọc máu trung tâm, 1% lọc máu nhà, 7% thẩm phân phúc mạc [3] Tại châu Á, Đài Loan Nhật Bản hai quốc gia có tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính cao Tuy nhiên Việt Nam chưa có số liệu thức nghiên cứu tỉ lệ bệnh thận mạn tính nước [4] Hiện có nhiều tiến điều trị thay bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, bệnh nhân, lựa chọn phương pháp điều trị thay nhiều khó khăn, họ phải chịu nhiều căng thẳng, áp lực tâm lý, sinh lý mắc bệnh, ngồi thiệt hại kinh tế giảm khả lao động, phụ thuộc gia đình thay đổi lối sống bệnh tật Với Việt Nam nước phát triển, điều kiện kinh tế xã hội nhiều khó khăn, người dân khơng tiếp cận nhiều với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhận thức người dân bệnh tật khơng đồng Vì 37 nhân STM có số dấu hiệu thường gặp khác chán ăn chiếm 27,9%, khó thở 20,6%, đau đầu 14,3%, chuột rút 4,5% Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả Phạm Thị Phương [5] với dấu hiệu chán ăn 30,9%, khó thở 23,4%, đau đầu 16,6% chuột rút 4,1% Nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Hoa [38] 67 bệnh nhân STM năm 2013 cho kết tương tự với tỷ lệ chán ăn 32,8%, khó thở 16,4% Một nghiên cứu khác giới vào năm 2007 [23] cho kết dấu hiệu chán ăn 49%, khó thở 35%, đau đầu 21%.Từ thấy triệu chứng chán ăn, khó thở, đau đầu triệu chứng không đặc hiệu lại thường gặp bệnh nhân STM Những triệu chứng góp phần giúp thầy thuốc lâm sàng định hướng tình trạng bệnh suy thận mạn 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.3.1 Huyết sắc tố máu ngoại vi Thiếu máu tượng giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ hemoglobin đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho mô tế bào thể, giảm hemoglobin quan trọng Theo tổ chức Y tế giới WHO chẩn đoán xác định thiếu máu nồng độ hemoglobin trung bình lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống [23] Theo kết nghiên cứu thu bảng 3.4 tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu (Hb < 120 g/l) nhóm bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao với 98,1% Trong số thiếu máu mức độ vừa (70 ≤ Hb < 100 g/l) chiếm tỷ lệ cao với 65,2%, thiếu máu mức độ nhẹ (100 ≤ Hb < 120 g/l) chiếm 19% thiếu máu mức độ nặng (Hb