1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng bệnh cảnh hay gặp trẻ em nguyên nhân mà trẻ hay đưa đến khám sở y tế [1], [2], [3] Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu hay gặp bệnh lý bụng ngoại khoa Tại Mỹ 70000 trẻ chẩn đoán VRT hàng năm Ở trẻ em đặc biệt trẻ nhỏ đặc điểm tâm sinh lý khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp, thay đổi theo lứa tuổi, bệnh nhi nên dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị khơng kịp thời gây viêm phúc mạc (VPM), dẫn đến biến chứng nặng nề chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ [1], [2], [3] Hơn nữa, chẩn đoán muộn VRT gây tốn thêm chi phí y tế khơng cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỉ lệ biến chứng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe lao động học tập bệnh nhi đồng thời gián tiếp ảnh hưởng đến gia đình xã hội Ngày nay, có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị, tỉ lệ chẩn đốn VRT muộn cao ghi nhận trongnhiều nghiên cứu nước [4], [5], [6], [7], [8] Ở Việt Nam tỉ lệ từ năm 1999 -2002 47% [9] Còn theo báo cáo thống kê Bệnh viện Nhi Trung Ương (BV Nhi TƯ), với hàng chục bệnh nhân khám theo dõi với triệu chứng đau bụng ngày, năm có khoảng gần 400 ca bệnh nhân VRT khoảng 40% VRT có biến chứng Đặc biệt năm gần đây, năm có khoảng gần 1000 bệnh nhân chẩn đốn VRT riêng năm 2013 có tới 462 bệnh nhân VRT có biến chứng Chẩn đốn muộn ngun nhân dẫn đến tình trạng Vì việc chẩn đốn sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đắn thách thức lớn với bác sĩ lâm sàng bác sĩ nhi khoa Đã có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm góp phần chẩn đốn xác định sớm hạn chế tỷ lệ biến chứng VRT Năm 1986, Alvarado tác giả người Mỹ đưa bảng tính điểm thực hành mang tên ơng nhằm chẩn đốn sớm VRT [10] Thang điểm ơng đưa sau nghiên cứu hồi cứu 305 bệnh nhân bị VRT cấp sử dụng rộng rãi nhiều nước đơn giản, dễ áp dụng, nhiên hầu hết nghiên cứu thang điểm người trưởng thành [10], [11] Dựa thang điểm có số thang điểm cải tiến thang điểm chẩn đốn viêm ruột thừa cấp trẻ em (Pediatric Appendicitis Score-PAS) Samuel đưa năm 2002 coi có giá trị cao chẩn đoán sớm VRT trẻ em [12], [13], [14] Tuy nhiên kết ứng dụng thang điểm trung tâm khác nhiều tranh cãi Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu việc sử dụng thang điểm chẩn đoán VRT trẻ em Vậy giá trị thang điểm chẩn đoán sớm VRT cấp trẻ em nào? Liệu có giúp cho chẩn đốn sớm VRT hay khơng, có yếu tố ảnh hưởng đến việc chẩn đoán? Xuất phát từ thực tiễn này, thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá giá trị thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng điều trị viêm ruột thừa 1.1.1 Vài nét lịch sử [15], [16] Tuy bệnh thường gặp viêm ruột thừa nhắc tới y văn từ khoảng 500 năm trước Lúc đầu bệnh gọi bệnh "Viêm quanh manh tràng" người ta tìm thấy ổ viêm vùng hố chậu phải mổ tử thi mà nguồn gốc cho xuất phát từ manh tràng Tới ngày 18/06/ 1886, Reginald Fitz, nhà giải phẫu bệnh Havard xác định thức gọi viêm ruột thừa trường hợp mà trước gọi viêm quanh manh tràng, tác giả gợi ý cắt bỏ ruột thừa giải bệnh Năm 1869, Morton Philadelphia tiến hành ca mổ thành công cho trường hợp VRT thủng [15] Năm 1898, Mac Burney mô tả dấu hiệu lâm sàng viêm ruột thừa chưa vỡ, có điểm đau vùng hố chậu phải gọi điểm Mac Burney Năm 1889, lần Senn thông báo trường hợp chẩn đốn xác ruột thừa viêm chưa vỡ mổ cắt ruột thừa thành công Song song với nguyên tắc phẫu thuật mở,cắt ruột thừa nội soi thực thành công Kurt Semm năm 1983 năm 1998 Mustapha Olguner có thơng báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi [16] 1.1.2 Phôi thai học giải phẫu 1.1.2.1 Phôi thai học [17] Tổ chức ruột thừa xuất vào tuần thứ thời kỳ bào thai, đến tuần thứ thai nhi xuất chỗ phình ruột phần đầu ống nỗn hồng, chỗ phình to dần trở thành hình nón, đỉnh chóp nón tương ứng với ruột thừa tương lai Manh tràng chuyển dần xuống từ sườn phải đến hố chậu phải (HCP) từ tuần thứ 10 tháng thứ Ở tháng thứ manh tràng sườn trái, sườn phải tháng thứ cuối hố chậu phải Trong trình manh tràng ruột thừa phát triển dần ổn định hình thái học [17] 1.1.2.2 Giải phẫu Ruột thừa đoạn tịt ống tiêu hóa dài 8-10 cm, đường kính 5-7 mm, trẻ em ruột thừa rộng tích khoảng 0,5-1 ml Khi sinh đến trước tuổi chân ruột thừa rộng [9], [15], [18], [19] Hình 1.1 Ruột thừa (Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền) Gốc ruột thừa nơi quy tụ dải dọc, cách góc hồi manh tràng 23 cm Về mặt bào thai học, ruột thừa phần nối tiếp với đáy manh tràng, phần bị thoái hoá dần tạo thành [9], [15], [20], [21] Gốc ruột thừa cố định đầu ruột thừa lại nằm nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy người, phần lớn nằm phúc mạc chiếm 95% trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm khung chậu, 65% nằm sau manh tràng 5% nằm phúc mạc sau manh tràng kết tràng Bên cạnh q trình quay ruột thừa có rối loạn, manh tràng ruột thừa nằm lạc vị trí khoảng từ góc lách tới hố chậu phải làm cho biểu lâm sàng viêm ruột thừa trở nên đa dạng, yếu tố khó khăn cho chẩn đốn trẻ nhỏ Về cấu tạo ruột thừa gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp mỏng gồm lớp dọc dải dọc manh tràng dàn mỏng lớp vòng tiếp nối với manh tràng Có thể dựa vào chỗ hợp lại dải dọc manh tràng để xác định gốc ruột thừa Ở lớp niêm mạc lớp niêm mạc có nhiều nang bạch huyết Số lượng nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, trẻ sơ sinh nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao từ 10-20 tuổi Điều giải thích viêm ruột thừa gặp trẻ tuổi, hay gặp trẻ 8-12 tuổi Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh trùng tràng, sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa mạc treo ruột thừa Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng ruột thừa (Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền) 1.1.3 Sinh lý bệnh [22], [23] VRT đường máu gặp, nguyên nhân chế gây VRT cấp bít tắc lòng ruột thừa nhiễm khuẩn [22], [23] Ngun nhân gây tắc lòng ruột thừa là:  Ở trẻ em niên thường tăng sinh nang bạch huyết lớp niêm mạc Khi sinh lớp niêm mạc có nang bạch huyết, nang bạch huyết tăng dần số lượng tuổi trưởng thành to lên sau đợt nhiễm khuẩn virut  Ngun nhân bít tắc lòng ruột thừa khác đặc vơi hóa phân dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT 30%-40% trẻ VRT vỡ), ngồi dị vật (ghim, loại hạt…), giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng…  Các nguyên nhân khác sau viêm ruột, nhiễm virut sởi, thủy đậu, CMV… Trong lòng ruột thừa bình thường có nhiều chủng Gram âm khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus ) vi khuẩn Gram âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…) Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hồn, vi khuẩn phát triển xâm nhập vào lớp niêm mạc Tắc nghẽn lòng RT VRT phù nề VRT mủ VRT hoại tử Được khu trú tạng RT viêm vỡ mủ xung quanh phản ứng viêm bị dập tắt Đám quánh RT Được khu trú RT vỡ mủ tạng xung quanh tự Áp-xe RT VPM RT Sơ đồ 1.1 Tiến triển thể lâm sàng VRT 1.1.4 Giải phẫu bệnh [20], [24], [25], [26] 1.1.4.1 Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết Kích thước ruột thừa to bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có tượng xâm nhập bạch cầu thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa ngun vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc 1.1.4.2 Viêm ruột thừa cấp thể mủ Ruột thừa sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, có giả mạc bám xung quanh, lòng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục phản ứng phúc mạc Về vi thể có nhiều ổ lt niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe nhỏ thành ruột thừa 1.1.4.3 Viêm ruột thừa hoại tử Ruột thừa hoại tử có hình ảnh úa với đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử tắc mạch tiên phát thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Ổ bụng vùng HCP túi Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành ruột thừa 1.1.4.4 Viêm ruột thừa thủng Ruột thừa thủng thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây VPM toàn thể mạc nối lớn quai ruột bao bọc thành áp xe 1.1.5 Dịch tễ học VRT cấp cứu ngoại khoa hay gặp Tỉ lệ mắc VRT cộng đồng 1/400 (0,25%) VRT chiếm 1% - 8% số trẻ cấp cứu đau bụng cấp [27] Mặc dù bệnh gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi tỉ lệ gặp trước tuổi thấp Tỉ lệ nam/nữ 1,6/1 [9], [15] Tỉ lệ VRT thay đổi theo mùa, tỉ lệ tăng vào tháng có tỉ lệ bệnh nhiễm trùng đường ruột tăng (tháng – tháng 8) Người ta thấy chế độ ăn uống ảnh hưởng đến tỷ lệ VRT Thành phần bữa ăn nhiều chất xơ làm giảm đáng kể tỉ lệ VRT Chế độ ăn nhiều chất xơ làm tăng tốc độ lưu chuyển phân, điều làm giảm tắc nghẽn lòng ruột thừa [28], [29] 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác tùy vị trí, lứa tuổi, nhà lâm sàng có quan điểm chung chia VRT thành hình thái: VRT chưa có biến chứng VRT có biến chứng 1.1.6.1 Viêm ruột thừa chưa có biến chứng [16], [23], [30], [31] Đặc điểm VRT trẻ em diễn biến nhanh dễ dẫn đến VPM chẩn đoán sớm để hạn chế đến mức thấp biến chứng quan trọng Sự khai thác bệnh sử tỉ mỉ, cẩn thận khám thực thể đầy đủ hệ thống phương tiện chẩn đoán hữu hiệu Tuy trẻ nhỏ việc khai thác bệnh sử thường gặp nhiều khó khăn thiếu cộng tác bệnh nhi, cha mẹ khơng biết triệu chứng lúc ban đầu diễn biến bệnh  Triệu chứng toàn thân Biểu hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh nhân thường sốt 38oC, bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40oC; nhiên có bệnh nhân bị VRT nhiệt độ bình thường [16] Sốt thường xuất sau đau bụng, sốt xuất trước VRT Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi  Triệu chứng - Đau bụng: Triệu chứng VRT đau bụng quanh rốn vùng HCP Đau HCP dịch viêm hình thành ruột thừa thành bụng [23] Trong trường hợp VRT sau manh tràng, đau vùng quanh rốn tồn hàng ngày không di chuyển HCP [16] Tuy nhiên trẻ nhỏ nhiều khó xác định vị trí đau xác Theo thống kê BV Nhi TƯ có 45% trường hợp vị trí đau HCP [26], [31] Đau HCP triệu chứng thường gặp quan trọng nhất, với đặc điểm đau liên tục, khu trú HCP, đau tăng vận động tăng theo thời gian, trẻ nhỏ đau bụng thường quấy khóc chẩn đốn khó khăn thường gây biến chứng - Chán ăn, buồn nơn nơn triệu chứng thường gặp xuất sau đau bụng vài 10 - Các biểu khác: ỉa chảy, dễ chẩn đốn nhầm với rối loạn tiêu hóa Khi ruột thừa to dài nằm tiểu khung sát bàng quang gây nên triệu chứng tiết niệu (đái dắt…)  Triệu chứng thực thể Trẻ bị VRT nằm thường thay đổi tư Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng kích thích tới niệu quản xuất đau tương tự đau sỏi niệu quản Trẻ lớn tập tễnh uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [32] Khám bụng có ý nghĩa quan trọng mang tính định cao chẩn đốn VRT Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú HCP Các điểm đau VRT thực chất vùng đau ruột thừa đối chiếu lên thành bụng  Điểm Mac Burney: điểm 1/3 2/3 đường nối gai chậu trước bên phải đến rốn thường gặp  Điểm Clado: nơi gặp đường liên gai chậu trước bờ thẳng to phải… Tuy nhiên khó phân biệt điểm đau chênh lệch vài cm ổ bụng trẻ em nhỏ người lớn [33] Phản ứng thành bụng HCP dấu hiệu quan trọng định chẩn đoán, nhiên đánh giá dấu hiệu khó trẻ nhỏ Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước sờ nắn bụng Cần thăm khám nhiều lần để đánh giá tiến triển phản ứng thành bụng [23]  Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi: +Trong đa số trường hợp số lượng bạch cầu bạch cầu đa nhân trung tính tăng Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52%-96% tăng bạch cầu đa nhân trung tính từ 39%-96% Số lượng bạch cầu bình thường xuất 5% bệnh nhân VRT [3], [23], [34], [35], [36] + CRP (C-reactive protein) tăng có giá trị chẩn đốn VRT 45 Al-Hashemy AM, Seleem MI,Appraisal of the modified Alvarado Score for acute appendicits in adults.Saudi Med J 2004 Sep;25(9):1229-31 46 Fenyö, G.,Lindberg,G.,Blind, P.,Enochsson,L.,& Oberg, A.(1997), Diagnosticdecisionsupportinsuspectedacuteappendicitis:validatio nofasimplifiedscoringsystem The Euro pean journal of surgeryActachirurgica,163(11), 831–838 47 Lintula,H.,Kokki,H.,Kettunen,R.,&Eskelinen,M.(2009),Appendicitisscorefo rchildrenwithsuspectedappendicitis.Arandomized clinicaltrialLangenbeck'sArchivesof Surgery.394(6),999–1004 48 Ohmann, C., Yang, Q., &Franke, C (1995) Diagnostic scores for acute appendicitis.AbdominalPain Study Group.The European journal of surgery -Acta chirurgica,161(4),273–281 49 Triệu Triều Dương, Sử dụng bảng tính điểm thực hành Alvarado tỷ lệ neutrophil:lymphocyte chẩn đoán VRTC Y học thực hành số 5/2001:2-4 50 Phạm Thị Minh Rạng, Phạm Lê An, Giá trị thang điểm Alvarado siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em Tạp chí nghiên cứu Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ 1/2012 51 Dương Tấn Tài; Châu Hữu Hầu, Thử áp dụng bảng điểm Alvarado chẩn đốn viêm ruột thừa cấp.Tạp chí Y học thực hành, số 1, 2007, 65-67 52 Nguyễn Hùng Vĩ, Lê Văn Minh cộng sự, Nghiên cứu nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị viêm ruột thừa trẻ em Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tiền Giang,Tạp chí Y học thực hành,2006/Số 7, 61-64 53 Bond,G.R., Tully, S.B.,Chan, L.S., & Bradley, R.L (1990), Use of the MANTRELS scorein childhoodappen dicitis: apro spective study of 187 children with abdomin Medicine,19(9),1014–1018 alpain Annals of Emergency 54 Hsiao,K.-H., Lin, L.-H., & Chen, D.-F (2005), Application of the MANTRELS scoringsy stemin the diagnosis of acute appen dicitisin children Actapaediatrica Taiwanica- Taiwan erkeyixuehuizazhi, 46(3), 128–131 55 Goldman,R.D., Carter, S.,Stephens, D., Antoon, R., Mounstephen, W.,& Langer, J.C (2008), Prospectivevalidationof the pediatric appen dicitisscore The Journal of Pediatrics,153(2),278–282 56 Goulder,F.,& Simpson, T (2008), Pediatric appen dicitisscore: A retrospectiveanalysis Journal of Indian Associationof Pediatric Surgeons,13(4),125–127 57 Schneider,C., Kharbanda, A.,&Bachur, R (2007), Evaluating appendicitis scoringsystems using aprospectivepediatriccohort Annals of Emergency Medicine, 49(6),778–84, 784 58 Escribá, A., Gamell, A M., Fernández, Y., Quintillá, J M., &Cubells, C L (2011), Prospective validation of two systems ofclassificationfor the diagnosisofacute appendicitis.Pediatricemergencycare,27(3),165–169 59 Mandeville,K.,Pottker,T.,& Bulloch, B.(2010), Using appendicitisscores inthe pediatric ED American Journalof Emergency Medicine, 1–6 Elsevier B.V 60 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thụ, Nguyễn Quốc Việt (1996), Chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa trẻ em.Tạp chí Y học thựchành, số 6, 27 - 29 61 Bargy F, (1990), Appendicite aiguë et péritonite Chirurgie digestive de l'enfant, Doin Éditeurs, pp.516-532 62 Gary E Hartman (1998), Acute appendicitis Texbook of pediatrics, W B Saunders company, pp 1109 - 1111 63 Gaudener W.L.M, Martin MC, Julie A, James MDR, Abrams S (2000), Acute appendicitis in chidren: the importance of family history J Pediaatr Surg, 9, pp 1320 – 1322 64 Mohammad SM, Aayed AQ, Abdulrahman AB (2006), Laparoscopic Appendectomy Is A Favorable Alternative For Complicated Appendicitis In Children getaway.ovid.com 65 Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR.(2007), Perforated Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery.Am Surg, 36, 277-80 66 Puri P, O’Donnell B (1978), Appendicitis in infancy J Pediatr Surg 13:173-174 67 Wilson D, Sinclair S et al (1994), Acute appendicitis in young children in the Belfast urban area : 1985-1992 Ulster Med J, 63:3-7 68 Williams N, Kapila L (1991), Acute appendicitis in the preschool child.Arch Dis Child 66:1270-1272 69 Trần Ngọc Bích (2010), Viêm phúc mạc trẻ em Cấp cứu ngoại khoa tập I, Nhà xuất Giáo Dục, 464-475 70 Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc.Bách khoa thư bệnh học tập II, 479-487 71 Doraiswamy NV (1977), The neutrophil count in childhood acute appendicitis.Br J Surg 64:342-344 72 Kum CK, Ngoi SS, Gob SM et al (1993), Randomizeid controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy.B J Surg, 50, 1-600 73 Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR (2007), Perforated Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery Am Surg, 36pp 277-80 74 Wojciech Korlacki, Jo zef Dzielicki (2008), Laparoscopic Appendectomy for Simple and Complicated Appendicitis in Children—Safe or Risky Procedure.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1), pp 29-32 75 Richards KF, Fisher KS, Flores JH, et al.(1996), Laparoscopic appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720 cases Surg Laparosc Endosc, 6pp 205-209 76 Chin CY, Shil C, Chun YC (1999), Laparoscopic appendectomy for ruptured appendicitis.Surg Laparosc Endosc, 9pp 271-275 77 Collins DC (1963), 71,000 human appendix specimens A final report summarizing forty years study Am J Proctol 14:365-381 78 Bhatt,M.,Joseph,L.,Ducharme, F.M.,Dougherty, G.,McGillivray,D.(2009), Prospective validation ofthepediatric appendicitisscoreinaCanadian pediatricemergencydepartment.Academicemergencymedicineofficialjour naloftheSocietyforAcademic EmergencyMedicine,16(7),591–596 79 Amboldi A, Veneroni F, Acute appendicitis in patients under and over 60 years of age G Chir 1990 Sep;11(9):481-6 80 Beattie, P., & Nelson, R.(2006), Clini calpre diction rules: what are they and what they tell us The Australian journal of physio the rapy, 52(3),157–163 81 Bộ môn Y học dự phòng, Trường Đại học Y Hà nội, Tài liệu hướng dẫn xây dựng đề cương nghiên cứu khoa học y học.Nhà xuất Y học, 2011, tr 190-205 82 Lê Đức Thuận (2009), Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn mức độ kháng kháng sinh chúng viêm phúc mạc ngoại khoa.Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 83 Trần Quỳnh Hưng (2011), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng nguyên viêm phúc mạc trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 84 Triệu Triều Dương, Nguyễn Cường Thịnh, Nguyễn Anh Tuấn,Giá kết chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa cấp phẫu thuật nội soi Bệnh viện trung ương quân đội 108 Tạp chí Y học thực hành,2004/Tập 304/Số đặc biệt tháng 11, tr 237-242 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN TN HNG Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em Bệnh viƯn Nhi Trung -¬ng Chun ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BÙI ĐỨC HẬU HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: TS Bùi Đức Hậu, người thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt nhiệt tình bảo tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu khoa học Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi Đại học Y Hà Nội - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội - Các thầy cô hội đồng chấm luận văn - Ban Giám Đốc, khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung Ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tơi bày tỏ lòng biết ơn tới: - Tập thể khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung Ương nơi cơng tác, động viên khích lệ tinh thần tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập cơng tác Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp quan tâm động viên giúp đỡ mặt để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Nguyễn Tân Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Tân Hùng, học viên lớp cao học khóa 21 chuyên nghành Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Bùi Đức Hậu Cơng trình khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Tân Hùng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC :Diện tích đường cong (Area under the curve) BV Nhi TƯ : Bệnh viện Nhi Trung Ương GPB : Giải phẫu bệnh HCP : Hố chậu phải HSP : Hạ sườn phải P : Phải PTV : Phẫu thuật viên ROC : Đường cong biểu diễn (Receive Operating Characteristic Curve) RT : Ruột thừa THPT : Trung học phổ thông VPM : Viêm phúc mạc VPM RT : Viêm phúc mạc ruột thừa VRT : Viêm ruột thừa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng điều trị viêm ruột thừa 1.1.1 Vài nét lịch sử 1.1.2 Phôi thai học giải phẫu 1.1.3 Sinh lý bệnh 1.1.4 Giải phẫu bệnh 1.1.5 Dịch tễ học 1.1.6 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.1.7 Chẩn đoán viêm ruột thừa 15 1.1.8 Tiến triển biến chứng 17 1.1.9 Điều trị 18 1.1.10 Phòng bệnh 19 1.2 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em 19 1.2.1 Thang điểm Alvarado 22 1.2.2 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 23 1.2.3 So sánh thang điểm Alvarado với thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 30 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.2.4 Xử lý số liệu 30 2.2.5 Các thông tin nghiên cứu 30 2.2.6 Sai số hạn chế sai số 36 2.2.7 Khía cạnh đạo đức đề tài 37 Chương 3: KẾT QUẢ 38 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 38 3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 38 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 38 3.1.3 Phân bố bệnh theo địa dư 39 3.2 Triệu chứng chứng lâm sàng 40 3.2.1 Lý vào viện 40 3.2.2 Triệu chứng vào viện 40 3.2.3.Thân nhiệt bệnh nhân vào viện 41 3.2.4 Triệu chứng thực thể 42 3.2.5 Xét nghiệm máu 43 3.2.6 Siêu âm ổ bụng 44 3.2.7 Phẫu thuật 46 3.2.8 Chẩn đoán viện 48 3.3 Hiệu thang điểm PAS 49 3.3.1 Thang điểm PAS 49 3.3.2 So sánh giá trị PAS siêu âm chẩn đoán VRT 52 3.4 Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 52 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Tuổi 55 4.1.2 Giới 55 4.1.3 Địa dư 56 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 56 4.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 59 4.1.6 Cách thức kết phẫu thuật 61 4.1.7 Kết điều trị 62 4.2 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 63 4.3 Một số yếu tố liên quan tới hiệu áp dụng thang điểm 67 KẾT LUẬN 70 KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố để xác định phù hợp thang điểm lâm sàng 20 Bảng 1.2 Thangđiểmcủa Alvarado 22 Bảng 1.3 Thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 23 Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo giới 38 Bảng 3.2 Triệu chứng vào viện 40 Bảng 3.3 Thân nhiệt bệnh nhân vào viện 41 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 42 Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu tỷ lệ BCĐNTT 43 Bảng 3.6 Chỉ số CRP 43 Bảng 3.7 Hình ảnh siêu âm ổ bụng thời điểm vào viện 44 Bảng 3.8 Tình trạng ổ bụng phẫu thuật 46 Bảng 3.9 Kết giải phẫu bệnh đại thể ruột thừa phẫu thuật 47 Bảng 3.10 Kết mô bệnh học ruột thừa 48 Bảng 3.11 Chẩn đoán viện 48 Bảng 3.12 Các tiêu chí đánh giá PAS 49 Bảng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu giá trị điểm thang điểm PAS giá trị điểm cắt 51 Bảng 3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu thang điểm PAS với giá trị điểm cắt = 51 Bảng 3.15 So sánh giá trị PAS siêu âm chẩn đoán VRT 52 Bảng 3.16 Một số yếu tố liên quan đến số điểm thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em với điểm cắt 52 Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan đến số điểm thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em với điểm cắt 53 Bảng 3.18 Một số yếu tố liên quan đến chẩn đoán thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em 54 Bảng 4.1 Đánh giá thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em theo tác giả 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh phân bố theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 39 Biểu đồ 3.3 Lý vào viện 40 Biểu đồ 3.4 Đánh giá theo thang điểm P.A.S 50 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC thang điểm PAS 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ruột thừa Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng ruột thừa Hình 1.3 Các vị trí thay đổi ruột thừa 15 Hình 1.4 Vị trí trocar 18 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Tiến triển thể lâm sàng VRT Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 29 ... tài: Nghiên cứu áp dụng thang điểm chẩn đốn viêm ṛt thừa cấp trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm mục tiêu sau: Đánh giá giá trị thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em Bệnh... trẻ em: ví dụ thang điểm thơng dụng thang điểm Alvardo [10] thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em (PAS) Samuel [12], nghiên cứu khoảng thời gian dài Một vài thang điểm biết đến thang điểm. .. Nhi Trung ương Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu áp dụng thang điểm chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng điều trị viêm