1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚC KIÊN “Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số : CK 62720701 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến giới với 988.602 ca mắc chiếm 7,8% tất trường hợp ung thư phát năm 2008 nguyên nhân chết ung thư phổ biến thứ hai giới với 737.419 người chết năm [1],[2] Bệnh có tiên lượng xấu khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong bệnh có khối u ác tính [3] Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần chứng minh mối liên quan tỉ lệ sống với mức độ xâm lấn UTDD, theo đó, 90% sống thêm năm sau điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) khối u phát triển lớp niêm mạc niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có khơng di hạch bạch huyết vùng [4],[5] Hiện nay, nhà khoa học cho việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát sớm phẫu thuật triệt để [6],[7] Điều coi trọng thực có hiệu Nhật Bản, nhiên, liệu từ nước châu Á khác nghèo nàn [2] Việt Nam nằm vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dày năm 2000 23,7/100.000 dân nam, đứng hàng thứ sau ung thư phổi, nữ giới tỷ lệ 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ sau ung thư vú ung thư cổ tử cung [8],[9] Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt UTDD sớm thường khơng có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương nội soi dễ bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học thực sở chuyên khoa sâu [10]; nguyên nhân này, chẩn đoán điều trị UTDD sớm Việt Nam gặp nhiều khó khăn Mặc dù năm gần đây, UTDD sớm quan tâm ý nhiều tỉ lệ phát thấp, xấp xỉ 10% [10] Những nghiên cứu nước ta chẩn đoán điều trị UTDD sớm chưa nhiều Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư dày sớm mổ cắt dày Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm Bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị ung thư dày sớm 1.1.1 Trên giới UTDD sớm hay gọi UTDD giai đoạn đầu (Early gastric cancer) Saeki (1938) mô tả lần đầu Hội Nội soi Tiêu hoá Nhật Bản sử dụng vào năm 1960 để tổn thương ung thư phát triển lớp niêm mạc niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có khơng có di hạch Murakami (1971) thực phân tích kết theo dõi lâu dài sau mổ với trước năm 1933, chứng minh tỷ lệ sống sau năm 90% ung thư giới hạn lớp niêm mạc, so với 45% lớp thành dày bị xâm nhập Nghiên cứu Takaki Yoshikawa cộng cho kết tỷ lệ sống sau năm UTDD sớm đạt 94%, sau 10 năm đạt 88,7% ung thư lớp niêm mạc tỷ lệ tương ứng 99,2% 97,6% [11] Các tác giả phương Tây cho kết tương tự hiệu tốt điều trị nghiên cứu họ; nghiên cứu Peter Lopez cho tỉ lệ 91,5% [12] Nghiên cứu 848 BN bị UTDD sớm Shiro Kikuchi [13] nhận thấy yếu tố tuổi, giới, kích thước khối u, týp đại thể không liên quan đến thời gian sống sau mổ, phương pháp điều trị dạng cắt dày, mức độ vét hạch, cắt lách không thấy mối liên quan với thời gian sống phương pháp phân tích đơn biến đa biến Chỉ có yếu tố: di hạch, phát có liên quan đến thời gian sống sau mổ 1.1.2 Tại Việt Nam UTDD sớm Việt Nam phát hiện, tỷ lệ chẩn đoán xác định trước mổ thấp, chủ yếu chẩn đoán hổi cứu sau mổ nhờ kết giải phẫu bệnh Những trường hợp ung thư sớm Hà Văn Mạo đề cập lần đầu vào năm 1978 Tạp chí Nội khoa số năm 1978 Trong giới thiệu trường hợp chẩn đốn UTDD qua nội soi ống soi mềm kèm theo sinh thiết, kết mô bệnh học sau mổ khẳng định UTDD sớm với tổn thương khu trú lớp niêm mạc Năm 1992, Hà Văn Quyết có viết UTDD sớm gồm định nghĩa, kết điều trị phẫu thuật Tạp chí Ngoại khoa số 4/1992 Những năm sau này, UTDD sớm đề cập rải rác cơng trình nghiên cứu UTDD tiến triển Trịnh Hổng Sơn (2001) nghiên cứu nạo vét hạch 306 trường hợp UTDD phát trường hợp UTDD sớm chiếm tỷ lệ 0,65% không tìm thấy di hạch trường hợp Nguyễn Xuân Kiên (2005), nghiên cứu nạo vét hạch 144 trường hợp UTDD có 48 bệnh nhân nạo vét định hướng cácbon hoạt tính phát đựơc 19 trường hợp UTDD sớm tỷ lệ di hạch 15,8% Kích thước u cm Không ghi Tổn thương: Loét  Loét sùi Loét thâm nhiễm Sùi Thâm nhiễm  Không rõ Không mô tả I3 Vi thể (mô tả cụ thể):………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Phân loại vi thể: (theo WHO – 2000) K biểu mô K biểu mô tuyến ống  K biểu mô tuyến nhầy  K biểu mô tuyến nhú  K biểu mô tế bào nhẫn  K biểu mơ khơng biệt hóa  K biểu mơ tế bào nhỏ  K biểu mô không xếp loại  Độ biệt hóa Biệt hóa cao  Biệt hóa vừa  Kém biệt hóa  Khơng biệt hóa  Khơng ghi nhận  I4 Phân loại giai đoạn bệnh: Theo TNM 2010 Giai đoạn (TisN0M0)  Giai đoạn IA (T1N0M0)  Giai đoạn IB (T1N1M0, T2N0M0 )  Giai đoạn IIA (T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0)  Giai đoạn IIB (T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0) Giai đoạn IIIA (T2N3M0, T3N2M0, T4aN1M0, ) Giai đoạn IIIB (T3N3M0, T4aN2M0, T4bN0(1)M0) Giai đoạn IIIC (T4aN3M0, T4bN2(3)M0) Giai đoạn IV (Tbất kỳNbất kỳM1)      Theo UICC pN0: Không di hạch  pN1: Di từ – hạch  pN2: Di từ – 15 hạch  pN3: Di từ 16 hạch trở lên  J HỘI CHẨN LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ TIẾP SAU MỔ Có điều trị hoá chất: Một đợt Hai đợt Ba đợt Bốn đợt Năm đợt Sáu đợt Khơng điều trị hóa chất K THEO DÕI XA K1 Ngày khám lại: K2 Kiểm tra sau mổ lần thứ: K3 Lý khám lại: Theo hẹn  Các nguyên nhân khác không theo hẹn Đau bụng Gầy sút Chán ăn Sốt Vàng da Nôn  ỉa chảy Bụng trướng Khó thở ỉa máu  Hội chứng bán tắc ruột Hội chứng vàng da, tắc mật Khác (ghi cụ thể): K4 Lâm sàng: Ăn Khơng  Có Gầy sút Khơng  Có ( Kg/tháng) Nuốt nghẹn Khơng  Có Nơn Khơng  Có Tự sờ thấy khối u Khơng  Có Các triệu chứng thực thể: Vàng da Khơng  Có Phù chi Khơng  Có Hạch đòn Khơng  Có Sờ thấy khối u Khơng  Có Dịch tự ổ bụng: Khơng  Có H/c bán tắc ruột: Khơng  Có H/c tắc ruột: Khơng  Có H/c tắc mật: Khơng  Có H/c thiếu máu: Khơng  Có H/c xuất huyết tiêu hóa: Khơng  Có Các triệu chứng khác (ghi cụ thể): K5 Chất điểm khối u: Khơng  Có CEA ng/ml CA19-9 U/ml AFP .ng/ml CA 72-4: K6 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu: Khơng Có Kết quả: K7 X quang phổi: Không Có Kết quả: K8 X quang bụng khơng chuẩn bị: Khơng Có Kết quả: K9 Soi dày ống mềm: Khơng  Có Kết nội soi: Sinh thiết: Khơng  Có K10 Siêu âm : Khơng Có Kết siêu âm bụng: K11 Chụp cắt lớp vi tính: Khơng  Có Các mơ tả khác cắt lớp bụng: K12 Các loại thăm dò khác: (kể tên nêu chi tiết) K13 Tái phát lại: (thời gian, diễn biến tái phát thể nào, có mổ lại hay không, mổ lại đâu, mổ, làm gì, kết ): K14 Ngày tháng năm chết dương lịch: .(tức ngày âm lịch) K15 Nguyên nhân chết: Không bệnh (ghi cụ thể): - Không rõ Do bệnh K16 Triệu chứng trước chết: - Gầy quắt Mắt trũng Da vàng Bụng chướng căng Phù chi - Nôn máu ỉa phân đen Hôn mê Ho máu Liệt nửa người - Hạch cổ  Triệu chứng khác (ghi cụ thể): K18 Phương thức liên lạc để biết thông tin: Điện thoại  Email  Qua trực tiếp người nhà Qua trực tiếp khám người bệnh  Gửi thư vấn  Khác: GHI CHÚ (ghi lại tất thông tin cần thiết thông tin chưa nêu trên) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Ngày … tháng …năm Người làm hồ sơ Nguyễn Phúc Kiên BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI NGUYN PHC KIấN Đánh giá kết phẫu thuật ung th- dày sớm bệnh viện Việt Đức Chuyờn ngnh: Ngoi tiờu húa Mã số : CK 62720701 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại -Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Khoa phẫu thuật tiêu hóa, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Đức Huấn Giám đốc bệnh viện - Trưởng môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lòng dạy bảo, dìu dắt tơi suốt q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới Thầy chủ tịch thầy Hội đồng chấm luận văn cho nhiều ý kiến quý báu để hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, xin vô biết ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln người động viên, khích lệ ủng hộ nhiệt tình giúp tơi vượt qua khó khăn sống học tập Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Nguyễn Phúc Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Phúc Kiên, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa 27, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Đức Huấn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Phúc Kiên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC ASCO CEA CS CT DD EORTC GPB HP HR IARC KT NCI OS PS RECIST OR TP- DC UICC UTDD WHO MBH PTNS TQ-DD : Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on Cancer) : Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ (American Society of Clinical Oncology) : Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen) : Cộng : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography) : Dạ dày : Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) : Giải phẫu bệnh : Helicobacter Pylori : Chỉ số nguy (Hazard Ratio) : Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Reseach on Cancer : Kích thước : Viện ung thư quốc gia (National Cancer Institute) : Tỷ lệ sống thêm toàn (Overall Rate) : Thể trạng chung (Performance Status) : Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) : Yếu tố nguy : Tái phát, di : Hiệp hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) : Ung thư dày : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) : Mô bệnh học : Phẫu thuật nội soi : Thực quản – dày MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị ung thư dày sớm 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu mô học 1.2.1 Hình thể dày 1.2.2 Mô học 1.2.3 Liên quan dày với quan xung quanh 1.2.4 Mạch máu 1.2.5 Thần kinh 1.2.6 Hệ bạch huyết 1.3 Dịch tễ học 11 1.4 Nguyên nhân 12 1.4.1 Yếu tố sinh hoc 12 1.4.2 Tiền sử bệnh lý dày 14 1.4.3 Yếu tố môi trường chế độ ăn uống 14 1.4.4 Thói quen 15 1.4.5 Béo phì 15 1.4.6 Yếu tố di truyền 15 1.4.7 Gen ức chế ung thư P53 16 1.4.8 Nghề nghiệp 16 1.4.9 Các yếu tố khác 16 1.5 Sự lan tràn ung thư dày 17 1.6 Chẩn đoán ung thư dày giai đoạn sớm 18 1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 18 1.6.2 Chụp Xquang dày 19 1.6.3 Nội soi dày ống mềm bấm sinh thiết 19 1.6.4 Nội soi ổ bụng 21 1.6.5 Siêu âm nội soi 21 1.6.6 Chụp cắt lớp vi tính 22 1.6.7 Chụp PET 22 1.6.8 Chẩn đốn mơ bệnh học 22 1.6.9 Chẩn đoán tế bào học 25 1.6.10 Siêu âm ổ bụng 25 1.6.11 Xét nghiệm chất điểm khối u 25 1.6.12 Chẩn đoán giai đoạn ung thư dày 26 1.7 Điều trị 29 1.7.1 Các phương pháp phẫu thuật UTDD 30 1.7.2 Điều trị UTDD sớm 30 1.7.3 Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Thời gian 35 2.3 Địa điểm 35 2.4 Chọn mẫu cỡ mẫu 35 2.5 Phương pháp nghiên cứu 36 2.5.1 Đặc điểm chung 36 2.5.2 Đặc điểm lâm sàng 36 2.5.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 37 2.5.4 Kết điều trị 39 2.5.5 Kết giải phẫu bệnh 41 2.5.6 Kết sớm sau phẫu thuật 43 2.5.7 Đánh giá kết xa 43 2.6 Thu thập xử lý số liệu 44 2.7 Vấn đề đạo đức 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung 45 3.1.1 Tuổi, giới 45 3.1.2 Nghề nghiệp 46 3.2 Đặc điểm lâm sàng 46 3.2.1 Lý vào viện 46 3.2.2 Thời gian khởi phát triệu chứng đến vào viện 47 3.2.3 Tiền sử thân gia đình 47 3.2.4 Triệu chứng thực thể 48 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.3.1 Các số xét nghiệm máu 48 3.3.2 Đặc điểm tổn thương qua nội soi 49 3.4 Kết điều trị 51 3.4.1 Tổn thương mổ 51 3.4.2 Thời gian mổ nằm viện 54 3.4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 55 3.4.4 Kết sớm sau mổ 57 3.4.5 Kết điều trị xa 57 Chương 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 61 4.1.1 Giới tính 61 4.1.2 Tuổi 61 4.1.3 Nghề nghiệp 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng ung thư dày giai đoạn sớm 63 4.2.1 Tiền sử thân tiền sử gia đình 63 4.2.2 Lý vào viện triệu chứng lâm sàng đến viện 64 4.2.3 Thời gian từ bệnh nhân có triệu chứng tới đến viện 66 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 66 4.3.1 Xét nghiệm huyết học 66 4.3.2 Xét nghiệm chất điểm khối u 67 4.3.3 Nhóm máu 67 4.4 Đặc điểm nội soi 68 4.4.1 Vị trí tổn thương 68 4.4.2 Kích thước hình dạng tổn thương 68 4.4.3 Kết sinh thiết qua nội soi 69 4.5 Điều trị 71 4.5.1 Phương pháp phẫu thuật 71 4.5.2 Mức độ xâm lấn thành dày 73 4.5.3 Kết giải phẫu bệnh sau mổ 74 4.5.4 Kết điều trị 76 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại MBH theo WHO 2000 23 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45 Bảng 3.2: Lý vào viện 46 Bảng 3.3: Tiền sử thân gia đình 47 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 48 Bảng 3.5: Các số xét nghiệm máu 48 Bảng 3.6: Nồng độ chất điểm khối u 49 Bảng 3.7: Vị trí tổn thương 49 Bảng 3.8: Hình dạng tổn thương 50 Bảng 3.9: Số lượng kích thước tổn thương 50 Bảng 3.10: Kết sinh thiết 51 Bảng 3.11: Phương pháp phẫu thuật 51 Bảng 3.12: Vị trí tổn thương dày 52 Bảng 3.13: Mức độ xâm lấn thành dày 52 Bảng 3.14: Kích thước tổn thương dày 53 Bảng 3.15: Mức độ cắt dày 53 Bảng 3.16: Kiểu miệng nối 53 Bảng 3.17: Hạch vét 54 Bảng 3.18: Thời gian mổ nằm viện 54 Bảng 3.19: Dạng ung thư dày giai đoạn sớm 55 Bảng 3.20: Phân loại vi thể theo WHO-2000 55 Bảng 3.21: Độ biệt hóa tế bào 56 Bảng 3.22: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 2010 56 Bảng 3.23: Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC 57 Bảng 3.24: Tình trạng sống thêm bệnh nhân theo thời gian 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 45 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp giới 46 Biểu đồ 3.3: Thời gian khởi phát triệu chứng đến vào viện 47 Biểu đồ 3.4: Nhóm máu bệnh nhân 49 Biểu đồ 3.5: Kết sống thêm toàn 58 Biểu đồ 3.6: Kết sống thêm theo phương pháp mổ 58 Biểu đồ 3.7: Kết sống thêm theo giới tính 59 Biểu đồ 3.8: Kết sống thêm theo nhóm tuổi 59 Biểu đồ 3.9: Kết sống thêm theo mức độ xâm lấn u 60 Biểu đồ 3.10: Kết sống thêm theo tình trạng di hạch 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân chia dày Hình 1.2 Các nhóm hạch dày theo phân loại Nhật Bản 10 Hình 1.3 Cắt hình chêm dày PTNS 33 Hình 1.4 Cắt niêm mạc tổn thương từ lòng dày 33 5,9,44-46,48,57-59,101 1-4,6-8,10-43,47,49-56,60-100,10214 111 ... nhân ung thư dày sớm mổ cắt dày Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm Bệnh viện Việt Đức 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán điều trị ung thư dày sớm 1.1.1 Trên giới UTDD sớm. .. UTDD sớm chưa nhiều Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh. .. trị UTDD sớm Hiện giới có hai khuynh hướng phẫu thuật: phẫu thuật cắt niêm mạc dày qua nội soi ống mềm phẫu thuật cắt dày kèm theo vét hạch tổn thư ng xâm lấn qua lớp niêm mạc * Phẫu thuật cắt