1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐẶNG NGỌC HANH Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến tiền liệt phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62720715 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) loại ung thư (UT) đứng hàng đầu số loại UT đường tiết niệu xếp thứ hai bệnh UT nam giới sau UT phổi, chiếm 9% UT phát hàng năm [1] Tại Pháp, hàng năm có khoảng 45.000 trường hợp mắc làm cho khoảng 10.000 trường hợp BN tử vong Tại Mỹ, UTTTL bệnh ác tính chẩn đốn nhiều nam giới Chẩn đốn UTTTL ước tính xảy 218.890 trường hợp có khoảng 27.050 trường hợp tử vong năm 2007 [2] Ở Việt Nam bệnh UTTTL đề cập vào thời gian sau trường Đại học y Đông Dương thành lập (Đại học Y Hà Nội nay) Theo thống kê số tác giả năm gần đây, tỷ lệ UT có chiều hướng gia tăng, giai đoạn 1995-1996 1,5-2,3/100000 nam giới, tới năm 2002 2,3-2,5/100000 [3] Bệnh UTTTL thường tiến triển âm thầm nhiều năm, biểu triệu chứng lâm sàng thường giai đoạn muộn Khi phát sớm, kết điều trị khả quan [4] Đối với UTTTL giai đoạn khu trú, tỷ lệ sống sau 10 năm 90% Đối với UTTTL giai đoạn muộn: di xa UT xâm lấn khỏi bao, tỷ lệ sống sau 10 năm giảm xuống 42% Ngày nay, nhờ có xét nghiệm PSA sinh thiết qua siêu âm trực tràng nên việc chẩn đoán sớm UTTTL dễ dàng có giá trị việc điều trị sớm bệnh giai đoạn UT chỗ TTL PSA kháng nguyên TTL ngày mang lại hiệu lớn việc chẩn đoán sớm bệnh [5] Về điều trị UTTTL có nhiều phương pháp, phẫu thuật cắt TTL triệt xem tiêu chuẩn vàng cho điều trị UTTTL khu trú vỏ bọc BN nam khỏe mạnh nhỏ 70 tuổi có tuổi thọ 10 năm sau phẫu thuật Phẫu thuật cắt TTL triệt mổ mở sau xương mu thực Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2010, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ kết điều trị phương pháp Vì thực nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến tiền liệt phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân UTTTL phẫu thuật cắt TTL triệt Đánh giá kết điều trị UTTTL phẫu thuật cắt TTL triệt số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị từ 01/2010 đến 9/2015 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Hình thể ngồi TTL có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh cụt, đáy phía có góc tù - Mặt trước: gần phẳng lồi theo chiều ngang, hướng trước lên - Mặt sau: nghiêng mạnh xuống sau, lồi, chia thành thuỳ rãnh giữa, rõ phía - Hai mặt bên lồi hai hướng - Một đáy chia gờ ngang, mép trước tinh, thành sườn + Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống trước, phía trước có lỗ niệu đạo sau bao quanh thắt trơn Hình 1.1 Hình thể TTL (nhìn từ mặt sau) [6] + Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống sau, chia thành phần vết ngang sâu, cong, lõm trước, có hợp lưu túi tinh ống dẫn tinh sâu xuống tạo nên ống phóng tinh Vùng lõm xuống bao gồm: mép trước tinh phía trước, gờ ngang sau phía sau, mép sau tinh bị sẻ TTL Hình 1.2 Hình thể TTL (nhìn từ mặt trước) [7] - Đỉnh phía dưới, mỏm TTL có lỗ niệu đạo xẻ vào mặt sau TTL người lớn đo khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm, dày khoảng 25 mm Cân nặng khoảng 20 gram Nó bao bọc hồn tồn bao tiếp hợp mỏng, giàu sợi trơn sợi chun Chúng tạo nên sâu khoang cách biệt nhánh tuyến [8], [9], [10] 1.1.2 Cấu trúc giải phẫu TTL tuyến có cấu trúc nhánh (30 – 40 nhánh) nằm mô đệm xơ cơ, bề cấu trúc thực chất phân chia vùng khác mà ống xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [11] Theo Mc Neal [12] nhu mô TTL chia làm vùng: - Vùng đệm xơ-cơ phía trước Chất đệm xơ-cơ chiếm tới gần 1/3 tổng khối lượng TTL lại không chứa phần tử tuyến Khi tăng sinh góp phần quan trọng gây TSLT/TTL rối loạn tiểu tiện (đái khó, đái đêm, tia tiểu yếu, tồn đọng nước tiểu bàng quang ) - Vùng ngoại vi tổ chức mơ tiết Chính vùng chứa gần tồn (gần 75%) mơ TTL nơi xuất phát phần lớn UTTTL - Vùng trung tâm, mô học cách xếp giống túi tinh Tỷ lệ mắc UT vùng thấp, ngang với tỷ lệ UT túi tinh - Vùng mô trước (quanh niệu đạo), vùng nhỏ nhất, phức tạp với xếp kề tế bào vừa tuyến vừa tuyến - Vùng chuyển tiếp, gồm ống tuyến Thường ống tuyến vùng chiếm < 5% khối lượng TTL Dù nhỏ bé quan trọng chức năng, vùng tăng sinh mạnh TTL sản lành tính tạo thành nhân (nodule) P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL thắt); T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo); V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi) Hìmh 1.3 Sự phân chia vùng TTL theo McNeal JE [13] 1.1.3 Liên quan tuyến tiền liệt Liên quan chung: + Về phía trước: TTL mặt sau khớp mu liên quan với đám rối Santorini mô tả + Về phía sau: Tuyến liên quan đường với trực tràng ngăn cách cân Denonviliers, bên tuyến cân chứa túi tinh đoạn tận ống dẫn tinh + Mặt bên: Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp mảnh cùngtrực tràng- sinh dục – mu + Về phía trên: Nửa sau mặt tuyến liên quan với nơi hội tụ ống dẫn tinh túi tinh, thành phần nằm cân Denonvilliers, cân chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau Nửa trước mặt tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý TTL xảy vùng thường đè ép lỗ niệu quản Đường tiếp cận phẫu thuật TTL qua bàng quang qua vị trí + Về phía dưới: Mõm TTL dừng lại phía bình diện cân chậu mà niệu đạo màng ngang qua, phía sau có hành xốp nối với ống hậu môn trực tràng- niệu đạo [1], [14] 1.1.4 Phân bố mạch máu bạch huyết tiền liệt tuyến (Hình 1.4.) - Động mạch (ĐM) sinh dục bàng quang: Là nhánh trước động mạch hạ vị, từ thân chung với động mạch thẹn trong, thành chậu theo hướng xuống trước vào phân nhánh cho TTL - ĐM bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL bao quanh bên vỏ TTL, nhánh sâu vào thành niệu đạo - ĐM trĩ giữa: cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh mặt sau TTL [14]  Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết TTL kèm với mạch máu, phân biệt thành nhóm: - Nhóm chậu ngồi kèm tĩnh mạch túi ống tinh, nhận bạch huyết phần thấp TTL - Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang tận hạch hạ vị - Nhóm sau theo mạch trực tràng sinh dục mu tận hết hạch nằm phía lỗ nhóm hạch mỏm nhơ - Nhóm xuống đến mặt trước TTL đến ĐM thẹn nâng hậu mơn - Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết bàng quang, bóng ống tinh, túi tinh trực tràng [15] Hình 1.4 Động mạch cấp máu cho TTL [9] 1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT UTTTL đứng hàng thứ khối u ác tính nam giới (sau UT phế quản phổi), tỷ lệ tử vong UTTTL đứng hàng thứ sau UT phổi UT đại trực tràng Tuy nhiên tần số mắc bệnh khu vực khác nhau: Ở châu Âu Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp châu Á trung bình Nam Mỹ Nam Âu [16], [17], [18] Ở Việt Nam, bệnh nghiên cứu vào thập niên đầu kỷ XX Năm 1938 Hồ Đắc Di Tôn Thất Tùng gặp trường hợp UTTTL năm theo dõi bệnh viện Yersin Hà Nội Trong năm 1980, Ngô Gia Hy nghiên cứu 1450 BN từ 50 – 80 tuổi bệnh viện Bình Dân có 307 trường hợp UTTTL Theo Nguyễn Như Bằng cộng nghiên cứu 335 trường hợp (trong năm: 1982-1986) lâm sàng chẩn đốn UPĐLT TTL kết mơ bệnh học phát 34 trường hợp UTTTL, chiếm 10% [19] Theo tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [5], tỷ lệ UTTTL nam giới thành phố Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh 1,2/100000 (từ 1991-1992), 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), giai đoạn 2002 tỷ lệ 2,3 -2,5/100000 Tuy số chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình UTTTL Việt Nam, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày tăng Ở Việt Nam, chưa có thống kê tỷ mắc nước, số báo cáo số trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993), BV TWQĐ 108 3,3% bệnh lý giới (1990-1992) [20] Những yếu tố nguy cơ: - Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, gặp trước 50 tuổi đỉnh cao tuổi 80, Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi sau: + Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc 867/100000 nam giới + Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc 1955/100000 nam giới [17] - Yếu tố gen di truyền: UTTTL thường xuất với tần số cao số gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền (thiên hướng gen) Yếu tố gene gây bệnh UTTTL nghiên cứu tích cực Cho tới người ta xác định số gene liên quan đến UTTTL Người ta phát bất thường gene, nhiễm sắc thể 1, 17 nhiễm sắc thể X BN mà gia đình mắc UTTTL Nghiên cứu gia đình bình thường thấy có bất thường gene gây UTTTL 5-10% Những báo cáo gợi ý yếu tố gia đình đóng góp vào việc gây nên UTTTL UT phổi [17], [18], [19] - Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp nước phương Tây so với nước giới thứ 3, vùng châu Á Những người gốc Phi sống Mỹ quần đảo Ăngti (Pháp) mắc UTTTL cao người Mỹ người Pháp [17] - Yếu tố nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone androgene, UT biệt hoá cao Sự phát sinh phát triển UTTTL chịu ảnh hưởng hormone nam testosteron tự dạng bất hoạt, 10 không gặp UTTTL người khơng có tinh hồn hay bị cắt tinh hoàn từ nhỏ [21], [22] - Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhật sống Mỹ có tần số UTTTL cao cách có ý nghĩa so với người Nhật sống nước [23], [24] Tuy nhiên theo số tác giả ảnh hưởng yếu tố môi trường chưa xác lập, thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa giàu canxi tăng nguy UTTTL, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu tác động chưa chứng minh tỷ lệ mắc bệnh [17], [25] - Yếu tố phát triển: Người ta thấy BN UTTTL có tăng tỷ lệ số yếu tố phát triển là: Yếu tố phát triển nguyên bào sợi (FGF), yếu tố chuyển dạng beta beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố chuyển dạng alpha…[17] - Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh thống kê nơi kinh tế phát triển, điều kiện sở vật chất y tế đại cao nhiều so với vùng kinh tế lạc hậu 1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Khoảng 95% UTTTL adenocarcinomas (ung thư biểu mô tuyến) phát triển tế bào ống TTL Các loại UT gặp UT biểu mô TTL xảy khoảng 5% BN bao gồm UT tế bào nhỏ, UT biểu mô, UT biểu mô ống TTL, UT biểu mô tế bào vảy, tế bào UT biểu mô bản, UT nang tuyến, UT tế bào riêng biệt UT biểu mô tuyến nội tiết UTTTL xảy nhiều vùng tuyến; 70% UTTTL xảy vùng ngoại vi (PZ), khoảng 20% tìm thấy vùng chuyển tiếp (TZ) Một số tác giả cho bệnh UTTTL vùng TZ tương đối xấu UT PZ thường khả quan có xu hướng xâm lấn mô tuyến Bệnh sinh UTTTL chưa rõ ràng Những UT có yếu tố di truyền chiếm khoảng 10%, lại khơng rõ nguyên nhân [17] Từ PL.2 Bảng phân loại tiểu khơng kiểm sốt Mức độ tiểu Độ Độ Độ – tã giấy – tã giấy ≥ tã giấy khơng kiểm sốt Số tã giấy phải thay ngày PL.3 Bảng cho điểm chất lượng sống Điểm chất lượng sống - QoL: (nếu phải sống phần lại đời với tình trạng tiểu tiện vậy, ơng cảm thấy nào) Rất hài lòng Hài lòng Tạm hài Chấp nhận Có vẻ khó lòng chịu * Đánh giá chất lượng sống: Tốt: 1-2 điểm Trung bình: 3-4 điểm Xấu: 5-6 điểm Khó chịu Khơng thể chịu PL.4 Mẫu bệnh án nghiên cứu 4.1 Hành chính: Họ tên: tuổi: Mã số hồ sơ Địa chỉ: Số điện thoại: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: 4.2 Lý vào viện: xuất … tháng Rối loạn tiểu tiện Đái buốt, đái dắt Tình cờ kiểm tra thấy PSA cao Đái máu Bí đái (có đặt thơng niệu đạo) 4.3 Tiền sử: Đã điều trị trước (đơng y, tây y): Có Đã có cắt nội soi UPĐLTTTL: Có Đã thơng tiểu q trình điều trị: Có Có nhiễm khuẩn niệu cũ: Có Có thủ thuật, điều trị nhiệt, laze: Có Khơng Khơng Khơng Không Không 4.4 Lâm sàng cận lâm sàng - Các bệnh nội khoa kèm theo: Có Khơng Tai biến mạch máu não cũ Nhồi máu tim cũ Suy thận Hen phế quản Khác Cao huyết áp Suy tim Tiểu đường Loét dày tá tràng Lao phổi cũ - Các triệu chứng tiết niệu: - Đái máu Đái đêm Đái buốt, đái dắt Phù chi Thăm trực tràng thấy u: ASA: điểm - Thăm trực tràng phát dấu hiệu ung thư: Có có Xuất tinh máu Đại tiện khó Đau nhức vùng chậu Hạch ngoại vi khơng Khơng * Q0L, tình trạng tiểu khơng kiểm sốt, hoạt động tình dục trước phẫu thuật - Chất lượng sống: Nhẹ - Tiểu không kiểm sốt: Có Trung bình Nặng Khơng - Số tã giấy thay ngày: ………tã - Tình trạng tình dục: Rối loạn Không rối loạn - Xét nghiệm máu: + Số lượng HC: ……… T/l + Hemoglobin: ; + Hematocrit: %; + Chỉ số PSA: ng/l; - Nước tiểu: + Hồng cầu: Bạch cầu Vi khuẩn - Siêu âm qua trực tràng thấy có dấu hiệu nghi ngờ ung thư: Có Khơng + Khối u có: ………… nhân; + Trọng lượng u: …… gram - Điểm Gleason qua biopsy: …… điểm - Giai đoạn ung thư: T…………… 4.5 Trong lúc phẫu thuật: - Chảy máu: Có Khơng - Bảo tồn thần kinh bịt: Có Khơng - Bảo tồn thần kinh bịt: bên bên - Thủng trực tràng: Có Khơng - Tổn thương niệu đạo: Có Khơng - Tổn thương niệu quản: Có Khơng - Số lượng máu mất: ……… ml - Nạo hạch chậu: Có Khơng - Thời gian phẫu thuật: phút - Đánh giá giai đoạn mổ: T……… - Xét nghiệm máu sau mổ: Số lượng hồng cầu: …… T/l; Hematocrite: ; Hemoglobin: ; 4.6 Hậu phẫu - Thời gian lưu sonde niệu đạo: ngày - Biến chứng sớm: Có Nhiễm khuẩn Chảy máu sau mổ Rò nước tiểu Đái rỉ 4.7 Theo dõi sau viện Khơng Bí đái sau rút sonde tiểu Đái khó - Điểm chất lượng sống: điểm Tháng thứ 1: ; Tháng thứ 3: ……… ; Tháng thứ 6: ……… ; Tháng thứ 12: ….; Tháng thứ 24: ……… ; > 24 tháng: ………… Tháng thứ 1: ; Tháng thứ 3: ……… ; Tháng thứ 6: ……… ; Tháng thứ 12: ….; Tháng thứ 24: ……… ; > 24 tháng: ………… Tháng thứ 1: ; Tháng thứ 3: ……… ; Tháng thứ 6: ……… ; Tháng thứ 12: …; Tháng thứ 24: ………; > 24 tháng: ………… - PSA sau phẫu thuật: ng/l - Điểm IIEF-5: điểm - Số tã giấy phải thay ngày: tã Tháng thứ 1: ; Tháng thứ 3: ……… ; Tháng thứ 6: ……… ; Tháng thứ 12: ….; Tháng thứ 24: ……… ; > 24 tháng: ………… - Siêu âm thấy có khối vùng tiểu khung: Có Khơng Có Khơng Có Khơng Ở tháng thứ … - Dấu hiệu di sau phẫu thuật qua cộng hưởng từ: Ở tháng thứ: … - Dấu hiệu di xa qua xạ hình xương: Ở tháng thứ: …… - Nhiễm khuẩn niệu kéo dài: Có Khơng - Hẹp niệu đạo: Có Khơng Ở tháng thứ:…… - Xơ cứng cổ bàng quang: Ở tháng thứ … Có Khơng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - ĐẶNG NGỌC HANH ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ TUYếN TIỊN LIƯT B»NG PHÉU THT C¾T TUỸN TIỊN LIƯT TËN GèC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62720715 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, ban giám hiệu phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Hữu Nghị Ban lãnh đạo toàn thể khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức, Khoa ngoại Bệnh viện Hữu nghị, Khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện 198 Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp trình học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Đỗ Trường Thành người thầy, người anh tận tâm dìu dắt hướng dẫn tơi thực nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng đóng góp cho ý kiến quý báu xác đáng để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành bạn bè, đồng nghiệp quan tâm, hỗ trợ suốt hai năm học Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình người thân hết lòng động viên ủng hộ tơi trình học tập Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Đặng Ngọc Hanh LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Ngọc Hanh, học viên lớp chuyên khoa II khóa 27, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đỗ Trường Thành Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Đặng Ngọc Hanh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ASA BQ BN CLCS IIEF-5 IPSS KKS MRI NCCN NĐ PIN QoL ST SATT TM TTL TNM UT UTTTL UIV PSA RLCD SA XQ XN Phần viết đầy đủ American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ) Bàng quang Bệnh nhân Chất lượng sống International Index of Erectile Function (Thang điểm quốc tế đánh giá chức cương) International Prostate Symtom Score (Điểm triệu chứng đường tiểu dưới) Khơng kiểm sốt Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội ung thư toàn cầu) Niệu đạo Prostate Intra Epithelial Neoplasis (Tân sản lớp biểu mô tuyến tiền liệt) Quality of Life (Chất lượng sống) Sinh thiết Siêu âm trực tràng Tĩnh mạch Tuyến tiền liệt Tumor – Node – Metastacis (U – Hạch – Di căn) Ung thư Ung thư tuyến tiền liệt Intra Veinous Urography (chụp thận thuốc tĩnh mạch) Prostate Specific Antigen (kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) Rối loạn cương dương Siêu âm X-quang Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Cấu trúc giải phẫu 1.1.3 Liên quan tuyến tiền liệt 1.1.4 Phân bố mạch máu bạch huyết tiền liệt tuyến 1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 10 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT 11 1.4.1 Một số tổn thương tiền ung thư 11 1.4.2 Ung thư biểu mô tuyến 12 1.4.3 Phân loại theo Gleason 13 1.4.4 Phân chia giai đoạn UTTTL 14 1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TTL 16 1.5.1 Thể tiềm tàng 16 1.5.2 Thể có triệu chứng lâm sàng 17 1.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng chẩn đoán UTTTL 18 1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn UTTTL 25 1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TTL 26 1.6.1 Điều trị Hormon 26 1.6.2 Xạ trị 26 1.6.3 Phẫu thuật cắt TTL triệt 27 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34 2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 34 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.4.1 Cách thức tiến hành nghiên cứu 34 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu 35 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 46 3.2.1 Kết xét nghiệm PSA lúc vào viện 46 3.2.2 Kết siêu âm 47 3.2.3 Khối lượng TTL qua siêu âm trực tràng 48 3.2.4 Điểm số Gleason mẫu sinh thiết 48 3.2.5 Chụp cộng hưởng từ 49 3.2.6 Kết xạ hình xương 49 3.2.7 Xếp loại giai đoạn ung thư trước phẫu thuật 50 3.2.8 Tình trạng kiểm soát nước tiểu trước phẫu thuật 50 3.2.9 Tình trạng rối loạn cương dương trước phẫu thuật 51 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 51 3.3.2 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh 52 3.3.3 Thời gian phẫu thuật 52 3.3.4 Lượng máu phẫu thuật 53 3.3.5 Xếp loại giai đoạn ung thư sau phẫu thuật 53 3.3.6 Tai biến mổ 54 3.3.7 Thời gian lưu thông niệu đạo – bàng quang 54 3.3.8 Thời gian nằm viện 55 3.3.9 Biến chứng thời gian hậu phẫu 55 3.3.10 Theo dõi sau bệnh nhân viện 56 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 59 3.4.1 Điểm Gleason tái phát sinh học sau mổ 59 3.4.2 Nồng độ PSA trước mổ tái phát sinh học 59 3.4.3 Giai đoạn u sau mổ tái phát sinh học 60 3.4.4 Khối lượng TTL tái phát sinh học 60 3.4.5 Phẫu thuật bảo tồn thần kinh rối loạn cương dương 61 3.4.6 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh tình trạng tiểu khơng kiểm sốt 61 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 62 4.1.1 Tuổi mắc bệnh 62 4.1.2 Lý vào viện 62 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 63 4.1.4 Kết khám TTL qua thăm trực tràng 63 4.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 64 4.2.1 Điểm số Gleason sinh thiết 64 4.2.2 Nồng độ PSA huyết lúc vào viện 65 4.2.3 Kết siêu âm 66 4.2.4 Khối lượng tuyến tiền liệt qua siêu âm trực tràng 67 4.2.5 Giai đoạn ung thư trước phẫu thuật 67 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 68 4.3.1 Trong thời gian phẫu thuật 68 4.3.2 Trong thời gian hậu phẫu 75 4.3.3 Đánh giá sau viện 78 4.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 87 4.4.1 Một số yếu tố liên quan đến tái phát sinh học 87 4.4.2 Liên quan bảo tồn bó mạch thần kinh với rối loạn tiểu tiện rối loạn cương dương 90 KẾT LUẬN 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại UTTTL theo TNM 16 Bảng 1.2 Giới hạn PSA theo độ tuổi 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh 44 Bảng 3.3 Phân loại sức khỏe trước mổ theo ASA 45 Bảng 3.4 Kết thăm dò qua siêu âm ổ bụng 47 Bảng 3.5 Điểm số Gleason mẫu sinh thiết 48 Bảng 3.6 Kết xạ hình xương 49 Bảng 3.7 Tình trạng kiểm sốt nước tiểu trước phẫu thuật 50 Bảng 3.8 Phương pháp phẫu thuật 51 Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 52 Bảng 3.10 Xếp loại giai đoạn ung thư sau phẫu thuật 53 Bảng 3.11 Tai biến mổ 54 Bảng 3.12 Thời gian nằm viện 55 Bảng 3.13 Thời gian theo dõi bệnh nhân 56 Bảng 3.14 Chức kiểm soát nước tiểu thời điểm tái khám 56 Bảng 3.15 Tình trạng cương dương thời điểm tái khám 57 Bảng 3.16 Tái phát sinh học sau phẫu thuật 57 Bảng 3.17 Phân độ chất lượng sống sau mổ theo thang điểm QoL 58 Bảng 3.18 Nồng độ PSA tái phát sinh học 59 Bảng 3.19 Khối lượng TTL tái phát sinh học 60 Bảng 3.20 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh tình trạng RLCD 61 Bảng 3.21 Phẫu thuật bảo tồn thần kinh tiểu KKS 61 Bảng 4.1 Số lượng hạch nạo tỷ lệ di 72 Bảng 4.2 Giai đoạn u sau phẫu thuật 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Lý vào viện 43 Biểu đồ 3.2 Mức độ rối loạn tiểu tiện trước mổ 44 Biểu đồ 3.3 Các bệnh lý kèm theo 45 Biểu đồ 3.4 Kết thăm trực tràng 46 Biểu đồ 3.5 Nồng độ PSA toàn phần huyết 46 Biểu đồ 3.6 Kết thăm dò TTL qua siêu âm trực tràng 47 Biểu đồ 3.7 Khối lượng TTL qua siêu âm trực tràng 48 Biểu đồ 3.8 Kết chụp cộng hưởng từ 49 Biểu đồ 3.9 Xếp loại giai đoạn ung thư trước phẫu thuật 50 Biểu đồ 3.10 Tình trạng RLCD trước phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.11 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh 52 Biểu đồ 3.12 Lượng máu phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.13 Thời gian lưu thông niệu đạo – bàng quang 54 Biểu đồ 3.14 Biến chứng thời gian hậu phẫu 55 Biểu đồ 3.15 Các biến chứng khác 58 Biểu đồ 3.16 Điểm Gleason tái phát sinh học 59 Biểu đồ 3.17 Giai đoạn u sau mổ tái phát sinh học 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể TTL (nhìn từ mặt sau) Hình 1.2 Hình thể TTL (nhìn từ mặt trước) Hìmh 1.3 Sự phân chia vùng TTL theo McNeal JE Hình 1.4 Động mạch cấp máu cho TTL Hình 1.5 Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL 13 Hình 1.6 Hình minh họa UTTTL giai đoạn T1-T3 14 Hình 1.7 Hình minh họa giai đoạn T4 14 Hình 1.8 Vùng giải phẫu TTL 19 Hình 1.9 UTTTL vùng chuyển tiếp 20 Hình 1.10 Sinh thiết qua SA trực tràng 25 3,4,5,7,12,13,41-53,56,57,58,110-111 1-2,6,8-11,14-40,54-55,59,60-109,112- ... có nghiên cứu đánh giá đầy đủ kết điều trị phương pháp Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị ung thư tuyến tiền liệt phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn nhằm mục tiêu... UTTTL phẫu thuật cắt TTL triệt Đánh giá kết điều trị UTTTL phẫu thuật cắt TTL triệt số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị từ 01/2010 đến 9/2015 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN... sau phẫu thuật Là biến chứng xảy sau phẫu thuật cắt TTL triệt Trong 1350 BN phẫu thuật cắt TTL triệt có BN (0,5%) có biến chứng + Tắc mạch phổi biến chứng gây tử vong sau phẫu thuật cắt TTL triệt