BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CẤN XUÂN HẠNH Đánh giá kết điều trị ung thư tinh hoàn bệnh viện K từ 2005 đến 2013” Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 60720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1: TS BÙI THỊ MỸ HẠNH 2: TS LÊ VĂN QUẢNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Bùi Thị Mỹ Hạnh Tiến sỹ Lê Văn Quảng người thầy tạo điều kiện học tập, nghiên cứu tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện cho trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y hà Nội, người đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Bộ mơn Ung thư, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Giải phẫu bệnh- Tế bào, Phòng Kế Hoạch tổng hợp - Bệnh viện K giúp đỡ trình thực luận văn Tơi chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Cảm ơn cha, mẹ, vợ, gia đình người ln bên tơi, động viên, chia sẻ khó khăn dành cho điều kiện thuận lợi Tác giả luận văn Cấn Xuân Hạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả luận văn Cấn Xuân Hạnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP: Alpha-Foetoprotein AJCC: American Joint Commitee on Cancer (Hiệp hội ung thư Mỹ) CT: Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính) CS: Cộng GĐ: Giai đoạn HC: Hóa chất hCG: Human chorionic Gonadotropin IARC: International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế) KXB: Khơng xuống bìu LDH: Lactate dehydrogenase MRI: Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ) NCCN: National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới phòng chống ung thư quốc gia) NST: Nhiễm sắc thể NGCNU: Intratubular Germ cell Neoplasia Unclassified (U tế bào mầm nội ống) PLAP: Placental alkaline phosphatase PT: Phẫu thuật TIN: Testicular Intraepithelial Neoplasia (tân sản nội biểu mơ tinh hồn) UTBDT: U tế bào dòng tinh UKPTBDT: U khơng phải tế bào dòng tinh UTTH: Ung thư tinh hoàn UICC: Union International Centre Cancer (Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tê) XT: Xạ trị WHO: Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TINH HOÀN 1.2 BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TINH HOÀN 1.2.1 Sinh bệnh học 1.2.2 Dịch tễ 1.2.3 Mô bệnh học 1.3 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ LAN TRÀN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN 12 1.3.1 Tiến triển tự nhiên 12 1.3.2 Lan tràn ung thư tinh hoàn 12 1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TINH HOÀN 13 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 13 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh 15 1.4.3 Xét nghiệm chất điểm khối u 17 1.4.4 Thăm dò bẹn thủ thuật mở tinh hoàn 19 1.4.5 Chẩn đốn mơ bệnh học 19 1.4.6 Chẩn đoán phân biệt 20 1.4.7 Xếp giai đoạn ung thư tinh hoàn dấu hiệu sinh học u 21 1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TINH HOÀN 23 1.5.1 Giai đoạn I khối u mầm 23 1.5.2 Điều trị khối u mầm có di 24 1.5.3 Bảng yếu tố nguy phác đồ điều trị 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3 Thu thập thông tin 28 2.2.4 Các bước tiến hành 28 2.2.5 Xử lý số liệu 35 2.2.6 Khía cạnh đạo đức đề tài 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 37 3.1.1 Lâm sàng 37 3.1.3 Xếp giai đoạn lâm sàng 44 3.1.4 Các phương pháp điều trị 44 3.2 KẾT QUẢ SỐNG THÊM SAU ĐIỀU TRỊ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 46 3.2.1 Kết sống thêm 46 3.2.2 Sống thêm toàn theo số yếu tố 49 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58 4.1.1 Lâm sàng 58 4.1.2 Cận lâm sàng 62 4.1.3 Các phương pháp điều trị 66 4.2 KẾT QUẢ SỐNG THÊM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 69 4.2.1 Thời gian sống thêm 69 4.2.2 Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm 72 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tinh hoàn 37 Bảng 3.3 Lý khám bệnh 38 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian khám bệnh 38 Bảng 3.5 Một số biểu thực thể khám bệnh 39 Bảng 3.6 Một số đặc điểm hình thái khối u thăm khám 40 Bảng 3.7 Kết siêu âm 40 Bảng 3.8 Kết chụp X-quang thường quy chụp CT Saner 41 Bảng 3.9 Kích thước, vị trí u tinh hồn hạch theo siêu âm CT Scaner 42 Bảng 3.10 Nồng độ chất điểm u trước điều trị theo vị trí u 43 Bảng 3.11 Tỷ lệ typ mô bệnh học 43 Bảng 3.12 Tỷ lệ giai đoạn lâm sàng 44 Bảng 3.13 Các phương pháp điều trị 44 Bảng 3.14 Thông tin theo dõi chung 46 Bảng 3.15 Sống thêm theo năm 46 Bảng 3.16 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm tồn tồn năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox 57 Bảng 4.1 Một số kết điều trị ung thư tinh hoàn liên quan đến giai đoạn bệnh mô bệnh học 71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Các phương pháp điều trị bệnh viện K 45 Biểu đồ 3.2: Phác đồ phối hợp điều trị hóa chất bệnh viện K 45 Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn 47 Biểu đồ 3.4: Nhóm tuổi với thời gian sống thêm 49 Biểu đồ 3.5: Vị trí u với thời gian sống thêm 50 Biểu đồ 3.6: Mô bệnh học với thời gian sống thêm 51 Biểu đồ 3.7: AFP với thời gian sống thêm 52 Biểu đồ 3.8: βhCG với thời gian sống thêm 53 Biểu đồ 3.9: Giai đoạn bệnh u tế bào mầm với thời gian sống thêm 54 Biểu đồ 3.10: Giai đoạn bệnh UTBDT với thời gian sống thêm 55 Biểu đồ 3.11: Giai đoạn bệnh UKPTBDT với thời gian sống thêm 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ quan niệu dục lúc phôi thai Hình 1.2 Sự di chuyển xuống bìu tinh hồn Hình 1.3 Tinh hoàn mào tinh Hình 1.4 Tinh hồn mào tinh, ống dẫn tinh Hình 1.5 Mạch máu mạch lympho chậu hông nam giới Hình 1.6 Đại thể u tinh 10 Hình 1.7 Hình ảnh vi thể u tinh HE x 200 10 Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm u tinh hoàn 15 Hình 1.9 Hình ảnh CT Scan u tinh hồn bìu u tinh hồn lạc chỗ 17 Hình 2.1 Trường chiếu xạ trị ung thư tinh hoàn 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tinh hoàn (UTTH) bệnh lý gặp, chiếm khoảng 1% tổng số ung thư nam giới, bệnh thường gặp lứa tuổi 15 – 40 tuổi [1],[2] Theo IARC (2002), UTTH thay đổi theo khu vực, cao nước Bắc Âu với tỷ lệ mắc 9-10/100.000 dân/năm, thấp Trung Quốc với tỷ lệ mắc 0,4/100.000 dân/năm Người da trắng mắc bệnh cao gấp 4-5 lần người da đen Đặc biệt khoảng thời gian 40 năm (1930- 1971) tỷ lệ mắc UTTH người Mỹ da trắng tăng lần từ khoảng 2/100.000 người/năm lên 4/100.000 người/năm, song tỷ lệ mắc UTTH người Mỹ da đen không thay đổi (0,9/100.000 người/năm) [3],[4] Ở Việt Nam, theo Phạm Hoàng Anh CS (2000), tỷ lệ mắc UTTH quần thể người Hà Nội 0,85 /100.000 dân/năm, quần thể người thành phố Hồ Chí Minh 0,5 /100.000 dân/năm [5] Về mô học, UTTH chia thành nhóm u tế bào mầm, u mô đệm dây sinh dục u mơ đệm khơng đặc hiệu khác, 90%– 95% UTTH u tế bào mầm [1],[2],[6] Về chẩn đoán, ngồi dựa vào triệu chứng lâm sàng, có đóng góp quan chẩn đốn cận lâm sàng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm chất điểm u αFP, HCG, LDH giúp phát sớm, theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh cách hợp lý mang lại hội chữa khỏi bệnh UTTH ngày cao Nhìn chung, UTTH có tiên lượng tốt bệnh có khả chẩn đốn sớm, có phương pháp điều trị triệt phẫu thuật đặc biệt nhạy cảm với hóa chất tia xạ [7] Phương pháp điều trị đa mô thức, tiến hóa trị với phác đồ làm tăng đáng kể thời gian sống thêm 75 năm 91,1%, nhóm bệnh nhân có kết xét nghiệm βHCG huyết > 5U/ml tỷ lệ sống thêm toàn năm 54,2% Như rõ ràng bệnh nhân có kết xét nghiệm chất điểm khối u giới hạn bình thường có tiên lượng tốt thời gian sống thêm sau điều trị cao * Giai đoạn bệnh với thời gian sống thêm Yếu tố quan trọng định sống bệnh nhân sau điều trị giai đoạn bệnh Phân tích sống thêm theo giai đoạn bệnh cho cách nhìn tổng quan hơn, tình trạng di hạch vùng, di xa, tình trạng tái phát đặc biệt chúng tơi đánh giá tình trạng sống bệnh nhân có liên quan tới giai đoạn bệnh Trên biểu đồ 3.10 cho thấy đồ thị thời gian sống thêm giai đoạn I sau thời gian xuống, đồ thị chạy ngang kéo dài đến hết thời gian theo dõi 105 tháng, tỷ lệ bệnh nhân sống nhiều, thời gian sống trung bình giai đoạn I u tế bào mầm 102,3 ± 2,6 tháng Tỷ lệ sống năm toàn 96,4% Tương tự đồ thị sống thêm giai đoạn II xuống, sau đồ thị chạy ngang, thời gian sống trung bình 89,5 ± 7,4 tháng, thời gian sống năm toàn 87,5% Đồ thị giai đoạn III cho độ dốc mạnh thời gian sống trung bình 27,8 ± 6,3 tháng, thời gian sống năm toàn 24,2%, liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trên biểu đồ 3.11 3.12 cho thấy thời gian sống thêm giai đoạn u tế bào dòng tinh cao so với u khơng tế bào dòng tinh Cụ thể theo biểu đồ 3.10 u tế bào dòng tinh; giai đoạn I đồ thị chạy ngang hết 105 tháng, tỷ lệ sống thêm năm toàn đạt 100,0%, giai đoạn II, III tỷ lệ sống năm toàn 91,7% 25% Trên biểu đồ 3.11 u tế bào khơng dòng tinh; giai đoạn I đồ thị sau thời gian xuống, đồ thị chạy 76 ngang kéo dài đến hết thời gian theo dõi 105 tháng, tỷ lệ sống năm toàn 92,3%, giai đoạn II, III tỷ lệ sống năm toàn 75% 23,4% Qua cho thấy u tế bào mầm giai đoạn sớm tỷ lệ chữa khỏi cao, u tế bào dòng tinh tỷ lệ chữa khỏi cao, tiên lượng tốt u khơng tế bào dòng tinh * Phân tích đa biến với thời gian sống thêm Qua phân tích đa biến Cox với p