BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM THỊ THU TRANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT CAPECITABINE TRONG UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM THỊ THU TRANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT CAPECITABINE TRONG UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN Chuyên ngành: Ung thư Mã số : NT 62722301 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VĂN THUẤN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện K, khoa phòng Bệnh viện K, tạo điều kiện giúp đỡ tơi nhiều tồn q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, khoa Nội Bệnh viện K, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới : PGS – TS Trần Văn Thuấn – Trưởng khoa Nội 2– Phó giám đốc Bệnh viện K Người thầy hết lòng giúp đỡ, dìu dắt hết lòng hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn PGS – TS Nguyễn Văn Hiếu – Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội– Phó giám đốc Bệnh viện K, TS Lê Văn Quảng- Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư, người tận tình dạy dỗ, cung cấp cho kiến thức, phương pháp luận cho tơi lời khun bổ ích giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô Bộ môn giúp đỡ, động viên đóng góp ý kiến q báu q trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành, dưỡng dục, u thương tơi để tơi có ngày hơm nay, xin cảm ơn tới tồn thể gia đình, bạn bè, người ln động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2015 Học viên Phạm Thị Thu Trang LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng hướng dẫn Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2015 Học viên Phạm Thị Thu Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CLVT CR CS ĐMH ĐNTT ER FISH HBOC Her-2/neu HMMD MBH MRI NCCN NPI OR PD PR SD STTT TPDC TTNT UTBM UT UTV WHO Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Complete response - Đáp ứng hồn tồn Cộng Độ mơ học Đa nhân trung tính Estrogen receptor - thụ thể estrogen Fluorescence in situ hybridization Lai chỗ gắn huỳnh quang Hereditary breast and ovarian cancer syndromes Hội chứng ung thư vú buồng trứng di truyền Human Epidermal Growth factor receptor – Thụ thể yếu tố phát triển biểu mơ Hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) Mô bệnh học Magnetic Resonnace Imaging - Cộng hưởng từ National Comprehensive Cancer Network Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ Nottingham prognostic index Chỉ số tiên lượng Nottingham Overall response - Đáp ứng toàn Progressive disease - Bệnh tiến triển Progesteron receptor - thụ thể progesteron Stable disease - Bệnh ổn định Sinh thiết tức Tái phát di Thụ thể nội tiết Ung thư biểu mô Ung thư Ung thư vú World Health Organization_Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học 1.2 Sinh lý học tuyến vú 1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.4 Chẩn đoán ung thư vú 11 1.4.1 Chẩn đoán xác định 11 1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11 1.4.3 Chẩn đốn mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 15 1.5 Các yếu tố tiên lượng UTV 17 1.5.1 Kích thước vị trí u 17 1.5.2 Tình trạng hạch nách 17 1.5.3 Thể mô bệnh học 18 1.5.4 Độ mô học 18 1.5.5 Thụ thể Estrogen Progesteron 19 1.5.6 Tình trạng bộc lộ Her-2/neu 20 1.5.7 Sự tăng sinh tế bào 21 1.5.8 Một số yếu tố kết hợp tiên lượng 21 1.5.9 Các yếu tố tiên lượng khác 22 1.6 Điều trị UTV 22 1.7 UTV tái phát di sau điều trị 24 1.7.1 Các vị trí tái phát di thường gặp UTV 25 1.7.2 Điều trị UTV tái phát di 26 1.8 Đặc điểm thuốc dùng nghiên cứu 29 1.8.1 Cấu tạo chế tác dụng 29 1.8.2 Chỉ định điều trị 30 1.8.3 Liều lượng cách sử dụng 30 1.8.4 Chống định 31 1.8.5 Cảnh báo thận trọng 31 1.8.6 Tương tác thuốc 32 1.8.7 Sử dụng đối tượng đặc biệt 33 1.8.8 Tác dụng không mong muốn 33 1.8.9 Quá liều 35 1.9 Một số nghiên cứu liên quan 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 38 2.2.4 Các bước tiến hành 39 2.3 Phân tích xử lý số liệu 44 2.4 Địa điểm nghiên cứu 45 2.5 Thời gian nghiên cứu 45 2.6 Khống chế sai số 45 2.7 Đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm chung 47 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán ban đầu 47 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tái phát di 51 3.2 Đánh giá kết điều trị 55 3.2.1 Số chu kỳ điều trị 55 3.2.2 Liều hóa chất sử dụng 56 3.2.3 Đáp ứng chung phác đồ 56 3.2.4 Đáp ứng điều trị số yếu tố liên quan 57 3.2.5 Đánh giá thời gian sống đến bệnh tiến triển 60 3.3 Đánh giá số độc tính phác đồ 61 3.3.1 Độc tính hệ tạo huyết 61 3.3.2 Độc tính ngồi hệ tạo huyết 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Đặc điểm chung 65 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán ban đầu 65 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng tái phát di 68 4.2 Đánh giá kết điều trị 72 4.2.1 Số chu kỳ điều trị 72 4.2.2 Liều hóa chất sử dụng 73 4.2.3 Đáp ứng chung phác đồ 73 4.2.4 Đáp ứng điều trị số yếu tố liên quan 75 4.2.5 Đánh giá thời gian sống bệnh không tiến triển 77 4.3 Đánh giá số độc tính phác đồ 77 4.3.1 Độc tính hệ tạo huyết 78 4.3.2 Độc tính ngồi hệ tạo huyết 80 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại UTV theo St Gallen năm 2013 15 Bảng 1.2 Các thuốc điều trị nội tiết 27 Bảng 1.3 Một số đơn chất phác đồ phối hợp điều trị UTV tái phát di 28 Bảng 2.1 Tỷ lệ đáp ứng theo RECIST 42 Bảng 2.2 Phân loại độc tính huyết học theo WHO 43 Bảng 2.3 Phân độ độc tính ngồi hệ tạo huyết 43 Bảng 2.4 Một số tác dụng không mong muốn khác 44 Bảng 3.1 Tình trạng di hạch nách 48 Bảng 3.2 Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu 48 Bảng 3.3 Mô bệnh học 49 Bảng 3.4 Độ mô học 49 Bảng 3.5 Tình trạng thụ thể nội tiết 50 Bảng 3.6 Tình trạng Her2/neu 50 Bảng 3.7 Triệu chứng tái phát di 52 Bảng 3.8 CA15.3 thời điểm phát tái phát di 52 Bảng 3.9 Thời gian xuất tái phát di 53 Bảng 3.10 Liên quan tình trạng hạch nách thời gian TPDC 53 Bảng 3.11 Liên quan giai đoạn ban đầu thời gian TPDC 54 Bảng 3.12 Liên quan mô bệnh học độ mô học với thời gian TPDC 54 Bảng 3.13 Liên quan thụ thể tình trạng TTNT Her2/neu với thời gian TPDC 55 Bảng 3.14 Số chu kỳ điều trị 55 Bảng 3.15 Đáp ứng theo số chu kỳ điều trị 56 Bảng 3.17 Liên quan đáp ứng với tình trạng TTNT 58 Bảng 3.18 Liên quan đáp ứng với HER2 58 Bảng 3.19 Liên quan đáp ứng với thể mô bệnh học 59 Bảng 3.20 Liên quan đáp ứng với độ mô học 59 Bảng 3.21 Thời gian sống đến bệnh tiến triển 60 Bảng 3.22 Độc tính tăng AST/ALT, tăng Ure/creatinine 63 Bảng 3.23 Một số độc tính khác 64 58 COMMON TOXICITY CRITERIA (CTC) Version 2.0 (Publish Date: April 30, 1999), http://prevention.cancer.gov/files/clinical-trials/common-toxicitycriteria.pdf 59 A Trotti, R Byhardt, J Stetz, et al (2000) Common toxicity criteria: version 2.0 an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy International journal of radiation oncology, biology, physics, 47 (1), 13-47 60 Kroenke CH (2004) Functional impact of breast cancer by age at diagnosis J Clin Oncol, 22 (10), 1849-56 61 Hanna Fredholm, Jan Frisell, Irma Fredriksson (2009) Breast Cancer in Young Women: Poor Survival Despite Intensive Treatment J Clin Oncol 62 Bùi Diệu, Nguyễn Thị Hoài Nga (2012) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vú di xa sau điều trị Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 270-274 63 Rautiainen S, Sudah M, Joukainen S, et al (2015) Contrast-enhanced ultrasound -guided axillary lymph node core biopsy: Diagnostic accuracy in preoperative staging of invasive breast cancer Eur J Radiol 64 Trần Văn Thuấn (2005) Đánh giá kết điều trị tân bổ trợ hóa chất phác đồ AC kết hợp với liệu pháp nội tiết bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II-III có thụ thể estrogen dương tính, Luận án tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội 65 Jiehua Li, Zhibai Chen, Ka Su, et al (2015) Clinicopathological classification and traditional prognostic indicators of breast cancer Int J Clin Exp Pathol, (7), 8500–8505 66 Nguyễn Tiến Quang (2004) Đánh giá kết hóa trị liệu cho ung thư vú di phác đồ TA CAF bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 67 Gilabert M, Bertucci F, Esterni B, et al (2011) Capecitabine after anthracycline and taxane exposure in HER2-negative metastatic breast cancer patients: response, survival and prognostic factors 68 Phùng Thị Huyền, Đặng Thị Vân Anh, Phạm Thị Hân cộng (2011) Đặc điểm lâm sàng kết điều trị ung thư vú có ER(-), PR(-), HER2/neu(-) Tạp chí ung thư học Việt Nam, 3-2011 482-489 69 Marine Gilabert, Francois Bertucci, Benjamin Esterni, et al (2011) Capecitabine after Anthracycline and Taxane Exposure in HER2negative Metastatic Breast Cancer Patients: Response, Survival and Prognostic Factors 70 Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR, et al (2009) High risk of recurrence for patients with breast cancer who have human epidermal growth factor receptor 2-positive, node-negative tumors cm or smaller J Clin Oncol, 27 (34), 5700-6 71 Gown AM (2008) High concordance between immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization testing for HER2 status in breast cancer requires a normalized IHC scoring system Modern Pathology, 21, 1271–1277 72 Wist EA, Sommer HH, Ostenstad B, et al (2004) Oral capecitabine in anthracycline- and taxane-pretreated advanced/metastatic breast cancer 43 (2), 73 Williams Irvin (2011 ) Symptom Management in Metastatic Breast Cancer The Oncologist, 16(9) 1203–1214 74 Bensouda (2009) Prevalence of elevated serum CA 15-3 at time of metastatic relapse of breast cancer and correlation with hormone receptor status Bull cancer, 96 (10), 923-928 75 Trần Văn Công (1999) Nhận xét tái phát, di sau điều trị phẫu thuật, tia xạ ung thư biểu mô tuyến vú qua 42 bệnh nhân giai đoạn II, IIIa bệnh viên K (1989-1992) Tạp chí thơng tin Y dược, chun đề ung thư, 153-157 76 F Cardoso, E Senkus-Konefka, L Fallowfield, et al (2010) Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of oncology 77 Ross JS (1998) The HER-2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor, and target for therapy Stem Cells., 16 (6), 413428 78 Rha SY, Moon YH, Jeung HC, et al (2005) Gemcitabine monotherapy as salvage chemotherapy in heavily pretreated metastatic breast cancer Breast Cancer Res Treat, 90, 215–221 79 Modi S, Currie VE, Seidman AD, et al (2005) A phase II trial of gemcitabine in patients with metastatic breast cancer previously treated with an anthracycline and taxane Clin Breast Cancer, 6, 55–60 80 Zelek L, Barthier S, Riofrio M, et al (2001) Weekly vinorelbine is an effective palliative regimen after failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma 81 Verma S, Wong NS, Trudeau M, et al (2007) Survival differences observed in metastatic breast cancer patients treated with capecitabine when compared with vinorelbine after pretreatment with anthracycline and taxane Am J Clin Oncol, 30 (3), 297-302 82 Sophie Amat (2002) Scarff-Bloom-Richardson (SBR) grading: a pleiotropic marker of chemosensitivity in invasive ductal breast carcinomas treated by neoadjuvant chemotherapy International Journal of Oncology 20 (4), 791-796 83 J Wang, Y Fan, B Xu (2010) Ixabepilone plus capecitabine for Chinese patients with metastatic breast cancer progressing after anthracycline and taxane treatment Cancer chemotherapy and pharmacology, 66 (3), 597-603 84 Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010), Điều trị nội khoa bệnh ung thư, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 85 Pierga JY, Fumoleau P, Brewer Y, et al (2004) Efficacy and safety of single agent capecitabine in pretreated metastatic breast cancer patients from the French compassionate use program Breast Cancer Res Treat, 88 (2), 117-129 86 Martín M, Ruiz A, Moz M, et al (2007) Gemcitabine plus vinorelbine versus vinorelbine monotherapy in patients with metastatic breast cancer previously treated with anthracyclines and taxanes: final results of the phase III Spanish Breast Cancer Research Group (GEICAM) trial Lancet Oncol, (3), 219-25 87 E Ferrazzi, L Stievano (2006) Gemcitabine: monochemotherapy of breast cancer Annals of Oncology 17 (5), 169–172 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA 1.Trần Thị H, 41 tuổi, SHS 10-10583, chẩn đoán UT vú tái phát di phổi A.Trước điều trị B Sau bốn chu kỳ 2.Lê Thị L, 51 tuổi, SHS 13-101597, chẩn đoán UT vú tái phát di gan A Trước điều trị B Sau ba chu kỳ Đinh Thị V, 47 tuổi, SHS 08-5999, chẩn đoán UT vú tái phát di gan A Trước điều trị B Sau sáu chu kỳ Nguyễn Thị L, 65 tuổi, SHS 12-5310, tác dụng phụ hội chứng bàn tay bàn chân BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành Họ tên:…………………………… ……………….Tuổi…… Nghề nghiệp………………………………… .………………… Địa chỉ…………………………………………… ……………… Địa liên lạc……………………………………… …………… Điện thoại liên lạc……………………………………… .……… Số hồ sơ:…………………… Khoa:……Bệnh viện:…… .……… II Thông tin điều trị ban đầu Chẩn đoán ban đầu: K vú T □ K vú P □ T N M Vị trí u nguyên phát: Giai đoạn: □ Giai đoạn I: Gđoạn II: Gđoạn III: Gđoạn IV: (ghi rõ vị trí di căn) Số hạch nách phẫu tích hạch Số hạch nách di □ Tình trạng thụ thể nội tiết: ER và/ PR ER + □ ++ □ Tình trạng Her-2/neu Mơ bệnh học +++ □ 4-9 hạch: 1-3 hạch: □ □ ≥ 10 hạch: Dương tính:1 Âm tính: PR + □ ++ Dương tính: □ +++ □ Âm tính: □ UTBM khơng xâm lấn:1 UTBM ƠXL trội TP nội ống: UTBM thể nhầy:5 UTBM thể tủy:7 UTBM ống xâm lấn: UTBM thể tiểu thùy xâm lấn:4 UTBM thể nhú: UT loại khác( ghi cụ thể): Độ mô học □ Các phương pháp điều trị □ PT: PT+HC: PT+TX:3 PT+HC+XT:4 PT-HC-XT-NT: HC-PT-XT: Khác (Ghi rõ): Điều trị HC: Phác đồ: Số đợt □ Tác dụng phụ lưu ý Điều trị nội tiết □ Thời gian từ đến ( Có: Khơng: 2) III Thơng tin điều trị tái phát di capecitabine đơn Lâm sàng - Toàn thân: Cân nặng: Chiều cao Sda: Chỉ số ECOG: - Sút cân, chán ăn - Đau xương □ □ □ 1⎕ 2⎕ 3⎕ Có: Khơng: Có: Khơng: 4⎕ Vị trí đau: Mức độ đau - Hạn chế vận động ⎕ Có: Khơng: Vị trí: - Gãy xương bệnh lý ⎕ Có: Khơng: Vị trí: - Khó thở - Ho □ □ Có: Khơng: Có: Khơng: □ □ - Đầy bụng, khó tiêu - Triệu chứng khác Có: Khơng: Có: (ghi cụ thể) Khơng: - Tổn thương thực thể: +Vị trí di tái phát □ Tại chỗ: Nách bên: Nách đối bên: Vị trí khác (ghi cụ thể): +Số vị trí di TĐòn bên: TĐòn đối bên: Phổi: Xương: Gan: Màng phổi: □ + Thời gian tái phát di từ sau điều trị nguyên phát: - Cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán tái phát di căn: Điều trị hóa chất - Ngày bắt đầu điều trị: - Ngày kết thúc điều trị - Phác đồ: Capecitabine đơn thuần, chu kỳ tuần - Liều: - Số đợt điều trị - Giảm liều q trình điều trị: Khơng⎕ Lý giảm liều: - Ngừng điều trị: khơng⎕ có⎕ có⎕ Lý ngừng điều trị: * Đánh giá đáp ứng sau đợt điều trị Triệu chứng Sút cân, chán ăn Ho Khó thở Trước điều trị Sau đợt Sau đợt Đau xương Đầy bụng, khó tiêu U chỗ Vú đối bên Hạch nách đối bên Hạch TĐ đối bên Phổi Gan Xương Dịch MP CA 15.3 Kết luận đáp ứng Kết luận đáp ứng thực thể Triệu chứng Sút cân, chán ăn Ho Khó thở Đau xương Đầy bụng, khó tiêu U chỗ Vú đối bên Hạch nách đối bên Hạch TĐ đối bên Phổi Gan Sau đợt Sau 12 đợt Sau 15 đợt Xương Dịch MP CA 15.3 Kết luận đáp ứng Kết luận đáp ứng thực thể Độc tính thuốc: Độc tính HC BC BCTT TC SGOT SGPT Bilirubin TP URÊ CREATININE HC tay chân Nôn Ỉa lỏng Nhiệt miệng Rụng tóc Độc tính khác Đợt Độ 0: Độ 1: Độ 2: Độ 3: Độ 4: Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Độc tính Đợt Đợt Đợt Đợt 10 Đợt 11 Đợt 12 Đợt 13 Đợt 14 Đợt 15 Đợt 16 Đợt 17 Đợt 18 HC BC BCTT TC SGOT SGPT Bilirubin TP URÊ CREATININE HC tay chân Nơn Ỉa lỏng Nhiệt miệng Rụng tóc Độc tính khác Độc tính HC BC BCTT TC SGOT SGPT Bilirubin TP URÊ CREATININE HC tay chân Nôn Ỉa lỏng Nhiệt miệng Rụng tóc Độc tính khác - Số ngày kéo dài thời gian điều trị đợt (do tác dụng phụ) Theo dõi sau điều trị - Phương pháp tiếp xúc BN: BN đến khám lại □ Liên hệ qua điện thoại Liên hệ qua thư □ - Còn sống bệnh tiến triển □ - Tử vong □ - Còn sống khỏe mạnh □ □ Ngày có thơng tin cuối Thời gian bệnh tiến triển sau điều trị Ngày tử vong Nguyên nhân tử vong Hà Nội, Ngày tháng năm 2014 BS làm bệnh án ... nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị hóa chất capecitabin ung thư vú tái phát di căn với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị hóa chất capecitabin ung thư vú tái phát di Nhận xét số độc tính...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** PHẠM THỊ THU TRANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT CAPECITABINE TRONG UNG THƯ VÚ TÁI PHÁT DI CĂN Chuyên ngành: Ung thư Mã số... thêm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Với ung thư vú TPDC, điều trị tồn thân đóng vai trò chủ yếu, điều trị vùng có tính chất theo cá thể Điều trị toàn thân ung thư vú TPDC điều trị nội tiết