BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ VÂN ANH “Khảo sát mối liên quan số tự kháng thể với biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN ThS.Bs TRẦN THỊ MÙI HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: - Ths.Bs Trần Thị Mùi – Giảng viên môn Dị ứng - MDLS Trường Đại học Y Hà Nội quan tâm, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, gợi ý, hướng dẫn, bảo hồn thành khóa luận - PGS.TS Nguyễn Văn Đồn – Giám đốc Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai, Chủ nhiệm Bộ môn Dị ứng Trường đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện giúp đỡ tơi thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn Dị ứng-MDLS Trường Đại học Y Hà Nội - Ban lãnh đạo tập thể cán công nhân viên chức Trung tâm Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai - Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn tình cảm mà gia đình, bạn bè động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Người làm khóa luận Sv Nguyễn Thị Vân Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACR American College of Rheumatology ANA Antinuclear antibodies ANCA Antineutrophil cytoplasmic antibodies Anti-Sm Anti Smith APS Anti phospholipid syndrome dsDNA Double stranded deoxyribonucleic acid ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay HCTH Hội chứng thận hư IIF Indirect immunoflourescence KN Kháng nguyên KT Kháng thể LA Lupus anticoagulant LE Lupus Erythematosus MDHQ Miễn dịch huỳnh quang PHMD Phức hợp miễn dịch RNP Ribonucleoprotein SLE Systemic Lupus Erythematous SLEDAI Systemic Lupus Erythematous Disease Activities Index SS-A Sjogren syndrome A SS-B Sjogren syndrome B ST Suy thận VCT Viêm cầu thận MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lupus 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh 1.3 Triệu chứng lâm sàng 1.4 Các tự kháng thể 10 1.5 Kỹ thuật phát tự kháng thể 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.3 Đối tượng nghiên cứu 21 2.4 Phương pháp nghiên cứu 28 2.5 Khía cạnh đạo đức đề tài 29 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 30 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống 35 3.3 Tự kháng thể mối liên quan với biểu lâm sàng, cận lâm sàng 38 Chương : BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm lâm sàng 50 4.2 Biểu cận lâm sàng 54 4.3 Các tự kháng thể mối liên quan với biểu lâm sàng, cận lâm sàng 55 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tuổi trung bình bệnh nhân SLE 30 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 31 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Lupus 33 Bảng 3.5: Thay đổi XN tế bào máu ngoại vi bệnh nhân lupus 35 Bảng 3.6: Thay đổi XN sinh hóa máu bệnh nhân SLE 36 Bảng 3.8: Kháng thể ANA anti dsDNA bệnh nhân SLE 39 Bảng 3.9: Kiểu xuất ANA dsDNA 39 Bảng 3.10: Tỷ lệ dương tính ANA anti-dsDNA số biểu cận lâm sàng 40 Bảng 3.11: Tổn thương tâm, thần kinh anti-dsDNA 40 Bảng 3.13: Tương quan protein niệu 24h hiệu giá ds-DNA 41 Bảng 3.14: Mối tương quan C3, C4 & anti-dsDNA 42 Bảng 3.16: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xét nghiệm antiRNP (n=45) 48 Bảng 3.17: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xét nghiệm antiphospholipid (n=49) 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tuổi 31 Biểu đồ 3.2: Lý vào viện 32 Biểu đồ 3.3: Tổn thương thận bệnh nhân lupus 37 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ dương tính số tự kháng thể 38 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mô tả mối tương quan Protein niệu hiệu giá antidsDNA 42 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ mô tả mối tương quan C3 anti-dsDNA 44 Biểu đồ 3.8: Mối liên quan tỉ lệ xuất ANA dsDNA với số biểu đợt cấp (theo SLEDAL) 45 Biểu đồ 3.9: Biểu đồ mô tả mối tương quan anti-dsDNA SLEDAI 48  Mối liên quan với triệu chứng đợt cấp: 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Kháng thể kháng nhân ANA 11 Hình 1.2 Kháng thể kháng chuỗi kép dsDNA 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematous – SLE) bệnh tự miễn mãn tính, có chế bệnh sinh phức tạp, đặc trưng có mặt tự kháng thể, biểu lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều quan nội tạng [1] Trong chế bệnh sinh lupus có nhiều bất thường miễn dịch mà trước hết tự kháng thể, phức hợp miễn dịch, hay biến đổi bổ thể… Mỗi loại tự kháng thể có liên quan đến biểu lâm sàng tương ứng: Kháng thể anti-dsDNA hữu ích cho việc chẩn đốn xác định theo dõi đợt cấp lupus, liên quan với tổn thương thần kinh thận Kháng thể kháng Smith (anti-Sm) đặc hiệu cao bệnh lupus ban đỏ Kháng thể anti-SSA/Ro anti-SSB/La có liên quan đến lupus sơ sinh, nhạy cảm ánh sáng hội chứng Sjogren Kháng thể kháng phospholipid yếu tố chống đông lupus (lupus anticoagulant – LA) có liên quan với hội chứng antiphospholipid, bệnh mạch máu não, triệu chứng tâm thần kinh bệnh nhân lupus Kháng thể kháng RNP dấu hiệu bệnh mơ liên kết hỗn hợp tìm thấy bệnh lupus Kháng thể anti-pANCA có mặt bệnh nhân lupus có viêm mạch… [2] [3] Ở Việt Nam tỉ lệ mắc lupus gần tăng lên rõ rệt, việc ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm tự kháng thể ngày phổ biến Để góp phần tìm hiểu thêm vai trị tự kháng thể bệnh lupus, tiến hành đề tài “Khảo sát mối liên quan số tự kháng thể với biểu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống” Với mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan số tự kháng thể với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lupus Lupus biết đến từ đầu kỷ XIX coi bệnh da khơng nguy hiểm Theo tiếng Latinh lupus có nghĩa “chó sói”, xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ mặt giống hình vết cắn chó sói [4] [5] Cazenave người thơng báo đặc điểm lâm sàng thể da bệnh lupus Năm 1828, Bieche miêu tả “ban đỏ rải rác đối xứng” phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mô tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Kaposi chia bệnh lupus thành thể lâm sàng: lupus dạng đĩa lupus dạng lan tỏa [6] [7] Những năm sau, Besnier, Hebra (1891) nghiên cứu bổ sung số đặc điểm lâm sàng biến chứng nội tạng bệnh nhân lupus Năm 1895 – 1904, Osler người mơ tả biểu tồn thân bệnh SLE: viêm khớp, viêm phổi, biểu thận hệ thần kinh… Đồng thời ông thông báo tổn thương nội tâm mạc ngoại tâm mạc nhóm bệnh có ban đỏ xuất Năm 1935, Klemperer cộng nghiên cứu thấy tần suất xuất cao triệu chứng viêm màng phổi viêm màng tim tổn thương thối hóa dạng tơ huyết Đến năm 1942, Klemperer Bachs đưa hướng nghiên cứu theo bệnh tạo keo Năm 1948, Hargraves cộng phát tế bào LE hay gọi tế bào Hargaves Năm 1950, Haserisk chứng minh có mặt yếu tố LE có vai trị quan trọng hình thành tế bào LE, từ quan điểm bệnh tự miễn hình thành Năm 1957, Cepellina Silignren phát kháng thể ANA nhờ kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang [7] 61 β2GPI 17 - 49 11,4 So sánh cho thấy kết chúng tơi có phần thấp so với tác giả nước ngồi Điều số lượng bệnh nhân chúng tơi cịn ít, 191 bệnh nhân có 49 bệnh nhân làm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid Kháng thể kháng phospholipid không tìm thấy bệnh nhân lupus mà cịn xuất bệnh tự miễn khác, nhiễm khuẩn hay tình trạng bệnh lý ác tính, rối loạn dùng thuốc, đơi cịn thấy người bình thường Nhiều nghiên cứu 1/3 số bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid (+) có biểu lâm sàng đặc trưng hội chứng APS: huyết khối động tĩnh mạch, tiền sử thai lưu nhiều lần, tăng tiểu cầu, thiếu máu huyết tán, bệnh lý mạch máu não… [3] Nghiên cứu bệnh nhân dương tính dương tính ba loại kháng thể: aPL, aCL, βGP-1 Khi tiến hành so sánh tỷ lệ dương tính kháng thể antiphospholipid số biểu lâm sàng như: huyết khối, test Coombs trực tiếp dương tính, tiền sử thai lưu thấy tỷ lệ kháng thể dương tính cao tỷ lệ âm tính Cụ thể nhóm kháng thể anti-phospholipid (+) có 36,8% giảm tiếu cầu