1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đục giác mạc bệnh lý giác mạc gây (viêm loét giác mạc, thối hóa, loạn dưỡng giác mạc, chấn thương …) nguyên nhân gây mù lòa Việt Nam nhiều nước giới Để phục hồi chức thị giác cho mắt có sẹo giác mạc, phương pháp có hiệu phẫu thuật ghép giác mạc với mục đích thay giác mạc bị bệnh mô giác mạc lành Ngay từ năm cuối kỉ XIX, ca ghép giác mạc thực châu Âu [1] Ở nước ta, ca ghép giác mạc Nguyễn Đình Cát cộng thực vào năm 1950 Sau tác giả khác Nguyễn Trọng Nhân, Nguyễn Duy Hịa, Hồng Minh Châu công bố kết phẫu thuật ghép giác mạc lớp ghép xuyên [2], [ 3] Ngày nay, nhờ tiến vi phẫu thuật, khâu, môi trường bảo quản giác mạc, thuốc phòng điều trị phản ứng loại mảnh ghép mà phẫu thuật ghép giác mạc đặc biệt phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trở thành phẫu thuật thường quy, đem lại ánh sáng cho nhiều bệnh nhân bị mù bệnh lý giác mạc [1], [2], [4].Tuy nhiên với trường hợp ghép giác mạc thành công, thị lực bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, đục thể thuỷ tinh đóng vai trị quan trọng Với trường hợp đục thể thuỷ tinh có kèm theo bệnh lý giác mạc người ta thực phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc với lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) Lợi phẫu thuật phối hợp bệnh nhân phải phẫu thuật lần giúp giảm nguy tổn thương nội mô giác mạc Tuy vậy, nhược điểm lớn phẫu thuật phối hợp khó tính xác cơng suất IOL khơng biết xác khúc xạ giác mạc ghép sau phẫu thuật độ dài trục nhãn cầu thay đổi sau phẫu thuật Do vậy, phẫu thuật đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc với ưu điểm tính xác cơng suất IOL, mang lại thị lực tối đa cho người bệnh ngày lựa chọn nhiều [4] Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh phương pháp Phaco với ưu điểm đường mổ nhỏ, đa số trường hợp không cần phải khâu, vết mổ lành nhanh gây loạn thị giác mạc kỹ thuật lựa chọn bệnh nhân [5] Ở nước ta, có nhiều bệnh nhân đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc xuyên phẫu thuật Phaco đặt IOL cho kết tốt Tuy nhiên, chưa có cơng trình nghiên cứu cách đầy đủ vấn đề này.Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị đục thể thủy tinh phương pháp Phaco mắt ghép giác mạc xuyên Bệnh viện Mắt Trung Ương” nhằm hai mục tiêu : Nhận xét kết điều trị đục thể thủy tinh phương pháp Phaco mắt ghép giác mạc xuyên Bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm 2013 đến 2014 Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH 1.1.1 Hình thể Thể thủy tinh thấu kính suốt hai mặt lồi treo vào vùng thể mi nhờ dây Zinn Thể thủy tinh dầy khoảng 4mm, đường kính 810mm, bán kính độ cong mặt trước 10mm, mặt sau 6mm Công suất quang học 20- 22D Thể thủy tinh có mặt trước sau, nơi hai mặt gặp gọi xích đạo Mặt trước tiếp giáp với mặt sau mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính Xích đạo thể thủy tinh cách thể mi khoảng 0,5mm, có dây chằng suốt nối liền từ bờ thể thủy tinh đến thể mi gọi dây chằng Zinn có tác dụng giữ thể thủy tinh chỗ truyền hoạt động thể mi đến màng bọc thể thủy tinh Thể thủy tinh bình thường cấu trúc khơng có thần kinh mạch máu Thể thủy tinh nằm phía sau mống mắt, phía trước màng dịch kính Nó giữ yên mắt nhờ áp lực thủy dịch thủy tinh dịch (dịch kính) đặc biệt nhờ hệ thống dây treo thể thủy tinh (dây Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước bao sau thể thủy tinh [6] 1.1.2 Cấu trúc mô học Thể thủy tinh cấu tạo từ vào gồm phần: - Màng bọc: gọi bao thể thủy tinh, màng suốt, dai đàn hồi bọc bên thể thủy tinh - Biểu mô màng bọc: lớp biểu mô có lớp bào có mắt trước Ở vùng trung tâm mặt trước tế bào có hình dẹt gần xích đạo tế bào có xu hướng cao dần lên, hẹp dần lại kéo dài dần biến thành sợi thể thủy tinh - Các sợi thể thủy tinh: sợi thể thủy tinh tế bào biểu mô kéo dài Các sợi uốn cong hình chữ U, đáy quay xích đạo, đầu quay phía trung tâm Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y mặt trước chữ Y ngược mặt sau thể thủy tinh Các sợi thể thủy tinh tạo không ngừng suốt đời Các sợi tạo đẩy dồn sợi cũ vào trung tâm làm thể thủy tinh ngày đặc lại hình thành nhân cứng ở người 35 tuổi Phần mềm nằm xung quanh nhân cứng gọi vỏ thể thủy tinh * Bao thể thủy tinh Bao thể thủy tinh màng đáy suốt, đàn hồi, cấu tạo collagen loại IV tế bào biểu mô sinh Các thớ sợi dây treo thể thủy tinh bám vào lớp ngoại vi bao thể thủy tinh Bao thể thủy tinh dày vùng trước xích đạo bao trước mỏng vùng trung tâm bao sau Khi sinh, bao trước dày nhiều so với bao sau độ dày tăng dần suốt đời Bao chứa đựng chất thể thủy tinh (gồm nhân, vỏ biểu mơ) làm biến đổi hình dạng q trình điều tiết Bao thể thủy tinh có khả chun giãn lớn, gấp 1,5- 1,6 lần * Biểu mô thể thủy tinh Nằm sát sau bao trước thể thủy tinh lớp đơn tế bào biểu mô Các tế bào biểu mơ thể thủy tinh chuyển hóa tích cực Chúng sinh sản theo kiểu gián phân hoạt động tổng hợp AND xảy mạnh vòng xung quanh mặt trước thể thủy tinh gọi vùng sinh sản (germinative zone) Những tế bào sinh di chuyển phía xích đạo, chúng bắt đầu q trình biệt hóa biến đổi hình thái, kéo dài để cuối thành sợi thể thủy tinh Biến đổi theo tăng khối lượng protein tế bào màng tế bào sợi Đồng thời, tế bào quan tử (organelles) kể nhân tế bào, ty lạp thể ribosom Sự quan tử làm cho ánh sáng qua thể thủy tinh không bị hấp thụ bị tán xạ * Nhân vỏ thể thủy tinh Các tế bào không thể thủy tinh, sợi sinh nhiều lên dồn ép sợi cũ phía trung tâm Sợi cũ nằm gần trung tâm Những sợi cũ sinh thời kỳ phôi thai tồn trung tâm thể thủy tinh tạo thành nhân phôi nhân bào thai thể thủy tinh Các sợi sinh tạo thành lớp vỏ thể thủy tinh Các đường khớp thể thủy tinh tạo nên xếp thể liên kết nếp tế bào đỉnh (các đường khớp mặt trước) nếp tế bào đáy (các đường khớp mặt sau) Càng lớn tuổi, nhân thể thủy tinh trở nên xơ cứng [6] 1.1.3 Dây treo thể thủy tinh Thể thủy tinh nâng đỡ sợi dây treo thể thủy tinh xuất phát từ lớp đáy biểu mô không sắc tố Pars-plana Pars- plicata thể mi Các sợi dây treo bám vào thể thủy tinh xích đạo cách liên tục Ở bao trước, chúng bám lấn phía trước 1,5mm bao sau, chúng bám lấn sau 1,25mm Các sợi dây treo thể thủy tinh có đường kính từ 5- 30 µm kính hiển vi quan học cấu trúc ưa eosin, PAS dương tính Về mặt vi cấu trúc, sợi dây treo cấu tạo thớ sợi nhỏ có đường kính từ 8- 10nm.[6] 1.1.4 Mạch máu thần kinh Thể thủy tinh hồn tồn khơng có mạch máu thần kinh Nuôi dưỡng cho thể thủy tinh nhờ thẩm thấu cách có chọn lọc từ thủy dịch Khi bao thể thủy tinh bị tổn thương thủy dịch ngấm vào thể thủy tinh cách ạt làm thể thủy tinh nhanh chóng bị đục trương phồng lên.[5] 1.1.5 Vai trò thể thủy tinh Cơng suất hội tụ thể thủy tinh có vai trò quan trọng hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ võng mạc Khả thay đổi độ dày thể thủy tinh gọi điều tiết có tác dụng giúp nhìn rõ vật gần Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời người Khi sinh, đường kính thể thủy tinh 6,4mm, chiều dày thể thủy tinh trung tâm (độ dài đo từ cực trước tới cực sau) 3,5mm nặng khoảng 90mg Ở người trưởng thành, thể thủy tinh có đường kính 9mm, chiều dày trung tâm 5mm nặng khoảng 255mg Độ dày lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi đồng thời tuổi cao độ cong thể thủy tinh tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ tăng dần lên Thể thủy tinh có khả điều tiết nghĩa làm thay đổi tiêu điểm để nhìn rõ hình ảnh vật khoảng cách xa gần khác Điều tiết xảy có biến đổi hình dạng thể thủy tinh tác động thể mi lên sợi dây treo thể thủy tinh Ở trẻ em dây treo người lớn, lớn tuổi dây treo trở nên mảnh dễ đứt Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi trung tâm mặt trước Bao trước trung tâm mỏng ngoại vi sợi dây treo mặt trước bám gần trục thị giác sợi dây treo mặt sau phần trung tâm trở nên lồi có điều tiết Khi thể mi co, độ dày thể thủy tinh tăng lên, đường kính giảm cơng suất khúc xạ tăng lên gây điều tiết Ngược lại, thể mi dãn, sợi dây treo căng ra, thể thủy tinh dẹt lại công suất khúc xạ giảm Điều tiết chi phối sợi đối giao cảm thần kinh vận nhãn Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) gây điều tiết thuốc liệt đối giao cảm (atropine) làm liệt điều tiết Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt trẻ em người trẻ tuổi lớn tuổi, khả biến đổi hình dạng thể thủy tinh dần Thanh niên thường có điều tiết từ 12- 16 D, người tuổi 40 có điều tiết 4- D 50 tuổi, điều tiết giảm xuống 2D để sau hồn tồn Ngun nhân giảm điều tiết người lớn tuổi trình xơ cứng thể thủy tinh đưa đến tình trạng lão thị [6] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 1.2.1 Đục thể thủy tinh Đục thể thủy tinh tình trạng thể thủy tinh tính suốt Hiện tượng hậu phá vỡ cấu trúc protein thông thường, lắng đọng bất thường protein lòng thể thủy tinh kết hợp hai yếu tố gây [7] Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Việt Nam nhiều nước giới Có nhiều nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh: tuổi, bẩm sinh, dùng số thuốc kéo dài (ví dụ tra mắt uống corticosteroid kéo dài,…) sau chấn thương sau số phẫu thuật, đặc biệt sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Phân độ đục thể thủy tinh Turut P., Buratto L.:[7] - Độ I: nhân mềm, nhân màu sáng, khơng có đục nhân trung tâm - Độ II: Nhân mềm: đục thể thủy tinh người già có nhân suốt có ánh xanh Đục bao sau người < 60 tuổi - Độ III: Nhân trung bình: đục nhân già với nhân màu vàng, hổ phách, đục nhân vỏ bao sau người > 60 tuổi - Độ IV: Nhân cứng: đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách - Độ V: Nhân cứng: đục thể thủy tinh chín trắng khơng cịn ánh đồng tử, với lõi nhân màu vàng Đục nhân người cận thị với nhân màu nâu đen 1.2.2 Nguyên nhân đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên Những biến chứng mổ ghép giác mạc xuyên gồm có tổn hại thể thủy tinh và/hoặc mống mắt khoan, kéo dụng cụ khác Chảy máu nhiều từ mống mắt mép mổ (ở giác mạc tiếp nhận có tân mạch), xuất huyết bong hắc mạc, kẹt mống mắt vào vết mổ, biến chứng dẫn đến phản ứng viêm màng bồ đào khởi động trình đục thể thủy tinh Những biến chứng sau mổ glơcơm: nhãn áp cao xảy vào thời gian sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Nhãn áp cao gây đục thể thủy tinh áp lực Viêm nội nhãn, tái phát bệnh ban đầu: viêm giác mạc vi khuẩn, nấm/virut amíp, loạn dưỡng giác mạc, tái phát mảnh ghép đục thể thủy tinh tiến triển đồng thời [8] Như vậy, phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, thể thuỷ tinh bị đục nhiều nguyên nhân khác nhau: - Thể thuỷ tinh đục bệnh lý từ trước Sau phẫu thuật, thể thuỷ tinh tiếp tục đục tiến triển Trong số trường hợp ghép giác mạc điều trị, tổn thương viêm loét nặng, chí thủng giác mạc, thủy tinh thể đục căng phồng [9] Ở mắt có viêm màng bồ đào mạn tính trước ghép giác mạc TTT đục thứ phát thuốc điều trị corticoid với hình thái điển hình đục bao sau Trong viêm màng bồ đào dị sắc Fuchs đục vỏ thể thủy tinh xảy tới 70% [5] Có thể gặp đục TTT tiến triển nhóm bệnh loạn dưỡng giác mạc Trong thống kê Bệnh viện Mắt Devers Mỹ năm 2009 315 mắt loạn dưỡng giác mạc Fuchs ghép giác mạc có đến 225 mắt phải tiến hành phẫu thuật phối hợp với phẫu thuật đục thể thủy tinh [10] Lê Xuân Cung ghi nhận có 13,3% ca phẫu thuật phối hợp điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc, nhiều nhóm loạn dưỡng giác mạc dạng lưới loạn dưỡng nội mơ Fuchs [11] Trong phân tích hồi cứu 78 mắt ghép giác mạc điều trị bệnh loạn dưỡng nội mô Fuchs khoa Mắt, Đại học Tennessee thời gian từ đến 17 năm có 34 mắt (44,1%) đục thể thủy tinh tiến triển cần phải phẫu thuật Ngoài ra, đục thể thuỷ tinh tăng dần tuổi, bệnh nhân 60 tuổi (có tới 75% bị đục thể thuỷ tinh) [12] - Do chấn thương phẫu thuật [13], [14]: ghép giác mạc xuyên phẫu thuật can thiệp lớn vào bán phần trước Những thao tác như: khoan giác mạc, cắt giác mạc bệnh lý, tách mống mắt, đặt mảnh ghép lên ghép, khâu mảnh ghép,…đều gây chấn thương nhiều đến bao trước thể thuỷ tinh Đây nguyên nhân gây đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật Thời gian xuất đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc trung bình 3,3 tháng nghiên cứu Phạm Ngọc Đông [9], tác giả khác tỷ lệ đục thể thủy tinh sau ghép dao động từ 20% đến 80% [15] ,[16] - Do phản ứng loại mảnh ghép: sau phẫu thuật bệnh nhân điều trị dự phòng theo dõi chặt chẽ có trường hợp xuất phản ứng loại mảnh ghép Đây nguyên nhân quan trọng gây đục thể thuỷ tinh phản ứng màng bồ đào tăng áp lực phản ứng loại mảnh ghép [17] - Do sử dụng corticosteroid: thuốc đầu tay để dự phòng điều trị phản ứng loại mảnh ghép Đục thể thuỷ tinh xảy sau thời gian dài dùng corticosteroid chỗ tồn thân với hình thái phổ biến đục bao trước bao sau [5] Đây nguyên nhân đục thể thuỷ tinh thường gặp bệnh nhân ghép giác mạc xuyên 10 - Do tuổi: Ngồi ra, đục thể thuỷ tinh tăng dần tuổi với hình thái đục vùng nhân, bệnh nhân 60 tuổi (có tới 75% bị đục thể thuỷ tinh) [12] 1.3 ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 1.3.1 Điều trị thuốc [5] - Cho đến chưa có thuốc điều trị tỏ có hiệu giúp phịng ngừa làm chậm lại q trình đục thể thuỷ tinh sau ghép giác mạc Các thuốc ức chế aldoza reductaza (ức chế chuyển đổi glucoza thành sorbitol) chứng minh có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh đường huyết cao động vật Nhiều thuốc chống đục thể thủy tinh cịn nghiên cứu, có thuốc làm giảm sorbitol, aspirin, thuốc làm tăng glutathion, vitamin chống oxy hoá C E - Giãn đồng tử cải thiện chức thị giác bệnh nhân có vết đục nhỏ trục thể thủy tinh cho phép ánh sáng qua vùng thể thủy tinh ngoại vi Tăng độ sáng môi trường dụng cụ trợ thị (kính đeo, kính lúp,…) có tác dụng tăng thị lực Những phương pháp tạm thời có tác dụng với trường hợp đục thể thuỷ tinh bắt đầu đục tiến triển giai đoạn sớm Tuy nhiên, phương pháp có tác dụng tạm thời, đục thể thuỷ tinh tiến triển nặng phẫu thuật đục thể thuỷ tinh phương pháp điều trị lựa chọn 1.3.2 Phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên 1.3.2.1 Phẫu thuật đục thể thủy tinh Lịch sử phát triển phẫu thuật đục thể thuỷ tinh ghi nhận nhiều phương pháp phẫu thuật Đầu tiên phẫu thuật bao với mục đích lấy tồn khối thể thuỷ tinh để giải phóng trục quang học mắt Tuy nhiên, phẫu thuật có nhược điểm khơng trả lại hệ quang học bình thường cho nhãn cầu Tình trạng mảnh ghép: Sau tuần Sau tháng Sau tháng Sau tháng Trong Mờ Phù đục Phản ứng IOL: Sau tuần Sau tháng Sau tháng Sau tháng Cân Lệch Bao sau: Sau tuần Trong Đục nhẹ Đục nhiều Sau tháng Sau tháng Sau tháng DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU TT Họ tên Nguyễn Sinh L Địa Tuổi 23 Số bệnh án Thôn 9, Kiến Quốc, Kiến 1808/ 2014 Thụy, Hải phịng Vũ Trí D 54 Hồi Xá, Tân Quang, Ninh 12103/2009 Giang, Hải Dương Trần Kim H 71 Xóm 6, Nam Hưng, Tiền Hải, 5985/ 2014 Thái Bình Lê Ngọc T 55 Nguyễn Quang K 29 Liễu Giai, Ba Đình, Hà Nội 27448/2014 Đội 5, Như Quỳnh, Văn Lâm, 2026/2014 Hưng Yên Nguyễn Văn S 71 Đường Đèo Giang, Chi Lăng, 8046/2014 TP Lạng Sơn, Lạng Sơn Phan Thanh S 34 Quảng Lưu, Quảng Trạch, 2976/2014 Quảng Bình Mai Đình L 54 SN29, ngõ 71, Hoàng Văn Thụ, 4672/2014 Hoàng Mai, Hà Nội Lê Khắc D 13 Liên Phương, Thường Tín, Hà 12457/2014 Nội 10 Nguyễn Thị Ơ 59 Khanh Khê, Minh Hải, Văn 6513/2014 Lâm, Hưng Yên 11 Ngô Thị L 61 Thôn giữa, Vạn Ninh, Quang 23455/2014 Ninh, Quảng Bình 12 Nguyễn Ngọc Ơ 60 Xóm 6, Mai Sơn, n Mơ, 885/2011-14 Ninh Bình 13 Ngơ Thị L 75 Thôn Gia Chiểu 2, Tăng Bạt 25319/2013-14 Hổ, Hồi Ân, Bình Định 14 Nguyễn Huy C 46 49 Ngõ Văn Chương, Đống Đa, 11711/2013-14 Hà Nội 15 Đoàn Văn H 39 La Phác, Khôi Kỳ,Đại Từ, Thái 3561/2008-14 Nguyên 16 Phạm Thị Thu T 64 Đồng Nhân, Hai Bà Trưng, Hà 2215/2014 Nội 17 Huỳnh Xuân P 31 Long Thạch, Giao Long, Chân 26412/2014 Thành, Bến Tre 18 Trần Văn T 42 Hoàng Gia, Cẩm Vũ, Cẩm 3663/2013-14 Giàng, Hải Dương 19 Trần Thị H 55 Phường Thanh Bình, TP Ninh 15439/2007-14 Bình, Ninh Bình Xác nhận giáo viên hướng dẫn PGS.TS Hoàng Thị Minh Châu Bệnh viện Mắt Trung Ương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO TRÊN MẮT ĐÃ GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã số: 60.72.01.57 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG THỊ MINH CHÂU TS LÊ XUÂN CUNG HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội - Ban giám đốc, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa phòng bệnh viện Mắt Trung Ương -Tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Kết Giác Mạc bệnh viện Mắt Trung Ương Đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, anh chị em đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Ninh Bình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập vừa qua Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Hồng Thị Minh Châu, ngun phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Uơng, TS Lê Xuân Cung, phó trưởng khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương người thầy dìu dắt, bảo tận tình mang lại cho kiến thức quý báu suốt trình học tập, thực luận văn sống Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy hội đồng đóng góp ý kiến khoa học q báu để tơi hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương lịng biết ơn vơ hạn tới Cha, Mẹ gia đình, người ln bên tơi, động viên tơi suốt q trình học tập sống Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Thu Hà, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.Hoàng Thị Minh Châu- Bệnh viện Mắt Trung Ương TS.Lê Xuân Cung - Bệnh viện Mắt Trung Ương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Hà Phụ lục ảnh MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân Phan Thanh S, nam, 34 tuổi Số hồ sơ bệnh án 2976/2014 Trước phẫu thuật Ghép giác mạc điều trị, có sẹo mờ mảnh ghép giác mạc, đục thể thủy tinh bao sau Sau phẫu thuật Bệnh nhân Trần Văn T, nam, 42 tuổi Số hồ sơ bệnh án 3663/2014 Trước phẫu thuật Ghép giác mạc điều trị, đục thể thủy tinh toàn đồng tử dính mắt trước thể thủy tinh Sau phẫu thuật Đồng tử tách dính Bệnh nhân Ngơ Thị L, nữ, 75 tuổi Số hồ sơ bệnh án 25319/2014 Có tân mạch nơng sâu giác mạc, chảy máu tân mạch cắt lỏng Bệnh nhân Lê Ngọc T, nam, 55 tuổi Số hồ sơ bệnh án 27448/2014 Phản ứng thải ghép sau phẫu thuật tháng DANH MỤC VIẾT TẮT CS Cộng ĐNT Đếm ngón tay GM Giác mạc IOL (Intra Ocular Lens) Thể thủy tinh nhân tạo LDGMDT Loạn dưỡng giác mạc di truyền TP Tiền phòng TL Thị Lực TTT Thể thủy tinh Phaco Phacoemulsification MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH 1.1.1 Hình thể 1.1.2 Cấu trúc mô học 1.1.3 Dây treo thể thủy tinh 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.1.5 Vai trò thể thủy tinh 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 1.2.1 Đục thể thủy tinh 1.2.2 Nguyên nhân đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên 1.3 ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH SAU GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 10 1.3.1 Điều trị thuốc 10 1.3.2 Phẫu thuật đục thể thủy tinh sau ghép giác mạc xuyên 10 1.3.3 Kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh mắt ghép giác mạc xuyên 20 1.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 26 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.3.3 Trang thiết bị sử dụng nghiên cứu 27 2.3.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 27 2.3.5 Thu thập xử lý số liệu 33 2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu y học 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 34 3.1.2 Chức mắt trước mổ 35 3.1.3 Đặc điểm bệnh lý giác mạc trước ghép 35 3.1.4 Đặc điểm mắt trước mổ 36 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đục thể thủy tinh 39 3.2 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 40 3.2.1 Kết thị lực sau mổ 40 3.2.2 Kết nhãn áp sau mổ 41 3.2.3 Tình trạng mảnh ghép sau phẫu thuật 41 3.2.4 Vị trí IOL 42 3.2.5 Tình trạng bao sau 42 3.2.6 Khúc xạ giác mạc sau mổ 42 3.2.7 Nội mô giác mạc 43 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 43 3.3.1 Ảnh hưởng mảnh ghép 43 3.3.2 Thao tác kỹ thuật mổ 44 3.3.3 Các nguyên nhân gây khó khăn thao tác phẫu thuật 44 3.3.4 Biến chứng mổ 44 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 45 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 45 4.1.2 Đặc điểm mắt trước phẫu thuật 46 4.1.3 Chức mắt trước mổ 48 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng mắt trước mổ 49 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO TRÊN MẮT ĐÃ GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN 50 4.2.1 Kết thị lực, nhãn áp sau mổ 51 4.2.2 Tình trạng giác mạc sau mổ 52 4.2.3 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo tình trạng bao sau 53 4.2.4 Vấn đề nội mô giác mạc sau phẫu thuật 54 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 55 4.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái đục thể thủy tinh 55 4.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến trình phẫu thuật 56 4.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết sau phẫu thuật 57 KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố thị lực theo nhóm nguyên nhân ghép giác mạc 35 Bảng 3.2 Thời gian từ sau ghép giác mạc đến PT đục TTT 36 Bảng 3.3 Độ loạn thị trước mổ 37 Bảng 3.4 Độ mảnh ghép giác mạc 37 Bảng 3.5 Đặc điểm sẹo giác mạc mép mổ ghép 38 Bảng 3.6 Đặc điểm tân mạch giác mạc 38 Bảng 3.7 Đặc điểm tiền phòng trước mổ 38 Bảng 3.8 Đặc điểm đồng tử trước mổ 39 Bảng 3.9 Thị lực sau mổ 40 Bảng 3.10 Nhãn áp trung bình thời điểm sau mổ 41 Bảng 3.11 Tình trạng mảnh ghép sau phẫu thuật 41 Bảng 3.12 Khúc xạ giác mạc trung bình trước sau mổ 42 Bảng 3.13 So sánh độ loạn thị trước sau mổ 42 Bảng 3.14 Số lượng tế bào nội mô trước sau mổ 43 Bảng 3.15 Độ khó thao tác kỹ thuật mổ 44 Bảng 3.16 Phân bố nguyên nhân gây khó khăn thao tác phẫu thuật 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 34 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm bệnh lý giác mạc trước ghép 35 Biểu đồ 3.3 Phân bố khúc xạ giác mạc trung bình 36 Biểu đồ 3.4 Phân bố mắt theo trục nhãn cầu 37 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hình thái đục thể thủy tinh 39 Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ đục thể thủy tinh 40 ... ? ?Đánh giá kết điều trị đục thể thủy tinh phương pháp Phaco mắt ghép giác mạc xuyên Bệnh viện Mắt Trung Ương” nhằm hai mục tiêu : Nhận xét kết điều trị đục thể thủy tinh phương pháp Phaco mắt ghép. .. giác mạc bệnh lý mô giác mạc lành lấy từ người hiến Cho đến nay, có nhiều kỹ thuật ghép giác mạc thực tuỳ thuộc vào tổn thương giác mạc bệnh lý: ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc xuyên, ghép giác. .. thuật lấy thể thủy tinh sau phối hợp với ghép giác mạc xuyên Phẫu thuật phối hợp ghép giác mạc xuyên kết hợp lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo lựa chọn đục thể thuỷ tinh mức cần