1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp người cao tuổi, năm 1987 Mỹ có từ - 5% nam 60 tuổi bị PĐMCB Tỷ lệ tử vong PĐMCB đứng thứ 10 nguyên nhân gây tử vong hàng năm nam 55 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam - nữ - [1] Phồng động mạch chủ bụng thận (PĐMCBDT) chiếm 90 - 95% số PĐMCB nói chung [2] Nguyên nhân có tới 90% xơ vữa thành mạch, lại bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] … Năm 1851, Koch lần báo cáo trường hợp phồng động mạch mạc treo tràng nhiễm khuẩn Năm 1885, Sir William Osler đưa thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để nói có mặt "quần thể nấm" thành mạch khối phồng bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thuật ngữ áp dụng cho tất loại nhiễm trùng động mạch Để tránh nhầm lẫn với nấm, Jarrett đề xuất sử dụng thay thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" (PĐMNT) [4],[5],[6] Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 22% PĐMNT nói chung, ghi nhận tất lứa tuổi [7],[8],[9] Nhiễm trùng xảy động mạch chủ ngực chủ bụng, phổ biến đoạn ĐM thận Điều trị nội khoa tách rời điều trị ngoại khoa Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm tĩnh mạch bắt đầu sau lần cấy máu phù hợp với xét nghiệm vi khuẩn học PĐMCBDT, ĐM chậu nhiễm trùng có nguy nhiễm trùng gây nhiều khó khăn cho nhà ngoại khoa Những năm gần đây, để xử lý tổn thương mạch máu nhiễm trùng có nguy nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương), nhiễm trùng mạch nhân tạo Trên giới áp dụng nhiều giải pháp như: mổ thắt mạch kết hợp bắc cầu động mạch giải phẫu; phẫu thuật ghép mạch chỗ có sử dụng vật liệu như: mạch tự thân, mạch ghép đồng loài bảo quản lạnh, mạch nhân tạo tẩm kháng sinh, sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn chỗ mạch nhân tạo tráng bạc So sánh hiệu sớm lâu dài biện pháp nhiều tranh cãi tiếp tục nghiên cứu Bạc kim loại nặng có khả khử trùng sử dụng từ lâu y tế ứng dụng điều trị tổn thương mạch máu thời gian gần Động mạch nhân tạo tráng bạc axêtat (Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt thị trường cách 13 năm Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc hãng B.Braun trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) [10] Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc để điều trị tổn thương mạch máu nhiễm trùng có nguy nhiễm trùng từ tháng 12 năm 2010 Một câu hỏi đặt ra: "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc phẫu thuật có thực cải thiện tiên lượng bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng thận, phồng động mạch chậu nhiễm trùng nguy nhiễm trùng?" Từ thực tiễn trên, thực đề tài: "Đánh giá kết ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng - chậu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" Với hai mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phồng động mạch chủ bụng - chậu điều trị phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên giới Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy Lạp Aneurysma, có nghĩa rộng nở Người đưa thuật ngữ Aneurysm để bệnh lý động mạch bị giãn vỡ khó khăn để cầm máu nhà sinh học Galen (131- 200) trước công nguyên [11] Năm 1543, Andreas nghiên cứu mơ tả vài bệnh ngun phồng động mạch, bao gồm giang mai [12] Sau năm 1555 lần Vesalius chẩn đoán u đập ổ bụng gọi giãn động mạch chủ bụng [13] Năm 1728 Lancisi xuất "De Motu Cordis et Sangguinis in Amina" nói đến bệnh ngun, bệnh sinh thơng báo số trường hợp phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) [12] Những cố gắng điều trị phẫu thuật phồng ĐMC người Jonhn Hurter (1728 - 1793) Cooper (1786 - 1841) thực thắt động mạch chủ thận bệnh nhân dò khối phồng động mạch chủ bụng chậu, nhiên bệnh nhân tử vong sau 40 phẫu thuật Braedor khuyên buộc đầu xa trường hợp buộc đầu gần với mục đích gây nghẽn mạch, nguy vỡ khối phồng tăng lên đáng kể [14] Ở giai đoạn xuất nhiều biện pháp chữa trị nội khoa PĐMC điều thất bại Vì đa số bác sĩ thời cho có phẫu thuật đáp ứng mục đích điều trị Như phải đến kỉ XX, có hiểu biết sâu sắc giải phẫu, sinh lý, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh xác áp dụng, vật liệu thay ĐMC, kim khâu mạch máu, việc phát triển gây mê hồi sức chăm sóc sau mổ phẫu thuật triệt để PĐMC đạt kết tốt Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pháp) người thành công cắt bỏ PĐMCBDT ghép nối đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản lạnh bệnh nhân nam 50 tuổi [15] Thành công Ch.Dubost mở kỷ nguyên lịch sử phẫu thuật ĐMC Sau DeBakey người xây dựng tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC Năm 1964, ông công bố thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC cắt đoạn ghép Khi có ống ghép Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène) phát triển tuần hoàn thể hoàn thiện kỹ thuật, cho phép tiếp cận tất vị trí PĐMC tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) Oscar Creech banh khối phồng - ghép động mạch (mise plat - greffe) Dubost nhiều tác giả ủng hộ Kỹ thuật cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ tăng đáng kể thành công phẫu thuật Đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị 5%, mổ cấp cứu vỡ PĐMCBDT tỷ lệ chiếm từ 40% - 60% [16] Trong xu phát triển chung phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật nội soi ổ bụng số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR công thực lần năm 2001, M Coggia năm 2002 thay đoạn ĐMCBDT hoàn toàn phẫu thuật nội soi ổ bụng [17] Bất chấp tiến không ngừng chuyên ngành phẫu thuật mạch máu năm gần đây; PĐMCBDT, phồng ĐM chậu nhiễm trùng có nguy nhiễm trùng tiếp tục gây nhiều khó khăn cho nhà ngoại khoa có nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề Năm 1986, Bevenisty cộng thông báo lần sử dụng mạch nhân tạo tẩm kháng sinh ngâm dung dịch bạc nitrate thử nghiệm chó [18] Mảnh ghép có khả hạn chế phát triển tụ cầu lớn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường Từ 2001 tới 2002, Batt M cộng thực ghép đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân trung tâm châu Âu (Pháp, Thụy Điển, Tây Ban Nha Anh), tỷ lệ tử vong 15% [19] Mạch nhân tạo tráng bạc thể khả kháng khuẩn bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo nhiễm trùng bệnh viện Năm 2009, theo nghiên cứu Axel Larena - Avellaneda cộng 913 bệnh nhân khơng có khác biệt kết điều trị mạch nhân tạo tráng bạc vật liệu khác bệnh nhân không nhiễm trùng [10] Các tác giả cho cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò mạch nhân tạo tràng bạc thử nghệm lâm sàng chỗ Phẫu thuật cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thơng dòng máu đoạn mạch nhân tạo thực mũi khâu vào thành ĐMC có khó khăn nguy định: khó bộc lộ PĐMCB; gián đoạn dòng máu tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; hội chứng chảy máu rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp người có tuổi tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường, Đây yếu tố tác động trực tiếp vào kết phẫu thuật Những khó khăn nguy giảm đáng kể với kỹ thuật áp dụng nay: đặt stent lòng ĐMC kỹ thuật nội mạch máu Kỹ thuật Parodi cộng lần tiến hành thành công người vào năm 1991 [20] Nhưng PĐMCB nhiễm trùng chưa thấy có tài liệu báo cáo kỹ thuật 1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, trường hợp PĐMCB phát mổ thành công Bệnh viện Việt Đức vào năm 1971 Từ tới 40 năm trơi qua, phẫu thuật điều trị PĐMCB phát triển có nhiều cơng trình cơng bố Theo Đặng Hanh Đệ Tôn Thất Bách nghiên cứu 17 trường hợp PĐMCBDT mổ Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 - 1983) thấy: tất trường hợp vào viện có dấu hiệu lâm sàng khối bụng đập, giãn nở theo nhịp tim Các trường hợp mổ thay đoạn ĐMCB khơng có trường hợp tử vong sớm sau phẫu thuật [21] Theo tác giả Đinh Xuân Huy Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức) nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT phẫu thuật (từ năm 1995 đến 2001) thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vỡ khối phồng 33%, tử vong sau mổ có chuẩn bị 1,6% [22] Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhận thấy để phát sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt siêu âm chẩn đoán [23] Theo báo cáo Cao Văn Thịnh Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vỡ phồng 25% (2/8 trường hợp), tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị 2,4% (1/42 trường hợp) [24] Nhờ có phát triển chẩn đốn hình ảnh đặc biệt siêu âm ổ bụng mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT chẩn đoán điều trị ngày tăng Hiện nay, bệnh viện trung ương ba miền Bắc - Trung - Nam phẫu thuật bệnh lý Tháng năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước (Bệnh viện Việt Đức) thông báo trường hợp PĐMCBDT điều trị phẫu thuật nội soi tồn thành cơng, nhiên kỹ thuật đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức [25] Nghiên cứu bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc Việt Nam có Đồn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt Đức) thông báo 16 trường hợp kết sớm khả quan: tốt 15, tử vong (do hoại tử ruột) [26] Gần số trung tâm tim mạch lớn nước áp dụng kỹ thuật nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bình Dân, Chợ Rẫy 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐM CHỦ BỤNG, ĐM CHẬU [22], [27], [28] 1.2.1 Nguyên ủy đường ĐMC ngực vào ổ bụng qua lỗ hoành, trụ hoành tạo nên, ngang gian đốt sống ngực 11 - 12 đổi tên thành động mạch chủ bụng (ĐMCB) Nó xuống ổ bụng trước cột sống lệch nhẹ sang trái đường giữa, cong lồi phía sau, nằm sâu sau gan nông tận giữa, ngang phần thân đốt sống thắt lưng 4, chia thành nhánh tận hai ĐM chậu gốc ĐM Hai động mạch chậu gốc hợp với thành góc 60 độ, tương ứng điểm chiếu lên thành bụng cách rốn khoảng từ - cm lệch sang trái ĐMCB dài khoảng 10 - 15 cm, thuôn từ xuống Kích thước thay đổi tùy theo tuổi, giới Theo Stainberg cộng chụp động mạch đo đường kính ĐMCB người lớn 40 tuổi tóm tắt bảng sau: Bảng 1.1: Đường kính trung bình ĐMCB người lớn 40 tuổi [22] (Theo Stainberg cộng sự) Vị trí Đường kính (mm) Nam Nữ Trên động mạch thận 23,9±3,92 21,6±3,16 Dưới động mạch thận 21,4±3,92 18,6±3,36 Ở chạc 18,4±3,34 17,5±2,52 Ở Việt Nam, theo Cao Văn Thịnh (Thành phố Hồ Chí Minh), tác giả khảo sát đường kính ngang ĐMCBDT siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đo trực tiếp phẫu thuật cho thấy nam giới trung bình 54 tuổi 19 mm nữ giới trung bình 58 tuổi 17 mm [29] ĐM thân tạng ĐM thận trái ĐM mạc treo tràng Niệu quản trái ĐM sinh dục ĐM chậu gốc phải ĐM ĐM mạc treo tràng ĐM chậu gốc trái Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng [28] 1.2.2 Các nhánh bên + Hai động mạch hoành dưới: tách hai bên ĐMC chui qua lỗ hoành + Động mạch thân tạng: tách từ mặt trước ĐMCB tạo với động mạch góc 60 độ bờ tụy, sang trái đường giữa, trước bờ đốt sống ngực 12 Động mạch trước khoảng cm chia thành nhánh: động mạch gan, động mạch vành vị, động mạch lách + Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ đường mặt trước ĐMCB, ĐM thân tạng khoảng cm, ngang thắt lưng + Các động mạch thận: chạy từ mặt bên hay mặt trước bên ĐMCB động mạch mạc treo tràng khoảng cm, sau, xuống thấp Động mạch thận phải phía sau tĩnh mạch chủ tĩnh mạch thận trái nằm phía trước ĐMCB + Hai động mạch sinh dục: xuất phát mặt trước bên ĐMCB, khoảng động mạch thận động mạch mạc treo tràng + Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước ĐMCB, chỗ chia ĐMCB thành động mạch chậu gốc 0,5 cm xuống sang trái + Các nhánh động mạch thắt lưng: đôi từ mặt sau ĐMCB có đến đơi + Ngồi nhánh động mạch tiểu khung đơi có động mạch thận phụ tùy theo dị dạng động mạch thận 1.2.3 Các nhánh tận Đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4, ĐMCB chia nhánh tận: + ĐM giữa: bắt nguồn từ mặt sau phần cuối ĐMCB xuống theo mặt trước đốt sống thắt lưng xương + Các động mạch chậu gốc: bên phải bên trái, chếch xuống ngoài, động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước nguyên ủy tĩnh mạch chủ (TMCD) hay tĩnh mạch chậu trái, động mạch tới gần khớp chậu động mạch chia thành nhánh tận động mạch chậu động mạch chậu ĐMCB nằm khoang sau phúc mạc Do có liên quan sau phúc mạc qua phúc mạc 1.2.4 Liên quan sau phúc mạc + Đám rối thần kinh giao cảm quanh ĐMCB với nhiều hạch đám rối mạc treo tràng, chủ - thận, hạch bạch huyết Trong trường hợp có viêm quanh thành động mạch, yếu tố gây nhiều khó khăn cho việc phẫu tích khống chế chảy máu + Phần ĐMCB đè lên gốc ống ngực, bể Picquet nhánh đến Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc trái bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC liên quan cần ý phẫu thuật PĐMCBDT 10 + TMCD bắt nguồn từ đốt sống thắt lưng 5, đầu sau chạc ba ĐMC song song áp bên phải nó, để lên tới lỗ hồnh tách cột trụ phải hoành Bên trái ĐMCB liên quan với tuyến thượng thận trái, bờ thận trái + Tĩnh mạch (TM) thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ chỗ phát sinh động mạch thận liên quan nhánh bên ĐMCB: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM mạc treo tràng dưới, ĐM sinh dục, nhánh ĐM thắt lưng, cần lưu ý động mạch dễ bị tổn thương mổ + Theo Kieffer bất thường bẩm sinh TMCD TM thận trái gặp, chiếm 2%, ảnh hưởng tới phẫu thuật PĐMCBDT trường hợp phẫu thuật cấp cứu không chuẩn bị phẫu trường chật hẹp [30] + Liên quan niệu quản, động mạch tử cung - buồng trứng (ở nữ) bắt chéo trước động mạch chậu Phía sau TM chậu tương ứng, dây giao cảm lớn động mạch thắt lưng (nhánh tách từ động mạch giữa) 1.2.5 Liên quan qua phúc mạc + Cần quan tâm đến liên quan tạng che đậy mặt trước ĐMCB gây khó khăn lớn cho việc tiếp cận phẫu thuật + Đoạn động mạch thận: tiếp cận dễ dàng khoang nằm rễ mạc treo tiểu tràng bên trái bên phải + Đoạn động mạch thận: khó vào nằm sâu vòm hồnh có nhiều tạng che phủ phía trước: phần bị chặn ngang tụy, tĩnh mạch sau tụy, phần bị bắt chéo tĩnh mạch vành vị động mạch thân tạng làm khó khăn mổ VII Chẩn đốn trước mổ:………………………………………………… VIII Điều trị: Vào viện Cấp cứu  Mổ phiên Vỡ Dọa vỡ  Hình thái khối phồng Hình túi  Hình thoi Kích thước…………… mm Viêm quanh khối phồng dễ chảy máu  Huyết khối khối phồng Phẫu thuật Tổn thương Vỡ khối phồng Ổ bụng Sau phúc mạc Cột sống Tổn thương khác………………… Mạch nhân tạo Điều trị thay động mạch Thẳng Chữ Y  Vá  nhân tạo Xét nghiệm vi sinh: Cấy huyết khối Thành động mạch Mô xung quanh mạch Tổ chức khác……… ……………………… Kháng sinh đồ Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh Cephalosporin Vancomycin Metronidazole loại kháng sinh loại kháng sinh loại kháng sinh Dùng trước, trong, sau mổ Kháng sinh khác Có vi khuẩn Nhạy cảm Khơng Kháng IX Kết sớm sau mổ: Xét nghiệm sau mổ SA Doppler CT chụp mạch Mô bệnh học Biến chứng sớm Chảy máu:……………………………………………………………… Hoại tử ruột:…………………………………………………………… Rò miệng nối:…………………………………………………………… Áp xe sau phúc mạc:……………………………………………… Bội nhiễm, thở máy kéo dài: ………………………………………… Biến chứng khác: ……………………………………………………… Tử vong …………………………………………………………………… Mổ lại:…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Kết Ra viện Tử vong Ngày viện: ………/………/…… Ngày tử vong: ……/……/…… Tình trạng chung: Lý do: ………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ……………………………………… …………… …………………………… X Kết khám lại bệnh nhân Khám lại Bệnh nhân ổn định Nhiễm trùng mạch nhân tạo Thiếu máu chi Trái Phải Giai đoạn Cắt cụt chi Trái Phải Sau mổ ghép mạch Tháng Dùng chống đông: Thường xuyên Không thường xuyên Không Bệnh lý khác……………… ……………………………………… Siêu âm Mạch lưu thông tốt Huyết khối gây: Hẹp Không Dịch Quanh mạch Ổ bụng Tắc mạch hạ lưu Khác………………… …………………… Không khám lại Tử vong ≤ tháng 6-12 tháng 12-24 tháng ≥ 24 tháng CT Mạch lưu thông tốt Huyết khối gây: Hẹp Không Dịch Quanh mạch Ổ bụng Xét nghiệm khác Thời gian ≤ tháng 6-12 tháng 12-24 tháng ≥ 24 tháng ………………… ………………… Hà Nội, ngày… /…… /…… DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Tuổi Nam Nữ Số hồ sơ Âu Văn D 51 31106-2010 Lương Công H 51 26333-2010 Nguyễn Xuân N 69 35309-2010 Vi Văn H 54 23546-2010 Trần Ngọc Kh 62 21128-2011 Hoàng Hữu Ch 78 20402-2011 Đào Văn L 74 14801-2011 Đặng văn L 56 35201-2011 Nguyễn Đức M 73 29296-2011 10 Nguyễn Văn Tr 44 11624-2011 11 Mai Duy T 61 13481-2011 12 Mai Văn T 54 10236-2011 13 Trần Đức L 53 8241-2012 14 Hồ Hải D 38 1879-2012 15 Nguyễn Văn Th 59 7512-2012 16 Ngô Thị Ph 17 Chu Văn Ch 76 2244-2012 18 Đào Vương Tr 70 5117-2012 19 Đỗ Mạnh Ph 71 7552-2012 20 Ngô Văn T 65 7761-2012 21 Nguyễn Thị T 22 NguyễnVăn Ng 69 35309-2012 23 Phạm Bá T 57 10240-2012 40 66 4263-2012 40726-2012 24 Phạm Thị H 25 Phạm Quốc Th 67 30299-2013 26 Nguyễn Văn T 69 17930-2013 27 Đinh Văn L 62 22175-2013 28 Phạm Trọng Y 66 39953-2013 29 Vũ Đình L 75 40232-2013 30 Nguyễn Trọng D 75 2316-2013 31 Vũ Văn L 54 37890-2013 32 Nguyễn Văn Th 63 33966-2013 33 Vũ Thị H 34 Trần Đức Tr 71 41827-2013 35 Phạm Ngọc Gh 59 1932-2014 36 Tạ Thị H 37 Đinh Phú D 84 25307-2014 38 Nguyễn Văn T 63 11656-2014 39 Đinh Xuân Th 68 8209-2014 40 Nguyễn Hữu H 41 3330-2014 41 Nguyễn Ngọc Tr 72 24530-2014 Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Đoàn Quốc Hưng 65 84 60 13912-2012 23280-2013 2875-2014 Trưởng phòng KHTH Bệnh Viện Việt Đức Hà Nội BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ÁNH NGC Đánh giá kết ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng - chậu bệnh viện hữu nghị Việt Đức Chuyờn ngành: Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn này, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, người thầy đã ln tận tình hướng dẫn tơi suốt thời gian học tập tiến hành nghiên cứu đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến GS Đặng Hanh Đệ chủ tịch hội đồng, Thầy hội đồng chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước cùng tập thể bác sỹ, đội chạy máy tim phổi nhân tạo, phòng hồi sức sau mổ, điều dưỡng khoa phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã dìu dắt suốt thời gian học cao học, giúp tơi tích lũy những kiến thức q báu cho q trình cơng tác tơi sau Tơi xin chân thành cảm ơn GS.TS Nguyễn Quốc Kính tồn thể anh chị em phòng mổ G1, G2, khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin cảm ơn đảng ủy, ban giam hiệu phòng quản lý đào tạo sau đại học, môn ngoại trường Đại Học Y Hà Nội Tôi xin cảm ơn đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội Tôi xin chân thành cảm ơn đảng ủy, ban giám đốc, phòng tổ chức cán Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Thái Bình, đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Tơi xin tỏ lòng tri ân tới bệnh nhân đã cho phép thực lấy số liệu nghiên cứu Tơi xin cảm ơn gia đình, tất những người thân bạn bè đã động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Lê Ánh Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Ánh Ngọc, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Đoàn Quốc Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Lê Ánh Ngọc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMCB Động mạch chủ bụng ĐMCBDT Động mạch chủ bụng thận MRI Chụp cộng hưởng từ PĐM Phồng động mạch PĐMC Phồng động mạch chủ PĐMCB Phồng động mạch chủ bụng PĐMCBDT Phồng động mạch chủ bụng thận PTFE Polytétrafluoroéthylène VSS Tốc độ máu lắng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐM CHỦ BỤNG, ĐM CHẬU 1.2.1 Nguyên ủy đường 1.2.2 Các nhánh bên 1.2.3 Các nhánh tận 1.2.4 Liên quan sau phúc mạc 1.2.5 Liên quan qua phúc mạc 10 1.2.6 Cấu tạo thành động mạch chủ bụng 11 1.2.7 Đặc điểm sinh lý động mạch chủ bụng 11 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG - CHẬU 12 1.3.1 Định nghĩa 12 1.3.2 Dịch tễ học 13 1.3.3 Sinh bệnh học 13 1.3.4 Triệu chứng học 15 1.3.5 Chẩn đoán 21 1.3.6 Điều trị 22 1.4 MẠCH NHÂN TẠO SỬ DỤNG CHO MỔ PĐMC BỤNG - CHẬU 24 1.4.1 Đặc điểm mạch nhân tạo không tráng bạc mạch tự thân 24 1.4.2 Đặc điểm mạch nhân tạo tráng bạc 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 29 2.2.3 Cỡ mẫu 29 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 29 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 29 2.3.1 Tiêu chuẩn số biến nghiên cứu 29 2.3.2 Các biến số 30 2.3.3 Các biến số theo mục tiêu 31 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 35 2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Phân bố giới nhóm đối tượng nghiên cứu 36 3.1.2 Phân bố tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu 37 3.1.3 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 38 3.1.4 Thời gian bị bệnh trước nhập viện 39 3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 40 3.1.6 Biểu nhiễm trùng xét nghiệm máu 40 3.1.7 Đặc điểm vị trí, hình dạng kích thước khối phồng phim cắt lớp vi tính 41 3.1.8 Đặc điểm phẫu thuật 42 3.1.9 Kết xét nghiệm vi sinh 45 3.1.10 Thời gian số loại kháng sinh sử dụng trêm bệnh nhân 46 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 47 3.2.1 Kết sớm sau phẫu thuật 47 3.2.2 Thời gian kết theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 53 4.1.1 Tuổi 53 4.1.2 Giới 53 4.1.3 Tiền sử bệnh lý yếu tố nguy 54 4.1.4 Thời gian bị bệnh trước bị nhập viện 55 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm máu 55 4.1.6 Đặc điểm tổn thương phim chụp cắt lớp 56 4.1.7 Đặc điểm kết xét nghiệm vi sinh sử dụng kháng sinh 59 4.1.8 Đặc điểm phẫu thuật 62 4.2 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT 67 4.2.1 Kết sớm phẫu thuật 67 4.2.2 Thời gian kết theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 71 4.3 CHỈ ĐỊNH THAY MẠCH NHÂN TẠO TRÁNG BẠC 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đường kính trung bình ĐMCB người lớn 40 tuổi Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi 37 Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý yếu tố nguy 38 Bảng 3.3: Kết xét nghiệm công thức máu trước phẫu thuật 40 Bảng 3.4: Vị trí khối phồng 41 Bảng 3.5: Hình dạng kích thước khối phồng phim cắt lớp vi tính 42 Bảng 3.6: Tổn thương mổ 43 Bảng 3.7: Tai biến phẫu thuật 44 Bảng 3.8: Phương pháp tái thông mạch máu chỗ 45 Bảng 3.9: Kết siêu âm kiểm tra sau mổ 47 Bảng 3.10: Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật 48 Bảng 3.11: Vỡ khối phồng với nguy tử vong sớm sau mổ 49 Bảng 3.12: Kết theo dõi sau phẫu thuật 52 Bảng 4.1: Tỉ lệ tử vong sớm nghiên cứu tác giả nước 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới 36 Biểu đồ 3.2: Thời gian bị bệnh trước nhập viện 39 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng 40 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ mổ cấp cứu mổ kế hoạch 42 Biểu đồ 3.5: Kết xét nghiệm vi sinh 45 Biểu đồ 3.6: Số loại kháng sinh sử dụng bệnh nhân 46 Biểu đồ 3.7: Tử vong sớm với mổ kế hoạch mổ cấp cứu 50 Biểu đồ 3.8: Thời gian tái khám định kì sau mổ bệnh nhân 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chủ bụng Hình 1.2: Cấu tạo thành động mạch chủ bụng 11 Hình 1.3: Bóng khí quanh động mạch 18 Hình 1.4: Động mạch nhân tạo tráng bạc chế kháng khuẩn 26 Hình 1.5: Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France 27 Hình 4.1: Phồng động mạch chủ - chậu 57 Hình 4.2: Phồng động mạch chủ bụng thận hình thoi hình túi 58 Hình 4.3: Ghép mạch chữ Y, ghép mạch thẳng 64 Hình 4.4: Phồng động mạch chủ bụng phim chụp cắt lớp mổ 66 Hình 4.5: Tổn thương trước mổ CT, sau mổ phim chụp mạch 66 Hình 4.6: Silver Graft 73 ... dùng mạch nhân tạo tráng bạc + Bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc PĐMCBDT, phồng ĐMC bụng - chậu, phồng ĐM chậu + Các bệnh nhân mổ lại nhiễm trùng mạch nhân tạo không tráng bạc. .. phẫu thuật phồng động mạch chủ - chậu không nhiễm trùng (430 bệnh nhân dùng mạch nhân tạo tráng bạc, 483 bệnh nhân dùng mạch nhân tạo không tráng bạc) khơng có khác biệt kết điều trị mạch nhân tạo. .. tài: "Đánh giá kết ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng - chậu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức" Với hai mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phồng