1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh thường gặp chiếm khoảng nửa ung thư đại trực tràng [1] Bệnh ngày tăng lên [2], [3], [4], [5], [6] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO 2000) hàng năm giới có khoảng 10 triệu người bị ung thư, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ Tại Mỹ, năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai giới [7] Hàng năm số người bị ung thư đại trực tràng Châu Á tăng lên từ 3-5% [8], [9], [10] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức cộng [11], tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ung thư đạitrực tràng nam giới giai đoạn (2008- 2010) 17,1/100.000 dân nữ giới 13,7/100.000 dân Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức với phối hợp phẫu thuật, tia xạ phương pháp tồn thân, phẫu thuật đóng vai trò [12], [13], [14], [15] Trước phẫu thuật cắt trực tràng phá hủy thắt hậu mơn trở thành phương pháp phẫu thuật nhiều thập kỷ UTTT thấp, tác giả tuân theo nguyên tắc cắt xa bờ khối u cm [16] Tuy nhiên, xu hướng điều trị triệt làm cho tâm lý bệnh nhân ln có cảm giác nặng nề, đường tiêu hố tự nhiên, phải mang hậu mơn nhân tạo suốt đời, Qua thập kỷ 70 80, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nối ngày tỏ có hiệu Ranh giới an tồn Dukes William nghiên cứu kỹ qua phẫu tích quan sát vi thể chứng minh khoảng cách cm coi khoảng cách an toàn tối thiểu cho việc cắt đoạn trực tràng (97,5% khơng có ung thư xâm lấn) Trước thập kỷ 70 máy nối, nối tay khơng thể thực miệng nối sâu khung chậu hẹp (nhất nam giới) Các loại máy khâu nối đại chế tạo vào năm 1973 Hoa Kỳ ngày cải tiến thể ưu điểm dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng khả bảo tồn thắt (BTCT) đặc biệt miệng nối thấp, nên máy khâu nối ngày áp dụng lâm sàng Ở Việt Nam, máy khâu nối đại trực tràng áp dụng nhiều bệnh viện có Bệnh viện K, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn giữa” với mục tiêu sau Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng đoạn phẫu thuật cắt nối máy Đánh giá kết ứng dụng máy cắt - nối phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Bệnh viện K Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp nối phía với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), phía tiếp nối với ống hậu mơn Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần: Phần phình to để chứa phân gọi bóng trực tràng, phần hẹp để giữ tháo phân gọi ống hậu môn.[17], [18], [19] Cấu tạo mô học trực tràng đoạn khác đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm lớp: Niêm mạc, niêm mạc, cơ, mạc Phần tầng sinh môn trực tràng mạc, lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp [17], [18], [19] Có thắt hậu môn: Cơ thắt trơn Cơ thắt vân, dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm sốt có ý thức 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu - Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang Phần phúc mạc liên quan với mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua túi Douglas, liên quan với tử cung, túi âm đạo sau, phần phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo qua mạc Denonvellier - Mặt sau: Liên quan với xương thành phần trước xương - Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh [20] Trực tràng tầng sinh môn nằm bao gồm: Cơ thắt vân thắt trơn.[17], [21], [22] Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng giới hạn ống hậu môn (*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17]) Mạc treo trực tràng: Là phần mạc treo chậu hông, bao gồm lớp mô mỡ bao quanh trực tràng (bao gồm động, tĩnh mạch trực tràng trên, giữa, bạch huyết thần kinh) mạc riêng trực tràng bao quanh Như vậy, mạc treo trực tràng mặt trước bên xương cụt khoang mô liên kết lỏng lẻo gần vô mạch nằm khoảng thành tạng cân chậu Khoang liên kết thấy rõ phẫu tích mổ Do đó, việc lấy trực tràng với mạc treo trực tràng vỏ bọc nguyên vẹn yêu cầu bắt buộc kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (CTBMTTT) Kỹ thuật áp dụng phẫu thuật cắt trước thấp phẫu thuật Miles 1.1.3 Mạch máu thần kinh + Động mạch: Gồm động mạch sau: - Động mạch trực tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu phần trực tràng - Động mạch trực tràng bắt nguồn từ động mạch hạ vị, quan trọng, tham gia tưới máu phần bóng trực tràng - Động mạch trực tràng xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn thắt - Động mạch Như vậy, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng trực tràng phong phú (Hình 1.2) Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu mơn trực tràng (nhìn từ phía sau) (*Nguồn: Nguyễn Đình Hối (2002) [17]) + Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch sau: - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ tĩnh mạch cửa - Tĩnh mạch trực tràng đổ hệ tĩnh mạch chủ + Bạch mạch: Hệ bạch mạch trực tràng đổ cuống, theo cuống mạch trực tràng - Cuống trên: Nhận bạch huyết bóng trực tràng, đổ vào nhóm hạch chạc động mạch trực tràng (hạch Mondor) nhóm hạch động mạch sigma tới hạch động mạch mạc treo tràng - Cuống giữa: Đổ vào nhóm mạch chạc động mạch trực tràng động mạch hạ vị (hạch Gerota) - Cuống có vùng: Vùng chậu hơng đổ vào hạch nằm dọc động mạch bên Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nơng giác Scapa Trong phẫu thuật cắt trực tràng ung thư, cần phải nạo vét hạch tương ứng + Thần kinh chi phối vùng chậu: Gồm dây thần kinh hạ vị (Hypogastric nerves) đám rối hạ vị (Inferior hypogastric plexus) chi phối quan vùng chậu [23] Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hóa ống hậu môn thuộc đáy chậu, phối đám rối thực vật (giao cảm phó giao cảm) thần kinh sống (n spinalis) thuộc hệ động vật - Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây III IV, chui qua khuyết hông lớn, mông lại chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Vận động thắt vân hậu môn cảm giác da vùng quanh hậu môn Khi phẫu thuật cần phải tránh gây tổn thương dây - Thần kinh thực vật: Có nhánh tách đám rối hạ vị, hạch hạ vị (ở cuống trên, cuống cuống dưới), có nhánh tách đám rối giao cảm quây xung quanh động mạch chậu (cuống giữa) hay động mạch thẹn (cuống dưới) Các dây thần kinh giao cảm đám rối hạ vị, tách phần lớn hạch giao cảm thắt lưng Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn nơi: a) Ở nhánh tận dây X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống Các nhánh vận động tiết dịch trực tràng b) Ở dây cương, tách đoạn tủy sống mượn đường rễ trước dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) qua đám rối hạ vị Các dây chi phối tạng tiết niệu sinh dục Như vậy, thần kinh thực vật trực tràng tạng niệu sinh dục tách đám rối hạ vị, nên có liên quan với Sau phẫu thuật cắt trực tràng ung thư, không bảo tồn thần kinh để lại di chứng tiết niệu- sinh dục, với UTTT đoạn dây thần kinh giao cảm kiểm soát trương lực bàng quang- niệu đạo, việc phóng tinh thần kinh phó giao cảm đảm bảo cho vận động bàng quang tạng cương chạy theo mạch máu từ giữa, hạ vị [17], [19], [21] - Nhận biết bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí thần kinh hạ vị rễ trước dây thần kinh S2, S3, S4 nằm bó mạch chậu niệu quản, sau sát mặt sau bên tiểu khung, nằm cân thành trước, hướng xuống phía Khi qua xuống phía ụ nhơ phân nhánh hướng trước vào bàng quang trực tràng Mỗi bên thường thấy 2-3 nhánh nhỏ màu trắng bạc, sờ căng Khi CTBMTTT nạo vét hạch không làm tổn thương dây Việc bảo tồn nhánh hệ thống thần kinh tự động vùng chậu không thực phát có xâm lấn trực tiếp khối u vào thần kinh tự động việc nhận biết dây thần kinh khó khăn tổ chức mỡ dầy có tai biến chảy máu 1.1.4 Các đường vào trực tràng Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt đoạn trực tràng có u để cắt lặp lại lưu thơng ruột [23] * Đường trước: Được dùng hầu hết trường hợp cắt trực tràng Đa số tác giả dùng đường mở bụng theo đường trắng rốn, vượt lên rốn nhiều tùy BN Một số tác giả dùng đường rạch Barraya kéo dài giữa, phía rốn kéo chéo hạ sườn trái, cắt thẳng bụng để dễ tiếp cận với góc lách đại tràng trái * Đường tầng sinh môn: Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng chỗ Toupet dùng đường vào qua thắt phía trước để cắt u Thông thường bác sĩ phẫu thuật thường dùng đường ống hậu môn sau nong ống hậu môn để cắt u chỗ * Các đường phía sau: Ít dùng phẫu thuật UTTT Đường cắt bỏ phần xương cụt Kraske; đường qua thắt York Mason * Các đường phối hợp: Đường bụng - tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, đường bụng xuyên thắt, đường bụng - hậu mơn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đại tràng nối ruột thấp 1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, thương tổn tiền ung thư yếu tố di truyền 1.2.1.1 Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật Những thực phẩm có nhiễm hố chất gây ung thư benzopyren, nitrosamin có khả gây ung thư Chế độ ăn chất xơ; thiếu Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy ung thư 1.2.1.2 Các thương tổn tiền ung thư + Viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn + Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: Polyp tuyến, polyp tăng sản polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [24] [25] 1.2.1.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư hội chứng di truyền bao gồm: Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp [24] - Các hội chứng di truyền UTĐTT bao gồm: Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình Hội chứng Peutz-Jeghers Hội chứng Gardner - Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: Gen sinh ung thư gen kháng ung thư Hai loại gen bình thường tế bào đóng vai trò quan trọng kiểm sốt q trình sinh sản tế bào, biệt hố tế bào q trình chết theo chương trình tế bào (apoptose), giúp cho ổn định sinh học thể 1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng Người ta nhận thấy khác biệt hình dạng ung thư biểu mơ tuyến đại tràng trực tràng, nghiên cứu chung chúng, kể giải phẫu bệnh học xếp chung làm 1.2.2.1 Đại thể Thể sùi (Exophytic): Ít gây hẹp, di bệnh thể khác Thể loét (Ulcerating Carcinoma) Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma) Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma “Napkin - Ring”) Thể niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía bình thường Thường Sarcoma trơn u lympho ác tính 10 1.2.2.2 Vi thể + Phân loại mô bệnh học: - Ung thư biểu mô: + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tuyến nhầy + Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn + Ung thư biểu mơ khơng biệt hố - Ung thư biểu mơ tế bào vẩy - Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc u hỗn hợp - Các khối u biểu mô: Sarcôm trơn, xơ, thần kinh - U lymphơ ác tính Trong đa số trường hợp UTTT ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90 - 95%, thể giải phẫu bệnh lại chiếm tỷ lệ [2], [17], [26] + Độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến: Năm 1951, Broders A.C Phân độ ung thư biểu mô tuyến trực tràng làm độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa tế bào u Độ I,II,III,IV Độ1: > 75% tế bào biệt hoá Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá Ung thư nhầy xếp vào độ IV [27] Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào xếp tế bào dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống chia làm ba độ sử dụng rộng rãi, (ung thư nhầy tách riêng): Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp với hình ảnh ống tuyến lớn, đều, rõ, lót tế bào hình trụ, nhân tương đối hình dạng kích thước, phân cực tế bào rõ Xu hướng tế bào ung thư gần giống với tế bào bình thường Tai biến biến chứng sau mổ Tai biến 1: có 2: không Ghi Tử vong Chảy máu ổ bụng Chảy máu miệng nối Xì miệng nối khu trú (khơng mổ lại) Xì miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại Tắc ruột Tiểu không tự chủ (phải đặt lại sonde tiểu) Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng toàn thân khác Truyền máu sau mổ: 1: có 2: khơng Giải phẫu bệnh Phẫu tích bệnh phẩm Kết (n) Số hạch nao vét Số hạch nao vét dương tính Đại thể Hình dạng Thể sùi Thể loét Thể thâm nhiễm 4.Thể sùi loét Kích thước u: ………………………………………………… Diện cắt cách u:……… cm Diện cắt cách u:……… cm Độ mô học Biệt hóa cao Biệt hóa vừa Biệt hóa Loại mơ học Ung thư biểu mơ tuyến Ung thư biểu mô tuyến chế nhày Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa Ung thư tổ chức liên kết Xét nghiệm diện cắt trực tràng tế bào ung thư Xếp loại TNM: khơng tế bào ung thư T…N…M…, giai đoạn …… 10.Điều trị sau mổ Hóa trị: Phác đồ: số đợt: Xạ trị: Phác đồ: số đợt: MẪU THƯ THĂM DỊ THƠNG TIN Hà Nội, ngày… tháng… năm 201 Số hồ sơ bệnh án: BỆNH VIỆN K Khoa Ngoại Tổng Hợp Kính gứi Ông (Bà):…………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………… Để thực việc theo dõi sức khỏe ông (bà) đánh giá kết điều trị, xin Ông (bà) thân nhân vui lòng cho chúng tơi biết số thơng tin bệnh tật Ông (bà) thời gian qua Xin đánh dấu “X” vào thích hợp trả lời câu hỏi sau: Thời gian theo dõi: tháng thứ … sau mổ Tình hình chung sức khỏe Sức khỏe bình thường Sức khỏe sau mổ giảm Sức khỏe kém, nằm liệt giường Khả lao động: Lao động kiếm sống Chỉ tự phục vụ Cần người khác phục vụ Lưu thơng tiêu hóa:  Ăn uống Ăn dễ tiêu □ Ăn khơng tiêu  Đại tiện  Tính chất phân Dễ □ Táo □ Nhầy □ □ □ □ □ □ □ □ Nôn □ □ Không tự chủ □ Lỏng □ Máu □ Táo lỏng xen kẽ □ Nhầy + máu □ Khó Bình thường □  Số lần đại tiện/ ngày (3 tháng đầu):………………… Tình trạng vết mổ: Liền tốt □ Sẹo lồi □ Rò □ Tình trạng đau bụng: Khơng đau □ Đau, chịu đựng □ Đau nhiều, phải dùng thuốc □ Chức bàng quang Tiều bình thường □ Tiểu không hết bãi □ Tiểu không tự chủ □ Giảm áp lực nước tiểu □ Bí tiểu (phải đặt sonde tiểu) □ Tiểu rắt □ Khả sinh hoạt tình dục (SHTD) so với trước mổ (riêng với bệnh nhân nam gới) Bình thường □ Giảm có hồi phục □ Hồi phục từ tháng thứ … sau mổ Rối loạn cương dương □ Rối loạn xuất tinh □ Biểu rối loạn cương dương □  Không cương dương vật  Cương dương vật không đủ □ để đạt giao hợp □  Khơng có cảm giác cực khối Biểu rối loạn xuất tinh  Khơng xuất tinh  Xuất tinh sớm  Xuất tinh ngược Các thăm khám, xét nghiệm làm: Siêu âm ổ bụng □ XQ phổi □ □ □ □ Nội soi đại trực tràng □ Xét nghiệm máu □ Chụp CT ổ bụng □ Thăm hậu môn trực tràng □ Đánh giá tái phát, di căn:…………………………………………………… …………………………………………………………….…………………… 10.Các biện pháp điều trị: Phẫu thuật lại □ tại:………………………… Kết phậu thuật Khỏi □ Đỡ □ Như cũ □ Nặng lên □ Thơng tin phẫu thuật: ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Hóa chất: □ tại………………….……………… phác đồ………… Xạ trị: □ 11.Nếu bệnh nhân chết, xin thân nhân trả lời câu hỏi đây: Xin cho biết ngày chết: ngày… tháng …năm… Theo ý kiến gia đình bệnh nhân, chết do: □  Già yếu □  Tai nạn bệnh khác □  Do bệnh K trực tràng Xin mơ tả tình trạng bệnh nhân trước chết: (chú ý: gầy yếu, ăn không tiêu, chảy máu, hạch tồn thân)………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Nguyện vọng Ơng (bà) gia đình:…………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Nếu giấy tờ liên quan đến khám chữa bệnh, kết xét nghiệm sở y tế xin gửi kèm theo thư (có thể gủi kèm photo) Sau trả lời, xin bỏ vào phong bì kèm theo, gửi lại cho sớm tốt Ngày trả lời… tháng… năm… Người trả lời ký tên (ghi rõ họ tên) (Nếu thân nhân, ghi rõ quan hệ với người bệnh) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TUẤN THNH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN Và NốI MáY TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG ĐOạN GIữA Chuyờn ngành: Ung thư Mã số : 62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN HIẾU HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu, tơi nhận quan tâm giúp đỡ to lớn từ nhà trường, thầy cơ, gia đình bạn bè Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Bộ mơn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa ngoại C, Khoa giải phẫu bệnh, Phòng mổ C Bệnh viện K Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: PGS TS Nguyễn Văn Hiếu: Phó giám đốc bệnh viện K- Chủ nhiệm môn ung thư Trường Đại học Y Hà Nội Thầy tận tình dạy dỗ giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Tơi xin cảm ơn thầy hội đồng bảo vệ đề cương chấm luận văn, thầy giúp tơi hồn thành tốt luận văn Các Bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa ngoại C, khoa Giải phẫu bệnh giúp đỡ tạo điều kiện cho q trình học tập khoa Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân gia đình, ban bè đồng nghiệp giúp đỡ động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2014 BS Trần Tuấn Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết số liệu nêu luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Nếu có sai tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2014 Trần Tuấn Thành DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BTCT : Bảo tồn thắt CEA : Carcino-Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) CS : Cộng CTBMTTT : Cắt toàn mạc treo trực tràng GPB : Giải phẫu bệnh HMNT : Hậu môn nhân tạo RHM : Rìa hậu mơn RLCN : Rối loạn chức SD : Độ lệch chuẩn TME : Total mesorectal excision (Cắt toàn mạc treo trực tràng) TKTĐ : Thần kinh tự động UICC : Union International Controle cancer (Tổ chức ung thư quốc tế) UTĐTT : Ung Thư đại trực tràng UTTT : Ung Thư trực tràng X : Trị số trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo 1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu 1.1.3 Mạch máu thần kinh 1.1.4 Các đường vào trực tràng 1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng 13 1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng 15 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.3.2 Cận lâm sàng 17 1.4 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 19 1.4.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ tròn hậu môn 20 1.4.2 Phẫu thuật bảo tồn tròn hậu mơn 21 1.4.3 Phẫu thuật cắt- nối máy ung thư trực tràng 22 1.5 Các phương pháp điều trị khác 27 1.6 Tiên lượng ung thư trực tràng 29 1.6.1 Giai đoạn bệnh 29 1.6.2 Mức xâm lấn khối u 29 1.6.3 Di hạch 29 1.6.4 Di xa 29 1.6.5 Biến chứng u trực tràng 29 1.6.6 Tuổi 29 1.6.7 Độ biệt hóa tế bào ung thư biểu mô tuyến 30 1.6.8 Độ mô học 30 1.6.9 Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi 30 1.6.10 Một số yếu tố khác 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 32 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 35 2.2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Các đặc điểm chung 41 3.1.1 Tuổi 41 3.1.2 Giới 41 3.1.3 Nghề nghiệp 42 3.2 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 42 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 42 3.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 44 3.3 Kết phẫu thuật 46 3.3.1 Các kết mổ 46 3.3.2 Kết sớm sau mổ 50 3.3.3 Kết theo dõi xa 55 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm chung 60 4.1.1 Tuổi giới 60 4.1.2 Thời gian mắc bệnh 61 4.2 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 61 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 61 4.2.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 63 4.3 Kết phẫu thuật 66 4.3.1 Kết mổ 66 4.3.2 Kết sau mổ 71 4.3.3 Theo dõi xa 74 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Triệu chứng 42 Bảng 3.2: Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện 43 Bảng 3.3: Đặc điểm khối u trực tràng 43 Bảng 3.4: Kết CT bụng 44 Bảng 3.5: Kết siêu âm bụng 44 Bảng 3.6: Công thức máu 45 Bảng 3.7: Kết CEA huyết 45 Bảng 3.8: Liên quan kích thước u CEA 45 Bảng 3.9: Giải phẫu bệnh 46 Bảng 3.10: Loại miệng nối làm phẫu thuật 47 Bảng 3.11: Các loại máy cắt sử dụng phẫu thuật 47 Bảng 3.12: Kích thước máy nối (CDH) sử dụng phẫu thuật 47 Bảng 3.13: Khoảng cách từ cực u đến diện cắt 48 Bảng 3.14: Khoảng cách từ miệng nối đến rìa hậu mơn 48 Bảng 3.15: Liên quan Bảo vệ miệng nối phẫu thuật với khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn 49 Bảng 3.16: Thời gian trung tiện sau mổ 50 Bảng 3.17: Thời gian rút sonde bàng quang sau mổ 50 Bảng 3.18: Truyền máu sau mổ 51 Bảng 3.19: Biến chứng sau mổ 51 Bảng 3.20: Thời gian hậu phẫu 52 Bảng 3.21: Xét nghiệm diện cắt 52 Bảng 3.22: Hạch phẫu tích 52 Bảng 3.23: Phân loại TNM 53 Bảng 3.24: Liên quan xâm lấn u di hạch vùng 54 Bảng 3.25: Giai đoạn bệnh 54 Bảng 3.26: Các phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật 55 Bảng 3.27: Tình hình bệnh nhân 55 Bảng 3.28: Số lần đại tiện ngày 56 Bảng 3.29: Liên quan vị trí u số lần đại tiện sau mổ 56 Bảng 3.30: Tính chất đại tiện tính chất phân 57 Bảng 3.31: Chức bàng quang sau mổ 58 Bảng 3.32: Liên quan khoảng cách miệng nối- rìa hậu môn với rối loạn tiểu tiện 58 Bảng 3.33: Liên quan giai đoạn bệnh với rối loạn tiểu tiện 59 Bảng 3.34: Chức tình dục nam 59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42 Biểu đồ 3.4: Bảo vệ miệng nối phẫu thuật 49 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Phân đoạn trực tràng giới hạn ống hậu mơn Hình 1.2: Cung cấp máu cho hậu môn trực tràng Hình 1.3: Sơ đồ tiến triển ung thư trực tràng 12 Hình 1.4: Máy cắt thẳng Linear cutter 24 Hình 1.5: Máy cắt contour 24 Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon 24 Hình 1.7: Các bước thao tác với máy nối tròn 27 Hình 1.8: Hình ảnh mơ tả miệng nối tận – tận sau thao tác nối máy 27 4,5,24,27,41,42,49,89,90 1-3,6-23,25,26,28-40,43-48,50-88,91- ... nhiều nghiên cứu đánh giá kết cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn giữa với mục tiêu... lâm sàng ung thư trực tràng đoạn phẫu thuật cắt nối máy Đánh giá kết ứng dụng máy cắt - nối phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Bệnh viện K 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1... lòng máy thân bấm ghim để nối đầu ruột lại với Hình 1.6: Máy nối CDH 29A Ethicon 1.4.3.2 Kỹ thuật cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng [55] Thì 1: Cắt đoạn trực tràng Việc phẫu tích trực tràng,