1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) bệnh lý ác tính thường gặp tồn giới, nguyên nhân tử vong hàng đầu nam giới nước phát triển phát triển đồng thời có xu hướng ngày gia tăng [1] Theo quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) 2012, UTP giới mắc có khoảng 1,83 triệu ca chiếm tỷ lệ 12,9% tổng số ca mắc, có 1,59 triệu ca tử vong chiếm tỷ lệ 19,4% tổng số ca tử vong ung thư Tỷ lệ mắc UTP cao Bắc Phi với tỷ lệ 33,8% Còn Việt Nam, UTP đứng hàng đầu nam đứng thứ ba nữ với khoảng 21865 ca mắc chiếm tỉ lệ 17,5% tổng số ca mắc, số ca tử vong 19559 chiếm tỷ lệ 20,6% tổng số ca tử vong ung thư [1], [2] Theo phân loại Tổ chức Y tế giới, UTP chia thành nhóm ung thư phổi không tế bào nhỏ ung thư phổi tế bào nhỏ, UTPKTBN chiếm 80 - 85% [3], [4] Tại thời điểm chẩn đốn, có khoảng 40% bệnh nhân KTBN có di khơng khả phẫu thuật hóa xạ trị đồng thời [5], [6] Bệnh sử tự nhiên UTPKTBN di thường có tiên lượng xấu với thời gian sống trung bình khoảng tháng - 10% số bệnh nhân sống năm [6] Từ năm 1990 hóa trị có platin (Cisplatin hay Carboplatin) cho thấy có cải thiện thời gian sống bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn Đến thập kỉ sau, với đời thuốc xem hệ ba (Gemcitabine, Taxane, Vinorelbin) kết hợp chúng với tảng thuốc nhóm Platin cho thấy ưu khả quan thời gian sống thêm tồn hay khơng bệnh Và kết hợp xem phác đồ chuẩn bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn [6] Gemcitabine thuốc thuộc nhóm hệ ba có hiệu cao điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn muộn Cisplatin so với Carboplatin, dung nạp lại có ưu hoạt tính chống u UTP giai đoạn muộn [6] Sự kết hợp Gemcitabine Cisplatin mang lại nhiều ý nghĩa việc cải thiện thời gian sống toàn thời gian sống không tiến triển bệnh [6] Trên giới phác đồ sử dụng từ nhiều năm cho kết khả quan số nghiên cứu UTPKTBN giai đoạn muộn Crino 1999 [7], với tỉ lệ đáp ứng 38%, thời gian sống trung bình 8,6 tháng; Melo 2002 [6], với tỉ lệ đáp ứng 48%, thời gian sống thêm trung bình 9,4 tháng hay YanWang 2011[8], tỉ lệ đáp ứng 41,7%… Đây lựa chọn điều trị hàng đầu cho nhóm bệnh nhân Châu Âu [9], [10] Tại bệnh viện K, phác đồ sử dụng từ nhiều năm có vài nghiên cứu đánh giá hiệu chúng, chưa có nghiên cứu cụ thể bệnh nhân KTBN giai đoạn IV Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ Gemcitabine Cisplatin” với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV Đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ Gemcitabine Cisplatin Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học Ung thư phổi bệnh lý ác tính phổ biến vài thập kỷ qua có xu hướng gia tăng nhanh năm gần [1] Tỷ lệ mắc ung thư phổi khác nước có khoảng 15,6% số bệnh nhân sống qua năm sau chẩn đoán bệnh [2] Theo số liệu ghi nhận ung thư giới tỉ lệ mắc ung thư phổi nam giới cao nữ giới, xét riêng yếu tố gây ung thư phổi thuốc nam giới có tỉ lệ hút nghiện cao nữ giới, nhiên năm gần tỉ lệ hút thuốc nam giảm nữ lại có xu hướng gia tăng làm thay đổi tỉ lệ mắc ung thư [2] Theo IARC tỷ lệ ung thư phổi năm 1998 đứng đầu nam với 18%, đứng thứ nữ với 7% tăng 30% nam vào năm 2002 12,6% nữ tồn tồn giới Năm 2008 ung thư phổi có 1.608.000 ca mắc chiếm tỷ lệ 12,7% tổng số ca ung thư mắc, nam nhiều nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 34/100.000 dân nữ 13,5/100.000 dân Trên giới tỉ lệ mắc ung thư phổi cao vùng Đông Á, Bắc Mỹ đặc biệt vùng Trung Đông số nước Nhật Bản, Singapore, Anh quốc, tỉ lệ thấp phía đơng Châu Phi với tỉ lệ mắc nam gấp lần so với nữ Tại Nhật Bản theo số liệu ghi nhận Trung tâm ghi nhận UT Hiroshima kết năm từ 1993 đến 2001, UTP có tỉ lệ mắc 40,3/100.000 dân đứng vị trí thứ 4, Nagasaki 43,9/100.000 dân Osaka UTP có tỉ lệ 44,6/100.000 Còn Trung quốc, giai đoạn 2000 đến 2005 UTP chiếm tỉ lệ cao nam đứng thứ đứng thứ nữ Và riêng Singapore, năm 2002 UT có tỉ lệ mắc cao nam giới ung thư phổi với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 55,8/100.000 dân [2] Tại Việt Nam, từ năm 50 kỷ trước, có nhiều nghiên cứu tác giả tìm hiểu tình hình ung thư nói chung ung thư phổi nói riêng, kết nghiên cứu tác giả nhận định ung thư phổi loại hay gặp nam giới Ghi nhận ung thư Hà Nội giai đoạn 1996 1999, ung thư phổi có tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao nam giới 24,6/100.000 dân, nữ giới ung thư phổi đứng thứ ba sau ung thư vú ung thư dày, đến giai đoạn 2004 - 2008 tỉ lệ mắc chuẩn ung thư phổi nam tăng 39,9/100.000 dân nữ tỉ lệ đứng thứ ba [2], [11], [12], [13], [14] Tại thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh phía Bắc Hải Phòng, Thái Nguyên, ung thư phổi đứng đầu nam giới đứng thứ ba, thứ tư thứ hai nữ Ở hai giới, tỉ lệ ung thư phổi bắt đầu tăng nhiều từ độ tuổi 40 - 44, nam tăng nhiều nữ Và Hà Nội, nam giới nhóm tuổi 65 69 có tỉ lệ mắc ung thư phổi lên đến 320/100.000 dân [2] 1.1.2 Các yếu tố nguy - Thuốc lá: Mối liên quan hút thuốc bệnh ung thư biết vào khoảng năm 1964, báo cáo Surgeon General thuốc sức khỏe cơng bố Có nhiều chứng thuyết phục mối liên quan hút thuốc tăng nguy ung thư phổi, hút thuốc có liên quan đến 90% trường hợp UTP yếu tố liên quan bệnh ung thư So với người chưa hút thuốc, người hút thuốc có nguy bị ung thư phổi cao gấp 10 - 20 lần phụ thuộc vào thói quen thời gian hút Các tác nhân ung thư khói thuốc tương tác với DNA thúc đẩy đột biến gen tế bào phổi dẫn đến hình thành ung thư Những người hút thuốc cũ có nguy ung thư phổi thấp so với người hiện hút, nguy giảm vòng - năm đầu sau bỏ thuốc giảm đặn 10 năm sau đó, nguy không đạt đến mức người chưa hút thuốc Bỏ thuốc đem lại lợi ích cho hầu hết người hút thuốc bất chấp tuổi, giới mức độ hút, đặc biệt trung niên nguy giảm tới 90% [2], [3], [15] - Tuổi: Tuổi hay gặp ung thư phổi từ 40 - 60, 40 tuổi gặp 70 tuổi tỷ lệ thấp [15] - Giới: Nam hay gặp nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ 4/1 [2], [15] - Các yếu tố môi trường [15], [16], [17], [18], [19]: + Do chất thải môi trường, chất thải từ động cơ, xe máy, tơ, chất phóng xạ, arsen, hydrocacbon… + Các yếu tố hóa học:  Khí Radon: người thợ mỏ, người bị phơi nhiễm cao với khí Radon có khả tăng nguy bị UTP  Chất gây UT amiăng, benryllium, ête, hydrocarbon thơm đa vòng, crơm, nickel hợp chất asen vơ - Bệnh lý mãn tính phổi: nốt vơi hóa, sẹo cũ, tổn thương lao, viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì - Yếu tố gen UTP: UTPTBN KTBN khác đặc trưng hình thái, phương pháp điều trị tiên lượng Sự khác có liên quan đến khác phân tử kiểu mô bệnh học, gồm gen có ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào Bảng 1.1: Đột biến gen UTPKTBN [20] Biểu Tỉ lệ Gen ức chế khối u Đột biến Rb (13q14) 15% Đột biến p16/ CDKN2 (9p21) 60% Đột biến p53 (17p13) 50% Mất đoạn 3p 50% Bất thường gen sinh UT Đột biến Kras 30% Biểu mức Her2/neu 25% Biểu mức BCL-2 25% Khuếch đại Myc 10% 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Phổi quan nằm sâu bên nên triệu chứng phát muộn nghèo nàn Một số bệnh nhân khơng có biểu triệu chứng lâm sàng mà tình cờ chụp X quang phát thấy khối u phổi (5% 10%) Còn lại, đại đa số ung thư phổi phát giai đoạn muộn với biểu lâm sàng phong phú chia thành loại: * Các triệu chứng phát triển chỗ, vùng khối u: - Các khối u trung tâm thường gây ho, ho máu, triệu chứng bít tắc phế quản gây viêm phế quản tắc nghẽn - Các khối u ngoại vi thường khơng biểu triệu chứng lâm sàng nhỏ - Các triệu chứng khối u xâm lấn vào trung thất: + Đau xâm lấn màng phổi lồng ngực + Khàn tiếng giọng khối u xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược + Nấc, khó thở tổn thương dây thần kinh phế vị dây thần kinh hoành + Khó nuốt u chèn ép xâm lấn thực quản + Phù cổ mặt phù áo khoác u chèn ép tĩnh mạch chủ (bên phải) thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái - Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai cánh tay bên với dị cảm vùng da chi phối đốt sống cổ (C7) ngực (D1) u xâm lấn đỉnh phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay - Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau vai gáy u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm đám rối thần kinh vùng cổ - Đau tiêu xương sườn ung thư xâm lấn - Tràn dịch màng phổi ác tính * Các hội chứng cận u: - Các hội chứng nội tiết: + Hội chứng tiết hormon chống niệu không phù hợp ADH (SIADH): gây hạ natri huyết thanh, dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật + Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali huyết, ACTH huyết cao + Tăng calci huyết + Hội chứng tăng sản sinh βHCG: biểu lâm sàng chứng vú to nam giới dậy sớm nữ giới + Tăng sản sinh hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin - Các hội chứng thần kinh: + Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược giả): viêm đa dây thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu gốc chi mệt mỏi + Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính - Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp - Các hội chứng cận u biểu da: viêm da, dày lớp gai, chai đa sừng hố lòng bàn tay gót chân - Các biểu tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc không nhiễm khuẩn, huyết tắc xa, tình trạng máu nhanh đơng chiếm 10 15% Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% trường hợp - Các biểu thận: viêm cầu thận màng hội chứng thận * Các triệu chứng di căn: Di UTP thường xảy đường máu có lượng lớn máu qua động mạch phổi Các quan thường bị di nhiều là: não, xương, gan, tuyến thượng thận thận Triệu chứng lâm sàng di xa đơi bật triệu chứng u nguyên phát, gây khó khăn cho chẩn đoán điều trị - Di não: + Não vị trí hay gặp di UTPKTBN giai đoạn IV với tỷ lệ 25% Những bệnh nhân khơng điều trị có thời gian sống thêm trung bình tháng + Các tổn thương não thường có triệu chứng, gần nửa bệnh nhân di não có đau đầu + Các triệu chứng thần kinh yếu, liệt nửa người hay gặp khoảng 40% bệnh nhân + Các triệu chứng khác rối loạn ngôn ngữ, động kinh thay đổi thị giác gặp - Di xương: + Xâm lấn tủy xương gặp 15 - 30% thời điểm chẩn đốn có - 6% bệnh nhân có tổn thương di tủy + Di xương gặp vị trí thường gặp xương trục (gồm xương sọ, cột sống) xương dài + Triệu chứng phổ biến đau, hạn chế vận động, gãy xương bệnh lý - Di gan thường gặp bệnh nhân UTP gây mệt, sút cân, khó chịu vùng thượng vị, nơn, buồn nơn vàng da, suy kiệt giai đoạn sau Khi có di gan thường tiên lượng xấu - Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính: + Khoảng 15% bệnh nhân UTP có tràn dịch màng phổi lúc chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng chủ yếu chèn ép gây khó thở Quản lý tràn dịch màng phổi chủ yếu dựa vào tình lâm sàng, mức độ tràn dịch ít, trung bình hay nhiều bệnh nhân + Tràn dịch màng tim gặp - 10% bệnh nhân UTP Bệnh nhân thường khó thở đặc biệt khó thở nằm Các triệu chứng khác lo âu, cảm giác bó chặt ngực xương ức, giãn tĩnh mạch cổ, gan to có biểu chèn ép tim Tràn dịch màng ngồi tim biến chứng muộn xạ trị phần đáng kể tim nằm trường chiếu xạ - Di tuyến thượng thận gặp, thường gặp TBN, triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu - Di đơi thấy vị trí khác da, mô mềm, tụy, ruột, buồng trứng tuyến giáp Quản lý vị trí thường theo triệu chứng * Các triệu chứng toàn thân: - Chán ăn, gầy sút cân triệu chứng phổ biến - Thiếu máu, sốt Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng UTPKTBN thường khơng đặc hiệu nên có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [15], [16], [17], [18], [19], [21], [22] 10 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Chẩn đốn hình ảnh: phương pháp chẩn đoán quan trọng hữu ích giúp chẩn đoán điều trị UTP [15], [19], [23], [24] - Chụp Xquang phổi thường thẳng - nghiêng Chụp X quang lồng ngực xét nghiệm thường quy sử dụng chẩn đoán UTP Chụp quy cách, tư với hướng tia X từ sau trước tư nghiêng với bên phổi có tổn thương sát phim, cho biết hình ảnh, vị trí, tình trạng xâm lấn xung quanh khối u phổi Chụp X quang lồng ngực thường quy, đủ tiêu chuẩn phát dạng tổn thương khối đơn độc nhu mơ phổi có kích thước từ cm trở lên, kèm theo triệu chứng lâm sàng tổn thương có khả ác tính nguyên phát Tổn thương khối cm, có bờ khơng đều, tua gai thường có nguy ung thư cao thấy rõ phim Xquang Chụp Xquang chẩn đốn UTP có độ nhạy 58,5% UT phế quản phế nang 78,6% với loại UT khác Tổn thương có kích thước nhỏ 1,5 cm phổi khó chẩn đoán Xquang đơn - Chụp CT Scanner: Nhằm đánh giá khối u nguyên phát (T), di hạch (N) tình trạng di xa (M) Phân loại có vai trò quan trong xác định khả phẫu thuật tiên lượng + Đối với u nguyên phát: Có thể phát khối u < cm không thấy tổn thương < 0,5 cm + Đối với hạch: Hiệu phát xâm nhập vào hạch CT hệ có độ nhạy 80% - 90% Độ đặc hiệu 63% - 94% tuỳ nghiên cứu - Chụp MRI: cho thấy tổn thương < 0,5cm nhiều ổ tổn thương lúc Mặt khác thấy khơng gian chiều nên định vị tổn thương, đặc biệt với khối u đỉnh phổi, vùng hoành, màng tim, mạch máu lớn thành ngực Trần Thị N Nữ 44 tuổi K phổi M gan Bệnh đáp ứng phần Trước điều trị Hình ảnh di xương Sau điều trị Hình ảnh ngón tay dùi trống Bé Y TÕ Bệnh viện K Mẫu bệnh án nghiên cứu Ung th- phổi tế bào nhỏ I phần hành 1.1 Họ tên: Giới (Nam 1, Nữ) Tuổi:. 1.2 Số hồ sơ:Số Nghiên cứu. 1.3 Địa th-ờng trú Điện thoại: 1.4 Khi cần báo tin cho: Địa chỉ: 1.5 Nơi (lâu nhất) (Thành thị 1, nông thôn 2, vùng nói 3, ven biĨn 4, vïng kh¸c 5) 1.6 NghỊ nghiệp (cán 1, CNV 2, nông dân 3, tự 4) 1.7 Nghề nghiệp độc hại (Không 0, không th-ờng xuyên 1, th-ờng xuyên 2) 1.8 Ngày vào viện 1.9 Ngµy viƯn 1.10 Ngµy tư vong Lâm sàng: Lý vào viện: Triệu chứng lâm sàng Ho kéo dài 1, Đau ngực 2, Khạc đờm (3a: Ýt, 3b: võa, 3c: nhiỊu), Kh¸i hut 4, Khã thở 5, Mệt mỏi 6, chán ăn 7, Mất ngủ 8, Sèt 9, Sót c©n 10 Thêi gian tõ có triệu chứng đến vào viện (th¸ng) II Khám lâm sàng 1.0 Triệu chứng hội chứng hô hấp 1.1 Hội chứng chèn ép TMCT 1.2 Hội chứng tràn dịch màng phổi 1.3 Triệu chứng đau ngực 1.4 Thời gian tồn triệu chứng dài (d-ới ba tháng 1, đến sáu tháng 2, sau tháng 3) Toàn thân: Sút cân (không 0, có 1) Số kg /.tháng, Chán ăn (kh«ng 0, cã 1) MÊt ngđ (kh«ng 0, cã 1), Sốt (không 0, có 1) Các phận khác 3.1 Thần kinh (không 0, có 1, rõ rệt 2) Bệnh thần kinh ngoại vi DÊu hiƯu TK khu tró 3.2 Các rối loạn máu: Thiếu máu Tăng bạch cầu Viêm tắc tĩnh mạch 3.3 Hộ chứng cận U (không 0, cã 1, râ rÖt 2) 3.4 TriÖu chøng di xa (không 0, hạch ngoại vi 1, não 2, gan 3, x-ơng 4, tuyến th-ơng thận 5, da 6, nơi nkhác 7) 3.5 Các biến ch-ng phổi kem theo: Viêm phổi: áp xe phổi: (không 0, có 1) 3.6 C¸c bƯnh kh¸c kem theo TiỊn sử Bản thân: 1.1 Các thói quen Hút thuốc (không 0, thuốc 1, thuốc lào 2, hai laọi 3, ăn trầu thuốc 4) Số điếu/ngày Số năm hút Còn hút 1, bỏ 2, Thời gian - Nghiện r-ợu (Không 0, r-ợu 1, bia 2) Thời gian: Đã bỏ: - ăn uống (bình th-ong 0, ăn nóng, cháy 1, nhiều mỡ 2, đặc biệt khác 3) - Mức sinh hoạt: (cao 1, trung bình 2, thấp 3, thấp 4) Các bệnh hô hấp mắc Các bệnh khác: Gia đình có ngừơi chết vì: Ung th- phỉi (kh«ng 0, cã 1) Quan hƯ Ung th- khác (không 0, có 1) Quan hệ - Đ-ợc chuẩn đoán đâu ? Khi nµo ? III Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh: XQ th-ờng: Phổi trái - Trung tâm 1.1 Phổi phải - Trung tâm 2.1 Ngoại vi 1.2 - Ngoại vi 2.2 1.2 CT-Scan: Phổi trái - Trung tâm 1.1 Phổi phải - Trung tâm 2.1 - Ngo¹i vi 1.2 - Ngo¹i vi 2.2 - H¹ch trung thÊt (mét bªn 1, hai bªn ) 1.3 MRI Siêu âm: XÐt nghiƯm kh¸c Néi soi phÕ quản: - Kết (không tháy bất th-ờng thâm nhiÕm 1, u sïi 2, chÝt hÑp 3, xung huyÕt 4, chảy máu 5, hình ảnh khác 6) Chức hô hấp: - Thông khí (bình th-ờng 0, hạn chế 1, tắc nghẽn 2, hổn hợp 3, nặng 4) Mô bệnh học: 3.1.1 Ph-ơng pháp lây bệnh phẩm: (dịch phế quản 1, nội soi phế quản 2, ST xyên thành phế quản 3, ST phổi quan thành ngực 4, sinh thiết hạch 5) 3.1.2 Kết toàn trạng: Karnofsky (không đổi 0, tăng 1, giảm 2) Công thức máu: Lần Lần Lần Lần Lần Lần Lần Hồng cầu Hb Bạch cầu Tiểu cầu Sinh hóa SGOT SGPT Us máu Creatinine N«n N«n Rơng tãc Rơng tãc Rối loạn tiêu hóa RLTH Dị ứng Dị ứng IV Phần chẩn đoán: Giai đoạn: IIIB IV Giải phẫu bệnh: - UTBM tế bào lớn - UTBM tuyến - UTBM vảy V Điều trị: đợt VI Đánh giá đáp ứng: Đáp ứng toàn phần 1, Đáp ứng bán phần 2, Bệnh ổn định 3, Bệnh tiến triển giáo dục đào tạo y tế tr-ờng đại học y Hà nội NGUYN TH THU HNG đánh giá KếT QUả điều trị ung th- phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ GEMCITABINe CISPLATIN Luận văn thạc sỹ y học Hà nội 2014 giáo dục đào tạo y tế tr-ờng đại học y Hà nội NGUYN TH THU HNG đánh giá KếT QUả điều trị ung th- phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ GEMCITABINe CISPLATIN Chuyờn ngnh Mó s : Ung th : 60720149 Luận văn thạc sü y häc Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN VĂN THUẤN Hµ néi - 2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi đến PGS.TS Trần Văn Thuấn, Phó Giám đốc Bệnh viện K, thầy hướng dẫn - người giúp đỡ nhiều q trình hồn thành luận văn lời cảm ơn trân trọng Tôi xin chân thành cảm ơn lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu thầy Hội đồng Xin gửi tới thầy gia đình lời chúc sức khỏe Xin khắc sâu kiến thức chuyên môn, học kinh nghiệm mà thầy, cô Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đem truyền đạt cho hệ sau Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tơi tới Ban Giám đốc Bệnh viện K Phòng Kế hoạch Tổng hợp hai bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực luận văn Xin cảm ơn anh chị em khoa Ung Bướu nơi công tác, chia sẻ động viên người trở thành phần thiếu luận văn Tôi xin chia sẻ nỗi đau đớn, mát mà bệnh nhân người thân họ không may phải trải qua Xin khắc ghi tim mà gia đình, chồng người thân thương dành cho tôi, người bên tơi để có thành cơng ngày hơm Một lần nữa, tơi xin cảm ơn tình cảm, giúp đỡ nhiệt tình đồng nghiệp, bạn bè người thân Hà Nội, Ngày 02 tháng 01 năm 2015 Học viên Nguyễn Thị Thu Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Thu Hương, Cao học khóa 21 - chuyên ngành Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Văn Thuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 02 tháng 01 năm 2015 Học viên Nguyễn Thị Thu Hương ch÷ viÕt t¾t AJCC: American Joint Committee on Cancer (Uû ban phèi hỵp ung th- Hoa Kú) ASCO: American society of clinical oncology (Hiệp hội lâm sàng ung thư quốc gia Mỹ) BN: Bệnh nhân CEA: Carinoembryonic antigen (Kháng nguyên biểu mô phôi) CT-Scanner: Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) FDG: 2-(18F) Fluoro - 2- Deoxy-D-Glucose IASLC: International association for the study of lung cancer: (HiƯp héi qc tÕ nghiªn cøu vỊ ung thphỉi) IARC: International agency for Research of Cancer (Nhóm nghiên cứu ung thư quốc tế) MRI: Magnetic Resonance Imaging (Chôp céng h-ëng tõ) ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm ung th- đồng phối hợp phía Tây) PET: Positron Emission Tomography (Kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh dựa hoạt tính sinh học tế bào ung thư) PET/CT: Positron Emission Tomography/Computer tomography (Hệ thống chẩn đốn hình ảnh kết hợp PET chụp cắt lớp) PT: Phẫu thuật RECIST: Respone Evaluation Criteria in Solid Tumour (Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc) SCC: Squamous cell carcinoma antigen (Kháng nguyên ung th t bo vy) SWOGS: South West Oncology Group Study (Nhãm nghiªn cøu ung th- Tây Nam) SPECT: Single Photon Emision Computed Tomography (Chụp cắt lớp xạ đơn Photon) UICC: International Union Against Cancer (Hiệp hội chống ung thư quốc tế) UTBM: Ung th- biĨu m« UTP: Ung th- phỉi UTPKTBN: Ung thư phổi tế bào nhỏ KTBN Không tế bào nhỏ WHO: World Health Organization (Tæ chøc y tÕ thÕ giíi) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.1.1 Dịch tễ học 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 10 1.2.3 Chẩn đoán xác định 14 1.3 Chẩn đoán giai đoạn 14 1.4 Các phương pháp điều trị 17 1.5 Điều trị ung thư phổi KTBN giai đoạn IV 19 1.5.1 Vai trò phẫu thuật 19 1.5.2 Vai trò xạ trị 20 1.5.3 Vai trò hóa chất 20 1.5.4 Chiến lược điều trị UTPKTBN 22 1.6 Các thuốc sử dụng nghiên cứu 23 1.6.1 Gemcitabine 23 1.6.2 Cisplatin 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Thu thập thông tin 27 2.3 Các bước tiến hành 27 2.3.1 Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị 27 2.3.2 Phác đồ hóa chất nghiên cứu 28 2.3.3 Đánh giá hiệu điều trị tác dụng phụ 29 2.4 Các tiêu, tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 30 2.5 Phân tích xử lý số liệu 32 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 35 3.1.1 Tuổi giới 35 3.1.2 Tiền sử hút thuốc 36 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 37 3.1.4 Cận lâm sàng 40 3.2 Kết điều trị 42 3.2.1 Đáp ứng điều trị 42 3.2.2 Thời gian sống thêm 48 3.2.3 Một số tác dụng phụ phác đồ Gemcitabine - Cisplatin 52 Chương 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 56 4.1.1 Tuổi giới 56 4.1.2 Tình trạng hút thuốc 57 4.1.3 Thời gian kể từ có triệu chứng đến nhập viện 58 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 59 4.1.5 Cận lâm sàng 63 4.1.6 Mô bệnh học 64 4.2 Kết điều trị 65 4.2.1 Tỉ lệ đáp ứng 65 4.2.2 Thời gian sống thêm 70 4.2.3 Một số tác dụng phụ phác đồ 72 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đột biến gen UTPKTBN Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học 13 Bảng 1.3: Đánh giá giai đoạn bệnh 17 Bảng 1.4: Một số thử nghiệm lâm sàng so sánh phác đồ Gemcitabine Cisplatin với phác đồ khác 22 Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo số Karnofsky 30 Bảng 2.2: Phân độ độc tính theo tiêu chuẩn WHO 31 Bảng 3.1: Loại thuốc thời gian hút thuốc 36 Bảng 3.2: Lý vào viện 37 Bảng 3.3: Thời gian xuất triệu chứng đến nhập viện 37 Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38 Bảng 3.5: Tình trạng bệnh nhân theo số Karnofski 39 Bảng 3.6: Đặc điểm tổn thương CT scanner lồng ngực 40 Bảng 3.7: Tình trạng di vị trí di 41 Bảng 3.8: Phân loại mô bệnh học 42 Bảng 3.9: Liều chu kỳ điều trị 42 Bảng 3.10: Đánh giá triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị 43 Bảng 3.11: Tỉ lệ thuyên giảm triệu chứng đáp ứng thực thể 45 Bảng 3.12: Đáp ứng theo liều điều trị, mô bệnh học 46 Bảng 3.13: Đáp ứng theo tuổi, giới, KPS tình trạng di 47 Bảng 3.14: Sống thêm theo mô bệnh học 49 Bảng 3.15: Sống thêm theo đáp ứng thực thể 50 Bảng 3.16: Sống thêm theo tình trạng tồn thân 51 Bảng 3.17: Tác dụng phụ hệ tạo huyết 52 Bảng 3.18: Tác dụng phụ hệ tạo huyết 53 Bảng 3.19: Tác dụng phụ hệ tạo huyết 54 Bảng 4.1: Tỉ lệ đáp ứng phác đồ Gem - Cisplatin số nghiên cứu 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân loại bệnh nhân theo giới nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2: Đáp ứng 44 Biểu đồ 3.3: Sống thêm toàn sống thêm trung bình 48 Biểu đồ 3.4: Sống thêm theo mô bệnh học 49 Biểu đồ 3.5: Sống thêm theo đáp ứng thực thể 50 Biểu đồ 3.6: Sống thêm theo tình trạng toàn thân 51 Biểu đồ 3.7: Tác dụng phụ thường gặp 55 ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV Đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ Gemcitabine Cisplatin 3 Chương TỔNG QUAN 1.1... cụ thể bệnh nhân KTBN giai đoạn IV Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV phác đồ Gemcitabine Cisplatin với mục tiêu: Nhận xét... đối bên IV IV IV IV M1a màng phổi IV IV IV IV M1b IV IV IV IV 1.4 Các phương pháp điều trị Các phương pháp điều trị phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, điều trị phẫu thuật phương pháp mang lại kết tốt