1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) hay gọi đột quỵ thường gặp nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Cứ bệnh nhân đột quỵ có bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú, bệnh nhân sống sót sau đột quỵ tàn tật vĩnh viễn [1] TBMN phân thành hai loại chính: TBMN thiếu máu hay nhồi máu não chiếm tỷ lệ 80-85% TBMN xuất huyết chiếm tỷ lệ 15-20% [1] Tần suất tái nhồi máu não 4-8% tháng đầu, 12-13% vòng năm 24-29% năm Nguy TBMN bênh nhân thiếu máu não thoáng qua (TIA) 3-10% tháng đầu, 10-14% năm đầu, 25-40% vòng năm [2] Có nhiều ngun nhân gây tai biến mạch máu não, hẹp ĐM cảnh nguyên nhân thường gặp Theo nhiều tác giả, 20-30% TBMN huyết khối từ mảng vữa ĐM cảnh gây [3] Điều trị hẹp ĐM cảnh bao gồm: điều trị nội khoa (kiểm soát yếu tố nguy cơ, chống ngưng tập tiểu cầu, statin) chiến lược tái tưới máu có định Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐM cảnh (CEA) thực rộng rãi từ lâu lâm sàng hiệu chứng minh nhiều nghiên cứu lớn [4], [5] Cùng với phát triển tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch ĐM cảnh nghiên cứu có nhiền tiến bộ, cải tiến kĩ thuật, dụng cụ, đặc biệt xuất dụng cụ bảo vệ não Các nghiên cứu CAVATAS [5], nghiên cứu SAPPHIRE [6]…đã chứng minh tính hiệu an tồn đặt stent điều trị hẹp ĐM cảnh Từ kết nghiên cứu này, kỹ thuật đặt stent ĐM cảnh Cục Quản Lý Thực Phẩm Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận áp rộng rãi giới Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh tiến hành lần vào năm 2003 bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, có số trung tâm tiến hành kỹ thuật Tuy nhiên, báo cáo hiệu tính an toàn kỹ thuật điều kiện thực tế Việt Nam khiêm tốn [7], [8] Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết sớm phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh xơ vữa” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hẹp ĐM cảnh xơ vữa đặt stent qua đường ống thông Đánh giá kết sớm phương pháp đặt stent để điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh xơ vữa CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch cảnh tưới máu não Não cấp máu thông qua bốn ĐM chính, gồm hai ĐM cảnh tạo thành tuần hoàn trước hai ĐM đốt sống tạo thành tuần hoàn sau não [9] Về giải phẫu lâm sàng, ĐM cảnh (ĐMCT) chia làm hai đoạn: đoạn sọ tương ứng với đoạn cổ đoạn sọ 1.1.1 ĐM cảnh đoạn sọ Thân ĐM cánh tay đầu xuất phát từ quai ĐM chủsau cán xương ức chia đơi ngang khớp ức đòn thành ĐM đòn phải ĐM cảnh chung phải Ở bên trái, ĐM cảnh chung (thường nằm sát thân ĐM cánh tay đầu) ĐM đòn xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ ĐM cảnh chung bên sau chia đơi ngang mức sụn giáp thành ĐMCT ĐM cảnh ngoài, nằm song song cạnh sau chỗ chia đơi, ĐM cảnh ngồi nằm phía so với ĐMCT Đoạn cuối ĐM cảnh chung chỗ chia đơi đoạn đầu ĐMCT phình gọi xoang cảnh ĐM cảnh chia nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt ĐM hàm phía trước, ĐM hầu phía trong, ĐM chẩm ĐM tai sau phía sau ĐMCT khơng chia nhánh đoạn ngồi sọ Đây đặc điểm giải phẫu quan trọng để phân biệt với ĐM cảnh Phần cổ ĐM phía ngồi sau ngồi so với ĐM cảnh Về giới hạn liên quan ĐMCT đoạn cổ: nguyên ủy vị trí ĐM chui qua lỗ cảnh mặt xương đá Liên quan chặt chẽ với ĐM cảnh ngoài, TM cảnh thần kinh X Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não [10] 1.1.2 ĐM cảnh đoạn sọ Sau vào lỗ ĐM cảnh, ĐMCT xuyên qua sọ ống cảnh, nằm phần đá xương thái dương ĐM lên khoảng 1cm, sau quặt vào trước hướng đỉnh xương đá, khỏi xương thái dương vào xoang hang Trong xoang hang, ĐMCT chạy dọc mặt thân xương bướm Từ ĐM chạy trước xoang tĩnh mạch hang hai bên thân xương bướm tận hết chất thủng trước não cách chia hai ĐM: ĐM não trước não Các nhánh tận ĐMCT cung cấp tới 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não [9] 1.1.3 ĐM đốt sống ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM đòn, chui qua mỏm ngang đốt sống cổ hợp lại với ĐM đốt sống bên đối diện rãnh tạo thành ĐM Cấp máu cho hành tủy, cầu não phần tiểu não ĐM đốt sống cho nhánh tận ĐM não sau Cùng với ĐM não trước ĐM não giữa, ĐM thông trước ĐM thông sau tạo nên đa giác Willis Hình 1.2 Đa giác Willis [10] Đa giác Willis vòng nối chủ yếu hệ thống ĐMCT hai bên hệ thống mạch đốt sống Có nhiều biến thể vòng nối Willis, phần lớn khơng đối xứng, có 20% có đối xứng Cùng với thay đổi tuần hồn phụ (người trẻ thường tốt người già), mức độ XVĐM khác nên việc có hay khơng triệu chứng tùy bệnh nhân 1.2 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục xơ vữa mạch cảnh [11] Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) thường phát triển nơi ĐM phân chia nhánh, dòng máu xốy thay đổi lực xé làm tổn thương nội mạc ĐM Vì vậy, mảng xơ vữa thường xuất vị trí chia nhánh ĐM cảnh chung vào ĐMCT ĐM cảnh Nhồi máu não TIA xảy hậu vài chế khởi đầu từ ĐM cảnh sọ, bao gồm: Tắc mạch huyết khối hình thành mảng xơ vữa Tắc mạch tinh thể cholesterol mảnh vụn xơ vữa khác Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính ĐM cảnh ngồi sọ Phá hủy cấu trúc thành ĐM tụ máu tách thành ĐM lớp áo Giảm tưới máu não hẹp, tắc lòng mạch gây trình phát triển mảng xơ vữa Các triệu chứng thần kinh hậu của hẹp tắc mạch theo nhiều chế phối hợp 1.3 Thụ thể nhận cảm áp suất xoang cảnh điều hòa huyết áp Thụ thể nhận cảm áp suất, hay gọi barorecepter có nhiều tâm nhĩ phải thành ĐM lớn, tĩnh mạch Ba hệ thống điều hòa ngược quan trọng mà thụ thể tham gia phản xạ ĐM chủ, xoang ĐM cảnh phản xạ tim phải (phản xạ Bainbridge) Khi áp suất quai ĐM chủ xoang ĐM cảnh tăng, xung động từ thụ thể theo dây thần kinh IX, X hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung động giao cảm ngoại biên gây giãn mạch, HA giảm, đồng thời kích thích dây X làm tim đập chậm ngược lại Trong trình đặt stent ĐM cảnh, đặc biệt nong bóng dẫn đến kích thích q mức baroreceper, dẫn đến tụt HA nhịp chậm 1.4 Các yếu tố nguy gây XVĐM cảnh 1.4.1 Các yếu tố nguy không thay đổi Tuổi (lớn tuổi): nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi coi có nguy mắc bệnh tim mạch, có bệnh lí XVĐM Giới tính: nam giới có nguy mắc bệnh tim mạch nói chung XVĐMC cao so với nữ giới Yếu tố di truyền: số chủng tộc có nguy tim mạch cao chủng tộc khác phần tỷ lệ phân bố yếu tố nguy khác cộng đồng 1.4.2 Các yếu tố nguy thay đổi Hút thuốc lá: hút thuốc làm tăng nguy đột quỵ thiếu máu từ 25% đến 50% Nguy đột quỵ giảm vòng năm người bỏ thuốc so sánh với người tiếp tục hút thuốc [12] Trong nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, hút thuốc có liên quan với chiều dày lớp nội trung mạc (IMT) ĐM cảnh sọ mức độ hẹp ĐM cảnh [12] Đái tháo đường (ĐTĐ) rối loạn dung nạp glucose: nguy đột quỵ thiếu máu bệnh nhân ĐTĐ tăng từ đến lần so với bệnh nhân không ĐTĐ Tăng đường máu đói sau ăn có liên quan với tăng nguy đột quỵ đái tháo đường liên quan với IMT ĐM cảnh mức độ hẹp mạch cảnh [13] Tăng HA: yếu tố nguy chứng minh rõ ràng biến cố tim mạch bệnh động mạch vành (ĐMV), tử vong bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim đột tử Có liên quan rõ ràng THA nguy đột quỵ, điều trị giảm HA giảm nguy đột quỵ [14] THA tăng nguy đột quỵ, quan hệ THA đột quỵ tuyến tính Nguy đột quỵ tăng lên từ 30% đến 45% cho 10 mmHg HA tăng lên [15] Rối loạn lipid máu (RLLM): lipid liên quan chặt chẽ với trình xơ vữa mạch máu Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan nồng độ LDL, cholesterol toàn phần XVĐM cảnh đo độ dày IMT, gia tăng tỉ lệ đột quỵ tương lai [16] Trong nghiên cứu Framingham, nguy tương đối hẹp ĐM cảnh > 25% tăng lên 10% cho tăng 10 mg/dL cholesterol [17] Béo phì thừa cân: béo phì có liên quan tới nhiều yếu tố nguy gây XVĐM, bệnh ĐM vành tỉ lệ tử vong bệnh tim mạch BMI yếu tố độc lập dự đốn có ý nghĩa biến cố tim mạch đột quỵ sau hiệu chỉnh yếu tố nguy truyền thống khác [18] Rượu: chứng chưa rõ ràng, nhiên có chứng liên quan đến rung nhĩ, tăng tỉ lệ nhồi máu não Chế độ ăn: có nhiều chứng cho thấy chế độ ăn nhiều rau làm giảm nguy bệnh mạch vành đột quỵ [19] Các yếu tố nguy tim mạch mới: gần người ta tìm yếu tố nguy tim mạch như: hs-CRP, homocystein, lipoprotein A, Fibrinogen… 1.5 Đặc điểm lâm sàng Ở bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh khơng có triệu chứng, nghiên cứu Framingham rằng, tỉ lệ đột quỵ bệnh nhân có tiếng thổi mạch cảnh cao gấp 2,6 lần so với bệnh nhân khơng có tiếng thổi [20] 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng hẹp ĐM cảnh Hẹp ĐM cảnh coi có triệu chứng có xuất TIA và, TBMN vòng tháng [21] TIA Xảy đột ngột, thiếu sót thần kinh khu trú, tồn 24 giờ, phù hợp với vùng não ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian không định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 chiếm 25% Các biếu TIA đa dạng, bao gồm: yếu, liệt nửa người (50%), rối loạn cảm giác bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù mắt thống qua (18%), thất ngơn (18%), điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán manh bên (5%), nhìn đơi (5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó (1%), rối loạn cảm giác vận động (1%) TIA tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% tổn thương mạch cảnh, 10% tổn thương hệ sống nền, 17% tổn thương võng mạc đơn (mù đột ngột thống qua), 10% khơng rõ vị trí [22] Một số đặc điểm TIA nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu giảm cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bán manh đồng bên, mù thoáng qua bên Trong TIA hệ sống có đặc điểm sau: chóng mặt, buồn nơn, thất điều; nhìn đơi, rối loạn chức phối hợp vận động nhãn cầu; bán manh; rối loạn vận động, cảm giác hai bên; tổn thương thần kinh sọ bên rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện TIA yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy đột quỵ cao tuần đầu tiên, ngày thứ 90 13% vòng năm 30% [23] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh yếu tố nguy thay đổi bước quan trọng để dự phòng đột quỵ Triệu chứng thiếu máu cục Trong trường hợp TBMN điển hình, triệu chứng xuất đột ngột, tiến triển vài (hoặc vài ngày) Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động bên người, phần (tay hay chân) hay tồn bộ, nuốt khó, thăng Rối loạn ngơn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó diễn tả lời nói, khó đọc viết, nói khó Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, phần hay toàn bộ, thị trường bên, chóng mặt Triệu chứng hành vi nhận thức: phương hướng, quên… Trên lí thuyết, triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu ĐM bị tổn thương Tuy nhiên, có cấp máu bù trừ tuần hoàn bàng hệ nên triệu chứng biểu thay đổi khác 1.6 Khuyến cáo sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh Khơng cần sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh cho tất bệnh nhân Siêu âm doppler công cụ dùng để sàng lọc dựa hiệu quả, chi phí tính xác, dễ thực [24] Khuyến cáo 2011 ASA/AHA/ACCF định sàng lọc bệnh XVĐM cảnh cho đối tượng sau: 10 - Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ TIA - Bệnh nhân chuẩn bị mổ bắc cầu nối chủ vành (CABG) kèm theo: - Tuổi > 65 - Có bệnh ĐM ngoại biên kèm theo - Tổn thương thân chung ĐMV trái - Có tiền sử TBMN TIA - Nghe có tiểng thổi vùng ĐM cảnh - Bệnh nhân có tiếng thổi ĐM cảnh đơn Ngoài ra, theo khuyến cáo ESC/ ESH 2013, siêu âm sàng lọc ĐM cảnh định cho bệnh nhân THA [25] 1.7 Lựa chọn phương pháp chẩn đốn hình ảnh Các kỹ thuật siêu âm mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính ĐM (CTA) chụp cộng hưởng từ ĐM (MRI) cung cấp thông tin cần thiết giúp hướng dẫn chọn lựa điều trị, can thiệp nội mạch hay phẫu thuật Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng 1.7.1 Siêu âm Doppler ĐM cảnh Phương pháp siêu âm đơn giản, nhanh chóng, hiệu tính chất không xâm lấn siêu âm doppler làm cho phương thức chẩn đoán hấp dẫn so với chụp ĐM số hóa xóa (DSA) vốn “tiêu chuẩn vàng” khảo sát mạch máu Chất lượng đánh giá độ hẹp ĐM cảnh DSA chuẩn so sánh cho tất phương pháp không xâm lấn Trong có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hẹp chụp mạch máu đề xuất, Ủy ban Tiêu chuẩn Khảo sát Mạch máu không xâm lấn Liên Hội đồng Hiệp hội Mạch máu quốc tế khuyến cáo nên đánh giá mức độ hẹp dựa theo tỉ lệ % giảm đường kính so với đoạn xa ĐMCT nơi khơng có tổn thương Các đại lượng doppler khảo sát tương quan với Siêu âm tim: Dd Ds EF SÂ mạch khác: Mạch chi dưới: không hẹp/ hẹp Mạch thận: không hẹp/ % hẹp %tại Siêu âm mạch cảnh Vị trí Bên P Vd Vs Bên T RI CCA CCA Sống ECA Vị trí hẹp % hẹp theo NASCET, theo số V: Kết chụp mạch can thiệp % hẹp DSA Quá trình can thiệp Đường vào Filter: loạiĐK Nong bóng trước stent: Có/khơng Đk bóngP bơm bóng Stent: vị trí Đường kính Chiều dài Vd Vs RI Nong bóng sau đặt stent: có/khơng, ĐK, áp lực HK stent: có/khơng Hẹp tồn lưu:% 10 Biến chứng xung quanh can thiệp Biến chứng Có Không Nhịp chậm/tụt áp TIA NMN XHN Tử vong BC khác Ghi rõ 11 Theo dõi theo thời gian sau tháng, tháng 11.1 Lâm sàng Biến chứng tháng tháng Nhịp chậm/tụt áp TIA NMN XHN Tử vong BC khác Ghi rõ 11.2 Siêu âm mạch cảnh Sau can thiệp HK stent Tái hẹp stent Vd,Vs,RI tháng tháng DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Vũ Trọng T Tuổi 72 Giới Nam Mã số BA 12023327 Bệnh viện ĐHY Lê Minh Tr 78 Nam 12229709 ĐHY Nguyễn Hữu C 62 Nam 12286858 ĐHY Nguyễn Đức Th 58 Nam 12398056 ĐHY Vũ Hải T 79 Nam 13292214 ĐHY Nguyễn Đình L 67 Nam 13125788 ĐHY Nguyễn Thị Th 75 Nữ 13018895 ĐHY Nguyễn Tự B 61 Nam 13092578 ĐHY Nguyễn Đình S 83 Nam 13258919 ĐHY 10 Nguyễn Đình G 78 Nam 13376521 ĐHY 11 Vũ Văn Ph 80 Nam 14505722 ĐHY 12 Nguyễn Thị Ph 72 Nữ 14562815 ĐHY 13 Nguyễn Công Ch 76 Nam 14419245 ĐHY 14 Phạm Văn Qu 71 Nam 14363780 ĐHY 15 Phạm Thôn Tr 64 Nữ 14448492 ĐHY 16 Lý Văn C 70 Nam 13032578 ĐHY 17 Trần Thị S 66 Nữ 140031342 Bạch Mai 18 Lê Thanh C 72 Nam 140005148 Bạch Mai 19 Nguyễn Văn Ng 60 Nam 14007521 Bạch Mai 20 Đoàn Thế T 65 Nam 140024008 Bạch Mai 21 Nguyễn Thị Nh 61 Nữ 140025438 Bạch Mai 22 Ngô Văn M 60 Nam 140006132 Bạch Mai 23 Hoàng Thiếu H 74 Nam 140210884 Bạch Mai Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2014 Viện Tim mạch- BV Bạch Mai BV Đại học Y Hà Nội BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG AI HOC Y H NễI HONG VN K Đánh giá kết sớm ph-ơng pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh xơ vữa Chuyờn ngành: Tim mạch Mã số : NT62722025 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận hướng dẫn, giúp đỡ quý báu thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Lân Việt, người thầy lớn bao hệ bác sỹ nội trú, hết lòng dạy bảo, động viên chúng tơi suốt thời gian qua Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Doãn Lợi – Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc gia, Trưởng môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, quan tâm, tạo điều kiện tốt cho bác sỹ nội trú suốt thời gian học tập, công tác vừa qua Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Mạnh Hùng các thầy, cô môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội trực tiếp giảng dạy, dành lời động viên, góp ý quý báu cho tơi trong suốt q trình học nội trú hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Lân Hiếu, người Thầy đáng kính đã trực tiếp hướng dẫn tơi suốt thời gian học tập hồn thành luận văn sống Xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới ban lãnh đạo, tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Viện Tim mạch Việt Nam, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thực đề tài Xin cảm ơn bệnh nhân tin tưởng giúp đỡ thời gian nghiên cứu Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, anh chị em, người thân động viên, tin tưởng Xin dành lời cảm ơn chân thành tới gia đình cậu mợ tơi, người trực tiếp dạy dỗ, chăm sóc tơi năm tháng quan trọng Cảm ơn người anh, chị người bạn, người em mà kể hết tên suốt chặng đường qua Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2014 Học viên Hồng Văn Kỳ LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Văn Kỳ, học viên Bác sỹ nội trú khóa 36, chuyên ngành Tim Mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệmvề cam kết Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Hoàng Văn Kỳ DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CABG : Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành CAS : Can thiệp đặt stent ĐM cảnh CCA : ĐM cảnh chung CEA :Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh CT : Chụp cắt lớp vi tính ĐM : ĐM ĐMC : ĐM chủ ĐMV :ĐM vành DSA :Chụp mạch số hóa xóa ECA : ĐM cảnh ngồi EDV :Vận tốc cuối tâm trương EPDs :Dụng cụ bảo vệ, chặ huyết khối FDA :Cơ Quan Quản Lý Thuốc Thực Phẩm Mỹ HA : HA ICA : ĐMCT MRA :Chụp cộng hưởng từ NMCT : Nhồi máu tim PSV : Vận tốc đỉnh tâm thu TBMN : Tai biến mạch máu não TIA : Thiếu máu não thoáng qua TM :Tĩnh mạch XVĐM : Xơ vữa ĐM MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch cảnh tưới máu não 1.1.1 ĐM cảnh đoạn sọ 1.1.2 ĐM cảnh đoạn sọ 1.1.3 ĐM đốt sống 1.2 Cơ chế bệnh sinh thiếu máu não cục xơ vữa mạch cảnh 1.3 Thụ thể nhận cảm áp suất xoang cảnh điều hòa huyết áp 1.4 Các yếu tố nguy gây XVĐM cảnh 1.4.1 Các yếu tố nguy không thay đổi 1.4.2 Các yếu tố nguy thay đổi 1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng hẹp ĐM cảnh 1.6 Khuyến cáo sàng lọc bệnh lí XVĐM cảnh 1.7 Lựa chọn phương pháp chẩn đốn hình ảnh 10 1.7.1 Siêu âm Doppler ĐM cảnh 10 1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh 13 1.7.3 Chụp MRI 13 1.7.4 Chụp mạch số hóa xóa 13 1.7.5 Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh 14 1.8 Các phương pháp điều trị hẹp ĐM cảnh 16 1.8.1 Điều trị nội khoa 16 1.8.2 Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh 17 1.8.3 Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh 20 1.8.4 Can thiệp nội mạch ĐM cảnh 20 1.8.5 Quy trình can thiệp đặt stent ĐM cảnh 30 1.8.6 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh can thiệp nội mạch động mạch cảnh nghiên cứu 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Cỡ mẫu 38 2.2.3 Xử lí thống kê 38 2.3 Các biến số nghiên cứu 38 2.3.1 Các biến số đánh giá thời gian nằm viện 38 2.3.2 Các biến số sau can thiệp trình can thiệp 39 2.3.3 Tiêu chuẩn thành công thủ thuật 39 2.3.4 Các biến số đánh giá theo dõi sau tháng tháng can thiệp 39 2.4 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 40 3.1.1.Tuổi 40 3.1.2 Giới 40 3.13 Đặc điểm thời gian nằm viện bệnh nhân 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.2.1 Phân bố theo triệu chứng 41 3.2.2 Các yếu tố nguy tim mạch 42 3.2.3 Phân loại BMI 43 3.3 Bệnh mạch vành kèm theo 43 3.4 Tổn thương mạch ngoại biên kèm 44 3.5 Đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh siêu âm 44 3.6 Tỷ lệ hẹp ĐM cảnh chụp chụp mạch DSA 45 3.7 Tương quan tỉ lệ hẹp chụp mạch DSA với số siêu âm 46 3.8 Vị trí ĐM cảnh can thiệp 47 3.9 Tỉ lệ hẹp tắc ĐM cảnh bên đối diện chụp mạch DSA 47 3.10 Kỹ thuật can thiệp 48 3.11 Tỉ lệ thành công thủ thuật 52 3.12 Các tai biến xung quanh trình can thiệp 52 3.13 Kết sau can thiệp khảo sát siêu âm ĐM cảnh 54 3.14 Kết theo dõi sau tháng sau tháng 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 60 4.3 Bệnh lí ĐM ngoại biên kèm 61 4.4 Bàn luận bệnh ĐMV kèm theo 62 4.5 Hẹp tắc ĐM cảnh bên đối diện 63 4.6 Siêu âm mạch cảnh chụp DSA 64 4.7 Kĩ thuật can thiệp ĐM cảnh 65 4.8 Kết tức thời thủ thuật 68 4.8.1 Tỉ lệ thành công thủ thuật 68 4.8.2 Huyết khối cấp stent hẹp tồn lưu stent 69 4.8.3 Các biến cố lớn xung quanh thủ thuật thời gian nằm viện 69 4.8.4 Biến chứng nhịp chậm tụt áp thủ thuật 71 4.8.5 Hội chứng tăng tưới máu 72 4.9.Thay đổi số vận tốc siêu âm theo thời gian 72 4.10 Tái hẹp stent theo thời gian 73 4.11 Huyết khối muộn stent 74 4.12 Can thiệp đặt stent ĐM cảnh cho bệnh nhân có tổn thương nặng ĐM vành ĐM cảnh 75 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Chẩn đoán mức độ hẹp ĐMCT siêu âm 11 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thần kinh 41 Phân bố theo triệu chứng tiếng thổi ĐM cảnh 42 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lí ĐMV kèm theo 43 Phân bố theo tiền sử tái tưới máu ĐMV ĐM cảnh 44 Bệnh ĐM ngoại biên kèm theo 44 Tỷ lệ hẹp ĐM cảnh chụp mạch DSA 45 Tương quan tỉ lệ hẹp chụp mạch DSA với số siêu âm 46 Phân bố theo vị trí bên động mạch can thiệp 47 Phân bố vị trí mạch can thiệp 47 Hẹp tắc ĐM cảnh bên đối diện chụp mạch DSA 47 Áp lực bơm bóng dùng 49 Các biến cố lớn xung quanh thủ thuật thời gian nằm viện 52 Các biến cố thời điểm tháng tháng sau can thiệp 54 Chỉ số PSV siêu âm theo dõi theo thời gian 55 Tuổi trung bình bệnh nhân qua nghiên cứu 56 Phân bố giới nghiên cứu 57 Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nghiên cứu 58 Tỉ lệ bệnh nhân có RLLM nghiên cứu 59 Bệnh ĐM ngoại biên kèm theo nghiên cứu 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 40 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử có TIA hay TBMN 41 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo yếu tố nguy tim mạch 42 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo nhóm cân nặng 43 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân phát hẹp ĐM cảnh có ý nghĩa siêu âm 45 Biểu đồ 3.7 Phân bố loại dụng cụ bảo vệ đoạn xa can thiệp 48 Biểu đồ 3.8 Phân bố dùng bóng trước đặt stent 48 Biểu đồ 3.9 Phân bố kích thước bóng nong trước can thiệp dùng 49 Biểu đồ 3.10 Phân bố theo đường kính stent sử dụng 50 Biểu đồ 3.11 Phân bố theo đường kính bóng nong dùng 51 Biểu đồ 3.12 Phân bố áp lực bơm bóng sau đặt stent 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não Hình 1.2 Đa giác Willis Hình 1.3 Siêu âm Dopller hẹp ĐMCT với dòng chảy tăng tốc 12 Hình 1.4 Các phương pháp đánh giá mức độ hẹp ĐM cảnh 15 Hình 1.5 Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở dọc ĐM đóng ĐM 18 Hình 1.6 Minh họa loại dụng cụ bảo vệ não can thiệp 21 Hình 1.7 Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa can thiệp ĐM cảnh 22 Hình 1.8 Huyết khối dụng cụ 23 Hình 1.9 Bóng chèn bảo vệ não Guardwire 24 Hình 1.10 Bóng chèn MO.MA 25 Hình 1.11 Hybrid stent với cấu trúc lưới đan đóng (màu đỏ) cấu trúc lưới đan mở hai đầu (màu đỏ) 26 Hình 1.12 Các loại stent thường dùng 27 Hình 1.13 Stent Cristallo Ideale 29 Hình 1.14 Một số hình ảnh mơ tả quy trình nong bóng, đặt stent 32 ... sàng bệnh nhân hẹp ĐM cảnh xơ vữa đặt stent qua đường ống thông Đánh giá kết sớm phương pháp đặt stent để điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh xơ vữa 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch cảnh tưới máu... tính an tồn kỹ thuật điều kiện thực tế Việt Nam khiêm tốn [7], [8] Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu Đánh giá kết sớm phương pháp đặt stent để điều trị hẹp động mạch cảnh xơ vữa nhằm mục tiêu:... bề mặt mảng xơ vữa 1.7.4 Chụp mạch số hóa xóa (DSA) Giá trị: chụp mạch DSA tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán định điều trị bệnh nhân hẹp ĐM cảnh Nó tiêu chuẩn để đánh giá giá trị phương pháp khảo