1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư nguyên nhân gây chết thứ sau tim mạch nước phát triển, thứ sau bệnh nhiễm trùng tim mạch nước phát triển [1] Ngày tỷ lệ mắc ung thư (UT) có chiều hướng tăng lên số lượng đa dạng mặt bệnh UT hàm mặt chiếm tỷ lệ cao, ung thư biểu mơ (UTBM) khoang miệng chiếm khoảng 5% - 50% số ung thư hàm mặt [2] Theo nghiên cứu Mỹ, ung thư biểu mô khoang miệng họng chiếm khoảng 5% tổng số ung thư [2], [3] Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song nước phát triển có Việt Nam tỷ lệ cao Theo ghi nhận ung thư 1991 - 1995, nam tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) 2,7/100.000 dân chiếm 1,8%, nữ ASR 3/100.000 dân chiếm 3,1% Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng mười ung thư phổ biến Việt Nam [1], [2], [4] Ung thư biểu mô (UTBM) khoang miệng bệnh phát sinh biến đổi ác tính niêm mạc phủ tồn khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, cứng, lưỡi (phần di động), niêm mạc má sàn miệng [5] Ung thư khoang miệng chủ yếu ung thư biểu mô tế bào vảy Nhìn chung, ung thư thuộc loại có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc lá, uống rượu, ăn trầu, yếu tố nguy thường thấy đời sống Châu Á nói chung Việt Nam nói riêng nên góp phần đẩy cao tỷ lệ xuất bệnh cộng đồng [4], [6] Ngày với tiến vượt bậc chẩn đốn mơ bệnh học, phát sớm ung thư phương pháp điều trị đại đem lại kết khả quan ung thư đặc biệt ung thư miệng Tuy nhiên, hiểu biết hạn chế bệnh nhân thầy thuốc, thực tế bệnh thường phát giai đoạn muộn [2], [5] Chỉ định điều trị UTBM khoang miệng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ di hạch, điều kiện phẫu thuật trung tâm Cùng với tiến phẫu thuật tạo hình việc ghép da, sử dụng vạt cân cơ, vạt da, vạt da - cơ, vạt da - xương… Vi phẫu thuật cho phép sử dụng vạt tự có cuống mạch nuôi thực tạo bước ngoặt to lớn điều UTBM khoang miệng [7], [8] Ở Việt Nam, đặc biệt Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội nghiên cứu ung thư khoang miệng chưa nhiều đề cập tới khía cạnh, việc nghiên cứu cách tồn diện đặc biệt vấn đề điều trị ung thư khoang miệng hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô khoang miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô khoang miệng Nhận xét phương pháp điều trị UTBM khoang miệng Bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Giải phẫu học khoang miệng:  Hình thể ngoi khoang ming: Khẩu cứng Lợi hàm Khẩu mềm Má cung hầu L-ỡi gà Tam giác sau hàm L-ỡi Sàn miệng Lợi hàm d-ới Môi d-íi Hình 1.1 Hình thể ngồi khoang miệng [9] Khoang miệng phần đầu ống tiêu hoá, giới hạn bởi: Phía trước thơng với bên ngồi qua khe miệng Phía sau thơng với hầu qua eo họng, hai bên mơi má Phía ngăn cách với hốc mũi cứng Phía sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi vùng lưỡi [4], [9] Cung lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước tiền đình miệng, phía sau ổ miệng thức * Mơi: nếp da niêm mạc, giới hạn thành trước di động miệng Mặt ngồi mơi trên, phần có rãnh nơng, thẳng đứng nhân trung Đầu nhân trung lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp với tạo nên mép nằm góc miệng Mơi cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài da, lớp vân, lớp niêm mạc, liên tục với da tiền đình miệng phía Trên đường niêm mạc môi tạo nên nếp, gọi hãm [2] Như có hãm mơi hãm mơi * Má: tạo nên thành bên miệng liên tiếp với mơi phía trước, bên có rãnh chạy chếch xuống ngoài, gọi rãnh mũi môi Má cấu tạo ba lớp: + Phía ngồi da, da bám da mặt + Lớp lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh, bạch huyết + Phía lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi * Lợi gồm hai phần: + Phần tự bao quanh ổ vòng đai + Phần dính chặt vào mỏm huyệt xương hàm xương hàm Mô lợi liên tiếp với màng xương huyệt Ở gần răng, niêm mạc mặt má phát triển tạo thành nhú cao gọi nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngồi liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía liên tiếp với niêm mạc sàn miệng [9] * Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, ống miệng khoang miệng Liên quan vùng này: + Phía trước với lồi củ xương hàm + Phía với cột trụ trước hầu lưỡi gà + Phía ngồi với vùng cằm trước, vùng nhai phía sau + Phía sau khoảng bướm hàm, nằm nhánh lên xương hàm Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với bướm liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm nhánh thần kinh hàm Sự liên quan giải thích tượng đau, khít hàm thường gặp u vùng tam giác hậu hàm * Khẩu cái: gồm hai phần: Khẩu cứng (thuộc khoang miệng) mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu đề cập tới ung thư cứng thuộc khoang miệng Khẩu cứng tạo mỏm hai xương hàm trên, mảnh ngang hai xương cái, giới hạn phía trước hai bên cung lợi, phía sau liên tiếp với mềm [7], [9] Khẩu cứng gồm hai lớp: + Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc phía trước hai bên, phía sau với niêm mạc mềm [4] + Lớp niêm mạc có tuyến * Sàn miệng: hợp thành ba từ xương hàm tới xương móng, phủ niêm mạc miệng: hàm móng trải từ mặt xương hàm đến xương móng, cằm móng nằm phía trên, bụng trước nhị thân nằm mặt Sàn miệng gồm có tuyến lưỡi, nhánh động mạch lưỡi ống nhận bạch huyết [2], [7] * Lưỡi: cấu tạo khung xương sợi sợi vân, phủ niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi cân vách lưỡi Mặt lưng phủ lớp niêm mạc dày dính có chứa nhú lưỡi, mặt bụng phủ niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt liên tiếp với sàn miệng [6] Hình 1.2 Hình ảnh lưỡi [9]  Mạch máu: * Động mạch [9], [10] Môi khoang miệng cấp máu nhánh ba động mạch: + Động mạch mặt: Tách từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, tam giác cảnh + Động mạch lưỡi tách từ mặt trước động mạch cảnh ngoài, tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi sàn miệng + Động mạch hàm trên: Là nhánh tận động mạch cảnh Các nhánh từ đoạn chân bướm cấp máu cho hàm * Tĩnh mạch: Nhìn chung, máu từ vị trí khoang miệng đổ tĩnh mạch cảnh [2], [9]: - Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt + Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đổ vào tĩnh mạch mặt tĩnh mạch cảnh + Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh ngang mức sừng lớn xương móng  Thần kinh Môi, niêm mạc má chi phối vận động nhánh thần kinh mặt, chi phối cảm giác nhánh thần kinh tam thoa Hàm cứng thần kinh hàm chi phối Vận động lưỡi nhánh thần kinh lưỡi đảm nhận, cảm giác thân lưỡi thần kinh lưỡi chi phối, cảm giác vị giác sợi thừng nhĩ nhánh thần kinh trung gian chi phối Vùng sàn miệng chi phối thần kinh đại hạ thiệt thần kinh lưỡi [2]  Bạch huyết Bạch huyết mơi trên, vòng bên mép đổ hạch hàm, vùng đổ vào hạch cằm, đan chéo qua đường Điều giải thích tượng khối ung thư mơi cho di hạch hai bên đối bên Bạch huyết từ hạch môi đổ vào hạch nhị thân chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh [4], [10] Bạch huyết nông vùng niêm mạc má dẫn hạch cằm Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch nhị thân Hình 1.3 Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ “ Nguồn: Bài giảng giải phẫu học tập I, 1995” [11 ] 1.1.2 Phân chia hạch cổ: Hiện có nhiều cách phân loại nhóm hạch cổ Hạch cổ chia thành nhóm, nhóm hay nhóm tùy theo tác giả Năm 2001, phân loại thống chia hạch cổ thành nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III, IV, V (VA - VB), VI sau [2], [4], [6], [7], [10], [12] Nhóm IA Nhóm cằm: Nhóm hạch nằm bên tam giác giới hạn vùng bụng trước hai thân hai bên xương móng Nhóm IB Nhóm hàm: Nhóm hạch nằm tam giác giới hạn bụng trước hai thân, trâm móng, xương hàm dưới, bao gồm hạch trước sau tuyến, hạch trước sau mạch máu Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên: Nhóm hạch nằm quanh 1/3 tĩnh mạch cảnh TK XI, từ sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước trâm móng, phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc qua TK XI Nhóm IIB nằm phía sau (ngồi) mặt phẳng đứng dọc qua TK XI Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa: Nhóm hạch nằm quanh 1/3 tĩnh mạch cảnh từ bờ xương móng (phía trên) đến bờ sụn nhẫn (phía dưới) Phía trước bờ ngồi ức móng, phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới: Nhóm hạch nằm quanh 1/3 TM cảnh từ bờ sụn nhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới) Phía trước bờ ngồi ức móng, phía sau bờ sau ức đòn chũm Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau: Nằm tam giác cổ sau, giới hạn bờ sau ức đòn chũm, bờ trước thang xương đòn Chủ yếu nằm dọc theo ½ thần kinh XI ĐM ngang cổ Nhóm VA nằm phía mặt phẳng qua bờ cung trước sụn nhẫn, chủ yếu dọc theo thần kinh XI Nhóm VB nằm phía mặt phẳng qua bờ cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ hạch đòn (khơng gồm hạch Virchow) 10 Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước: Nhóm hạch nằm vùng giới hạn phía xương móng, phía khuyết ức trên, hai bên hai ĐM cảnh chung Bao gồm hạch trước quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyến giáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược quản hai bên) Hình 1.4 Các nhóm hạch cổ theo Robbins (Nguồn: Practical Guide to Neck Disection, 2007) [10] 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2.1 Dịch tễ học * Tần suất Ung thư biểu mơ khoang miệng khác tùy theo vị trí địa lý, chủng tộc, sắc tộc văn hóa, thói quen điều kiện kinh tế Tại Mỹ tỷ lệ chết ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 2-3% tổng số loại ung thư Ấn Độ nước Đông Nam Á tỷ lệ cao Ở Việt Nam tỷ lệ chết ung thư biểu mơ khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5% [13], [14] Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40% ung thư vùng hàm mặt, khoảng -5 % loại ung thư [2], [4], [15] LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Văn Hưng, học viên cao học khóa 21, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Văn Sơn TS Lê Ngọc Tuyến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Hà Văn Hưng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch PP : Phương pháp RHM : Răng Hàm Mặt TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TW : Trung ương UT : Ung thư UTBM : Ung thư biểu mô XHD : Xương hàm XHT : Xương hàm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Giải phẫu học khoang miệng 1.1.2 Phân chia hạch cổ 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy 10 1.2.1 Dịch tễ học 10 1.2.2 Yếu tố nguy 11 1.3 Đặc điểm bệnh học 12 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 12 1.3.2 Mô bệnh học 17 1.3.3 Chẩn đoán 21 1.4 Phẫu thuật 23 1.4.1 Điều trị khối u nguyên phát 23 1.4.2 Điều trị hạch cổ 25 1.4.3 Phẫu thuật tạo hình 27 1.5 Xạ trị 30 1.5.1 Mục đích định xạ trị 30 1.5.2 Kỹ thuật xạ trị 30 1.6 Hóa trị 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu 33 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 33 2.2.4 Công cụ thu thập thông tin 33 2.2.5 Các bước tiến hành 36 2.2.6 Xử lý số liệu 45 2.2.7 Khống chế sai số 45 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 46 3.1.1 Đặc điểm chung 46 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 49 3.1.3 Mô bệnh học 55 3.2 Phẫu thuật kết điều trị 57 3.2.1 Phẫu thuật khối u nguyên phát 57 3.2.2 Điều trị hạch cổ 58 3.2.3 Phẫu thuật tạo hình 58 3.2.4 Kết phẫu thuật 60 Chương 4: BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học 62 4.1.1 Đặc điểm chung 62 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 63 4.1.3 Mô bệnh học 69 4.2 Điều trị phẫu thuật 70 4.2.1 Điều trị khối u nguyên phát 70 4.2.2 Điều trị hạch cổ 72 4.2.3 Phương pháp tạo hình sau cắt khối u 73 4.2.4 Kết điều trị 75 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh 48 Bảng 3.2 Triệu chứng 49 Bảng 3.3 Triệu chứng nhập viện: 49 Bảng 3.4 Vị trí tổn thương 50 Bảng 3.5 Hình thái khối u 50 Bảng 3.6 Liên quan vị trí khối u giai đoạn bệnh 51 Bảng 3.7 Vị trí khối u ung thư lưỡi 52 Bảng 3.8 Liên quan hạch lâm sàng vị trí khối u 53 Bảng 3.9 Liên quan hạch lâm sàng giai đoạn bệnh 53 Bảng 3.10 Phân loại T, N, M giai đoạn bệnh 54 Bảng 3.11 Phân loại mô bệnh học 55 Bảng 3.12 Liên quan độ mô học giai đoạn 56 Bảng 3.13 Liên quan độ mô học hạch lâm sàng 56 Bảng 3.14 Vị trí phương pháp phẫu thuật 57 Bảng 3.15 Phẫu thuật ung thư lưỡi 57 Bảng 3.16 Phương pháp điều trị hạch cổ 58 Bảng 3.17 Phương pháp tạo hình 58 Bảng 3.18 Phương pháp tạo hình giai đoạn bệnh 59 Bảng 3.19 Xử lý nơi cho vạt 59 Bảng 3.20 Kết phẫu thuật u hạch 60 Bảng 3.21 Đánh giá tình trạng sống vạt 60 Bảng 3.22 Phục hồi chức thẩm mỹ vạt 61 Bảng 4.1 Phân loại giai đoạn T 68 Bảng 4.2 Tỷ lệ hạch sờ thấy lâm sàng 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47 Biểu đồ 3.3 Thói quen 47 Biểu đồ 3.4 Giai đoạn bệnh 51 Biểu đồ 3.5 Hạch lâm sàng 52 Biểu đồ 3.6 Phân độ mô học UTBM vảy 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Hình thể ngồi khoang miệng Hình ảnh lưỡi Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ Các nhóm hạch cổ theo Robbins 10 Hình ảnh bạch sản, hồng sản 13 Hình ảnh ung thư lưỡi môi 14 Hình ảnh ung thư niêm mạc má ung thư sàn miệng 15 Hình ảnh ung thư lợi, ung thư cứng 15 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mơ tế bào vảy 18 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô dạng tuyến nang 19 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mơ nhầy dạng biểu bì 20 Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tế bào túi tuyến 21 Hình ảnh điều trị hạch cổ 26 Bộ dụng cụ phẫu thuật 34 Kính hiển vi để nối vi phẫu 35 Máy Doppler dò mạch cầm tay 35 Hình ảnh vạt da xương mác 39 Hình ảnh thiết kế vạt da cánh tay 40 Vạt đùi trước 41 3,6,8,13-15,18-21,26,34-35,39-41,45-46,50-51,54 1-2,4-5,7,9-12,16-17,22-25,27-33,36-38,42-44,47-49,52-53,55-103 PHỤ LỤC TRƯỜNG HỢP Lâm sàng: - Bệnh nhân: Nguyễn Văn T 75 tuổi - Lý vào viện: u môi - Thời gian xuất bệnh: tháng - Khám thực thể: + Khối u vị trí mơi kt 3x cm + Hình thái: Lt sùi + Hạch khơng sờ thấy - Mô bệnh học: Ung thư biểu mơ vảy độ I - Chẩn đốn : Ung thư môi dưới: T2, N0, M0 Ảnh khối u Phẫu thuật: - Cắt khối u rộng rãi - Sử dụng vạt Abbe đưa từ môi xuống để che phủ tổn khuyết Cắt khối u sử dụng vạt chỗ Sau phẫu thuật TRƯỜNG HỢP Lâm sàng: - Bệnh nhân: Đinh Xuân B 57 tuổi - Lý vào viên: Đau, loét bờ lưỡi (T) - Thời gian xuất bệnh: tháng - Thói quen: hút thuốc uống rượu 20 năm - Khám : + Khối u bờ lưỡi ( T ) kích thước : 3x xm + Hình thái: Loét sùi + Hạch sờ thấy hạch cổ trái kt cm - Mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy, độ II - Chẩn đoán: Ung thư lưỡi T3N1, M0 Khối u bờ lưỡi trái Phẫu thuật: Cắt u + cắt ½ lưỡi, cắt sàn miệng, tạo hình vạt cánh tay Cắt khối u cắt nửa lưỡi trái Nạo vét hạch cổ vai móng Sử dụng vạt cánh tay ngồi Hình ảnh kết sau điều trị 10 ngày TRƯỜNG HỢP Lâm sàng: - Bệnh nhân: Nguyễn Thi H 62 tuổi - Lý vào viện: khối u má Phải - Thời gian xuất bệnh: tháng - Thói quen: Khơng hút thuốc, uống rượu, ăn trầu - Khám: + Khối u mặt má P kt 3x4 cm + Hình thái : sùi + Hạch sờ thấy hạch cổ phải kt x 2cm - Mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy, độ III - Chẩn đoán: Ung thư niêm mạc má P T3N2M0 Hình ảnh khối u Sử dụng vạt da xương mác vạt đùi trước Phẫu thuật: Phương pháp: cắt khối u, cắt phần sàn miệng, cắt đoạn xương hàm tạo hình hai vạt da xương mác vat đùi trước ngồi Nạo vét hạch cổ vai móng Cắt khối u, nạo vét hạch cổ Sử dụng vạt cánh tay vạt đùi trước Kết điều trị sau tuần ... trị ung thư khoang miệng hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô khoang miệng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014 ,... mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô khoang miệng Nhận xét phương pháp điều trị UTBM khoang miệng Bệnh viện RHM Trung Ương Hà Nội 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải... chết ung thư biểu mơ khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5% [13], [14] Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40% ung thư vùng hàm mặt, khoảng -5 % loại ung thư [2], [4], [15] 11 * Giới Ung thư