1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi (LXM) cấp bệnh lý ác tính hệ tạo máu, bao gồm lơ xê mi cấp dòng tủy lơ xê mi cấp dòng lympho Bệnh thường tiến triển nhanh tỷ lệ tử vong cao Tại Mỹ, số người mắc bệnh 20000 ca 10000 ca tử vong hàng năm Trước đây, việc chẩn đoán phân loại lơ xê mi cấp chủ yếu dựa phương pháp hình thái học nhuộm hóa học tế bào theo FAB ( French – American – British) Ngày nay, với đời máy đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry) phân loại phụ nhóm lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào T Từ năm 2001 Tổ chức y tế giới (WHO) phân loại lơ xê mi cấp dựa biến đổi di truyền đến năm 2008 phân loại theo di truyền cải tiến bổ sung Sự phát nghiên cứu biến đổi di truyền góp phần lớn việc tiên lượng điều trị cho bệnh nhân lơ xê mi cấp Lơ xê mi cấp dòng lympho đặc trưng tăng sinh ác tính tế bào tiền thân dòng lympho, có biến đổi di truyền, dẫn đến lấn át dòng tế bào khác rối loạn trình sinh máu thể Lơ xê mi cấp dòng lympho chiếm khoảng 1% số ung thư người lớn khoảng 25% ung thư trẻ em Lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào B chiếm khoảng 88% trường hợp[1] Khoảng 60-70% lơ xê mi cấp dòng lympho có biến đổi di truyền [2] Các biến đổi di truyền lơ xê mi cấp lympho tế bào B có tỷ lệ cao lơ xê mi cấp lympho tế bào T Những biến đổi di truyền với yếu tố nguy có liên quan đến phân loại, hướng điều trị, kết điều trị định ghép tế bào gốc cho bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho Trên giới có nhiều nghiên cứu biến đổi di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho Tuy nhiên Việt Nam việc ứng dụng kỹ thuật Style Definition: TOC 2: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar, Indent: Left: 0", Space After: pt, Line spacing: Multiple 1.4 li, Tab stops: 6.1", Right,Leader: … di truyền chẩn đoán điều trị LXM nói chung hạn chế Trước đây, có nghiên cứu di truyền phát Ph1 LXM kinh dòng bạch cầu hạt dừng mức đối tượng nghiên cứu nhỏ mà chưa áp dụng thường quy, riêng nghiên cứu di truyền bệnh LXM cấp dòng lympho Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu số biến đổi di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho người lớn Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2014” với mục tiêu sau: Phân tích số bất thường nhiễm sắc thể biến đổi gen ABL/BCR, TEL/AML1, MLL/AF4, E2A/PBX1 bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho Bước đầu đánh giá kết điều trị bệnh nhân phát có bất thường di truyền CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO 1.1.1 Khái niệm Lơ xê mi cấp bệnh đơn mà nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính Những tế bào dần thay ức chế trình trưởng thành phát triển dòng tế bào máu bình thường tủy xương [3] Lơ xê mi cấp dòng lympho (ALL) bệnh lý ác tính bất thường nhiễm sắc thể tế bào tiền thân dòng lympho B T giai đoạn phát triển riêng lẻ Sự tăng sinh tích tụ Blast (tế bào bất thường) tủy xương dẫn đến ức chế tạo máu thâm nhiễm nhiều quan khác màng não, tuyến sinh dục, tuyến ức, gan lách hạch bạch huyết [4] Hình 1.1 Sơ đồ biệt hóa tế bào gốc tạo máu (Chú thích: hematopoietic stem cell - tế bào gốc tạo máu, multipotential stem cell – tế bào nguồn sinh máu đa năng, lymphoid progenitor cell – tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng lympho, myeloid progenitor cell – tế bào nguồn sinh máu định hướng dòng tủy, NK cell – tế bào NK, B lymphocyte – tế bào lymphoB, T lymphocyte – tế bào lymphoT, neutrophil – bạch cầu hạt trung tính, eosinophil – bạch cầu ưa acid, basophil – bạch cầu ưa bazơ, platelet – tiểu cầu, monocyte – bạch cầu mono, macrophage – đại thực bào, red blood cell – hồng cầu) Formatted: Formatted: Indent: First line: 0.39" Tuổi trung bình bệnh nhân chẩn đốn 14 tuổi, có tới 60% bệnh nhân chẩn đoán 20 tuổi, 24% bệnh nhân chẩn đoán tuổi 45 hơn, 11% bệnh nhân chẩn đoán từ 65 tuổi [5] 1.1.2 Lịch sử phát bệnh lơ xê mi cấp Bệnh lơ xê mi cấp ghi nhận lần năm 1827 Velpeau Năm 1845, Bennett đặt tên cho bệnh Leucocythemia (tăng bạch cầu) Sau Virchow đặt tên bệnh White blood (máu trắng) cuối ơng đặt tên bệnh Leukemia (tiếng Hy Lạp nghĩa máu trắng) sử dụng đến tận ngày [6],[7],-[8] Những bệnh nhân ghi nhận số lượng bạch cầu tăng cao, phù hợp bệnh cảnh ung thư máu mạn tính Năm 1889 Ebstein đặt thuật ngữ lơ xê mi cấp (acute leukemia) để mơ tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính không đáp ứng với phương pháp điều trị Thực chất hai dạng bệnh không khác tiến triển cấp tính hay mạn tính mà khác về: biến đổi gen, đặc điểm tế bào ung thư, phương pháp điều trị tiên lượng bệnh Đến năm 1990, cụm từ dòng tủy dòng lympho sử dụng để phân loại lơ xê mi cấp [9],[10] 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh Phần lớn không rõ nguyên nhân, nhiều yếu tố gợi ý virus, tia xạ, chất độc chưa có chứng xác nhận Tuy nhiên, quan niệm mối tác động qua lại yếu tố di truyền môi trường cần khẳng định nghiên cứu quần thể dịch tễ học phân tử 1.1.3.1 Yếu tố di truyền - Yếu tố gia đình: khả mắc bệnh cao gấp lần đứa có bố mẹ mắc bệnh lơ xê mi cấp Trong trẻ sinh đôi trứng trẻ mắc bệnh khả mắc bệnh trẻ thứ 15% thường xảy tuổi [11], [12] Formatted: Indent: First line: 0.39" - Bệnh di truyền: tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp nhóm bệnh di truyền Down, Klinefelter….cao so với nhóm bệnh khơng di truyền 1.1.3.2 Yếu tố mơi trường Sự tiếp xúc với tia xạ, chất hóa học liên quan đến phát triển bệnh lơ xê mi cấp - Tia xạ: tỷ lệ mắc bệnh nhóm nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom hạt nhân Hirosima Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm chứng Tiếp xúc với cường độ trung bình liên quan đến phát triển bệnh Trẻ em sống gần nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh lơ xê mi cấp cao so với nhóm trẻ em khác Các xạ ion gây biến đổi gen tiền ung thư (proto oncogen) thành gen ung thư thực (oncogen) [7] - Các chất hóa học: tỷ lệ mắc bệnh cơng nhân nhà máy cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc benzene cao so với công nhân ngành khác Hiện nay, lơ xê mi cấp liên quan đến điều trị hóa chất chiếm 1015% tổng số lơ xê mi cấp Các thuốc chống ung thư thuộc nhóm ankylan, nitrosourea, procarbazin có khả gây ung thư thứ phát cao 1.1.3.3 Virus Cho đến nay, nhà huyết học giới chưa tìm chứng xác nhận mối liên quan trực tiếp bệnh lơ xê mi cấp virus Tuy nhiên có chứng xác nhận mối liên quan gián tiếp lơ xê mi cấp virus: HTLV1 (human T cell leukemia virus 1) bệnh lơ xê mi cấp hay u lympho tế bào T [13] 1.1.4 Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho a Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng bệnh lơ xê mi cấp thường khơng đặc hiệu liên quan đến q trình giảm sinh dòng tế bào máu tăng sinh tế bào non ác tính thâm nhiễm tế bào vào quan Biểu qua hội chứng: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, thâm nhiễm (gan to, hạch to, lách to, phì đại lợi, tổn thương da, liệt mặt, sụp mí mắt…) [14], [15] b Cận lâm sàng - Huyết đồ: đa số trường hợp thể tình trạng giảm dòng máu ngoại vi xuất tế bào non công thức bạch cầu Số lượng bạch cầu dao động từ 1G/L tăng cao Theo thống kê tác giả Tây Đức bệnh lơ xê mi cấp dòng lympho số lượng bạch cầu cao 59%, bình thường 14%, giảm 27% 90% bệnh nhân có tế bào non ác tính cơng thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu 25 G/L gặp 30% trường hợp - Tủy đồ: Dịch tủy sử dụng xét nghiệm hình thái học tế bào, hóa học tế bào, miễn dịch tế bào, di truyền tế bào Tủy đồ bệnh nhân lơ xê mi cấp cho thấy tủy giàu tế bào trừ số trường hợp thứ phát tủy nghèo tế bào mật độ bình thường Theo tiêu chuẩn FAB 1986 chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp tỷ lệ tế bào non ác tính tủy chiếm từ 30% tế bào có nhân tủy Năm 2001 WHO đưa tiêu chuẩn chẩn đoán lơ xê mi cấp tỷ lệ tế bào non ác tính từ 20% tế bào có nhân tủy [16] - Sinh thiết tủy xương: định khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn lơ xê mi cấp tủy nghèo tế bào Sinh thiết tủy xương cho biết mật độ tế bào tạo máu tủy, có hay khơng có tình trạng xâm lấn tủy, tình trạng xơ - Chẩn đốn lơ xê mi cấp dòng lympho dựa vào phương pháp hóa học tế bào, miễn dịch tế bào di truyền 1.1.5 Các phương pháp phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho 1.1.5.1 Phương pháp hình thái học Phương pháp hình thái học phương pháp để chẩn đoán phân loại Lơ xê mi cấp nói chung Từ năm 1970, nhà khoa học thống đưa nhiều hệ thống phân loại, hệ thống phân loại FAB 1976 áp dụng rộng rãi [17] Mặc dù, sau có nhiều phương pháp phân loại hệ thống phân loại FAB (1976) đóng vai trò quan trọng tính thuận tiện, dễ áp dụng rộng rãi khu vực có trình độ khoa học phát triển Việt Nam [18] Theo phân loại FAB (1976) chẩn đoán lơ xê mi cấp tỷ lệ tế bào non ác tính ≥30% tế bào có nhân tủy Trong hệ thống phân loại này, việc phân biệt thể lơ xê mi cấp chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái kết nhuộm hóa học tế bào [18] Theo đó, lơ xê mi cấp dòng lympho chia làm nhóm (L1, L2, L3) [19] - L1: tế bào bất thường có kích thước nhỏ, tương đối đồng đều, nhân mịn - L2: tế bào bất thường kích thước lớn, khơng đồng đều, nhân thơ, thường có hạt nhân to, rõ, ngun sinh chất rộng vừa, ưa bazơ - L3: tế bào bất thường có kích thước lớn, nhân lớn, lưới màu thơ, ngun sinh chất rộng có hốc chế tiết, ưa bazơ vừa 1.1.5.2 Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào Các phương pháp nhuộm hóa học tế bào từ lâu sử dụng để hỗ trợ hình thái học chẩn đoán thể lơ xê mi cấp Một số phương pháp nhuộm hóa học tế bào chủ yếu áp dụng thực hành lâm sàng [20] - Nhuộm peroxidase: Enzym peroxidase thể người thường gặp gan, thận hạt dòng tủy mono Phản ứng thường dương tính tế bào dòng tủy mức độ tăng lên tùy theo giai đoạn trưởng thành Các tế bào dòng mono dương tính mức độ thấp dòng khác hồn tồn âm tính - Nhuộm Sudan đen B: Sudan đen B chất tan lipid, nhằm phát hạt lipid tế bào Phản ứng dương tính với hạt bạch cầu hạt, mức độ tăng lên với mức độ trưởng thành tế bào Bạch cầu mono dương tính tùy mức độ lympho âm tính - Nhuộm Esterase: số loại esterase dùng để phân biệt bạch cầu hạt trung tính độ tuổi dòng bạch cầu mono NASDCA chất để nhận biết esterase có tế bào hạt, tiền mono mono trưởng thành, monoblast thường âm tính Ngược lại esterase không đặc hiệu lại dùng để nhận biết bạch cầu mono Nhuộm esterase đặc hiệu không đặc hiệu âm tính dòng lympho - Nhuộm PAS: phản ứng PAS dương tính có mặt glycogen- polymer glucose carbohydrate chứa nhóm chức 1,2-glycol khác PAS thường âm tính tế bào dòng hạt mono để phân biệt tế bào non dòng lympho có biểu dương tính dạng hạt, cục - Nhuộm Phosphatase kiềm: Phosphatase kiềm enzyme phổ biến mô động vật có vú Chúng có tác dụng giải phóng gốc phosphate khỏi phosphate hữu Có hai loại Phosphatase kiềm Phosphatase acid Các tế bào bạch cầu hầu hết biểu lộ hoạt tính phosphatase acid mức độ khác nhau, mono có phản ứng mạnh bạch cầu trung tính Lympho T có mức độ dương tính mạnh khu vực máy Goolgi lympho B dương tính nhẹ âm tính đặc điểm để phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho Như vậy, phương pháp nhuộm hóa học tế bào chẩn đốn lơ xê mi cấp dòng lympho tế bào bất thường dương tính với PAS âm tính với phương pháp nhuộm peroxidase, sudan đen B, esterase đặc hiệu không đặc hiệu Bảng 1.1 Phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho theo FAB 1986 Phân Tỷ lệ nhóm % Hóa học tế bào Hình thái học Perox Sudan Ester PAS -Tế bào Blast nhỏ, chiếm 50% -Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất cao -Khơng có có hạt nhân nhỏ L1 75 Âm Âm tính tính -Thấy rõ hạt nhân >25% tế bào Âm Âm blast tính tính -Chất nhiễm sắc đậm đặc có hạt nhân Âm Âm -Bào tương kiềm tính tính (>75% blast) -Màng nhân đặn >75%blast Nói +++ chung có tăng sinh đồng -Chất nhiễm sắc đậm đặc -Tế bào blast đa dạng hơn, kích thước to nhỏ không -Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp, nhiều nguyên sinh chất L2 20 +++ -Màng nhân khơng đều, có rãnh lớn >25% blast -Chất nhiễm sắc mịn, có khơng bào -Tế bào Blast lớn -Nhân đều, tròn bầu dục L3 -Tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất thấp Tăng sinh đồng +++ 10 Hình 1.2 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L1 (vật kính 100) Hình 1.3 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L2 (vật kính 100) Hình 1.4 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L3 (vật kính 100) 131 Eman Mosad, et al., Persistence of TEL-AML1 fusion gene as minimal residual disease has no additive prognostic value in CD 10 positive Bacute lymphoblastic leukemia: a FISH study Journal of Hematology & Oncology 2008, 2008 1(17) 132 Juna J, The role of TEL and AML1 genes in the pathogenesis of hematologic malignancies Cas Lek Cesk, 2001 140(5): p 131-7 133 N Vey, et al., Allogeneic stem cell transplantation improves the outcome of adults with t(1;19)/E2A-PBX1 and t(4;11)/MLL-AF4 positive B-cell acute lymphoblastic leukemia: results of the prospective multicenter LALA-94 study Leukemia, 2006 20: p 2155–2161 134 A Collaborative Study of the Group Francais de Cytogenetique Hematologique Cytogenetic abnormalities in adult acute lymphoblastic leukemia: correlations with hematologic findings outcome Blood 1996 87: p 3135–3142 135 Kantarjian HM, et al., Results of treatment with hyper-CVAD, a doseintensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemia J Clin Oncol, 2000 18(3): p 547-61 136 Kozlowski P, et al., High relapse rate of T cell acute lymphoblastic leukemia in adults treated with Hyper-CVAD chemotherapy in Sweden Eur J Haematol, 2014 92(5): p 377-81 137 Berghe V.D., Borgstrom G.H., and et al, General report on the first international workshop on chromosome in leukemia Cytogenet Cell Genet, 1997 19(321-325) 138 Stock W., Byrd J.C, and et al, Adult acute lymphoblastic leukemia Clinical Oncology, 2000(2451-2469) 139 Stefan Faderl, et al., Outcome of Philadelphia Chromosome-Positive Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Leukemia & Lymphoma, 2000 36: p 263-273 Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li 140 Evan M., Hersh MD, and et al, Causes of Death in Acute Leukemia A Ten-Year Study of 414 Patients From 1954-1963 JAMA, 1965 193(2): p 105-109 141 Bendik Lund, et al., Host genome variations and risk of infections during induction treatment for childhood acute lymphoblastic leukaemia European Journal of Haematology, 2014 92(4): p 321-330 142 Sabir N, et al., Prognostically significant fusion oncogenes in Pakistani patients with adult acute lymphoblastic leukemia and their association with disease biology and outcome Asian Pac J Cancer Prev, 2012 13(7): p 3349-55 143 Ravandi F., Jorgensen JL, and T DA, Detection of MRD may predict the outcome of patients with Philadelphia chromosome-positive ALL treated with tyrosine kinase inhibitors plus chemotherapy Blood, 2013 122(7): p 1214-21 144 Gómez-Seg I, Cervera J, and et al, Prognostic value of cytogenetics in adult patients with Philadelphia-negative acute lymphoblastic leukemia Ann Hematol, 2012 91(1): p 19-25 Formatted: Space After: pt, Line spacing: Multiple 1.4 li BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên………………………………………Giới………… Tuổi…… Ngày vào viện………………………… Ngày viện………………… Nghề nghiệp…………………………………………………………… Địa chỉ………………………………………………………………… Lý vào viện………………………………………………………… Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.2", Tab stops: 0.27", Left II CHUYÊN MÔN A Trước điều trị Lâm sàng 1. Sốt  Gan to 2. Thiếu máu  Hạch to 3. XHDD 7. Biểu thâm nhiễm TKTW 4.Lách to Cận lâm sàng 2.1 Tế bào máu ngoại vi SL bạch cầu……………G/L Blast……….% Hb……… g/l TC……………G/l 2.2 Tủy đồ SLTB tủy……… 1. Nghèo 3. Giàu Tỷ lệ blast……… % 2. Bình thường 4.Tăng sinh mạnh Chẩn đoán : …….1. L1 2. L23. L3 2.3 Phân loại miễn dịch: 1. Lympho B 2. Lympho T 2.4 Công thức nhiễm sắc thể 1. Bình thường 2. Bất thường số lượng…………………………… 3. Bất thường cấu trúc…………………………… 2.5 Đột biến gen 1. Khơng có ĐB 5. Gen TEL-AML1 2. Gen ABL-BCR 4. Gen E2A-PBX1 3. Gen MLL-AF4 2.6.Sinh hóa: a.uric…………LDH…………GOT………GPT…… GGT……… 2.7 Đông máu: fi………PT………………rAPTT……………D-Dimer…………  DIC…………………………… điểm 2.8 Siêu âm……………………………………………………………………… 2.9 X-Quang………………………………………………………………… B Sau điều trị 2.1 Lâm sàng a Nhiễm trùng: 1. không 2. Họng miệng 3. Hô hấp 4. Tiết niệu 5. khác b DIC:  Có  Không c Truyền máu:  Không……  KHC……… KTC……  HTĐL……  Tủa……………………… d Điều trị kháng sinh:  Có  Khơng 2.2 Tế bào máu ngoại vi Ngày BC0.5 TC20 D viện `MỤC LỤC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ THU THỦY NGHI£N CøU MéT Số BIếN ĐổI DI TRUYềN BệNH NHÂN LƠ XÊ MI CấP DòNG LYMPHO NGƯờI LớN TạI BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 20122014 Formatted: Font: 18 pt Chuyờn ngnh Mã số : Huyết học - Truyền máu : 62722501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS VŨ MINH PHƯƠNG HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết học – Truyền máu trường Đại Học Y Hà Nội, viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu TS Vũ Minh Phương – giảng viên Bộ môn Huyết Học Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn GS Phạm Quang Vinh – chủ nhiệm môn Huyết học Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, GS Nguyễn Anh Trí – Viện trưởng viện Huyết học truyền máu Trung Ương thầy cô tận tình truyền thụ kiến thức cho tơi q trình học tập hồn thành luận văn Các cán phòng Di Truyền, phòng Lâm Sàng – khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, lấy máu xét nghiệm, làm xét nghiệm Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân hợp tác tạo điều kiện cho tiến hành nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, người thân bên năm tháng học tập Sau nữa, vô biết ơn Mẹ Em trai động viên, khích lệ, nguồn sức mạnh chỗ dựa vững để tơi vượt qua khó khăn, khơng ngừng phấn đấu suốt chặng đường học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Formatted: Centered, Indent: Left: 3.5" LỜI CAM ĐOAN Tôi Hồng Thị Thu Thủy, nội trú khóa 36, chun ngành Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Vũ Minh Phương Formatted: Expanded by 0.6 pt Formatted: Indent: First line: 0.49", Space Before: pt, After: pt Formatted: Font: Bold, Expanded by 0.6 pt Formatted: Expanded by 0.6 pt Formatted: Font: Bold, Not Italic Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Hoàng Thị Thu Thủy Formatted: Indent: Left: 3" DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ABL ALL AML BCR CĐ CML CR Cs DIC DNA ĐB ĐBG FAB FISH NCCN : Albenson : Acute Lymphoblastic Leukemia (Lơ xê mi cấp dòng lympho) : Acute Myelo Leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy) : Breakpoint cluster region : Chỉ định : Chronic Myelo Leukemia (Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt) : Complete remission (Lui bệnh hoàn toàn) : Cộng : Disseminated intravascular coagulation (Đông máu rải rác nội mạch) : Deoxyribonucleotid Acid : Đột biến : Đột biến gen : French - American – British : Fluorescence in situ hybridization (Kỹ thuật lai chéo gắn huỳnh quang) : National Comprehensive Cancer Network (trang thông tin bệnh lý ung thư) NST : Nhiễm sắc thể LBHT : Lui bệnh hoàn toàn LBKHT : Lui bệnh khơng hồn tồn LXM : Lơ xê mi KLB : Không lui bệnh PAS : Periodic acid schiff PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng khuyếch đại gen) RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase chain reaction (kỹ thuật khuếch đại gen phiên mã ngược) RNA : Ribonucleic Acid TBBT : Tế bào bất thường XN : Xét nghiệm WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.87", Space After: pt, Line spacing: Multiple 1.3 li Formatted: Centered, No widow/orphan control MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Lịch sử phát bệnh lơ xê mi cấp 1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.1.4 Chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng lympho 1.1.5 Các phương pháp phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho 1.1.6 Điều trị lơ xê mi cấp dòng lympho 14 1.2 CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN Ở LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO 17 1.2.1 Các bất thường di truyền lơ xê mi cấp dòng lympho B 17 1.2.2 Các bất thường di truyền lơ xê mi cấp dòng lympho T 21 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh lơ xê mi cấp 2423 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LƠ XÊ MI CẤP DÒNG LYMPHO 2524 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LƠ XÊ MI CẤP LYMPHO TẠI VIỆT NAM CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3029 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3029 2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 3029 2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 3029 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3029 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 3029 2.4.2 Nội dung biến số nghiên cứu 3029 2.4.3 Vật liệu nghiên cứu 3130 2.4.4 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 3130 2.4.5 Quy trình nghiên cứu 3735 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 3938 2.6 ĐẠO ĐỨC Y HỌC 3938 Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman Field Code Changed Field Code Changed CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4140 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN 4543 Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman Field Code Changed Field Code Changed 3.2.1 Kết phân tích nhiễm sắc thể 4543 3.2.2 Kết xuất đột biến gen 5148 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN 6258 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Line spacing: 1.5 lines Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt 3.3.1 Mối liên quan kết điều trị công với bất thường NST 3.3.2 Mối liên quan kết điều trị công đột biến gen 6460 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 6762 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Field Code Changed Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 6762 4.1.2 Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 6862 4.1.3 Kết chẩn đoán lơ xê mi cấp dòng Lympho 6863 4.2 KẾT QUẢ BIẾN ĐỔI DI TRUYỀN Ở BỆNH NHÂN LXM CẤP DÒNG LYMPHO 7065 4.2.1 Kết phân tích bất thường nhiễm sắc thể bệnh nhân LXM cấp lympho 7065 4.2.2 Kết phân tích đột biến gen ABL/BCR, MLL/AF4, TEL/AML1, E2A/PBX1 7570 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ BIẾN ĐỔI DI TRUYỀN VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 7872 Formatted: Font: Not Bold Formatted: Indent: Left: 0.15", Hanging: 0.35" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Indent: Hanging: 0.19", Line spacing: Multiple 1.4 li Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: Not Bold Formatted: Indent: Left: 0.18", Hanging: 0.29" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold 4.3.1 Mối liên quan bất thường nhiễm sắc thể kết điều trị công 4.3.2 Mối liên quan đột biến gen kết điều trị công 8174 KẾT LUẬN 8276 KIẾN NGHỊ 847778 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt, Bold, Do not check spelling or grammar Formatted: Space After: pt, Line spacing: 1.5 lines, Tab stops: Not at 6.1" DANH MỤC BẢNG Formatted: Space After: pt, Line spacing: single, No widow/orphan control Bảng 1.1: Phân loại lơ xê mi cấp dòng lympho theo FAB 1986 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98", Space After: pt, Line spacing: 1.5 lines Bảng 1.2: Các dấu ấn miễn dịch tế bào lympho 11 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Bảng 1.3: Các biến đổi di truyền tiên lượng lơ xê mi cấp dòng Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Field Code Changed lympho 12 Bảng 1.4: Bảng 1.5: Hệ thống phân loại nguy với lơ xê mi cấp lympho ghép tế Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt bào gốc 16 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Tần suất xuất đột biến gen NST lơ xê mi cấp dòng lympho 2322 Bảng1.6: Tỷ lệ sống thêm khơng bệnh theo thời gian nhóm bệnh Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt theo bất thường di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp lympho 2625 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Bảng 2.1: Bảng điểm đánh giá DIC 3837 Bảng 3.1 Các bất thường cấu trúc NST 4643 Bảng 3.2: Các loại bất thường số lượng NST 4845 Bảng 3.3: Mối liên quan đột biến gen bất thường số lượng nhiễm Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt sắc thể 6157 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Bảng 3.4 Bảng dạng ĐBG NST bình thường 6157 Bảng 3.5 Bảng dạng bất thường NST bất thường khơng có ĐBG Bảng 3.6 Một số đặc điểm kết điều trị nhóm có bất thường NST Bảng 3.7: So sánh đặc điểm kết điều trị nhóm đột biến gen Bảng 4.1: Tỷ lệ Ph1 bệnh nhân ALL theo nghiên cứu số tác giả DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính bệnh nhân nghiên cứu 4140 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.18", Space After: pt, Line spacing: 1.5 lines Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 4240 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Biểu đồ 3.3: Phân loại tuổi theo nhóm điều trị 4341 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân ALL theo thể bệnh FAB 4342 Biểu đồ 3.5: Kết phân bố bệnh nhân dựa dấu ấn miễn dịch 4542 Biểu đồ 3.6: Kết phân tích nhiễm sắc thể tủy 4543 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân có NST Ph1 4644 Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữaPhân bố bất thường NST thể bệnh Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt ALL theo phân loại FAB 4946 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Mối liên quan bất thường NST thể bệnh ALL theo Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt phân loại miễn dịch 5047 Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Biểu đồ 3.9: Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đột biến gen E2A/PBX1, TEL/AML1, MLL/AF4, ABL/BCR p190, ABL/BCR p210 5248 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ xuất đột biến gen ABL/BCR, MLL/AF4, TEL/AML1, E2A/PBX1 theo giới 5854 Field Code Changed Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 14 pt Biểu đồ 3.12: Biểu đồ tỷ lệ xuất hiên đột biến gen theo phân loại miễn dịch Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ phân bố đột biến gen theo nhóm tuổi 5955 Biểu đồ 3.14: Phân bố đột biến gen theo thể bệnh FAB 6056 Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ đột biến gen theo thể bệnh FAB 6156 Biểu đồ 3.16: Kết điều trị theo nhóm bất thường nhiễm sắc thể 6358 Biểu đồ 3.17: Mối liên quan đột biến NST đáp ứng điểu trị công 6358 Biểu đồ 3.18: Kết điều trị theo nhóm đột biến gen 6560 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 1.18", Space After: pt DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ biệt hóa tế bào gốc tạo máu Hình 1.2 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L1 10 Hình 1.3 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L2 10 Hình 1.4 Lơ xê mi cấp dòng lympho thể L3 10 Hình 1.5 Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) 18 Hình 1.6 Hình chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23) với gen MLL/AF4 19 Hình 1.7 Chuyển đoạn t(1;19) gen lai E2A/PBX1 20 Hình 1.8 Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) gen lai TEL/AML1 21 Hình 3.1 Nhiễm sắc thể Ph1 4744 Hình 3.2 Bất thường NST giới 4845 Hình 3.3 Bất thường thêm NST mar 4946 Hình 3.4: Kết chạy điện di mẫu gen ABL/BCR -p210 gel agarose Hình 3.5: Kết chạy điện di mẫu gen ABL/BCR -p190 gel agarose 5450 Hình 3.6: Kết chạy điện di mẫu gen ABL/BCR -p210 gel agarose Hình 3.7 Kết chạy điện di mẫu gen MLL/AF4 gel agarose 5652 Hình 3.8: Kết chạy điện di mẫu gen TEL/AML1 gel agarose 5753 Formatted: Indent: Left: 0", Hanging: 0.98" LỜI CAM ĐOAN Formatted: Left, Line spacing: single ... riêng nghiên cứu di truyền bệnh LXM cấp dòng lympho Chính vậy, thực đề tài: Nghiên cứu số biến đổi di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho người lớn Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2012-2014 ... Khi nghiên cứu lơ xê mi cấp dòng lympho có nhiều bất thường di truyền ghi nhận Các bất thường có ý nghĩa lớn việc tiên lượng bệnh nhân [27] Bảng 1.3: Các biến đổi di truyền tiên lượng lơ xê mi cấp. .. HÌNH NGHIÊN CỨU LƠ XÊ MI CẤP LYMPHO TẠI VIỆT NAM Từ năm 1974 có nghiên cứu lơ xê mi cấp Việt Nam Theo Nguyễn Thị Minh An, Vũ Thị Minh Châu cộng (1996), Trần Minh Hương (2000), tỷ lệ lơ xê mi cấp