BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  MAI THỊ KIM NGÂN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Hồng Thăng HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận này, tơi xin trân trọng cám ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện K, khoa phòng Bệnh viện K tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Với lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn TS Vũ Hồng Thăng, người thầy đãtrực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận Thầy khơng truyền đạt cho tơi kiến thức chuyên môn, phương pháp học tập, nghiên cứu mà kiến thức kinh nghiệm quý báu sống Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn thầy Bộ mơn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện truyền đạt kiến thức cho trình học tập hồn thành khóa luận Tơi vô biết ơn bố mẹ, bạn bè người thân động viên, khích lệ, giúp đỡ tơi nhiều trình học tập, rèn luyện ln chỗ dựa cho tơi khó khăn Tôi xin chân thành cám ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2015 Mai Thị Kim Ngân LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi.Các số liệu, kết khóa luận trung thực chưa công bố cơng trình khoa học Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm2015 Mai Thị Kim Ngân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội Ung thư Mỹ BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân CA-125 :Cancer antigen 125 – Kháng nguyên ung thư 125 CT : Chụp cắt lớp vi tính FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế GĐ : Giai đoạn GOT : Glutamat Oxaloacetat Transaminase GPT : Glutamat Pyruvat Transaminase GPB : Giải phẫu bệnh HC : Hóa chất HE-4 : Human epididymal protein IOTA : International Ovarian Tumour Analysis MRI : Chụp cộng hưởng từ NMTC : Nội mạc tử cung PAP-test :Papanicolaou test PET : Chụp cắt lớp vi tính với xạ ion dương (Positron Emission Tomography) PT : Phẫu thuật TC : Tiểu cầu UT : Ung thư UTBT : Ung thư buồng trứng UTBM : Ung thư biểu mô UTBMBT : Ung thư biểu mô buồng trứng WHO : Tổ chức y tế giới - World Health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 1.1.2 Mô học 1.2 DỊCH TỄ 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4 CÁC HÌNH THÁI LAN TRÀN CỦA UTBT 1.4.1 Xâm lấn chỗ, vùng 1.4.2 Theo ổ phúc mạc 1.4.3 Theo đường bạch huyết 1.4.4 Theo đường máu 1.5 CHẨN ĐOÁN 1.5.1 Chẩn đoán xác định 1.5.2 Chẩn đốn mơ bệnh học 11 1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn 12 1.6 CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT 14 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 14 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 15 1.7 ĐIỂU TRỊ 15 1.7.1 Điều trị UTBMBT giai đoạn I 16 1.7.2 Điều trị UTBMBT giai đoạn II 16 1.7.3 Điều trị UTBMBT giai đoạn III 16 1.7.4 Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 16 1.7.5 Điều trị UTBMBT tái phát, kháng Platium 16 1.8 TIÊN LƯỢNG 17 1.8.1 Giai đoạn bệnh 17 1.8.2 Thể tích u tồn dư sau mổ 17 1.8.3 Nồng độ CA-125 huyết 17 1.8.4 Mô bệnh học độ mô học 17 1.8.5 Các yếu tố khác 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 20 2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 23 3.1.1 Tuổi BN 23 3.1.2 Giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu 23 3.1.3 Loại mô bệnh học 24 3.1.4 Thời gian tái phát, di 25 3.1.5 Lí vào viện 25 3.1.6 Triệu chứng năng, toàn thân 26 3.1.7 Triệu chứng thực thể 27 3.1.8 Đặc điểm tổn thương siêu âm ổ bụng 27 3.1.9 Đặc điểm tổn thương CT Scan 28 3.1.10 So sánh siêu âm CT ổ bụng 29 3.1.11 Nồng độ CA-125 huyết 29 3.1.12 Nồng độ Hemoglobin máu 30 3.1.13 Giá trị số số máu khác 30 3.2 Đặc điểm tái phát, di mối liên quan với số yếu tố 31 3.2.1 Vị trí tái phát, di 31 3.2.2 Số vị trí tái phát, di 31 3.2.3 Mối liên quan thời gian tái phát, di số yếu tố 32 3.2.3.1 Với tuổi (lúc chẩn đoán ban đầu) 32 3.2.3.2 Với giai đoạn bệnh ban đầu 32 3.2.3.3 Với loại mô bệnh học 33 3.2.3.4 Với phác đồ hóa chất điều trị trước tái phát 33 3.2.4 Mối liên quan đặc điểm tái phát, di nồng độ CA-125 34 3.2.4.1 Số vị trí tái phát, di nồng độ CA-125 34 3.2.4.2 Vị trí tái phát, di nồng độ CA-125 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 36 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 36 4.1.2 Giai đoạn lúc chẩn đoán ban đầu 36 4.1.3 Thể mô bệnh học 37 4.1.4 Thời gian tái phát, di 38 4.1.5 Lý bệnh nhân vào viện 38 4.1.6 Triệu chứng năng, toàn thân 40 4.1.7 Triệu chứng thực thể 40 4.1.8 Cận lâm sàng 41 4.1.8.1 Chẩn đốn hình ảnh 41 4.1.8.2 Nồng độ CA-125 42 4.2 Đặc điểm tái phát, di mối liên quan với số yếu tố 43 4.2.1 Vị trí số vị trí tái phát, di 43 4.2.2 Liên quan thời gian tái phát, di số yếu tố 43 4.2.2.1 Với giai đoạn bệnh trước tái phát 43 4.2.2.2 Với tuổi (lúc chẩn đoán ban đầu) 44 4.2.2.3 Với loại mô bệnh học 44 4.2.2.4 Với phác đồ hóa chất điều trị trước tái phát 45 4.2.3 Mối liên quan đặc điểm tái phát, di nồng độ CA-125 45 KẾT LUẬN 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Lý BN đến viện chẩn đốn tái phát, di 25 Bảng 3.2: Tổn thương CT Scan 28 Bảng 3.3: Độ nhậy siêu âm CT phát u tiểu khung 29 Bảng 3.4: Nồng độ CA-125 thời điểm tái phát, di 29 Bảng 3.5: Chỉ số máu khác bệnh tái phát, di 30 Bảng 3.6: Vị trí tái phát, di 31 Bảng 3.7: Đặc điểm số vị trí tái phát, di 31 Bảng 3.8: Thời gian tái phát, di trung bình theo tuổi 32 Bảng 3.9: Thời gian tái phát, di trung bình theo giai đoạn bệnh ban đầu.32 Bảng 3.10: Thời gian tái phát, di trung bình theo mơ bệnh học 33 Bảng 3.11: Thời gian tái phát, di phác đồ hóa chất điều trị trước 33 Bảng 3.12: Liên quan số vị trí tái phát, di CA-125 34 Bảng 3.13: Liên quan vị trí tái phát, di CA-125 35 DANH MỤC TRANH Hình 1.1 Tử cung phần phụ nhìn từ sau………………………………… 48 phát Ayhan.B(2005), trung bình 251,7U/mL [476] Tuxen MK (2001) cho số CA-125 sau điều trị bước coi giá trị nền, số tăng 2,5 giá trị có tới 90,5% bệnh nhân xác định tái phát [487] 4.2 Đặc điểm tái phát, di mối liên quan với số yếu tố 4.2.1 Vị trí số vị trí tái phát, di Trong nghiên cứu này, nhận thấy: tổn thương tái phát hay gặp tiểu khung-ổ bụng chiếm 82,5% Di hạch ổ bụng, sau phúc mạc, bẹn có tỉ lệ cao 31,6% Di gan phổi 22,8% 14% Số BN tái phát từ vị trí trở lên chiếm 59,6% Có BN khơng phát vị trí tái phát Tỉ lệ BN có vị trí tái phát 38,6% Tác giả Trần Bá Khuyến (2013) thấy có 57,7% BN tổn thương từ vị trí trở lên tái phát 84,6% BN tái phát tiểu khung - ổ bụng [34] Kết tương đương với nghiên cứu chúng tơi Kết phù hợp với vị trí giải phẫu buồng trứng từ kết thấy nhiều bệnh nhân chẩn đoán tổn thương tái phát lan tràn, xâm lấn nhiều quan thể 4.2.2 Liên quan thời gian tái phát, di số yếu tố 4.2.2.1 Với giai đoạn bệnh trước tái phát Giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh ung thư nói chung ung thư buồng trứng nói riêng Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy: nhóm bệnh nhân chẩn đốn ban đầu giai đoạn I có thời gian tái phát lâu 48,0±17,8 tháng, giai đoạn II 21,6±3,0 tháng, giai đoạn III 14,9±7,6 tháng giai 49 đoạn IV trung bình 11,2±3,7 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000) Với BN giai đoạn IV, bệnh nhân thường phải tiến hành điều trị lần năm Với bệnh nhân giai đoạn II, III thường tái phát năm đầu Bệnh nhân chẩn đoán bệnh giai đoạn I có tiên lượng tốt nhất, thường tái phát năm thứ 3,4 sau điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, có 4/5 bệnh nhân giai đoạn I chẩn đoán tái phát vào năm thứ sau điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu tái phát năm thứ Tác giả Liu S (2003) nghiên cứu 106 BN tác giả Karagol H (2009) nghiên cứu 21 BN UTBT tái phát khẳng định giai đoạn bệnh lúc chẩn đốn ban đầu có liên quan đến nguy tái phát [498], [5049] Như vậy, nói rằng: thời gian tái phát ngắn bệnh chẩn đoán giai đoạn muộn 4.2.2.2 Với tuổi (lúc chẩn đoán ban đầu) Tuổi yếu tố nguy yếu tố tiên lượng UTBT Tác giả Karagol H (2009) khẳng định tuổi lúc chẩn đốn ban đầu có liên quan đến nguy tái phát [5049] Chúng chia bệnh nhân thành nhóm tuổi: Chapter 104 - Gynecologic Cancers > Section 5: Ovarian Cancer, Fallopian Tube Carcinoma, and Peritoneal Carcinoma Frank H (2007), Phần - Chậu hông đáy chậu, Atlas giải phẫu người, 5, Nhà xuất Y học, Hà Nôi Đỗ Xuân Hợp (1997), Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học, Hà Nội, 321-324 10 Nguyễn Văn Huy (2006), Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 304-310 11 Clement PB (1989), Anatomy and Histology of the Ovary, Kurman RJ, ed Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract 4th ed New York, NY: Springer-Verlag;438-470 12 Trịnh Bình (2007), Mô Phôi - Phần Mô học, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 224-229 13 Ozols RF, Schwwart PE, Eifel PJ (2001), Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma, and peritoneal carcinoma, Devita VT, Hellman S, Rosenberg RA, eds Cancer, 1597-1632 14 Nguyễn Bá Đức (2004), Ghi nhận ung thư Hà Nội, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 7, 12, Nhà xuất y học, Hà Nội 15 Nguyễn Văn Định (1997), Ung thư buồng trứng, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất y học, Hà Nội, 167-172 16 National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology (Version 2012), Epithelial Ovarian Cancer/ Fallopian Tube Cancer/ Primary Peritoneal Cancer 17 Robert Bristow and Deborah Amstrong (2010), Early diagnosis and treatment of cancer: ovarian cancer,Saunders Elserier, Philadenphia 18 Nguyễn Văn Hiếu CS (2010), Ung thư buồng trứng, điều trị phẫu thuật bệnh ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội, 346 – 355 19 Valena Soto Wright, et al (1995), The natural history and detection of epithelial ovarian cancer, Gynecology and Obstetrics, chap 28, 1-12 20 Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Trần Thị Lợi, Vũ Thị Kim Chi (2000), Nghiên cứu dự đoán độ lành ác khối u buồng trứng siêu âm CA- 125, CA-153 huyết thanh, Y học TP Hồ Chí Minh 2000,4, 216 - 220 21 Fleischer.AC (1996), Early detection ovarian with transvaginal colour Doppler ultrasonography, Am J of Obstetrics and Gynecology, 174(1), 101-106 22 Karlan BY (1997), The status of ultrasound and color Doppler imaging for the early detection of ovarian carcinoma, Cancer Invest 1997, 15, 265 23 Van Nagell JR Jr, DePriest PD, Reedy MB, et al (2000), The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer, Gynecol Oncol 2000, 77, 350 24 Bast RC Jr., Knapp RC (1985), Use of the CA-125 antigen in diagnosis and monitoring of ovarian carcinoma, Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985, 19, 354 25 Chen DX, Schwartz PE, Li XG, Yang Z (1988), Evaluation of CA-125 levels in differentiating malignant from benign tumors in patients with pelvic masses, Obstet Gynecol 1988, 72, 23 26 Hans - B Krebs, MD; Dean R Goplerus, MD et al (1986), Role of CA125 as tumor marker in Ovarian Carcinoma, Obstet Gynecol; 67, 473477 27 Ignace B.Vergote; Ole P Bormer; Vera M et al (1987), Evaluation of serum CA-125 level in the monitoring of Ovarian Cancer, Am J Obstet Gynecol,157, 8892 28 Markman M (2002), The use of PET scanning in ovarian cancer, Gynecol Oncol 2002, 85, 391 29 Albert Altchek, M.D (2003), Germ cell tumours of ovary, Gonadol Sex – Cord Stromal Tumours, Diagnosis and Management of Ovarian Disorders 2003,95, 125 30 Michael I.F (1998), Prognostic factors in ovarian cancer, Semin Oncol, 25(3), 305-314 31 Villa A, Parazzini F, Acerboni S, Guarnerio P, et al (2008), Survival and prognostic factors of early ovarian cancer, Br J Cancer; 77(1), 123–124 32 Paramasivam S, et al (2005), Prognostic importance of preoperative CA125 in International Federation of Gynecology and Obstetrics stage I epithelial ovarian cancer: an Australian multicenter study,J Clin Oncol; 23(25), 5938-42 33 Nguyễn Đình Tạo (2012), Nhận xét kết điều trị ung thư biểu mô buồng trứng tái phát bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội 34 Trần Bá Khuyến (2013), Đánh giá hiệu điều trị ung thư buồng trứng tái phát, di Pegylated Liposomal Doxorubicin, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại Học Y Hà Nội 35 Donovan HS, Ward Management for SE, Sereika Women SM(2013), Web-Based With Recurrent Ovarian Cancer: Symptom A Pilot Randomized Controlled Trial of the Write Symptoms Intervention, 318-327 36 Nguyễn Đức Phúc (2010),Nghiên cứu kết điều trị ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn III phẫu thuật kết hợp với hóa trị liệu, Luận án tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội 37 Vũ Bá Quyết (2010), Nghiên cứu giá trị CA-125 chẩn đoán giai đoạn theo dõi điều trị bệnh ung thư biểu mô buồng trứng, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 38 Trần Thị Tuyết Lan (2004),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng, mô bệnh học ung thư buồng trứng nguyên phát bệnh viện phụ sản trung ương 2001-2004, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội 39 Amate P, Huchon C, Dessapt AL(2013), Ovarian cancer: sites of recurrence,Int J Gynecol Cancer,23, 1590-1596 40 Nguyễn Văn Tuyên, Lê Thị Vân (2012), Hình ảnh lâm sàng kết điều trị ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn FIGO IIIC phẫu thuật kết hợp với hóa trị bệnh viện K, Tạp chí ung thư học Việt Nam;2, 239 – 250 41 Petrillo M, Ferrandina G (2013),Timing and pattern of recurrence in ovarian cancer patients with high tumor dissemination treated with primary debulking surgery versus neoadjuvant chemotherapy, 39553960 42 Menczer J, Chetrit A, Sadetzki S (2006), Follow-up of ovarian and primary peritoneal carcinoma: the value of physical examination in patients with pretreatment elevated CA-125 level, 137-140 43 Nguyễn Văn Lợi (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết điều trị ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn III bệnh viện K từ 2000-2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 44 Sun HD, Lin H, Jao MS, Wang KL (2012), A long-term follow-up study of 176 cases with adult-type Recurrent Ovarian Cancer, 244-249 45 Lê Hồng Quang (2000), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư buồng trứng bệnh viện K 1995-1999, Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 46 Nguyễn Trọng Diệp (2012), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư biểm mô buồng trứng giai đoạn Ic II phẫu thuật kết hợp hóa chất bệnh viện K, Luận văn tốt nghiệp BSNT, Trường Đại Học Y Hà Nội 47 Ayhan B, et al(2005), CA-125 AUC as a new prognostic factor for patients with ovarian cancer Gynecol Oncol, 97, 529–534 48 Tuxen MK, Soletormos G, P Dombernowsky(2001), Serum tumor marker CA-125 in monitoring of ovarian cancer during first-line chemotherapy, 1301-1307 49 Liu S, Liu JH, Huang H, Peng XP, Wang YM (2003), Analysis of risk factors for epithelial ovarian cancer recurrence,AiZheng, 2003 Nov; 22(11), 1197-200 50 Karagol H, et al (2009), Factors related to recurrence after pathological complete response to postoperative chemotherapy in patients with epithelial ovarian cancer, Tumori, 95(2), 207-211 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ:……………… I Hành chính: Họ tên:…………………………… Tuổi:…… Địa thường trú:…………………………………………………… …………………………………………… Số ĐT liên lạc:…………… Khi cần báo tin cho:………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………… Ngày vào viện lần 1:……………………………………………… Ngày vào viện tái phát………………………………………… II Lâm sàng: Lý vào viện :……………………………………………………… Triệu chứng tái phát: 2.1 Cơ –toàn thân:  Đau bụng - chướng bụng  Nổi hạch Mệt mỏi – sút cân  Tức ngực – khó thở Ra huyết âm đạo  Sờ thấy khối u ổ bụng Khác 2.2.Thực thể Cổ chướng U bụng Hạch Thăm TT- Âm đạo Thời gian từ có triệu chứng đến vào viện (tháng):………… Tiền sử bệnh tật a Bản thân:  Ung thư vú  Ung thư tử cung  Ung thư khác b Gia đình có người mắc bệnh:  Ung thư vú  Ung thư tử cung  Ung thư khác III Khám lâm sàng hỏi bệnh: Vị trí tái phát: Kích thước tái phát - Hạch - Tiểu khung - Gan - Phổi - Ổ phúc mạc - Vị trí khác Thời gian tái phát từ điều trị ban đầu đến tái phát (tháng): Giai đoạn trước tái phát: Giải phẫu bệnh chẩn đoán ban đầu: Phương pháp điều trị trước tái phát -Phẫu thuật: -Hóa chất (phác đồ; số chu kì): - Tia xạ: IV Cận lâm sàng: Chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm: - CTSCanner, MRI: - XQ tim phổi: - Xạ hình xương: - PET: Cơng thức máu: - HC: - Hb: - BC: - TC: Sinh hóa máu - GOT: - GPT: - Ure máu: - Creatinin máu: Nồng độ marker ung thư huyết thanh: - CA125: - CEA: - AFP: - HCG: - HE4: Giai đoạn: V.Tình trạng bệnh có thông tin cuối: ... đến khả tái phát đặc điểm tái phát. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô buồng trứng tái phát, di Nhận xét đặc điểm tái. .. tái phát di ung thư buồng trứng cao, thời gian tái phát ngắn [76] Ung thư buồng trứng tái phát phát sớm thơng qua thăm dò cận lâm sàng người bệnh khám định k khơng có triệu chứng lâm sàng giai... rõ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi [3],[54].Khi UTBT tái phát chẩn đoán sớm nâng cao hiệu điều trị Những năm gần đây, có số tác giả tiến hành nghiên cứu ung thư buồng trứng tái phát