1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp động mạch cảnh vữa xơ động mạch bệnh lý mạch máu toàn thân thường gặp nước châu Âu châu Mỹ Thương tổn hẹp động mạch cảnh gây hậu nặng nề đặc biệt tai biến mạch máu não (TBMMN) 80% trường hợp TBMMN nhồi máu não nguyên nhân gây hẹp động mạch cảnh chiếm khoảng 15-30% Bệnh lý mạch máu não nguyên nhân gây tử vong khuyết tật hàng đầu giới Tại Hoa Kỳ có khoảng 730.000 trường hợp TBMMN năm chi phí cho bệnh nhân lên đến 40 tỉ đô la Thống kê Anh cho thấy hàng năm TBMMN chiếm 13% số giường bệnh bệnh viện sức khỏe quốc gia 25% trung tâm dưỡng lão tư nhân [1], [2], [3] Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh mang tính chất dự phòng với mục tiêu tránh biến chứng TBMMN nhồi máu não Phẫu thuật bóc nội mạc phát triển thực bác sĩ phẫu thuật người Bồ Đào Nha Joao Cid dos Santos năm 1946, ông phẫu thuật thành cơng trường hợp bóc nội mạc động mạch đùi nơng Đại Học Lisbon Sau can thiệp để làm giảm vữa xơ động mạch bị tắc nghẽn động mạch cảnh thực thành công tiến sĩ Michael DeBakey năm 1953 bệnh viện Methodist Houston Các trường hợp ghi nhận y văn đăng tải tạp chí Lancet vào năm 1954 Felix East cott Sự phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng, nội khoa, gây mê hồi sức tiến kỹ thuật ngoại khoa cải thiện chẩn đoán, điều trị tương lai cho bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh chủ yếu đoạn sọ thương tổn chiếm tới 90% bệnh lý hẹp động mạch cảnh thực đa trung tâm, đa quốc gia, điển hình nghiên cứu Bắc Mỹ (tại Hoa Kỳ Canada với 50 trung tâm đạt tiêu chuẩn) Châu Âu đưa kết luận tiêu chuẩn để chẩn đoán điều trị tiên lượng bệnh nhân sau lợi ích đạt bệnh nhân phẫu thuật Theo dõi dài hạn cho thấy có cải thiện rõ rệt tỉ lệ TBMMN tử vong nhóm phẫu thuật so với nhóm khơng phẫu thuật (3,8% 11% sau năm- ECST, NASCET, 5,9% 53% - ACSA, 7% 13% sau năm, 14% 31% sau 10 năm – JOSEPH) Tại Việt Nam việc nghiên cứu bệnh lý điều trị nội khoa phẫu thuật bệnh lý hẹp động mạch cảnh thực nhiều trung tâm tim mạch nước Bệnh viện Việt Đức trung tâm tim mạch ngoại khoa lớn, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật lợi ích mà đem lại Chính để đánh giá việc chẩn đoán kết điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh phẫu thuật, thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh lý hẹp động mạch cảnh đoạn sọ phẫu thuật Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2006-2014 Đánh giá kết phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN NGOÀI SỌ Động mạch cảnh chia làm hai đoạn: Đoạn sọ tương ứng với đoạn cổ đoạn sọ Phần lớn thương tổn động mạch cảnh đoạn sọ khơng có định phẫu thuật, ngược lại thương tổn động mạch cảnh đoạn sọ cần phẫu thuật để điều trị triệt để [5], [6] Động mạch cảnh đoạn sọ: nguyên ủy vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh mặt xương đá Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh thần kinh X bao cảnh, thần kinh nằm sau góc động mạch tĩnh mạch cảnh Thần kinh XII chạy phía trước động mạch cảnh, ngã ba động mạch nằm bờ bụng hai bụng Hình 1.1: Liên quan động mạch cảnh đoạn sọ [4] Não cấp máu thơng qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau não Cùng với động mạch não trước động mạch não giữa, động mạch thông trước động mạch thông sau tạo nên đa giác Willis Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não [4] Hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống phút có 700-1000ml máu lên não cung cấp cho não khoảng 10% nhu cầu oxy thể Trong động mạch cảnh có lưu lượng 350ml/phút chiếm 85% tổng lượng máu, động mạch sống 15% tổng lượng máu đưa lên não.Vì lý dòng máu đưa lên não bị giảm dẫn đến nhồi máu não chảy máu não hai bệnh cảnh lâm sàng tai biến mạch máu não [6] 1.2 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ Vữa xơ động mạch nguyên nhân hàng đầu chiếm tới 90% gây nên hẹp động mạch cảnh, 10% ngun nhân lại ngun nhân gồm có: Loạn sản xơ thành mạch, thối hóa lớp áo bẩm sinh, động mạch bị kéo giãn bị gập, động mạch bị đè ép từ bên ngoài, viêm tắc động mạch, hẹp tắc động mạch chấn thương, bệnh lý bẩm sinh khác [7] 1.2.1 Thương tổn mặt đại thể - Khi tiến triển mảng vữa xơ biến đổi sau + Loét: mặt nhẵn phủ huyết khối to nhỏ + Vơi hóa: sinh mảng bờ dày, rắn, khó cắt + Những mảng vơi hóa huyết khối long gây nên loét nông sâu Mảng vữa xơ dễ làm tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho huyết khối dễ phát sinh nguyên nhân gây tắc mạch xa phồng mạch chỗ Theo thống kê nhiều tác giả, thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh vữa xơ động mạch đoạn sọ hay gặp đoạn sọ, vị trí hay gặp chỗ chia đơi động mạch cảnh [7] 1.2.2 Thương tổn mặt vi thể Mảng vữa xơ tạo nên lắng đọng hạt mỡ, hàng đầu cholesterol lớp nội mạc mạch máu, kết hợp với phản ứng viêm: xâm nhập lympho bào, đại thực bào có có tế bào khổng lồ vật lạ quanh ổ vữa xơ Sự lắng đọng canxi thường gặp mức độ khác Ổ loét bề mặt mảng vữa xơ vị trí dễ lắng đọng tiểu cầu, vị trí thuận lợi để hình thành huyết khối Sự gắn tiểu cầu lên ổ loét thường không chặt dễ bị văng gây nên tắc mạch ngoại biên Về phía động mạch, lớp nội mạc có mạch máu tân tạo Lớp áo dày, trơn Các lớp áo bị luồng máu tách rời nguyên nhân phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách Áo ngồi dày xơ hóa [7] 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH [7] 1.3.1 Hút thuốc Hút thuốc làm tăng nguy tai biến mạch máu não từ 25% đến 50% Nguy tai biến mạch máu não giảm vòng năm người bỏ thuốc so sánh với người tiếp tục hút thuốc Hút thuốc làm gia tăng trình vữa xơ động mạch, làm tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh Mặc dù khơng có nghiên cứu tiền cứu đánh giá cụ thể việc cai nghiện thuốc sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, nhiên nỗ lực hướng vào cai nghiện thuốc nên phần việc chăm sóc sau phẫu thuật bệnh nhân [8],[9], [10] 1.3.2 Tăng huyết áp Tăng huyết áp yếu tố nguy cao điều trị quan trọng với TBMMN Nguyên nhân tăng huyết áp dẫn tới vữa xơ động mạch ảnh hưởng tới hẹp động mạch cảnh rối loạn chức nội mạc, cân trình chết tái tạo tế bào nội mạc mạch máu Ở bệnh nhân tăng huyết áp, áp lực mạch máu tăng cao, tạo dòng xốy lòng mạch căng giãn thành mạch Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bị nới lỏng, giảm khả che trở lớp tế bào nội mạc gây tượng tăng tính thấm thành mạch cholesterol lắng đọng lớp nội mạc, tạo điều kiện hình thành thúc đẩy tiến triển vữa xơ động mạch 1.3.3 Đái tháo đường Đái tháo đường không phụ thuộc insulin nguy cao tần suất mắc bệnh tử vong mạch vành bệnh mạch máu khác Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều yếu tố nguy liên quan chặt chẽ với tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh cảnh 1.3.4 Yếu tố tuổi giới Tuổi già liên quan yếu tố phụ thêm khác biến đổi lớp nội mạc suy giảm trình sửa chữa tuổi khuynh hướng tăng huyết áp Sự biến đổi thành động mạch tăng lên, nguy vữa xơ động mạch tăng lên, kèm theo tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh 1.3.5 Yếu tố nguy khác Rối loạn Lipid máu: Lipid liên quan chặt chẽ với trình xơ vữa mạch máu Nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan nồng độ Cholesterol máu xơ vữa động mạch cảnh đo độ dày IMT [18], [19] Trong nghiên cứu Framingham, tỉ số RR hẹp động mạch cảnh >25% 1.1 tăng 10 mg/dL Cholesterol [20] Rượu tiêu thụ: Mối quan hệ sử dụng rượu tai biến mạch máu não phức tạp Sử dụng nhiều rượu có liên quan với nguy tăng mức tai biến mạch máu não với mức độ vừa phải rượu khơng có tác dụng tác dụng bảo vệ chút Tiêu thụ rượu vừa phải làm tăng HDL Cholesterol giảm nguy bệnh tim xơ vữa động mạch Yếu tố nguy mới: Mức protein phản ứng C (CRP) máu, người có nồng độ CRP thấp bị vữa vữa xơ động mạch so với người có nồng độ CRP cao Tuổi giới xem yếu tố nguy nhiên khơng thể kiểm sốt 1.4 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1.4.1 Bệnh hẹp động mạch cảnh 1.4.1.1 Triệu chứng lâm sàng  Toàn thân - Yếu tố dịch tễ học tuổi, giới, nhìn chung nguy vữa xơ động mạch tăng lên già Những người đàn ông 75 tuổi có nguy phát triển bệnh hẹp động mạch cảnh lớn so với phụ nữ, 75 tuổi phụ nữ lại có nguy cao so với đàn ông - Bệnh nhân có yếu tố nguy như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu - Bệnh nhân có tiền sử TBMMN, bệnh mạch máu phối hợp khác bệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi  Triệu chứng chỗ: khám máng cảnh, bờ trước ức đòn chũm - Dấu hiệu mạch: chắn có thương tổn mạch - Dấu hiệu mạch yếu: hướng tới để làm thêm billan để chẩn đoán - Tiếng thổi tâm thu vị trí hẹp dọc đường động mạch cảnh, dấu hiệu có giá trị chẩn đốn Khoảng 35% bệnh nhân có tiếng thổi động mạch cảnh hẹp 50% đường kính động mạch hẹp 90% Theo Hennerici 27% bệnh nhân hẹp mạch cảnh có tiếng thổi khơng có triệu chứng thần kinh Tỉ lệ TBMMN người có tiếng thổi mạch cảnh cao gấp 2-3 lần người bình thường, đứng trước bệnh nhân có bệnh lý tim mạch việc khám phát tiếng thổi động mạch cảnh nghe cách có hệ thống cần thiết [6], [21], [22]  Triệu chứng thần kinh hẹp động mạch cảnh Có thể khơng có biểu đặc biệt kể triệu chứng lâm sàng biểu thần kinh, biểu thiếu máu não Theo nghiên cứu Hennerici (1987) Chamber Norris (1986), Roederer (1984) cho thấy tiến triển tất yếu tổn thương diễn tiến tai biến mạch máu não thoáng qua - Tai biến mạch não hồi phục - Tai biến mạch não cố định - Tử vong  Nhóm bệnh nhân khơng có biểu triệu chứng Bệnh phát qua thăm dò hệ thống phải can thiệp tim mạch vị trí khác (mạch chi dưới, mạch vành, van tim ) vô tình phát Tỉ lệ gặp khơng có triệu chứng 12-25% theo Zurbrueggvas [21]… Hẹp động mạch cảnh triệu chứng chứng minh có nguy rõ ràng TBMMN Trong nghiên cứu quan sát NASCET tỷ lệ TBMMN bên nhóm bệnh nhân bị hẹp (>50%) khơng có triệu chứng lớn đến 3% năm, nhóm hẹp (60-99%) khơng có triệu chứng 3,2% năm  Nhóm bệnh nhân có biểu triệu chứng  Thiếu máu não thống qua Là tình trạng suy giảm thần kinh khu trú xuất tương ứng với vùng chi phối mạch cảnh, thối triển hồn tồn 24 giờ, không để lại di chứng Tiêu chuẩn thời gian không định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 chiếm 25% Có biểu sau - Mù mắt thoáng qua (18%) - Liệt nhẹ nửa người (50%) - Rối loạn cảm giác bên chi: Tê bì, kiến bò (35%) - Rối loạn vận ngơn (18%) Cần thăm khám hỏi bệnh tỉ mỷ để phát triệu chứng Phân biệt với thiếu máu thoáng qua tuần hoàn não sau khoảng 10% (do thương tổn động mạch đốt sống) Sự xuất thiếu máu não thoáng qua báo động cho xuất TBMMN (10-15% trường hợp TBMMN có tổn thương kéo dài, có biểu thiếu máu não thống qua vòng tháng trước tai biến, nửa vòng 48h) [6], [21], [22]  Tai biến mạch máu não nhắc lại hồi phục Khi có nhiều dấu hiệu thần kinh (rối loạn vận động, cảm giác, thị giác hay ngôn ngữ) xuất nhiều lần với mức độ kín đáo, có biểu đột ngột rõ ràng với triệu chứng: - Liệt vận động chi liệt nửa người, liệt mặt 10 - Giảm thị lực, thất ngơn - Hơn mê Các thương tổn thối triển dần tới hồi phục hoàn toàn [6], [21], [22]  Tai biến mạch máu não cố định Việc hồi phục dấu hiệu thần kinh đòi hỏi thời gian tuần Săn sóc, điều trị cho bệnh nhân gánh nặng kinh tế xã hội cho thân gia đình người bệnh cộng đồng Tỷ lệ tử vong tự nhiên nhóm 4%/năm [6], [21], [22] 1.4.1.2 Cận lâm sàng a Siêu âm Doppler màu Vai trò siêu âm chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh xác định từ nhiều năm qua Trên siêu âm màu thấy: Cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời nghe nhịp đập mạch máu, nghĩa có thơng tin hình ảnh âm lúc, từ xác định: - Có hay khơng hẹp mạch cảnh - Vị trí hẹp (so với chạc ba mạch cảnh) - Mức độ hẹp - Ảnh hưởng chỗ hẹp tới huyết động: Rất quan trọng, xác định tốc độ dòng chảy qua chỗ hẹp - Cho đến nay, hội nghị chuyên đề bệnh lý hệ mạch cảnh đến thống tạm thời tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp Người ta chia làm mức độ hẹp: + Hẹp nhẹ: < 50% + Hẹp vừa: 50-69% + Hẹp nặng: 70- 99% 15 Thăm khám lại sau mổ 15.1 Lâm sàng: 15.1.1 Mạch nhịp/phút F.15.1.2 Huyết áp mmHg 15.1.3 Bắt mạch cảnh : Có Khơng 15.1.4 Tiếng thổi ĐM cảnh: Có Khơng 15.1.5 Thần kinh sau mổ: Tỉnh táo Lơ mơ Hôn mê Không mô tả 15.1.6 Liệt thần kinh: Có Khơng 16 Siêu âm kiểm tra: Có Không 16.1 Mức độ hẹp: % 16.2 Vị trí hẹp: Không mô tả DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Họ tên Tuổi Giới tính Quê quán Ngày viện Mã BA Do Chí T 70 Nam Hung Yên 20.03.06 4405 Le B 65 Nam Ha noi 14.02.06 47812 Tran Thi V 77 Nu Ha Tinh 08.07.06 12676 Lê Thi H 74 Nu Ha Noi 08.05.06 7892 Nguyen Huu T 86 Nam Ha Noi 10.04.07 2322 Le Van G 79 Nam Hai Phong 27.09.07 44086 Hoang D 74 Nam Tuyen Quang 12.07.07 40285 Bui Thi H 53 Nu Ha Tay 24.09.07 49930 Nguyen Thai N 57 Nam TP HCM 13.11.07 46822 10 Nguyen Hong A 80 Nam Ha Noi 24.12.07 27031 11 Nguyen Dinh D 68 Nam Thai Binh 17.03.08 4016 12 Nguyen Manh V 58 Nam Ha Noi 30.06.08 13415 13 Nguyen Tuan D 67 Nam Ha Noi 27.05.08 10284 14 Nguyen Kim A 65 Nam Ha Noi 18.06.08 24522 15 Le Cong X 59 Nam Bac Ninh 04.01.08 16788 16 Nguyen Thi L 67 Nu Ha Noi 30.09.09 24940 17 Vuong The H 70 Nam Ha Noi 12.06.09 13921 18 Pham Van B 77 Nam Ha Noi 28.07.09 18278 19 Truong Duc S 69 Nam Bac Giang 21.11.09 30657 20 Do Thanh T 72 Nu Thai Binh 29.04.09 7905 21 Hoang Van K 63 Nam Hung Yen 13.10.09 26294 22 Nguyen Van Q 53 Nam Ha Noi 16.09.09 25035 23 Nguyen Manh V 58 Nam Ha Noi 26.06.10 5803 24 Cao Xuan T 57 Nam Ha Tinh 29.12.10 34272 25 Do Quy B 63 Nam Ha Noi 27.05.10 11956 26 Hoang D 65 Nam Ha noi 03.08.10 19299 27 Ngo Quang N 76 Nam Thai Nguyen 16.12.10 32119 28 Nguyen Dinh T 50 Nam Ha Noi 27.12.10 35911 29 Ta Ngoc L 64 Nam Nghe An 19.11.10 33327 30 Hoang Thi T 59 Nu Hai Duong 25.06.10 24778 31 Le Thieu C 72 Nam Thai Nguyen 30.03.10 33889 32 Nguyen Huu N 74 Nam Ha Noi 22.09.10 25547 33 Nguyen Xuan K 76 Nam Ha Noi 04.01.11 26847 34 Nguyen Van C 64 Nam Ha Noi 19.04.11 15157 35 Pham Vu T 80 Nam Hai Duong 21.06.11 16142 36 Phan Tien C 74 Nam Ha Tinh 09.11.11 32413 37 Tran Quang D 64 Nam Ha Noi 07.03.11 4191 38 Dang Thi T 67 Nu Tuyen Quang 15.11.11 46923 39 Nguyen Ngoc K 62 Nam Thai Nguyen 21.05.12 10346 40 DinhThi H 65 Nu Hai Duong 19.03.12 5624 41 Le Van L 70 Nam Ha Tinh 24.02.12 5583 42 Pham Huy Q 62 Nam Hai Phong 11.01.12 3443 43 Phan Xuan Q 63 Nam Ha Tinh 30.08.12 21763 44 Nguyen Huu B 73 Nam Tuyen Quang 10.08.12 22970 45 Nguyen Ngoc D 82 Nam Ha Noi 16.04.12 24689 46 Dam Phu H 64 Nam Ha Noi 23.12.13 34521 47 Ta Ngoc B 78 Nam Ha Noi 04.12.13 22345 48 Luong Ngoc A 74 Nam Thai Nguyen 01.02.13 19078 49 Nguyen Tich L 75 Nam Ha Noi 18.04.13 25643 50 Tran Van H 80 Nam Vinh Phuc 02.04.13 28786 51 Vu Thi H 77 Nu Phu Tho 29.10.13 41102 52 Nguyen Van T 83 Nam Ha Noi 15.07.13 34110 53 Do Thi L 68 Nu Ha Noi 22.01.14 24170 54 Cat Xuan H 73 Nam Ha Noi 25.03.14 45110 55 Bui Van B 81 Nam Ninh Binh 02.06.14 32668 56 Nguyen Hong B 74 Nam Hung yên 22.05.14 35806 57 Nguyen Van Q 74 Nam Ha Noi 13.05.14 35110 58 Pham D 65 Nam Quang Binh 06.05.14 2692 59 Vu Xuan T 79 Nam Ha Noi 05.04.14 10952 XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI NGUYN C HONG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT HẹP ĐộNG MạCH CảNH TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoại khoa Mã số: NT 62720750 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS ĐỒN QUỐC HƯNG HÀ NỘI -2014 LỜI CẢM ƠN Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS Đồn Quốc Hưng người thầy tận tâm hướng dẫn q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn PGS Nguyễn Hữu Ước trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức người dìu dắt tơi bước đầu q trình nghiên cứu khoa học Tơi xin chân thành cảm ơn: - Đảng ủy, ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức - Khoa sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Việt Đức, phòng mổ tim mạch Bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa chẩn đốn hình ảnh phòng khám bệnh Bệnh viện Việt Đức Đã giúp tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Cuối tơi xin gửi lời biết ơn tới gia đình, vợ bố mẹ tôi, người động viên q trình hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Đức Hoàng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2014 Tác giả luận văn Nguyễn Đức Hoàng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACAS : Asymptomatic Carotid Artery Stenosis ACST : Asymptomatic Carotid Surgery Trial DSA : Digital subtraction angiography ĐM : Động mạch ECST : European Carotid Surgery Trial MSCT : Multi-slide computer tomography NASCET : North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial TBMMN : Tai biến mạch máu não VXĐM : Vữa xơ động mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN NGOÀI SỌ 1.2 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ 1.2.1 Thương tổn mặt đại thể 1.2.2 Thương tổn mặt vi thể 1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH 1.3.1 Hút thuốc 1.3.2 Tăng huyết áp 1.3.3 Đái tháo đường 1.3.4 Yếu tố tuổi giới 1.3.5 Yếu tố nguy khác 1.4 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1.4.1 Bệnh hẹp động mạch cảnh 1.4.2 Chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 15 1.4.3 Chống định yếu tố nguy cho phẫu thuật 16 1.5 ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH 17 1.5.1 Nội khoa 17 1.5.2 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 18 1.5.3 Theo dõi sau mổ biến chứng 28 1.5.4 Can thiệp 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 33 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 35 2.3.4 Các tiêu nghiên cứu 35 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 41 3.1.1 Phân bố bệnh nhân tuổi 41 3.1.2 Phân bố bệnh nhân giới 42 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 43 3.2 ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 44 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 44 3.2.2 Thăm dò hình ảnh chẩn đốn tổn thương động mạch cảnh 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH CỦA BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG ĐOẠN NGOÀI SỌ 58 4.1.1 Tuổi giới 58 4.1.2 Các yếu tố nguy 59 4.1.3 Triệu chứng thần kinh 61 4.1.4 Thăm khám lâm sàng vào viện 62 4.1.5 Bàn luận bệnh động mạch vành kèm theo 63 4.1.6 Chẩn đốn hình ảnh 63 4.1.7 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 65 4.1.8 Hẹp động mạch cảnh hai bên 66 4.1.9 Hẹp đồng thời động mạch cảnh động mạch vành 67 4.1.10 Bàn luận định phẫu thuật 67 4.1.11 Chiến lược vô cảm bảo vệ não trình phẫu thuật 68 4.1.12 Phương pháp phẫu thuật bóc nội động mạch cảnh 69 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH 71 4.2.1 Kết sau mổ thời gian nằm viện 71 4.2.2 Kết sau mổ 30 ngày 73 4.2.3 Kết khám lại 74 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 41 Bảng 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 43 Bảng 3.3: Yếu tố nguy 43 Bảng 3.4: Phân bố theo triệu chứng 44 Bảng 3.5: Phân bố người bệnh theo triệu chứng thần kinh 45 Bảng 3.6: Triệu chứng mạch cảnh 45 Bảng 3.7: Bệnh mạch máu phối hợp 46 Bảng 3.8: Mức độ hẹp mạch cảnh siêu âm 47 Bảng 3.9: Mức độ hẹp mạch cảnh MSCT/DSA 47 Bảng 3.10: Vị trí thương tổn mạch cảnh 48 Bảng 3.11: Vị trí thương tổn phẫu thuật 49 Bảng 3.12: Thời gian mổ hai kỹ thuật 50 Bảng 3.13: Thời gian kẹp động mạch cảnh 51 Bảng 3.14: Thời gian giữ lần phẫu thuật 51 Bảng 3.15: Tỷ lệ biến chứng thời gian nằm viện 52 Bảng 3.16: Tỷ lệ biến chứng vòng 30 ngày 53 Bảng 3.17: Biểu lâm sàng khám lại 55 Bảng 3.18: Yếu tố nguy 56 Bảng 4.1: Tuổi trung bình nghiên cứu 58 Bảng 4.2: Tỉ lệ bệnh nhân có tai biến mạch máu não thống qua nghiên cứu 61 Bảng 4.3: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não nghiên cứu 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính 42 Biểu đồ 3.2: Mối tương quan tuổi giới 42 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ yếu tố nguy 43 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 44 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tổn thương sọ não phim chụp cắt lớp vi tính 48 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ nhóm phẫu thuật 50 Biểu đồ 4.1: So sánh tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não sau 30 ngày phẫu thuật 73 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Liên quan động mạch cảnh đoạn ngồi sọ Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm mạch cảnh 11 Hình 1.4: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trái phim chụp mạch 12 Hình 1.5: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trái dựng hình 13 Hình 1.6: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh MSCT chụp mạch 13 Hình 1.7: Tư bệnh nhân, bộc lộ phẫu trường 19 Hình 1.8: Bộc lộ động mạch cảnh 20 Hình 1.9: Mở động mạch cảnh gốc kéo dài lên động mạch cảnh 22 Hình 1.10: Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở động mạch 23 Hình 1.11: Đóng lại động mạch trực tiếp 24 Hình 1.12: Tạo hình động mạch sử dụng miếng vá nhân tạo 24 Hình 1.13: Tách động mạch cảnh khỏi động mạch cảnh chung 25 Hình 1.14: Hình lộn nội mạc động mạch cảnh 25 Hình 1.15: Nối động mạch 26 Hinh 1.16: Bắc cầu động mạch cảnh 27 Hình 1.17: Huyết khối động mạch cảnh sau phẫu thuật 30 Hình 1.18: Trước sau đặt stent động mạch cảnh trái 31 Hình 2.1: Dụng cụ thường sử dụng 34 3,4,11-13,19,20,22-26,31,33,34,42-44,48,50,73,87-91 1,2,5-10,14-18,21,27-30,32,35-41,45-47,49,51-72,74-86,92-108 ... lại Chính để đánh giá việc chẩn đoán kết điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh phẫu thuật, thực đề tài: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức nhằm hai... ảnh bệnh lý hẹp động mạch cảnh đoạn sọ phẫu thuật Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2006-2014 Đánh giá kết phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU... khoa phẫu thuật bệnh lý hẹp động mạch cảnh thực nhiều trung tâm tim mạch nước Bệnh viện Việt Đức trung tâm tim mạch ngoại khoa lớn, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật lợi