1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC-Hepatocellular Carcinoma) loại ung thư gan nguyên phát hay gặp Trong khối u gan gồm nhiều loại khác nhau: lành tính, ác tính, nguyên phát, thứ phát, ung thư tế bào gan (UTTBG) chiếm 90% tổng số ung thư gan nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tổng số nguyên nhân tử vong ung thư, hàng năm có khoảng triệu trường hợp tử vong UTTBG Trong khoảng thập kỷ qua tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan B, C khơng ngừng tăng lên Tại Mỹ có khoảng triệu người mắc viêm gan C 1,2 triệu người mắc viêm gan B, có khoảng 0,5%-5% phát triển thành ung thư năm Tuy nhiên tỷ lệ UTTBG Mỹ thấp nước Đông Nam Á, Châu Phi Trung Quốc Phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị cho UTTBG Tuy nhiên, tỷ lệ cắt bỏ UTTBG chiếm khoảng 30% Trong cắt gan lớn thường gặp, chiếm tỷ lệ 76% trường hợp cắt gan UTTBG Có nhiều phương pháp khác điều trị UTTBG như: tiêm cồn, đốt sóng cao tần, nút mạch hóa chất phẫu thuật Trong điều trị khối u gan phương pháp phối hợp với tùy thuộc giai đoạn bệnh, tính chất, đặc điểm tổn thương khối u Việc phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng tỉ lệ điều trị triệt từ làm tăng thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Hầu hết nghiên cứu giới có đến 5060% trường hợp UTTBG phẫu thuật tái phát vòng năm đầu sau mổ, đặc biệt trường hợp khối u gan lớn có kích thước 5cm thường có nhân vệ tinh xâm lấn mạch máu gan Với đặc điểm khối u giàu mạch thường phát triển gan xơ, chức gan nên việc phối hợp nút động mạch (ĐM) hóa chất trước sau phẫu thuật trường hợp thể tích gan lại đủ phối hợp nút ĐM hóa chất với nút tĩnh mạch cửa (TMC) trường hợp thể tích gan lại khơng đủ, sau phẫu thuật biện pháp điều trị hiệu UTTBG vừa làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật, đồng thời làm giảm tỉ lệ tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ Chính lợi ích biện pháp can thiệp mạch trước mổ UTTBG mà phương pháp áp dụng thường quy nhiều trung tâm gan mật giới Tại Việt Nam nút động mạch gan (ĐMG) để điều trị UTTBG khơng định mổ áp dụng từ lâu Tuy nhiên nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC trước mổ cắt gan áp dụng Do chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan ung thư tế bào gan sau nút động mạch gan” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tế bào gan nút động mạch gan trước mổ cắt gan Đánh giá kết cắt gan nút động mạch gan trước mổ điều trị ung thư tế bào gan Tính cấp thiết đề tài Cho đến phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị ung thư tế bào gan Tuy nhiên tỉ lệ cắt bỏ chiếm khoảng 30% có đến 50-60% tái phát vòng năm đầu Nút động mạch gan đơn nút ĐMG phối hợp với nút tĩnh mạch cửa trước mổ điều trị ung thư tế bào gan nhiều trung tâm phẫu thuật gan-mật giới làm tăng tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ kéo dài thời gian sống thêm Tại Việt Nam nút động mạch gan nút động mạch gan phối hợp nút tĩnh mạch cửa điều trị khối ung thư tế bào gan nhiều trung tâm áp dụng Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ vai trò nút động mạch gan nút động mạch phối hợp với nút tĩnh mạch cửa trước mổ Do nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò nút động mạch gan trước mổ yếu tố ảnh hưởng đến tái phát thời gian sống thêm sau mổ giúp cải thiện yếu tố tiên lượng bệnh nhân ung thư tế bào gan góp phần vào phát triển chuyên nghành gan mật Việt Nam Những đóng góp luận án Đây cơng trình Việt nam nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật cắt gan bệnh nhân ung thư tế bào gan nút động mạch gan trước mổ từ đưa định trường hợp cần can thiệp mạch trước mổ nhằm cải thiện thời gian sống giảm tỉ lệ tái phát sau mổ Nghiên cứu tiến hành 100% bệnh nhân ung thư tế bào gan nút động mạch gan trước mổ hoắc nút động mạch gan phối hợp với nút tĩnh mạch cửa phải phì đại gan trái thể tích gan trái lại khơng đủ Bố cục luận án Luận án dày 125 trang khổ giấy A4, phân chương, đó: đặt vấn đề 02 trang, tổng quan: 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 12 trang, kết nghiên cứu: 33 trang, bàn luận: 38 trang, kết luận kiến nghị: trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu gan phân chia gan 1.1.1 Hình thể ngồi phân chia gan Gan tạng lớn thể, chiếm khoảng 2-3% trọng lượng thể, có thùy điển hình mơ tả theo cách: giải phẫu hình thái học giải phẫu chức Gan nằm khu trú ¼ mạc treo đại tràng ngang bên phải, hoành, bảo vệ khung xương sườn giữ vị trí hệ thống dây chằng (dây chằng tròn, dây chằng tam giác phải dây chằng tam giác trái) Sự phân chia gan: theo cổ điển dựa vào hình thể ngồi, gan chia thành thuỳ phải trái Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp Việt Nam Thuỳ gan dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan, nửa gan phải trái ngăn cách khe chia thành phân thuỳ trước sau, riêng thuỳ đuôi (S1) theo phân loại Couinaud hay gọi hạ phân thùy Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ – 1.1.2 Giải phẫu động mạch gan (ĐMG), dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan ĐMG chung tách từ động mạch thân tạng lên chia nhánh thành ĐMG riêng ĐM vị tá tràng ĐMG riêng sau chia thành ĐMG phải ĐMG trái Tuy nhiên ĐMG có nhiều dạng biến đổi phân loại khác Việc nắm vững giải phẫu ĐMG dạng biến đổi có vai trò quan trong nút ĐMG trước mổ để xác định làm tắc nguồn máu nuôi khối u từ làm tăng hiệu nút ĐMG nhằm đạt tỉ lệ hoại tử khối u mức cao có thể, tránh biến chứng trình nút đồng thời hạn chế tai biến mổ bất thường giải phẫu gây nên 1.1.3 Giải phẫu tĩnh mạch gan, dạng biến đổi ứng dụng nút ĐMG phẫu thuật cắt gan Tĩnh mạch gan chia thành nhóm: tĩnh mạch trên, dưới, tĩnh mạch nhóm phía (tĩnh mạch gan phải, gan gan trái) Tĩnh mạch gan trên: tĩnh mạch gan trái nhận máu hạ phân thùy 2, thường hợp với tĩnh mạch gan thành thân chung, tĩnhnh mạch gan đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ gặp khoảng 3% Trong hầu hết trường hợp đổ vào tĩnh mạch gan trái tạo thành thân chung, tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gan lớn nhất, nằm thùy bên bên phải thùy bên trái, nhận máu số nhánh HPT 5, tất nhánh HPT 6, 5 Các tĩnh mạch gan dưới: bờ phải, nhóm tĩnh mạch gan có số vai trò quan trọng Trong khoảng 25% số trường hợp nhóm tĩnh mạch gan giữa, có kích thước to có ứng dụng phẫu thuật Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan có vai trò cắt gan nút ĐMG 1.1.4 Giải phẫu tĩnh mạch cửa (TMC), dạng biến đổi ứng dụng nút TMC phẫu thuật cắt gan TMC hình thành tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng hợp với thân TM lách-mạc treo tràng dưới, vào cửa gan chia hai nhánh phải trái Thơng thường thân TMC chia làm nhánh TMC phải nhánh TMC trái (loại 1) Ngoài có biến đổi TMC chia làm nhánh: TMC trái, TMC trước phải TMC sau phải (loại 2) loại biến đổi TMC sau phải nhánh TMC phải (loại 3) Trong cắt gan biến đổi giải phẫu TMC thường nhắc đến Tuy nhiên nút TMC gây phì đại gan khó khăn có biến đổi giải phẫu phải nút nhiều vị trí 1.1.5 Giải phẫu đường mật, dạng biến đổi ứng dụng phẫu thuật cắt gan Sự phân chia đường mật theo hệ thống TM gan, có nhiều dạng biến đổi giải phẫu đường mật khác mà hầu hết biến đổi vị trí hợp ống gan phân thùy trước với ống gan phân thùy sau với ống gan trái Việc nắm vững giải phẫu đường mật dạng biến đổi có ý nghĩa quan trong cắt gan nhằm giảm tỉ lệ biến chứng rò mật sau mổ 1.2 Chẩn đoán điều trị ung thư tế bào gan 1.2.1 Chẩn đoán ung thư tế bào gan - Theo Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Âu: khối u < 1cm theo dõi siêu âm tháng/ lần, khối u 1-2cm sinh thiết u khối u > 2cm: chẩn đoán xác định UTTBG có biện pháp chẩn đốn hình ảnh phát khối u giàu mạch biện pháp chẩn đốn hình ảnh kết hợp ∝FP> 400ng/mL 6 - Theo Hội nghiên cứu bệnh lý Gan Mỹ: khối u < 1cm theo dõi siêu âm 3-6 tháng/ lần, kích thước khối u > 1cm chẩn đốn xác định dựa vàophim chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ động học (ngấm thuốc nhanh ĐM thải thuốc nhanh tĩnh mạch – washout), sinh thiết để khẳng định chẩn đốn khơng có dấu hiệu thải thuốc điển hình - Hội nghiên cứu bệnh lý gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL2010): khơng dựa vào kích thước khối u gan, chẩn đoán xác định UTTBG dấu hiệu thải thuốc nhanh phương pháp chẩn đốn hình ảnh, có yếu tố nguy gây viêm gan mạn tính (B,C rượu), ∝FP> 400ng/mL, khơng đủ tiêu chuẩn sinh thiết 1.2.2 Điều trị phẫu thuật ung thư tế bào gan Chỉ định điều trị phẫu thuật: u gan đơn độc nhiều u khu trú, khơng hạn chế kích thước u, chưa xâm lấn mạch máu lớn tĩnh mạch chủ dưới, thân TMC, chưa có biểu di xa khơng mắc bệnh lí mạn tính nặng Đánh giá trước mổ cắt gan - Hệ thống phân loại Child: ban đầu dựa vào yếu tố: bệnh não gan, dịch ổ bụng, nồng độ bilirubin albumin máu, sau Pugh có thêm vào tỷ lệ prothrombin hay INR để thống thành phân loại Child-Pugh gồm yếu tố - Đo độ thải Indocyanin máu (ICG test): Indocyanin hợp chất albumin alpha-1lipoproteins nhuộm màu xanh tricarboncyanine, định lượng nồng độ ICG máu thời điểm 15’ đánh giá chức tế bào gan - Đo thể tích gan lại: chụp CLVT đo V gan dự kiến lại sau cắt bỏ tỷ lệ V gan lại/P ≥ 1% tỷ lệ V gan lại/ V gan chuẩn ≥ 40% đủ điều kiện để thực cắt gan lớn Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan: có nhiều phương pháp cắt gan khác giới + Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng: cắt gan có kế hoạch, kiểm sốt cuống mạch nhu mơ Có động tác cầm máu cặp toàn cuống gan (nghiệm pháp Pringle) thắt trực tiếp cuống mạch gan + Kỹ thuật cắt gan theo Lortat-Jacob: cặp cắt thành phần cuống gan ngồi gan sau cắt gan + Kỹ thuật cắt gan theo Henri-Bismuth: kết hợp phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Lortat-Jacob + Kỹ thuật loại bỏ hoàn toàn mạch máu gan trước cắt gan: áp dụng số trường hợp u lớn, thâm nhiễm tĩnh mạch chủ + Kỹ thuật cắt gan động tác treo gan Belghiti: luồn dây treo gan khoảng vô mạch phía trước tĩnh mạch chủ trường hợp cắt gan phải + Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki: kiểm soát cuống gan bao Glisson, cuống gan buộc cắt trước cắt nhu mô gan 1.3 Nút ĐMG hóa chất trước mổ 1.3.1 Cơ sở định nút ĐMG hóa chất trước mổ Nút ĐMG có tác dụng làm hoại tử nhân vệ tinh quanh khối u chính, giảm xâm lấn mạch máu gan, giảm huyết khối khối u yếu tố tiên lượng quan trọng việc di gan sau mổ Ngồi ra, nút ĐMG thúc đẩy hình thành vỏ xơ quanh khối u có thối triển hoại tử kèm theo thâm nhiễm tế bào viêm, xơ hóa Do hình thành vỏ xơ hoàn toàn tăng độ dày vỏ bao quanh khối u tránh làm rơi tế bào ung thư trình phẫu thuật 1.3.2 Chỉ định nút ĐMG hóa chất trước mổ Nút ĐMG định cho trường hợp khối UTTBG kích thước lớn cm, nồng độ αFP cao trước mổ, có nhân vệ tinh quanh khối u trường hợp khối u nhỏ chức gan tiến hành nút ĐMG hồi sức nội khoa chờ mổ trường hợp khối u vị trí giải phẫu chưa rõ ràng với mạch máu lớn gan 8 1.3.3 Quy trình nút ĐM hóa chất hiệu sau nút ĐMG Nội dung phương pháp nút ĐMG hóa chất chống ung thư trộn với lipiodol tạo thành nhũ dịch gồm giọt nhỏ (droplets) lipiodol bao bọc quanh hóa chất (dạng nước dầu, water in oil), sau bơm vào nhánh ĐM nuôi khối u khối ngấm đầy thuốc kết thúc bơm spongel cắt nhỏ ~1 mm3 trộn với thuốc cản quang nước làm tắc nhánh ĐM Trong nút ĐMG lipiodol chủ yếu làm chức vận chuyển hóa chất chống ung thư qua hệ ĐM tăng sinh đến tế bào khối u giữ lại đó, làm tắc tiểu ĐM xoang TM Hóa chất Doxorubicin tìm thấy khối UTTBG giảm dần biến sau 10 tuần Trong nút ĐMG hóa chất bị dòng máu ĐM đẩy hệ TM chậm nên nồng độ máu ngoại vi thấp 1.3.4 Biến chứng theo dõi sau nút ĐMG Các biến chứng gặp thuộc nhóm: biến chứng kỹ thuật, biến chứng tổn thương gan, biến chứng gan biến chứng toàn thân Biến chứng nguy hiểm sau nút ĐMG suy gan cấp không hồi phục Ngồi gặp biến chứng gan như: nhồi máu túi mật, nhồi máu lách, tắc mạch phổi, tổn thương tủy sống tắc ĐM liên sườn 10, 11 xuất huyết tiêu hóa Theo dõi sau nút ĐMG: Theo dõi hội chứng hủy hoại tế bào gan (AST, ALT), công thức máu, chức gan, α-FP nút ĐMG lặp lại khi: + Nút lại theo kế hoạch: trường hợp bác sĩ can thiệp chẩn đốn hình ảnh đánh giá nút lần khơng làm tắc hồn tồn nguồn máu ni u khối u lớn, nguồn mạch nuôi u nhiều, thời gian can thiệp kéo dài + Nút lại không theo kế hoạch: trường hợp theo dõi sau nút thấy khối u đáp ứng với lần nút trước khơng hồn tồn, tổn thương khơng ngấm thuốc đánh giá lại đáp ứng khối u trước mổ thấy suất tổn thương 9 1.4 Nút TMC phải gây phì đại gan trái phối hợp với nút ĐMG trước mổ 1.4.1 Cơ sở định nút ĐMG phối hợp nút TMC phải gây phì đại gan trái trước mổ Với đặc điểm UTTBG cấp máu chủ yếu từ ĐMG thường phát triển gan xơ nên tồn shunt ĐMG TMC Nút ĐMG phối hợp nút TMC nút ĐMG chống lại trình phát triển khối u khoảng thời gian chờ mổ đồng thời nút ĐMG làm tăng hiệu nút TMC gây phì đại gan làm tắc shunt ĐM-tĩnh mạch gan 1.4.2 Chỉ định chống định Chỉ định: thể tích gan lại khơng đủ (tỷ lệ thể tích gan lại với trọng lượng thể < 1% V gan lại/ V gan chuẩn < 40%) Chống định: di xa, tổn thương ung thư gan lan rộng, rối loạn đông máu không điều trị được, khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa; tăng áp lực tĩnh mạch cửa 1.4.3 Kỹ thuật nút TMC nút ĐMG phối hợp trước mổ Đường vào tĩnh mạch cửa theo đường qua da (cùng bên đối bên) đường qua tĩnh mạch mạc treo tràng Vật liệu PVA sử dụng phổ biến vật liệu gây tắc vĩnh viễn Nút ĐMG phối hợp thường nút trước nút TMC từ 1-4 tuần tùy theo nghiên cứu 1.4.4 Diễn biến lâm sàng sau nút ĐMG nút TMC phối hợp trước mổ Như trường hợp nút ĐMG đơn trước mổ, trường hợp có định nút TMC phối hợp trước mổ thường có biểu hội chứng sau nút thường diễn vòng 3-5 ngày sau nút cần điều trị triệu chứng, đến thời điểm nút TMC thường xét nghiệm chức gan triệu chứng lâm sàng trở bình thường Do thay đổi chức gan sau nút tĩnh mạch cửa thường nên biểu lâm sàng thường thống qua (50% khơng có biểu đáng kể) 10 1.4.5 Biến chứng sau nút ĐMG phối hợp với nút TMC Ngoài biến chứng nút ĐMG đơn biến chứng sau nút tĩnh mạch cửa thường không nhiều Cũng can thiệp qua da vào gan, nút tĩnh mạch cửa gặp biến chứng: Chảy máu đường mật, chảy máu, tụ máu bao, nhiễm trùng… Một số biến chứng đặc hiệu sau nút TMC: Tái thông sau nút, huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm bệnh nhân nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC điều trị phẫu thuật bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 08/2012 đến 12/2016 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Tất BN nam nữ, 16 tuổi, chẩn đoán UTTBG trước nút ĐMG với tiêu chuẩn sau: có kết sinh thiết khẳng định ung thư tế bào gan nguyên phát có đủ tiêu chuẩn lâm sàng + cận lâm sàng để chẩn đoán xác định, BN nút ĐMG nút ĐMG phối hợp nút TMC, chức gan trước mổ giới hạn bình thường xơ gan Child-Pugh A cắt gan lớn Child-Pugh B với trường hợp cắt gan nhỏ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Giải phẫu bệnh UTTBG từ chối với phương pháp điều trị định 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật cắt gan lớn điều trị UTTBG, cỡ mẫu tính theo cơng thức Z2(1-α/2)× p(1-p) d2 n= Với Z (1-α/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy 95%, p: tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan 2% (0,02) sai số tối thiểu cho phép 0,05 Thay vào cơng thức có số BN tối thiểu cần có 30 BN 11 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả can thiệp không đối chứng 2.2.3 Thời gian địa điểm Thời gian: từ tháng 08/2012 đến 12/2016 (52 tháng) bệnh viện Việt Đức 2.2.4 Thiết kế nghiên cứu UTTBG Đánh giá khả phẫu thuật: Child + V gan - Chức gan: Child A - V gan lại đủ - Khối u 5cm - Chức gan: Child A - V gan lại ko đủ: < 1% P Nút ĐMG+nút TMC CẮT GAN CẮT GAN - - Kích thước lớn (> 5cm), vị trí phức tạp - Chức gan: Child B Nút ĐMG + hồi sức CẮT GAN Đánh giá kết gần + xa 12 2.2.6 Các tiêu nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước mổ Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử viêm gan, tiền sử nghiện rượu, lí vào viện, thời gian diễn biến bệnh, triệu chứng lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng: xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, chất điểm khối u αFP mối liên quan đến tái phát thời gian sống sau mổ, độ Child-Pugh trước mổ, đặc điểm khối u siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, nút ĐMG 2.2.6.2 Chỉ tiêu phẫu thuật Đường mổ, tổn thương mổ, loại cắt gan cụ thể, phương pháp cắt gan, kĩ thuật cắt gan, diễn biến mổ: truyền máu mổ, tai biến mổ 2.2.6.3 Chỉ tiêu biến chứng sau mổ kết giải phẫu bệnh Biến chứng sau mổ: Theo Dido biến chứng sau mổ chia làm độ Biến chứng cụ thể gồm: chảy máu sau mổ, rò mật sau mổ, suy gan sau mổ, suy thận cấp sau mổ, tràn dịch màng phổi sau mổ, áp xe tồn dư sau mổ Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u: kích thước khối u, tỉ lệ hoại tử khối u, độ xơ gan, mức độ biệt hóa tế bào, nhân vệ tinh quanh khôi u mối liên quan đến tái phát sau mổ 2.2.6.4 Chỉ tiêu kết xa sau mổ thời gian sống thêm Tỉ lệ tái phát, tỉ lệ tử vong sau mổ, thời gian sống thêm xác suất sống thêm sau mổ, mối liên quan yếu tố với thời gian sống thêm 2.2.8 Xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học với trợ giúp phần mềm SPSS 16.0 sử dụng thuật toán thống kê 13 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Tuổi, giới tính: Tuổi trung bình 48,8±13, cao 68 tuổi, thấp 19 tuổi, nam giới chiếm 80,4%, nữ giới chiếm 19,6% - Tiền sử, yếu tố nguy cơ: tiền sử viêm gan B (43,5%), nghiện rượu chiếm 26,1% - Bệnh nhân phát tình cờ 47,8%, đau bụng chiếm 34,8%, gầy sút cân 17,4% hầu hết thời gian diễn biến bệnh tháng chiếm 39,1% 3.1.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm công thức máu-đông máu: Các tiểu xét nghiệm công thức máu như: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu tỉ lệ prothrombin giới hạn bình thường Xét nghiệm sinh hóa: Các xét nghiệm sinh hóa máu đánh giá chức gan, thận nhóm nghiên cứu giới hạn bình thường, nồng độ albumin trước mổ có mối liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ (p0,05 3.4 Biến chứng tử vong sau mổ Tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 10,9%, nhóm cắt gan lớn có BN (14,3%), biến chứng tràn dịch màng phổi gặp chủ yếu sau cắt gan lớn (14,3%), suy gan sau mổ 2BN (4,3%) trường hợp BN tử vong tháng sau mổ suy gan không hồi phục trường hợp điều trị nội khoa ổn định 3.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh, mối liên quan đến tỉ lệ tái phát thời gian sống sau mổ Kích thước khối u liên quan đến tái phát sau mổ: Kích thước khối u trung bình 7,96±4,17cm Ở nhóm tái phát sau mổ kích thước khối u lớn so với nhóm khơng có tái phát sau mổ, nhóm kích thước u 5cm có tỉ lệ tái phát 37% tỉ lệ nhóm có kích thước khối u cm 10,5% với p 400ng/mL (p